Sõltuvusest, kaksikdiagnoosist, integratiivravi ja rehabilitatsiooni võimalustest päevastatsionaaris Aili Maar Kliiniline psühholoog SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik
PERH Psühhiaatriakliinik, kaksikdiagnoosiga patsientide päevaravi osakond (VI osakond)
Osakonna ajaloost 2005 dr. I. Rammul ja MTÜ Eesti Abikeskused lõid päevakeskuse kaksikdiagnoosiga patsientidele (psüühikahäire koos illegaalsete uimastite kasutamisega) 203/0 tegevus jätkub PERH psühhiaatriakliiniku päevaravi osakonnana, suureneb ravitöö osakaal 204/07 hakatakse teenust osutama ka teistele ravikindlustusega patsientidele (sh. alkoholitarvitamise häirega patsientidele, kellel esineb kaasuv raske psüühikahäire) Varem väljatöötatud töömudel kaksikdiagnoosiga patsientidele puudus Eeskujuks The Co-Occurring Disorders Treatment Planner, with DSM-5 Updates (Jongsma & Klott, 205), ravijuhendid Ravimeeskond - arst, psühholoog, õde, sotsiaaltöötaja, (tegevusterapeut) Kohti 8 patsiendile
Sõltuvusest ja kaksikdiagnoosist Mida võiks teada sõltuvusest? RHK-0 eristab kategooriaid Ohustav kasutamine Liigtarvitamine Kuritarvitamine Sõltuvus DSM- 5 dimensionaalne lähenemine (substance use disorders, substance induced disorders) Häiret pole Kerge Mõõdukas Raske 0- sümptomit 2-3 sümptomit 4-5 sümptomit
Sõltuvuse arengumudel HAAVATAVUSED proovimine alati siis, kui... korduv (kasutamine) ülemäärane (kasutamine) sõltuvus Sõltuvussündroom RHK-0 (Fx.2): tung, tolerantsus, kontroll, võõrutusseisund, hõivatus, sh tarvitamine vaatamata kahjust. tagajärgedele, tegevuste ja huvide taandumine aine tarvitamise ees...
Sõltuvusest ja kaksikdiagnoosist Kaksikdiagnoos mõistena kasutame siis, kui koos esinevad psüühikahäire ja (aine)kuritarvitamine või sõltuvushäire. kaksikdiagnoos USA näitel 3.3% üldpopulatsioonist esines mõni psüühikahäire koos UKH,.0 % oli tõsine PsH koos UKH (SAMHSA, 204) Ainete tarvitamine ilma psüühika- ja sõltuvushäireta Psüühikahäire Sõltuvushäire
Kaksikdiagnoos esineb sageli Komorbiidsus?,2... on sõltuvushäirega pt populatsioonis pigem reegel kui erand... ei ole reeglit kumb häiretest kujuneb/peaks kujunema esimesena Vähemalt üks psüühikahäire esineb... 3 37% alkoholi kuritarvitajatest 53% uimastite kuritarvitajatest Sõltuvushäirega patsientidest 75% (varieerudes uuringute lõikes 30-90%) vajavad lisaks mõne muu psüühikahäire ravi 74% neist, kes otsivad abi uimastiprobleemi tõttu 85% neist, kes otsivad abi alkoholiprobleemi tõttu ---------- Cridland, E.K., Deane, F.P., Hsu, C-I., Kelly, P.J. (202). A Comparison of Treatment Outcomes for Individuals with Substance Use Disorder Alone and Individuals with Probable Dual Diagnosis. International Journal of Mental Health and Addiction, 0, 670 683 2 Lai, H. M., Cleary, M., Sitharthana, T., Hunt, G. E (205). Prevalence of comorbid substance use, anxiety and mood disorders in epidemiological surveys, 990 204: A systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 54, 3
Kaksikdiagnoos esineb sageli Psüühikahäirega patsientidest... 29% kuritarvitavad alkoholi või teisi uimasteid Vaimse tervise teenuse kasutajatest 44 % tarvitasid uimasteid Sagedasemad primaarsed ja sekundaarsed psüühikahäired uimastitarvitajatel 2 Meeleoluhäired (nt 25-40% depr. ja 6% raske depr. patsientidest on ka alkoholi tarvit. häire (Watts, 2008; Sher et al., 2008) Neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (sh PTSH, ÄH, OKH jt; nt 62% SõH pöördujatel on hinnatud ka PTSH ning kuni 65% PTSH SõH) 3 Isiksus- ja käitumishäired ( pooltel IsH patsientidest esineb ka SH) 4 Muud psüühikahäired (sh skisofreenia, ATH, söömishäire jt) ---------- UK Department of Health 2 Lai, H. M., Cleary, M., Sitharthana, T., Hunt, G. E (205). Prevalence of comorbid substance use, anxiety and mood disorders in epidemiological surveys, 990 204: A systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 54, 3 3 McFarlane, 998; Stewart, 996; Kessler et al., 997; Mills et al., 2006; McCarthy & Petrakis, 200; Nunnink et al., 200; Krystal et al, 20; Pietrzak et al, 20; Berenz & Coffey, 202; Berenz & Coffey 202; Dore et al. 202
Ravilõhe kaksikdiagnoosiga patsientidel Alaravitus Dgn raskused (dgn-ta, ravita, alaravitud jm) Ainult 2%-l kaksikdiagnoosiga pt (kokku 4 miljonit) raviti samaaegselt nii psüühikahäiret kui uimastite kasutamise häiret Haiguse kulg raskem, eluiga lühem Mõju tervisele ja sotsiaalsele heaolule suurem Ravi keerukam (motiveeritus, ravisoostumus, ravipädevus) Ravitulemused frustreerivad -5a -26a -3a Measuring Premature Mortality among Oregonians (2008) Office of Applied Studies, U.S. Department of Health and Human Services 2 SAMHSA: http://www.samhsa.gov/disorders/co-occurring
PERH Psühhiaatriakliinik, kaksikdiagnoosiga patsientide päevaravi osakond (VI osakond)
Kaksikdiagnoosi ravimudelid Järjestikune ravi Enne ravida kas sõltuvushäiret või psüühikahäiret Seisukoht: SH enne kuna mõjutab psühho- ja farmakoteraapia soostumust (efektiivsus küsitav, sest nt ärevuse ja depressiooni korral raskem toime tulla ka SHga) Samaaegne, kuid paralleelne SH ja PsH ravitakse eri spetsialistide poolt eraldi Samaaegne, integreeritud * PsH ja SH-ga tegeleb ravimeeskond sama programmi raames Esimene ravisoovitus ravijuhendites (AAC; NICE)
Ravitöö korraldus päevastatsionaaris Patsiendid saabuvad osakonda saatekirjaga/märkusega eelmisel epikriisil kui suunatud samast kliinikust Esmased vestlused erinevate spetsialistidega, probleemide kaardistamine Ravimeeskond Vajadusel täiendavad uuringud: organkahjustuse selgitamine; teiste erialaspetsialistide konsultatsioonid somaatiliste probleemide korral; täiendav psühhodioagnostika Ravisekkumised Probleem, resursside ja motivatsiooni hindamine, eesmärgid, vahendid, individuaalse raviplaani koostamine Ravimeeskond Väljakirjutamine: ravi jätkub enamasti PERH psühhiaatria polikliinikus / teistes keskuses jaanuar 204 juuni 205: ravil 80 patsienti (mehi 53, naisi 27), 39 raviepisoodi x 09 patsienti 2 x 6 patsienti 3 x 4 patsienti 4 x 6 patsienti 5 x 4 patsienti
Taustal teada: jõi enne ravi igapäevaselt, eesmärgistab muutust nädala kaupa. (?)=nädalas korra joob = vääratus? Kui tagasi igapäevase joomise juures = tagasilangus? Juhtumi näide (F0.26; F25.,F60.3,... esmahaigestumine 999a) 5 3 Psühhoteraapia eesm. ja protsess alkoholi tarvitamise osas 3 3 eesm (pudelit max nädalas) tegevus ET 7 9 9 3 2,5 2 0 8 2 2 0 0 0 0 0 0 0 N N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N0 N N2 N3 N4 8,7 8 2 0 8 6 5 5 4 7? 3 Ps.ter protsess (alkoholi tarvit. ja enesevigastamine) 7 0 9 9 3 Alko tarvit (pudelit nädalas kokku) ET (tarvit) Enesevigast(kordi nädalas) ET (EV) 5 4 2,5 0 9 8 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N0 N N2 N3 N4 8,7 8 2? 9 9 9 8 6 5 5 4 0 7
Ravitöö päevastatsionaaris K K2 K3 K4 Sekkumine N N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N0 N N2 N3 FARMAKOter Ravimeeskonna kohtumine koos pt Raviplaani arutelud ravimeeskonna liikmete poolt Pt seisundi ja raviskeemi hindamine raviarsti poolt PSÜHHOter Enesereflektsioon ja -regulatsioon /gr Tagasilanguse ennetamine/gr Individuaalne psühhoteraapia MUU ter Loovteraapia (kunstiteraapia/gr) Loovteraapia (kunstiteraapia/ind) Füsioterapeut (kehataju gr) Loovteraapia (tantsu- ja liikumister) Kognit.f. rehab Kognitiivne treening Filmigrupp Uudiste grupp Eneseväljenduse grupp Lugemisgrupp NÕUSTAMINE Sõltuvalt vajadusest/teemast arst, psühholoog, sots töötaja, õde JUHTUM Juhtumi korraldus (õde) Narkotestid (kahtlusel ja valikul) Süstemaatiline tasustamine (contingency management) PS.SOTS Tegevusteraapia Sotsiaalsete oskuste treening/gr Vestlusgrupp/nädala ülevaade Tervisegrupp Tööteraapia
Kaksikdiagnoosi kliinilised näited, ravimudelid_ PTSH & SõH psühhoter. KKT ravimudelid Westbrook, Kennerley, Kirk (2007) Beck, Wright, Newman & Lease (993)
Kaksikdiagnoosi ravimudelid_2 Kiindumusteooria PA käsitluses vahendab sõltuvuse kujunemist varase arengu kiindumussuh(e)te trauma. On arvatud, et sõltuvuskäitumist võiks sellest tulenevalt vaadelda kui...... püüdlust luua või taaskogeda turvalist, rahustavat, lohutavat suhet olulise teisega (Gill, 204; Vertere, 204),... katset täita sisemise üksiolemise ning tühjuse tunnet (Greenwood, 204), ennast ise ravida (eneseravi hüpotees; Khantzian, 204), psühholoogilist valu leevendada (Wright, 204; Khantzian, 204) talumatuid emotsioone reguleerida...... enesele teada olevaid ja teiste olemasolust sõltumatuid viise või
Programm "Kainem ja tervem Eesti" PERH Psühhiaatriakliinik on TAI koostööpartner programmis Programmi kohta info: http://www.regionaalhaigla.ee/programm-kainem-ja-tervemeesti http://www.tai.ee/et/kainem-ja-tervem-eesti
Tänan!