Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõikidel ravi saavatel Alzheimeri tõvega patsientidel teostada ravitulemuse hindamiseks kordusuuringud kindla aja järel v
|
|
- Niina Ojala
- 4 aastad tagasi
- Vaatused:
Väljavõte
1 Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõikidel ravi saavatel Alzheimeri tõvega patsientidel teostada ravitulemuse hindamiseks kordusuuringud kindla aja järel vs. mitte? - Igapäevategevustega toimetuleku hindamine - sõeltestid (nt vaimse seisundi miniuuring) - neuropsühholoogiline hindamine - funktsionaalsed visualiseerivad uuringud Kriitilised tulemusnäitajad: ravi tõhusus, haigusilmingute progresseerumiskiirus. Otsing andmebaasidest Ebsco Discovery Service, MEDLINE, Scopus, Google Scholar Otsingusõnad: Alzheimer*, treatment, follow-up, reassessment, ADL OR screening OR mini-mental OR neuropsychiatric OR PET, SPEKT, functional magnetic resonance imaging, disease management, vizualisation of amyloid, evaluation, treatment plan, assessment tool, post-diagnostic reassessment, disesase progression, mandatory reassessment, follow-up strategies, treatment outcome, efficacy. Süstemaatilised ülevaated Kokkuvõte süstemaatilistest ülevaadetest ja teistest materjalidest Alzheimer i tõvega patsientidel ravitulemuse hindamiseks kordusuuringute tegemise ajastuse kohta leiti kolm süstemaatilist ülevaadet. Lisaks leiti allikaid, mis käsitlevad funktsionaalsete visualiseerivate uuringute kasutamist kliinilistes uuringutes. Alzheimer i tõve ravijuhenditest selgub, et iga dementse patsiendi seisundit (kognitiivset langust, käitumuslikke probleeme, psühholoogilisi sümptomeid, depressiooni esinemist) tuleb hinnata regulaarselt, kuid puudub info, kui sageli ning milliste instrumentidega hindamist teostada (Ngo & Holroyd-Leduc, 2015). Spetsiifilist farmakoloogilist ravi saavaid patsiente tuleb hinnata ravi alguses 2-4 nädalat ning seejärel regulaarselt iga 3-6 järel hinnata patsiendi kognitiivset võimekust - patsienti tuleb regulaarselt jälgida haiguse progresseerumise osas, hinnata tuleb igapäevatoimingutega toimetulekut, kognitiivset võimekust, käitumuslike sümptomeid, kaasuvaid haigusi, ravivajadust ja hooldusvajadust iga ootamatu muutus vajab kohest tähelepanu (Cummings, Isaacson, Schmitt, & Velting, 2015). Sobivaid biomarkereid (sh biomarkerid, mida hinnatakse funktsionaalsete visualiseerivate uuringutega nagu PET, SPECT, MRT), mida kasutada Alzheimer i tõve progresseerumise ja ravimi toime jälgimiseks, käesolevaga ei leidu (McGhee et al., 2014). Mitmetes allikates on välja toodud, et Alzheimer i tõve progresseerumise ja ravi hindamise jälgimiseks oleksid kasulikud biomarkerid (Alexander, Chen, Pietrini, Rapoport, & Reiman, 2002; Wood & Cummings, 1999), kuna kasutuselolevad kognitiivse võimekuse hindamise testid ei ole piisavalt tundlikud (Deguil et al., 2013). Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud võiksid täiendada olemasolevaid kognitiivseid teste haiguse kulu jälgimiseks ja ravi hindamiseks (Alexander et al., 2002; Deguil et al., 2013). Alzheimer i tõve farmakoloogilise ravi tulemuse hindamiseks on kasutatud funktsionaalset MRT-d (Deguil et al., 2013; Varghese, Sheelakumari, James, & Mathuranath, 2013), haiguse progresseerumise hindamisel on leidnud kasutust magnetresonants-spektroskoopia (Doraiswamy, Chen, & Charles, 2000; Varghese et al., 2013). Ehkki on allikaid, mis leiavad, et PET uuring võimaldab potentsiaalselt hinnata Alzheimer i tõvega patsiendi ravi tulemust (Alexander et al., 2002; Deguil et al., 2013), soovitatakse nii PET kui SPECT meetodit kasutada Alzheimer i tõve diagnostikas, kuid mitte ravi jälgimiseks (Varghese et al., 2013).
2 Kokkuvõte ravijuhendites leiduvast Ravijuhendid annavad üldised soovitused Alzheimer i tõvega patsiendi seisundi jälgimiseks, olenemata sellest, kas patsient saab spetsiifilist ravi või mitte. Ravi jälgimine ning patsiendi seisundi hindamise intervallid on toodud ravijuhendites raviskeemi juures. Soovitatud on patsiendi seisundi regulaarset hindamist (Hort et al., 2010), kõige sagedamini soovitatakse patsiendi seisundit hinnata iga 6 kuu järel (California Department of Public Health, 2008; Cummings et al., 2002; Nourhashémi et al., 2010) või 6-12 kuu järel, kui saavutatud on soovitud ravitulem ning ei esine häirivaid kõrvaltoimeid (Hogan et al., 2008). Soovitatud on ka hindamist perearsti poolt iga 1-3 kuu ning patsiendi ravi eest vastutava arsti poolt iga 6-12 kuu järel (Nourhashémi et al., 2010). Ootamatud muutused patsiendi seisundis, haiguse oodatust kiirem progresseerumine, komplikatsioonide tekkimine, potentsiaalselt ohtlike sümptomite teke, uue raviga alustamine nõuavad kohest tähelepanu ning patsiendi seisundi hindamist raviarsti poolt (California Department of Public Health, 2008; Cummings et al., 2002; Nourhashémi et al., 2010). Kui patsiendile lisandub mõni kaasuv haigus, tuleb patsiendi seisundit diagnoosi saamisele järgnevalt 2 kuu jooksul jälgida (Nourhashémi et al., 2010). Spetsiifilist farmakoloogilist ravi saavaid patsiente tuleb hinnata 6-12 kuu jooksul, et näha ravi toimet (California Department of Public Health, 2008; Hogan et al., 2008; Nourhashémi et al., 2010). Patsiendi seisundit hindab ravi määranud arst regulaarselt - hinnatakse püstitatud eesmärke (haiguse progresseerumiskiiruse aeglustumine, sümptomite edasilükkamine, stabiliseerimine või parandamine) ning sümptomeid mitmel tasandil (kognitsioon, funktsionaalne toimetulek, käitumine) (Nourhashémi et al., 2010). Koliinesteraasi inhibiitoreid ja memantiini tarvitavaid patsiente hinnata vähemalt iga 6 kuu järel (kasutada üldist kliinilist hindamist, lähedase/hooldaja antud infot, neuropsühholoogilist hindamist ja/või vaimse seisundi küsimustikku, samuti jälgida käitumist ja funktsionaalseid muutuseid) (California Department of Public Health, 2008). Igapäevategevustega toimetuleku hindamine Vähemalt iga 6 kuu möödudes hinnata patsiendi funktsionaalset võimekust ehk põhiliste ADL toimingute (söömine, pesemine, riietumine, liikumine, toaleti kasutamine) ja keerukamate IADL toimingutega (poeskäimine, söögitegemine, arveldamine, ravimite võtmine) toimetulekut, kasutades Barthel i indeksit, Katzi skaalat, ADL skaalat, IADL skaalat, tuginedes patsiendi ja tema lähedaste ütlustele (California Department of Public Health, 2008; Cummings et al., 2002; Nourhashémi et al., 2010). Sõeltestid (nt vaimse seisundi miniuuring) Alzheimer I tõvega patsientidel haiguse progresseerumise ja ravitoime hindamiseks on soovitatud kasutada kognitivse võimekuse hindamist vähemalt iga 6 kuu järel (Cummings et al., 2002). Enimkasutatav ning soovitatud on vaimse seisundi miniuuring (MMSE) (California Department of Public Health, 2008; Hort et al., 2010). Ehkki osa ravijuhendeid toob välja, et MMSE test üksi ei sobi Alzheimer i tõve ravi tulemuse hindamiseks (Cummings et al., 2002; Hogan et al., 2008), on soovitatava igal visiidil kasutada kognitiivse võimekuse hindamiseks vähemalt MMSE testi (Nourhashémi et al., 2010). Neuropsühholoogiline hindamine Haiguse progresseerumise ja ravitoime hindamiseks kasutatakse käitumuslike probleemide ja psühhiaatriliste sümptomite esinemise hindamist, mida soovitatakse teha vähemalt iga 6 järel (Cummings et al., 2002), kasutades neuropsühhiaatrilisi teste, näiteks NPI Neuropsychiatric Inventory (California Department of Public Health, 2008; Cummings et al., 2002; Nourhashémi et al., 2010). Kui käitumisprobleemidega toimetulekuks on rakendatud spetsiifilist farmakoloogilist ravi, on soovitatav hinnata neuropsühhiaatrilisi sümptomeid igal raviarsti visiidil (Nourhashémi et al., 2010).
3 Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud Soovitust funktsionaalsete visualiseerivate uuringute kasutamiseks Alzheimer i tõve ravi tulemuse hindamiseks ja haiguse progresseerumise jälgimiseks ei leitud olemasolevatest ravijuhenditest (California Department of Public Health, 2008; Cummings et al., 2002; Hogan et al., 2008; Hort et al., 2010; Nourhashémi et al., 2010; Rabins et al., 2012). PET meetodit kasutatakse Alzheimer i tõve varases diagnostikas ning kliinilistes uuringutes, meetodit ei soovitata kasutamiseks kognitiivse languse jälgimiseks Alzheimer i tõvega patsientidel (Guerra et al., 2015). Viited Alexander, G. E., Chen, K., Pietrini, P., Rapoport, S. I., & Reiman, E. M. (2002). Longitudinal PET Evaluation of Cerebral Metabolic Decline in Dementia: A Potential Outcome Measure in Alzheimer s Disease Treatment Studies. American Journal of Psychiatry, 159(5), California Department of Public Health. (2008). Guideline for Alzheimer s Disease Management. California Workgroup on Guidelines for ALzheimer s Disease Management. Retrieved from pdf Cummings, J. L., Frank, J. C., Cherry, D., Kohatsu, N. D., Kemp, B., Hewett, L., & Mittman, B. (2002). Guidelines for managing Alzheimer s disease: Part I. Assessment. American Family Physician, 65(11), Cummings, J. L., Isaacson, R. S., Schmitt, F. A., & Velting, D. M. (2015). A practical algorithm for managing Alzheimer s disease: what, when, and why? Annals of Clinical and Translational Neurology, 2(3), Deguil, J., Ravasi, L., Auffret, A., Babiloni, C., Bartres Faz, D., Bragulat, V., Bordet, R. (2013). Evaluation of symptomatic drug effects in Alzheimer s disease: Strategies for prediction of efficacy in humans. Drug Discovery Today: Technologies, 10(3), Doraiswamy, P. M., Chen, J. G., & Charles, H. C. (2000). Brain Magnetic Resonance Spectroscopy Role in Assessing Outcomes in Alzheimer s Disease, 14(6), Guerra, U. P., Nobili, F. M., Padovani, A., Perani, D., Pupi, A., Sorbi, S., & Trabucchi, M. (2015). Recommendations from the Italian Interdisciplinary Working Group (AIMN, AIP, SINDEM) for the utilization of amyloid imaging in clinical practice. Neurological Sciences, 36(6), Hogan, D. B., Bailey, P., Black, S., Carswell, A., Chertkow, H., Clarke, B., Thorpe, L. (2008). Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. Cmaj, 179(10), Hort, J., Oõbrien, J. T., Gainotti, G., Pirttila, T., Popescu, B. O., Rektorova, I., Scheltens, P. (2010). EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer s disease. European Journal of Neurology EFNS European Journal of Neurology, 17, McGhee, D. J. M., Ritchie, C. W., Thompson, P. A., Wright, D. E., Zajicek, J. P., & Counsell, C. E. (2014). A systematic review of biomarkers for disease progression in alzheimer s disease. PLoS ONE, 9(2). Ngo, J., & Holroyd-Leduc, J. M. (2015). Systematic review of recent dementia practice guidelines. Age and Ageing, 44(1), Nourhashémi, F., Olde Rikkert, M. G., Burns, A., Winblad, B., Frisoni, G. B., Fitten, J., & Vellas, B.
4 (2010). Follow-up for Alzheimer patients: European Alzheimer Disease Consortium position paper. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 14(2), Rabins, P. V, Barry Rovner, M. W., Rummans, T., Schneider, L. S., Tariot, P. N., & and, S. (2012). GUIDELINE WATCH (OCTOBER 2014): PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ALZHEIMER S DISEASE AND OTHER DEMENTIAS. Varghese, T., Sheelakumari, R., James, I. S., & Mathuranath, P. S. (2013). A review of neuroimaging biomarkers of Alzheimer s disease. Neurology Asia, 18(3), Wood, S., & Cummings, J. L. (1999). Measuring outcomes in Alzheimer s disease research: Assessment of the effectiveness of interventions. Disease Management and Health Outcomes, 5(1), Kokkuvõtte (abstract või kokkuvõtlikum info) Süstemaatiline ülevaade käsitleb Alzheimeri tõve progressi peegeldavate biomarkerite (sh PET, SPECT, MRT uuringuga leitavate) kasutamist kliinilistes uuringutes. Kaasab 59 artiklit, välja on jäetud artiklid, mis käsitlevad biomarkereid seoses Alz tõve ravi toime jälgimisega. Toovad välja probleemi, et käesolevaga ei ole ühtegi aktsepteeritud biomarkerit, mis aitaksid adekvaatselt hinnata neurodegeneratiivsete haiguste kulgu. Puudub piisavalt andmeid toetamaks olemasolevate biomarkerite kasutamis Alz tõve kulu jälgimiseks võimalik, et sellist biomarkerit ei leidu, mis sobiks nii kompleksse haiguse kui Alz tõbi, jälgimiseks. Süstemaatiline ülevaade, mis käsitleb dementsuse ravijuhendeid ning koondab nendes nimetatud soovitused. Uuringusse kaasati 12 ravijuhendit. Enamasti on ravijuhendites sarnased soovitused haiguse hindamise ja diagnoosimise kohta, kuid haigusega toimetuleku osas ei ole soovitused sageli järjepidevad. Soovitus: kognitiivset hindamist teostada kõigil patsientidel, kellel esineb kognitiivne langus; hindamine teostada standardiseeritud testiga (MMSE, GPCOG, MOCA) Viide kirjandusallikale A systematic review of biomarkers for disease progression in Alzheimer s disease (McGhee et al., 2014) AMSTAR 8/11 YNYYNYYYYNY Systematic review of recent dementia practice guidelines (Ngo & Holroyd-Leduc, 2015) AMSTAR 8/11 YYYYNNYYYNY Soovitus: käitumuslikke probleeme ja psühholoogilisi sümptomeid hinnata haiguse diagnoosimisel ja seejärel regulaarselt. Soovitus: Antipsühhootiliste ravimite kasutamisel hinnata regulaarselt nende vajadust ning vähendada nende kasutamist nii ruttu kui võimalik. Soovitus: Patsienti hinnata kaasuva depressiooni esinemise osas. Ülevaateartikkel, mis käsitleb Alzheimer i tõvega patsientidel kasutatavat soovituslikku ravi, raviskeeme ja ravi jälgimist. Koliinesteraasi inhibiitorid 2-4 nädalat pärast ravi alustamist jälgida soovimatute kõrvaltoimete tekkimise osas, seejärel iga 3-6 kuu möödudes toimet kognitiivsele võimekusele ja käitumisele. Patsienti tuleb regulaarselt jälgida haiguse progresseerumise osas. Hinnata tuleb A practical algorithm for managing Alzheimer's disease: what, when, and why? (Cummings et al., 2015)
5 igapäevatoimingutega toimetulekut, kognitiivset võimekust, käitumuslike sümptomeid, kaasuvaid haigusi, ravivajadust ja hooldusvajadust iga ootamatu muutus vajab kohest tähelepanu. Artiklis loetletakse instrumente, mida kasutatakse Alz tõvega patsientide hindamisel uuringutes, kuid ei anna soovitusi, millist instrumenti kasutada kliinilises praktikas. Toob välja asjaolu, et tulevikus on soovituslik kasutada bioloogilisi markereid, mis oleksid tundlikud ravimi toime hindamiseks Alz ravis. AMSTAR 3/11 CCYYNNCCCCY Measuring outcomes in Alzheimer's disease research: Assessment of the effectiveness of interventions (Wood & Cummings, 1999) Uuriti 14 potentsiaalselt Alz tõvega nõrga või mõõduka dementsusega patsienti, kellele tehti PET uuring uuringu alguses ja aasta möödudes. Kontrollgrupiks 34 samas vanuseklassis tervet isikut, kellele tehti PET uuring uuringu alguses. Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud võimaldavad hinnata pikaajalise ravi tulemust Alz varases staadiumis. PET uuring võib täiendada kasutuselolevaid kognitiivseid teste Alz ravi hindamisel. Longitudinal PET Evaluation of Cerebral Metabolic Decline in Dementia: A Potential Outcome Measure in Alzheimer s Disease Treatment Studies (Alexander et al., 2002) Artiklis antakse ülevaade, kuidas atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoritega läbiviidud ravi tulemus Alz tõvega patsientidel kajastub erinevates psühhoneuroloogilistes ja kognitiivse võimekuse testides. Uuring viidi läbi 76 nõrga kuni mõõduka Alz tõvega patsiendil, kelle raviskeemi kuulus donazepil või rivastigmin. Seisund hinnati enne ravi algust ning 3, 6 ja 12 kuud pärast ravi alustamist. Artiklis ei anta ülevaadet, milliseid teste kasutada kliinilises praktikas Alz farmakoloogilise ravi tulemuse hindamiseks. Artiklis antakse ülevaade uuringust 83 dementse patsiendiga ja neile osutatud hoolduse kvaliteedist lähtuvalt kehtivast Alzheimeri tõve ravijuhendist. Artikkel ei anna infot Alzheimeri spetsiifilise farmakoloogilise ravi rakendamisest ja ravi jälgimisest. One-year treatment of Alzheimer's disease with acetylcholinesterase inhibitors: Improvement on ADAS-cog and TMT A, no change or worsening on other tests (Borkowska, Ziolkowska- Kochan & Rybakowski, 2005) Interventions to Improve Quality of Care: The Kaiser Permanente-Alzheimer' Association Dementia Care Project (Cherry et al., 2004) Artikkel annab ülevaate Alzheimeri tõves kasutatavate ravimite toime hindamiseks potentsiaalselt sobivatest meetoditest, mis täiendavad praegu kasutuselolevaid teste (kognitiivse võimekuse testid, MMSE jne). Probleemina tuuakse välja, et hetkel kasutuselolevad meetodid (kognitiivse võimekuse testid, MMSE), millega hinnatakse Alz tõve ravis kasutatavate ravimite toimet on liialt subjektiivsed ning vähesensitiivsed, et tuvastada 6 kuu jooksul toimunud muutusi patsiendi seisundis. Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud võiksid täiendada kasutuslelolevaid kogntiivse võimekuse teste uute ravimite väljatöötamisel. Käesoleval hetkel puuduvad sobivad farmakodünaamilised biomarkerid, mis võimaldaksid ennustada Alz tõve ravi terapeutilist toimet. Evaluation of symptomatic drug effects in Alzheimer s disease: Strategies for predicting of efficacy in humans (Deguil et al., 2013) Donazepiliga ravitud Alz tõvega patsientidel hinnatakse sageli ravimi
6 positiivset toimet ADAS-Cog testiga, kusjuures ADAS-Cog testi tulemused korreleeruvad EEG tulemustega. Donazepili ravi positiivset toimet Alz tõvega patsientidel on näidatud funktsionaalse MRT ning PET testi tulemustega. Eelnev annab kinnitust, et nimetatud uuringud võiksid olla potentsiaalselt sobilikud, et hinnata ravimi toimet Alz tõvega patsientidel. Artikkel ei anna infot, milliseid funktsionaalseid visualiseerivaid uuringuid kasutada kliinilises praktikas Alz tõvega patsientide ravi jälgimisel. Ülevaateartikkel, kus antakse ülevaade visualiseerivatest uuringutest, mida kasutatakse Alz tõve varases diagnoosimises, klassifikatsioonis ja haiguse progresseerumise jälgimiseks. Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud 1. Funktsionaalset MRT-d võib kasutada Alz tõvega patsiendi ravi jälgimisel. A review of neuroimaging biomarkers of Alzheimer s disease (Varghese et al., 2013) 2. PET uuring on kasutusel Alz varases diagnostikas, kuid mitte ravi jälgimisel. 3. Magnetresonantsspektroskoopia (MRS) on kasutusel haiguse progressi jälgimisel Alz tõve varase staadiumis. 4. SPECT meetod on kasutusel Alz tõve diagnostikas. 5. Magnetentsefalograafial on potentsiaali kasutamiseks Alz tõve diferentsiaaldiagnostikas. Ülevaateartikkel, mis käsitleb magnetresonantsspektroskoopia (MRS) kasutamist Alz tõve tulemi ennustamiseks. MRS ei ole Alz tõve spetsiifiline, vaid peegeldab neuronaalset düsfunktsiooni või neuronite vähenemist erinevatel põhjustel ning ei sobi seetõttu diagnoosimiseks. Võimalik, et MRS on efektiivsem Alz tõve kulu prognoosimisel ja ravi jälgimisel. Haiguse progresseerudes on võimalik näha N-aspartaadi taseme langust. Brain Magnetic Resonance Spectroscopy. Role in Assessing Outcomes in Alzheimer s Disease (Doraiswamy et al., 2000) MRS on toodud välja kui potentsiaalne vahend Alz tõve progresseerumise ja rakendatava ravi jälgimiseks kliinilistes katsetes, kuid artiklis ei anta soovitusi MRS-i kasutamiseks kliinilises praktikas. Ravijuhendid Kokkuvõte ravijuhendites leiduvast AGREEGA hinnatud ravijuhendid Guideline for Alzheimer s Disease Management (2008) (California Department of Public Health, 2008)
7 Visiitide sagedus sõltub patsiendi kliinilisest staatusest, seisundi muutusest, raviplaanist, raviefekti jälgimisest. Seisundi korduvhindamist tuleb läbi viia pidevalt samade instrumentidega, et oleks võimalik jälgida muutusi patsiendi seisundis. Alzheimeri tõvega patsientide seisundit hinnata vähemalt iga 6 kuu järel, ootamatu muutuse korral kognitiivses võimekuses, funktsionaalses seisundis või käitumises tuleb koheselt seisundit hinnata. Regulaarsel visiidil raviarsti juurde hinnatakse patsiendi kognitiivset ja funktsionaalset võimekust ning kognitiivsete ja käitumuslike sümptomite esinemist ja allumist ravile. SOOVITUS: seisundi hindamine peab toimuma vähemalt iga 6 kuu järel, ootamatud muutused käitumises või seisundi halvenemise kiirenemine nõuavad kohest visiiti raviarsti juurde. (California Department of Public Health, 2008) Funktsionaalse võimekuse hindamisel võib kasutada põhiliste ADL toimingute (söömine, pesemine, riietumine, liikumine, toaleti kasutamine) või keerukamate IADL toimingute (poeskäimine, söögitegemine, arveldamine, ravimite võtmine) hindamist. Hindamisinstrumentidest on kasutusel mitmeid erinevaid standardiseeritud instrumente (Bartheli või Katz I instrument). Hindamine võimaldab mõista, kus patsient enam abi vajab, kuidas kohandada turvalist keskkonda ja kuidas planeerida ravi. SOOVITUS: Vii läbi ja dokumenteeri hindamine ning jägi igapäevast funktsionaalset toimetulekut nagu toitumine, pesemine, riietumine, liikumine, toaleti kasutamine, kontinents ja võimekus arveldamisel ja ravimite kasutamisel. (California Department of Public Health, 2008) Kognitiivset võimekust tuleb hinnata perioodiliselt, et märgata ootamatuid muutusi, jälgida keskkonna ebasoodsat mõju või ravimite ja teiste sekkumiste mõju. Hindamiseks kasutada usaldusväärset, objektiivset standardiseeritud ja kergesti kasutatavat instrumenti. Instrumentidest on kasutusel mitmeid sobivaid, kõige sagedamini kasutatav on MMSE instrument, ehkki kasutada on võimalik mitmeid valideeritud instrumente. Kõigi kognitiivse võimekuse testimiseks kasutatavate instrumentide kasutamise korral on oluline meeles pidada keele ja haridustaseme mõju testi sooritamisele. SOOVITUS: vii läbi ja dokumenteeri hindamist valideeritud usaldusväärse instrumendiga ja jälgi muutusi kognitiivses võimekuses (California Department of Public Health, 2008) Käitumuslike probleemide hindamiseks on kasutusel standardiseeritud testid, et hinnata problemaatilise käitumise sagedust, tõsidust, kestvust ning samuti lähedase toimetulekut. Psühhootiliste sümptomite hindamiseks on samuti kasutusel mitmeid valideeritud teste. Praktikas kasutamiseks sobib lühike, informatiivne, valideeritud neuropsühhiaatrilise hindamise test (The Neuropsychiatric Inventory Questinnaire), mis võimaldab psühhiaatriliste sümptomite hindamist, kuid ei võimalda hinnata sümptomite tõsiduse muutust ajas. Patsiendi lähedase/hooldaja abiga saab hinnata depressiooni esinemist, kasutades selleks sobivat testi (The Cornell Scale for Depression in Dementia). SOOVITUS: vii läbi ja dokumenteeri hindamist ja jälgi muutusi käitumises, psühhootilistes sümptomites või depressioonis. (California Department of Public Health, 2008) SOOVITUS: Hinda ja dokumenteeri ravimite (retsepti- ja käsimüügiravimite) tarvitamist igal visiidi.(california Department of Public Health, 2008) Koliinesteraasi inhibiitorid ja N-metüül-D-aspartaadi (NMDA) antagonist (memantiin) kognitiivse võimekuse parandamiseks ja funktsionaalse languse aeglustamiseks nõrga, mõõduka või raske dementsuse korral: ravitulemuse hindamiseks kasutada üldist kliinilist hindamist, lähedase/hooldaja infot, neuropsühholoogilist hindamist ja/või vaimse seisundi küsimustikku, samuti jälgida käitumist ja funktsionaalseid muutuseid. Lühikesed vaimse seisundi testid ei võimalda adekvaatselt hinnata nimetatud ravimite mõju kognitiivsele võimekusele. Ravimite toime ja soovitud efekti hindamiseks peab hindama patsiendi seisundit 6-12 kuu jooksul. Ravimi toimet hinnata vähemalt iga 6 kuu järel. (California Department of Public Health, 2008)
8 David B. Hogan MD, et al..diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. (Hogan et al., 2008) Kui patsiendile on määratud farmakoloogiline ravi, tuleb jälgidda patsienti võimalike soovimatute kõrvaltoimete tekkimise suhtes ja hinnata ravitulemust pärast ravi rakendaist (3-6 kuud ravi algusest). Arst peab kasutama hindamiseks lühikesi kognitiivse ja funktsionaalse võimekuse teste. MMSE test üksi ei sobi ravitulemuse hindamiseks, kuna on vähesensitiivne võimaliku oodatava vähese ravitulemuse suhtes. Koliinesteraasi inhibiitorite kasutamisel, kui ravi tulemus on soovitud ja ei esine olulisi häirivaid kõrvaltoimeid, tuleb patsiendi seisundit hinnata iga 6-12 kuu järel. (Hogan et al., 2008) EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimers disease (2010) (Hort et al., 2010) Regulaarselt tuleb jälgida patsiendi vastust ravimitele ning haiguse progresseerumist (MMSE skaala kasutamine) hea praktika tava soovitus.(hort et al., 2010) GUIDELINE WATCH (OCTOBER 2014): PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ALZHEIMER'S DISEASE AND OTHER DEMENTIAS (Rabins et al., 2012) Ei käsitle ravi jälgimist. TEISED RAVIJUHENDID FOLLOW-UP FOR ALZHEIMER PATIENTS: EUROPEAN ALZHEIMER DISEASE CONSORTIUM POSITION PAPER (Nourhashémi et al., 2010) Euroopa Alzheimeri tõve konsortsiumi poolt tehtud ettepanekute kogum Alz tõvega patsiendi jälgimiseks Euroopa standard, mis tugineb teaduskirjandusele ja mitmete ekspertide koostööle. Toovad välja probleemi, et kui ka patsient saab Alz diagnoosi, ei järgne sellele regulaarset ja standardiseeritud jälgimist. Artikkel püüab luua jälgimisplaani, mida saab kasutada standardina Euroopas. Soovitus: regulaarne kognitiivse võimekuse hindamine on oluline, et näha haiguse progresseerumiskiirust ning hinnata rakendatud ravimeetodite toimet. Hindamiseks kasutatavate vahendite osas ei ole konsesust, kuid soovitav on kasutada valideeritud, standardiseeritud teste, mis on lihtsalt rakendatavad ning mida kasutatakse igapäevapraktikas. Soovituslikult hinnata kognitiivset võimekust igal visiidil vähemalt MMSE testiga. Kui kognitiivne langus MMSE testiga hinnates on oodatust suurem, tasub esmalt mõelda muudetavatele teguritele nagu keskkonnast tulenev stress, kaasnevad haigused, segasusseisund. Kuna alatoitumus ja kaalukaotus Alz tõvega patsientidel on seotud suurema riskiga hospitaliseerimisele, on oluline hinnata patsiendi kaalu. Lisaks kaalumisele viia läbi Mini Nutritional Assessment (MNA) küsitlus. Alz tõvega patsientidel on kõrge risk kukkumisteks ja luumurdudeks. Oluline on regulaarselt hinnata patsiendi tasakaalu ja liikumisprobleeme. Soovitus: hinnata patsiendi kukkumisriski mitu korda aastas, kasutades Tinetti skaalat Spetsiifilist farmakoloogilist ravi saavaid patsiente tuleb hinnata 6-12 kuu jooksul, et näha ravi toimet. Mõistlik on regulaarne hindamine ravi määranud arsti poolt. Hinnatakse püstitatud eesmärke (süvenemise kiiruse aeglustumine, sümptomite edasilükkamine, stabiliseerimine või parandamine) ning sümptomeid mitmel tasandil (kognitsioon, funktsionaalne toimetulek, käitumine).
9 1. Käitumisprobleeme tuleb hinnata süstemaatiliselt (soovitatud on minimaalselt kord aastas, kuid enamasti soovitatakse mitu korda aastas). Sümptomite hindamiseks on kasutusel mitmeid neuropsühhiaatrilisi teste (Neuro Psychiatric Inventory, Neuro Behavioral Rating Scale, Cohen-Mansfield Agitation Inventory, Behavioral Pathology Rating Scale for AD). Hindamisel tuvastatakse, mis tüüpi käitumishäirega on tegu (agressioon, apaatia, unehäired jne) ning millest see tuleneb (haigus ise, kaasuvad haigused, ravimite kõrvaltoimed). Hindamise tulemusel saab rakendada sekkumisi (esmalt mittefarmakoloogilised) ja hinnata nende toimet sümptomitele. Kui rakendatud on farmakoloogilist ravi, tuleb regulaarselt hinnata ravimi toimet ja taluvust. Soovitus: psühhoneuroloogiline hindamine igal raviarsti visiidil, kasutada Neuro Psychiatric Inventory testi. 2. Oluline on hinnata patsiendi toimetulekut igapäevaelu tegevustega, mil määral ta vajab kõrvalist abi. See on oluline raviplaani koostamisel. Soovitus: hinnata ADL ja IADL toiminguid, tuginedes patsiendi ja tema lähedaste ütlustele. Patsiedi hindamist soovitatakse iga 6 kuu järel. Kui patsiendi seisund halveneb kiiresti või tekivad uued komplikatsioonid, tuleb patsiendi seisundit koheselt uuesti hinnata. Kui avastatakse kaasuvaid patoloogiaid, tuleb uue diagnoosi saamisele järgneva kahe kuu jooksul patsienti süstemaatiliselt jälgida. Oluline on hinnata, kuidas patsient oma koduses keskkonnas toime tuleb ei pea ootama kriisisituatsiooni, et teha ümberkorraldusi elukeskkonnas. Soovitus: Perearst peab patsiendi seisundit hindama iga 1-3 kuu möödudes (olenevalt haiguse stabiilsusest), ravi eest vastutav arst peab raviplaani uuesti üle vaatama iga 6-12 kuu möödudes. Guidelines for managing Alzheimer's disease: Part I. Assessment (Cummings et al., 2002) Ravijuhend perearstidele Alz tõvega patsiendi jälgimiseks, lisatud patsiendi jälgimiseks kasutatavad hindamisinstrumendid. Soovitus: hinda patsiendi seisundit iga 6 kuu järel või vajadusel sagedamini; hinda igapäevast toimetulekut (söömine, riietumine, pesemine, liikumine, toaletis käimine, kontinents, arveldamine ja ravimite võtmine), kogntiivset võimekust (kasuta valideeritud instrumenti nt MMSE), teisi terviseseisundeid, käitumuslikke probleeme, psühhootilisi sümptome ja depressiooni. 1. Igapäevast toimetulekut saab hinnata, kasutades ADL skaalat. Saadud tulemus võimaldab planeerida patsiendi vajadustest lähtuvat kõrvalist abi ja kõrvalise abi vajaduse muutust haiguse kulgedes. IADL skaala kasutamisel saab hinnata kõrvalise abi vajadust tegevustes nagu söögitegemine, poeskäimine, arveldamine, ravimite võtmine. 2. Kognitiivset võimekust tuleb hinnata perioodiliselt kogu haiguse kulu vältel. Hindamise ajastus sõltub haiguse staadiumist ja teiste kaasuvate haiguste jälgimisest. Hindamine toimub vähemalt iga 6 kuu järel. Kõige sagedamini kasutatakse MMSE testi. MMSE test ei ole Alz tõve spetsiifiline ning haiguse hilisemas staadiumis ei näita haiguse halvenemist (juba saavutatud madal punktiskaala ei lähe madalamaks, kui patsiendi seisund halveneb). 3. Regulaarselt tuleb hinnata patsiendi käitumuslikke sümptomeid, psühhootilisi sümptomeid ja depressiooni. Käitumuslike probleemide tagamaa võib olla meditsiiniline, psühhosotsiaalne, psühhiaatriline või keskkonnast tulenev. Oluline on hinnata seisundit iga 6 kuu järel. Kasutada võib Neuropsychiatric Inventory küsimustikku, millega saab hinnata nii patsiendil esinevaid sümptome kui sümptomitest põhjustatud stressi lähedasel. Patsiendi seisundi hindamise sagedus sõltub patsiendi ja tema lähedase vajadustest. Hinnata tuleb vähemalt iga 6 kuu järel, vajadusel sagedamini (esinevad komplekssed või potentsiaalselt ohtlikud sümptomid, alustatakse uue raviga). Recommendations from the Italian Interdisciplinary Working Group (AIMN, AIP, SINDEM) for the utilization of amyloid imaging in clinical practice (Guerra et al., 2015) Itaalia multidistsiplinaarse töörühma soovitused amüloidvalgu-pet meetodi kasutamiseks kliinilises praktikas. Soovitused põhinevad teaduskirjandusel ja kehtivatel soovitustel.
10 Käesolevaga kasutatakse PET meetodit teatud juhtudel Alz diferentsiaaldiagnostikas ning kliinilistes uuringutes. Töörühm ei soovita kasutada amüloidvalgu PET uuringut kognitiivse languse jälgimiseks.
Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 1 Kuupäev 29. veebruar 2016 Koht Lastekodu 48, Eesti Haigekas
Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 1 Kuupäev 29. veebruar 2016 Koht Lastekodu 48, Eesti Haigekassa, Harju osakond, nõupidamiste saal, Tallinn Algus
RohkemNon-pharmacological treatment
Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr.11 Kas Alzheimeri tõvega patsientide ravis on kindlad kriteeriumid spetsiifilise farmakoloogilise ravi lõpetamiseks vs. mitte? Tulemusnäitajad: patsiendi
RohkemTõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS
Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine praktika 2 Teadlik, läbimõeldud ja mõistlik olemasolevate teaduslikult
RohkemSissejuhatus GRADE metoodikasse
Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemNon-pharmacological treatment
Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr.4 Kas kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele teha haiguse diferentsiaaldiagnostikaks strukturaalsed visualiseerimisuuringud (magnetresonantstomograafia
RohkemPROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un
PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid unepäevikut TAUST: Unepäevikut soovitatakse kasutada
RohkemKUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE
KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST
RohkemMicrosoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]
Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus
RohkemNon-pharmacological treatment
Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 2: Kas kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele teha haiguse diagnoosimiseks neuropsühholoogiline uuring vs mitte? Kriitilised tulemusnäitajad:
RohkemNon-pharmacological treatment
Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,
RohkemCML and Fertility Leaflet EE
VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?
RohkemSöömishäired lastel ja noortel
Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired
RohkemTAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus
Kainem ja tervem Eesti (KTE) programm SA PERH psühhiaatriakliinikus Eerik Kesküla Teenusele pöördumine Saatekirjata Registreerumine tel 6172545 ja e-mail KTE@regionaalhaigla.ee Esmane hindamine 3 tööpäeva
RohkemMicrosoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc
Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks
RohkemVähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale
Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb
RohkemMarkina
EUROOPA NOORTE ALKOHOLITARBIMISE PREVENTSIOONI PRAKTIKAD JA SEKKUMISED Anna Markina Tartu Ülikool Meie ülesanne on: Tuvastada ja välja valida erinevaid programme ja sekkumist, mida on hinnatud ja mille
RohkemRavijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakord 31. oktoober 2017 Paide, Hindreku talu, kell: 13.00-16.00
RohkemII lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in
II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele
RohkemTÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 6 Kuupäev 8. november 2017 Koht Eesti Haigeka
TÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 6 Kuupäev 8. november 2017 Koht Eesti Haigekassa, Lastekodu 48, Tallinn Algus Lõpp kl 12.00 kl 16.00
RohkemLasteendokrinoloogia aktuaalsed küsimused
Haigusjuht nooruki androloogiast lasteendokrinoloogi pilgu läbi Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik aleksandr.peet@kliinikum.ee Neuroloogi jälgimisel vanuseni 13 a. Esmakordselt visiidil vanuses 7a Elu
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Memantine Grindeks, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid Memantiinvesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemTÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 10 Kuupäev 2. mai 2018 Koht Dorpati konverent
TÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 10 Kuupäev 2. mai 2018 Koht Dorpati konverentsikeskuse Parrot saal, Tartu Algus Lõpp kl 14.15 kl
RohkemAbiarstide tagasiside 2016 Küsimustikule vastas 137 tudengit, kellest 81 (60%) olid V kursuse ning 56 (40%) VI kursuse tudengid. Abiarstina olid vasta
Abiarstide tagasiside 2016 Küsimustikule vastas 137 tudengit, kellest 81 (60%) olid V kursuse ning 56 (40%) VI kursuse tudengid. Abiarstina olid vastanutest töötanud 87 tudengit ehk 64%, kellest 79 (91%)
RohkemAkadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12
Akadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12. veebruar 2009 TÖÖSTRESS on pingeseisund, mille on
Rohkemliigtarvitamine_A5.indd
ALKOHOLI LIIGTARVITAMINE MIS SEE ON JA KUST SAAB ABI Hoiad käes vihikut, mis räägib alkoholi liigtarvitamisest. Seda lugedes saad ülevaate sellest, mis on alkoholi liigtarvitamine, mida tähendab alkoholitarvitamise
RohkemLisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hoold
Lisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse 08.03.2018 määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hooldaja/kontaktisiku üldandmed Ees ja perekonnanimi Isikukood
RohkemHapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks
Kai Saks TÜ Sisekliiniku geriaatriadotsent TÜK Sisekliiniku arst-õppejõud Edukalt vananev inimene: tuleb oma eluga iseseisvalt toime vähemalt 85.-90. eluaastani on eluga rahul võib elada 100-aastaseks
RohkemSotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis
RohkemDr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk
Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000
RohkemVersioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat
TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist patsiendile, lugege palun hoolikalt ravimi omaduste kokkuvõtet. Kui
RohkemNon-pharmacological treatment
Kroonilise sageduskontrolli ravim Kliiniline küsimus Kas kroonilise sageduskontrolli strateegia puhul tuleks kodade virvendusarütmia patsientidel esmavalikuna eelistada BBL vs KKB vs muid ravimeid? Olulised
Rohkempropofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS
I lisa Teaduslikud järeldused ja müügilubade tingimuste muutmise alused 1 Teaduslikud järeldused Võttes arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee hindamisaruannet propofooli perioodiliste ohutusaruannete
RohkemKliiniliste soovituste koostamine
Kliiniliste soovituste koostamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Mitmemõõtmeline statistika Kairi Osula 2017/kevad
ANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Factorial ANOVA Mitmefaktoriline dispersioonanalüüs FAKTOR FAKTOR Treeningu sagedus nädalas Kalorite kogus Kaal
RohkemNo Slide Title
Eutanaasia. Arsti pilk Katrin Elmet katrin.elmet@kliinikum.ee 24. november 2010 Eutanaasia surma saabumise Aktiivne eutanaasia Passiivne eutanaasia kiirendamine Soovitud (voluntary) Soovimatu (non-voluntary)
RohkemPealkiri
Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud
RohkemIGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub rav
IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub ravile. 1-3 Vaadake, mida saate oma järgmise ravivastuse
RohkemTraneksaam_ortopeedias
Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline
Rohkem(Microsoft Word - lisa 7_Ps\374\374hika_2008m.doc)
Sotsiaalministri 20. detsembri 2007.a määruse nr 92 Tervishoiustatistika ja tervishoiualase majandustegevuse aruannete koostamise nõuded, andmete koosseis ning esitamise kord lisa 7 PSÜÜHIKA- JA KÄITUMISHÄIRED
RohkemMicrosoft Word - alkohol_K22_EvSu.doc
Kliiniline küsimus nr 22 Kas kõiki alkoholitarvitamise häirega patsiente on efektiivne sõeluda, ravida ja rehabiliteerida üldarstiabisüsteemis vs kõigis ambulatoorsetes eriarstiabiüksustes vs kõigis päevaraviüksustes
Rohkem1
IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 13 13 Sisukord 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 2 2. Andmete analüüs... 2 3. Uuringu valim... 3 3.1. Vastanute iseloomustus: sugu,
Rohkem3-15-aastaste erivajadustega laste abivajaduse hindamise töövahend A. ÜLDANDMED (LAPS ja LEIBKOND) Isikukood Sünniaeg (PP/KK/AAAA) täita juhul, kui is
3-15-aastaste erivajadustega laste abivajaduse hindamise töövahend A. ÜLDANDMED (LAPS ja LEIBKOND) Isikukood Sünniaeg (PP/KK/AAAA) täita juhul, kui isikukood ei ole teada Ees- ja perekonnanimi Sugu Vanus
RohkemKodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014
Kodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014 Teema on reguleerimata (13-aastane ajalugu) tundlik Propaganda, PR? Lubada või keelata? õigus
RohkemPowerPointi esitlus
Konverents Terve iga hinna eest, 07.03.2013 Tervis ja haigus muutuvas maailmas Andres Soosaar Mis on meditsiin? Meditsiin on pikka aega olnud ruum, mille koordinaattelgedeks on tervise-haiguse eristus
RohkemITK ettekande põhi
Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel
RohkemMicrosoft PowerPoint - Keskkonnamoju_rus.ppt
Keskkonnakonverents 07.01.2011 Keskkonnamõju hindamine ja keskkonnamõju strateegiline hindamine on avalik protsess kuidas osaleda? Elar Põldvere (keskkonnaekspert, Alkranel OÜ) Kõik, mis me õpime täna,
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt
RohkemINIMESEÕPETUSE AINEKAVA ABJA GÜMNAASIUMIS Klass: 10. klass (35. tundi) Kursus: Perekonnaõpetus Perekond Õpitulemused: Kursuse lõpus õpilane: 1) mõista
INIMESEÕPETUSE AINEKAVA ABJA GÜMNAASIUMIS Klass: 10. klass (35. tundi) Kursus: Perekonnaõpetus Perekond : 1) mõistab, kuidas ühiskonnas toimuvad muutused avaldavad mõju perekonna ja peresuhetega seotud
RohkemSlide 1
Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm
Rohkem4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum
4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.
RohkemEELNÕU TÕRVA LINNAVOLIKOGU MÄÄRUS Tõrva 15.märts 2016 nr. Koduteenuste loetelu ning nende osutamise tingimused ja kord Määrus kehtestatakse kohaliku o
EELNÕU TÕRVA LINNAVOLIKOGU MÄÄRUS Tõrva 15.märts 2016 nr. Koduteenuste loetelu ning nende osutamise tingimused ja kord Määrus kehtestatakse kohaliku omavalitsuse korralduse seaduse 22 lg 1 p 5 ja sotsiaalhoolekande
RohkemTartu Ülikool Sotsiaalteaduskond Psühholoogia instituut Evelin Kohtla WAIS-III VALIIDSUS KERGE KOGNITIIVSE DÜSFUNKTSIOONIGA PATSIENTIDE HINDAMISEL Mag
Tartu Ülikool Sotsiaalteaduskond Psühholoogia instituut Evelin Kohtla WAIS-III VALIIDSUS KERGE KOGNITIIVSE DÜSFUNKTSIOONIGA PATSIENTIDE HINDAMISEL Magistritöö Juhendaja: Liina Vahter, MSc Kaasjuhendaja:
RohkemMicrosoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt
Pneumokokknakkuse esinemine ja immuunprofülaktika Eestis Tervisekaitseinspektsioon Streptococcus pneumoniae avastatud 1881. aastal (dr.george Miller Sternberg ning keemik ja mikrobioloog Louis Pasteur)
RohkemTallinna Ülikool/ Haridusteaduste instituut/ Üliõpilase eneseanalüüsi vorm õpetajakutse taotlemiseks (tase 7) ÜLIÕPILASE PÄDEVUSPÕHINE ENESEANALÜÜS Ül
ÜLIÕPILASE PÄDEVUSPÕHINE ENESEANALÜÜS Üliõpilase nimi: Kuupäev: Pädevus Hindamiskriteerium Eneseanalüüs koos näidetega (sh vajadusel viited teoreetilistel ainekursustel tehtule) B.2.1 Õpi- ja õpetamistegevuse
RohkemIDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring
IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015 2015 Sisukord: Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015... 1 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 3 2. Andmete analüüs...
RohkemSlide 1
Ravimite soodusnimekirja lisamise protsess 14.11.2012 Päevakava 9.00 9.15 Hommikukohv ja registreerumine 9.15 9.30 Sissejuhatus (moderaator Ain Aaviksoo) 9.30 9.55 Priit Kruus tutvustab uuringu tulemusi
RohkemTELLIJAD Riigikantselei Eesti Arengufond Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium KOOSTAJAD Olavi Grünvald / Finantsakadeemia OÜ Aivo Lokk / Väärtusi
TELLIJAD Riigikantselei Eesti Arengufond Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium KOOSTAJAD Olavi Grünvald / Finantsakadeemia OÜ Aivo Lokk / Väärtusinsener OÜ Tallinnas 14.04.2014 Uuring Energiamajanduse
RohkemTAI_meta_99x148_EST.indd
METADOONASENDUSRAVI Narkootikumide süstimine seab Sind ohtu nakatuda HI- või hepatiidiviirusega, haigestuda südamehaigustesse (nt endokardiit) või põdeda muid haigusi. Kuna narkootikumide süstimine on
RohkemTõendusmaterjali kvaliteedi hindamine
Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemMicrosoft PowerPoint - GM_ettekanne
MARMONI projekti tegevused ja oodatud tulemused Georg Martin TÜ Eesti Mereinstituut MARMONI põhisõnum General Objective of the project: The project aims at developing concepts for assessment of conservation
RohkemMicrosoft Word - Adapteeritudvariant.docx
Tartu Ülikool Psühholoogia instituut Kadri Säde OCI-R KÜSIMUSTIKU ADAPTEERIMINE EESTI OLUDELE Uurimistöö Juhendajad: Kirsti Akkermann PhD Kerttu Petenberg MA Läbiv pealkiri: REVIDEERITUD OCI SKAALA Tartu
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE (käsimüügiravim*) IMODIUM, 2 mg kõvakapslid Loperamiidvesinikkloriid Lugege infolehte hoolikalt, sest siin on teile vajalikku teavet. Ehkki seda ravimit on võimalik
RohkemTartu Ülikool
Tartu Ülikool Code coverage Referaat Koostaja: Rando Mihkelsaar Tartu 2005 Sissejuhatus Inglise keelne väljend Code coverage tähendab eesti keeles otse tõlgituna koodi kaetust. Lahti seletatuna näitab
RohkemSepsise ravijuhend
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),
RohkemMicrosoft Word - alkohol_K1_EvSu.doc
Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 1 Kas kõiki alkoholitarvitamise häire kahtlusega patsiente tuleb järgnevate sekkumiste planeerimiseks alkoholi väärtarvitamise suhtes sõeluda vs
RohkemTartu Ülikool Sotsiaalteaduskond Psühholoogia Instituut Kairi Alas SCLEROSIS MULTIPLEX I DIAGNOOSIGA INIMESTE JA KONTROLLGRUPI ÕPPIMISE EFEKTI HINDAMI
Tartu Ülikool Sotsiaalteaduskond Psühholoogia Instituut Kairi Alas SCLEROSIS MULTIPLEX I DIAGNOOSIGA INIMESTE JA KONTROLLGRUPI ÕPPIMISE EFEKTI HINDAMINE NEUROPSÜHHOLOOGILISTES TESTIDES Magistritöö Juhendaja:
RohkemKuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa
Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaalministeerium Rahvatervise osakond 15.06.2018 Mis on
RohkemTARTU ÜLIKOOL Sporditeaduste ja füsioteraapia instituut Õie Varblane Vanuse ja haigusväljendatuse seosed kehakoostises ja funktsionaalsetes sarkopeeni
TARTU ÜLIKOOL Sporditeaduste ja füsioteraapia instituut Õie Varblane Vanuse ja haigusväljendatuse seosed kehakoostises ja funktsionaalsetes sarkopeenia näitajates aasta jooksul aset leidvate muutustega
RohkemKasutusjuhend Dragon Winch vintsile DWM, DWH, DWT seeria Sisukord Üldised ohutusnõuded... 3 Vintsimise ohutusnõuded... 3 Kasulik teada... 4 Vintsimise
Kasutusjuhend Dragon Winch vintsile DWM, DWH, DWT seeria Sisukord Üldised ohutusnõuded... 3 Vintsimise ohutusnõuded... 3 Kasulik teada... 4 Vintsimisel on hea teada... 5 Vintsi hooldus... 6 Garantii...
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid Beetahistiindivesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile
RohkemPowerPoint Presentation
Strateegilise koostöö projekti eelarve Katriin Ranniku 17.02.2016 Millest tuleb juttu? Mis reguleerib Erasmus+ programmist rahastatavaid projekte? Millised on Erasmus+ strateegilise koostöö projekti eelarveread?
RohkemMicrosoft Word - Lisa 4_Kohtususteemide vordlus
RIIGIKOHTU ESIMEHE 2011. A ETTEKANNE RIIGIKOGULE LISA 4 Eesti kohtusüsteem Euroopas Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee on ellu kutsunud Tõhusa õigusemõistmise Euroopa komisjoni (CEPEJ), mis koosneb 47
RohkemEA0805.indd
Krooniline südamepuudulikkus Eesti Kardioloogide Seltsi töörühm ajakohastas ägeda ja kroonilise ravi juhendid, mis on kooskõlastatud Eesti perearstide, sisearstide, endokrinoloogide ja erakorralise meditsiini
RohkemPpt [Read-Only]
EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab varajast koolist väljalangemist ja selle vähendamist EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab madala haridustasemega noorte osakaalu vähendamist Madal
RohkemKEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire
KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa
RohkemTobramycin Art 29(4)
II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 3 Teaduslikud järeldused Tobramycin VVB ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Sissejuhatus UAB VVB esitas 2. mail
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Tablett sisaldab 8, 16 või 24 mg beetahistiindivesinikkloriidi.
RohkemFRESENIUS ÕPPEKESKUS KIIRJUHEND
FRESENIUS ÕPPEKESKUS KIIRJUHEND SISUKORD 1. Kuidas saan Freseniuse õppekeskuksesse? 03 2. Kuidas sisse logida? 04 3. Mida teha, kui ma ei mäleta oma parooli? 05 4. Mida leian kodulehelt pärast sisselogimist?
RohkemMicrosoft Word - DEVE_PA_2012_492570_ET.doc
EUROOPA PARLAMENT 2009 2014 Arengukomisjon 2011/0177(APP) 2.7.2012 ARVAMUSE PROJEKT Esitaja: arengukomisjon Saaja: eelarvekomisjon Ettepanek võtta vastu nõukogu määrus, millega määratakse kindlaks mitmeaastane
RohkemTallinna Lastehaigla eetikakomitee juubelikonverents 16.märts 2007 Varajase elu moraalsest staatusest Andres Soosaar
Tallinna Lastehaigla eetikakomitee juubelikonverents 16.märts 2007 Varajase elu moraalsest staatusest Andres Soosaar TLH EK -- 10 Palju õnne ja jaksu edaspidiseks! TLH EK on teinud olulise panuse Eesti
RohkemPowerPoint Presentation
Avaandmed Urmas Sinisalu Mis on avaandmed? Alus vs. Kohustus Avaandmed on kõigile vabalt ja avalikult kasutamiseks antud masinloetaval kujul andmed, millel puuduvad kasutamist ning levitamist takistavad
RohkemKuidas kehtestada N&M
Kehtestav suhtlemine Kuidas ennast kehtestada, kui Su alluv on naine/mees? Tauri Tallermaa 15. mai 2019 Suhtlemine Kui inimene suhtleb teise inimesega keele vahendusel, leiab aset miski, mida me mujal
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nizoral, 2% kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm kreemi sisaldab 20 mg ketokonasooli. INN. Ketoconazolum Abiainete täielik loetelu
RohkemMicrosoft Word - Document1
KOMPETENTSIPÕHINE HINDAMINE JA SELLE MEETODID Anu Vaagen, Raili Laas Mis on hindamine? Esimese asjana seostub õppuril selle sõnaga õpetaja autoriteedile alluva otsuse vorm, mis kajastub numbrilisel kujul.
RohkemMicrosoft Word - MA Töö_Lõplik.docx
TARTU ÜLIKOOL Sotsiaal ja haridusteaduskond Ühiskonnateaduste instituut Sotsiaaltöö ja sotsiaalpoliitika õppekava Kerttu Tammeri HOOLEKANDE JA TERVISHOIU SEKTORI SPETSIALISTIDE ARUSAAMAD TÖÖST DEMENTSUSEGA
RohkemPowerPoint Presentation
Ära löö last- ka sõnadega Anne Kleinberg MD, PhD TLH Psühhiaatriakliiniku juhataja 20.11.2015 Sissejuhatus Vanemlikkus Vägivalla liigid Verbaalse vägivalla mõiste ja variandid Verbaalse vägivalla mõju
RohkemDr Vahur Valvere - Konverentsi avaettekanne
HARVA ESINEVAD ONKOLOOGILISED JA HEMATOLOOGILISED KASVAJAD TÄISKASVANUTEL JA LASTEL Vahur Valvere, MD, PhD SA PERH Onkoloogia- ja hematoloogiakliinik Eesti Vähiliit PROGRAMM Eesti Vähiliidu teaduskonverents
RohkemTromboos ja kuidas selle vastu võidelda
Kasvaja Rasedus Geneetiline soodumus jne Endoteeli düsfunktsioon (trauma, ateroom) Op ravi Kateetrid, punktsioonid Rudolph Carl Virchow 1821 1902 Staas Immobilistatsioon Laienenud veenid Kasvaja Ülekaal
RohkemSõltuvusest, kaksikdiagnoosist, integratiivravi ja rehabilitatsiooni võimalustest päevastatsionaaris
Sõltuvusest, kaksikdiagnoosist, integratiivravi ja rehabilitatsiooni võimalustest päevastatsionaaris Aili Maar Kliiniline psühholoog SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik PERH Psühhiaatriakliinik,
RohkemMicrosoft Word - essee_CVE ___KASVANDIK_MARKKO.docx
Tartu Ülikool CVE-2013-7040 Referaat aines Andmeturve Autor: Markko Kasvandik Juhendaja : Meelis Roos Tartu 2015 1.CVE 2013 7040 olemus. CVE 2013 7040 sisu seisneb krüptograafilises nõrkuses. Turvaaugu
RohkemRahulolu_uuring_2010.pdf
Rahulolu raport Kuressaare Haigla SA Käesolev uuring viidi läbi 2010. aastal. Uuriti ambulatoorse ravi patsientide rahulolu raviteenusega. Ankeetide arv ja tagastusprotsent Struktuuriüksus Väljastatud
RohkemPärnu-Jaagupi Gümnaasium
Õpetaja: Eva Palk Õppeaine: Perekonnaõpetus Tundide arv: 1 nädalatund, 35 tundi õppeaastas Õpetaja töökava Tun Peateemad dide arv 5 PEREKOND Perekonna minevik, olevik ja tulevik. Kooseluvormid. Perekonna
RohkemLisa 1 Opioidsõltuvuse asendusravi Kliiniline protokoll Tallinn 2013
Lisa 1 Opioidsõltuvuse asendusravi Kliiniline protokoll Tallinn 2013 Eessõna Opioidsõltuvse asendusravi kliinilise protokolli koostamisel on aluseks võetud WHO poolt 2009. aastal välja antud juhised Guidelines
RohkemKliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused te
Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused teatud optimaalsel tasemel vs mitte? Tulemusnäitajad:
RohkemMicrosoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc
EESTI STANDARD EVS-ISO/IEC 27001:2014 INFOTEHNOLOOGIA Turbemeetodid Infoturbe halduse süsteemid Nõuded Information technology Security techniques Information security management systems Requirements (ISO/IEC
RohkemMicrosoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc
Töömaterjal. Rivo Noorkõiv. Käesolev töö on koostatud Siseministeeriumi poolt osutatava kohalikeomavalitsuste ühinemist toetava konsultatsioonitöö raames. Järvamaa omavalitsuste rahvastiku arengu üldtrendid
Rohkem_JAN_EMEA_PATIENT CLL GUIDE_AW0_17 EST A5.indd
KLL Juhend patsiendile Krooniline lümfotsüütleukeemia Janssen Pharmaceutica NV. 2017 PHEE/IBR/0917/0002 Sissejuhatus Mis on KLL? Tõenäoliselt on ehmatav kuulda esmakordselt oma diagnoosi krooniline lümfotsüütleukeemia
RohkemIluteenused_A5.indd
Tarbija meelespea KASUTA TARGALT! KOSMEETIKATOODETE kasutamise eesmärk on inimese keha kaitsmine, muutmine, heas seisus hoidmine või lõhnastamine. Enne järjekordse kosmeetikatoote ostmist anname sulle
Rohkem