Microsoft Word - alkohol_K22_EvSu.doc

Väljavõte

1 Kliiniline küsimus nr 22 Kas kõiki alkoholitarvitamise häirega patsiente on efektiivne sõeluda, ravida ja rehabiliteerida üldarstiabisüsteemis vs kõigis ambulatoorsetes eriarstiabiüksustes vs kõigis päevaraviüksustes vs kõigis statsionaarses eriarstiabiüksustes vs kõigis rehabilitatsiooniprogrammides? Kriitilised tulemusnäitajad: abstinents, tagasilangus, alkoholi tarvitamise vähenemine, patsiendi rahulolu, patsiendi elukvaliteet, kvaliteetselt elatud eluaastate lisandumine, haiguse/vaegurluse tõttu kaotatud päevade arv, ravisoostumus, haigestumise vähenemine alkoholist tingitud haigustesse, suremuse vähenemine,ravi katkestamine mistahes põhjusel, ravi katkestamine ravimite kõrvaltoimete tõttu, võõrutusravi kestus, osalemine ravijärgsetes programmides või ravijärgsete programmide lõpetanute arvu osakaal alustanutest, juhuslik alkoholi tarvitamine,võõrutusseisundi raskusaste Ravijuhendid Kokkuvõte tõendusmaterjali kvaliteedist Käesoleva ülevaate tegemisel on läbi vaadatud 11 ravijuhendit, millest 7 (SIGN 2003, Austraalia 2009, NSW 2008, Soome 2010, APA 2006, SAMHSA2009, Cenpatico 2014) käsitlesid antud teemat üldsõnaliselt. Kõige põhjalikuma ülevaate koos süstematiseeritud tõendusmaterjaliga alkoholitarvitamise häire ravikorraldusest andis NICE 2011 ravijuhend. Lisaks ravijuhenditele on tõendusmaterjali kokkuvõttes kasutatud Suurbritannia ja USA alkoholitarvitamise häire ravikorralduse juhendeid Models of care for alcohol misusers (MoCAM 2006), American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria- Second Edition Revised (ASAM PPC-2R) ja ülevaadet Raistick et al.,2006, mis annavad põhjaliku ülevaate alkoholitarvitamise häire ravikorraldusest nimetatud riikides. Eesti konteksti arvestamiseks on kaasatud siinsesse materjali ka alkoholipoliitika Roheline Raamat. Käesolev tõendusmaterjali kokkuvõte on üles ehitatud arvestades MoCAM 2006 alkoholi liigtarvitamise ravikorralduse 4 erinevat etappi (4 tiers). Iga etapi juures on vastavalt ära toodud seda toetavad uuringud.vt.allpool. Sissejuhatuseks, otsustamaks kus ja millise intensiivusega alkoholi liigtarvitajaid ravida, toob ravijuhend Comprehensive Assessment & Treatment of Adults with Substance Use Disorders 2014 välja sõltuvushäirete efektiivseks raviks vajalikud üldised põhimõtted: 1. Sõltuvus on kompleksne aga ravitav haigus, mis haarab ajufunktsioone ja käitumist. Sõltuvusained muudavad aju struktuuri ja funktsiooni, mille muutus jääb pikalt kestma ka siis kui aine tarbimine on lõppenud. Seetõttu on sõltuvushäiretega inimestel risk tagasilanguseks ka peale pikka abstinentsiperioodi. 2. Ei ole olemas ühesugust ravi, mis sobiks kõigile. Vajalik on igale inimesele vastavalt tema vajadustele leida sobiv ravikorraldus, ravisekkumised ja raviteenused, mis on sellele inimesele vajalikud, et taastada normaalne funktsioneerimine perekonnas, tööl ja ühiskonnas. 3. Sõltuvushäirete ravi peab olema hästi kättesaadav. Kuna sõltuvushäiretega inimesed on sageli ebakindlad ravile tulemisel, on oluline reageerida kohe, kui inimene ravi osas huvi üles näitab. Potentsiaalsed patsiendid lähevad kaduma, kui ravivõimalused ei ole koheselt kättesaadavad. Nagu teiste krooniliste haigustega - mida varem raviga alustatakse, seda paremad ravitulemused. 4. Efektiivne ravi hõlmab inimese erinevaid vajadusi, mitte ainult tema aine tarvitamist. Efektiivseks raviks peab ravi hõlmama peale aine tarvitamise ka sellega seotud

2 meditsiinilisi, psühholoogilisi, sotsiaalseid, tööalaseid ja õigussüsteemiga seotud probleeme. Samuti on oluline arvesse võtta patsiendi vanust, sugu, rahvust ja kultuuri. 5. Oluline on patsiendi püsimine ravis adekvaatse perioodi jooksul. Sobiv raviperiood sõltub patsiendi probleemide tüübist ja raskusastmest. Uuringud näitavad, et enamus sõltuvushäiretega patsienditest vajavad vähemalt 3 kuud ravi, et oluliselt vähendada või lõpetada aine tarvitamine.taastumine sõltuvushäirest on pikaajaline protsess ja vajab sageli mitmeid raviepisoode. Nagu teiste krooniliste haiguste korral, tagasilangused tekivad ja see peaks olema signaaliks, et ravi tuleb muuta või kohandada. Kuna patsiendid lahkuvad ravilt enneaegselt, raviprogrammid peaksid sisaldama strateegiaid, et hoida patsiente aktiivelt ravis. 6. Individuaalsed, grupinõustamised ja muud käitumuslikud teraapiad on kõige sagedamini kasutatavad strateegiad sõltuvushäirete ravis. Käitumuslikud teraapiad varieeruvad oma fookuse poolest ning võivad sisaldada patsiendi motiveerimisele muutuseks kasutades positiivset kinnitust, õpetades oskusi ainetele ei ütlema, asendades aine tarbimise muude meeldivate konstruktiivsete tegevustega, parandades probleemilahendusoskusi, soodustades paremaid inimestevahelisi suhted. Osalemine eneseabirühmades ravi ajal ja peale ravi soodustab abstinentsis püsimist. 7. Ravimid on olulised sõltuvushäirete ravis, eriti kombineerituna psühhosotsiaalsete sekkumistega. 8. Patsiendi raviplaani peab pidevalt hindama ning vajadusel muutma, et see tagaks patsiendi vajadused. Patsient võib vajada erinevas kombinatsioonis teenuseid ja ravisekkumisi. 9. Paljudel sõltuvushäiretega patsientidel on mõni muu kaasuv psüühikahäire, mistõttu on oluline hinnata patsiente kaasuvate psüühikahäirete osas. Komorbiidsete patsientide puhul tuleb rakendada nii kaasuva psüühikahäire kui sõltuvushäire ravi. 10. Võõrutusravi on ainult esimene samm sõltuvushäire ravis ning mõjutab vähe pikaajalist aine tarvitamist. Kuigi võõrutusseisundi ravi kupeerib hästi võõrutusseisundi kehalist sümptomaatikat ja võib olla sissejuhatuseks pikaaegsele sõltuvushäire ravile, jääb võõrutusravist üksi väheseks pikaaegse abstinentsi saavutamiseks. 11. Ravi ei pea olema vabatahtlik, et ta oleks efektiivne. Sanktsioonid perekonnast, töökohast ja/või õigussüsteemist võib oluliselt tõsta ravile pöördumist, ravil osalemist ning ravisekkumiste edukust. 12. Aine tarvitamist ravi ajal tuleb järjepidevalt monitoorida. Teadmine, et aine tarvitamsit võidakse kontrollida võib olla tugevaks mõjutajaks, et vastu seista soovile ainet tarbida. Monitoorimine annab võimaluse varajaseks avastamiseks aine tarbimise taasalustamise kohta ning seetõttu annab võimaluse ümber hinnata patsiendi individuaalse raviplaani. 13. Raviprogrammid peaksid hindama patsiente infektsioonhaiguste suhtes nagu HIV, hepatiit B ja C ja tuberkuloos ning võimaldama riski vähendava käitumise osas nõustamist.

3 Alkoholiprobleemide sagedus populatsioonis on ligikaudselt kujutatud ülevaloleval joonisel iga kategooria, millele vastav ala kolmnurgal kuulub, on selle ligikaudne sagedus üldpopulatsioonis. Enamikel inimestest ei ole alkoholiporbleeme; väga suur osa inimestest tarvitab alkoholi ohustaval tasemel, kuid ei esine kaasuvaid probleeme alkoholist; paljudel on kuritarvitamine ning sellega seotud väiksemad probleemid; mõnedel on mõõdukas alkoholisõltuvus ja kaasuvad probleemid ning vähestel on raske alkoholisõltuvus või komplitseeritud probleemid. Alkoholi liigtarvitamise ravisekkumisi ja raviteenuseid võib klassifitseerida erinavalt. MoCAM (UK alkoravisüsteem) ja ASAM Criteria (US alkoravisüsteem, Mee-Lee et al., 2001) kirjeldavad erinevaid sekkumisi, mis kuuluvad erinevatesse ravietappidesse (tiers) 4- astmelises ravietappide süsteemis. (vt. täpsemalt allpool). Sekkumised (interventions) on eraldiseisvad elemendid üldisest patsiendi ravist. Näiteks eraldi seisvad elemendid on lühinõustamine, võõrutusseisundi ravi või kognitiivne käitumuslik teraapia, mis kombineerituna moodustab patsiendi individuaalse raviprogrammi. Need sekkumised võivad ja sageli ongi pakutud erinevate teenuseosutajate poolt, näiteks üldmeditsiinis: perearstid, vangla medits. teenistus ja alkoholiprobleemidele spetsialiseeritud töötajad, kes töötavad erinevates asutustes (avalik õiguslikud haiglad, erakliinikud, kriminaalhooldus, sotsiaalvaldkond). Seega ravietapp, millesse vastav sekkumine kuulub on defineeritud selle olemuse ja intensiivsusega, mitte sellega, milline asutus seda ravi pakub. Näiteks ambulatoorne sõltuvusravikeskus on seotud statsionaarse sõltuvusravikeskusega, kus mõned töötajad töötavad mõlemas keskuses. NICE 2011 ravijuhendi kohaselt lähtub käesolev alkoholitarvitamise häire ravi Suurbritannias MoCAM juhendist (Department of Health, 2006), mis leiab, et

4 ambulatoorne alkoholisõltuvusravi on eelistatud raviteenus enamusele alkoholi liigtarvitajatele, kuna see on kulutõhusam ning eelistab tekitada alkoholi tarbimise muutust patsiendi normaalses igapäevases keskkonnas. Siiski leitakse, et teatud hulk inimesi vajab ravi haiglas või rehabilitatsiooniprogrammides. Nendeks on tavaliselt raske alkoholisõltuvusega, anamneesis deliirium või võõrutusseisund krampidega, halva füüsilise või vaimse tervisega, suitsiidiriskiga või mitme aine tarbimisega patsiendid. Ka kodutud, kellel puudub sotsiaalne stabiilsus või kellel on eelnevalt ebaõnnestunud ambul. võõrutusravi kuuluvad siia rühma. MoCAM 2006 rõhutab, et haiglas teostatud võõrutusravi järgselt peab patsient saama edasist struktureeritud sõltuvusravi statsionaari või ambul. ravi tingimustes. Ravi efektiivsust statsionaari tingimustes on uuritud mitmete autorite poolt ning leitud, et sellel on mitmeid eeliseid (Gossop, 2003; Mattick & Hall, 1996; McKay et al., 1995; Weiss,1999). Kaaludes erinevate teenuste potentsiaalseid eeliseid, on kasulik vahet teha võõrutusravi teenustel ja edasise alkoholisõltuvuse ravi ja rehabilitatsiooni teenustel. Statsionaarsed raviteenused pakuvad head meditsiinilist järelvalvet ja turvalisust inimestele, kes vajavad intensiivset somaatilise ja/või psüühilise seisundi monitoorimist. Statsionaarsed teenused võivad samuti aidata patsiente, kes eelnevalt ei ole vastanud madalama intensiivsusega ravile. Statsionaarsed üksused võivad pakkuda patsiendile võimalust olla eemal oma tavapärasest sotsiaalsest keskkonnast ja sellega soodustada ravi jätkumist. Siiski, statsionaari tingimustes olev kaitsev keskkond võib osutuda ka suureks puuduseks see võib vähendada patsiendi võimalusi arendada uusi toimetulekustrateegiaid (Annis et al., 1996). USA ASAM Citeria organiseerib alkoholi liigtarvitamise ravi veidi erinevalt UK-st ning on järgmine (Mee-Lee et al., 2001):

5 Kuna UK ravikorraldus on mõnevõrra sarnasem Eestile kui seda on USA ravikorraldus, siis järgnevalt on täpsemalt ära toodud 4 erinevat alkoholi liigtarvitamise ravietappi (tier 1, tier 2, tier 3 ja tier 4) MoCAM (Department of Health, 2006) põhjal:

6

7 Tier 1 ravietapi tõendusmaterjal: Lühinõustamise efektiivsuse tõendusmaterjal on käsitletud täpsemalt kliinilise küsimuse nr 1 all. Siinkohal on toodud ära lühinõustamise efektiivsus erinevates arstiabisüsteemides: Lühinõustamine perearstiabis: Hiljutine ülevaade O Donnell et al., 2013, mis koosnes 24 süstemaatilisest ülevaatest ( Chang, 2002; Moyer et al., 2002; Beich et al. 2003; Berglund et al. 2003; Huiberset al., 2003; Ballesteroset al., 2004a,b; Cuijperset al., 2004; Whitlocket al., 2004 ; Bertholet et al., 2005; Littlejohn, 2006 ; Gordon et al., 2007; Kaner et al., 2007; Parkes et al.,2008; Solberg et al.,2008; Peltzer, 2009; Jacksonet al., 2010 ; Latimeret al., 2010; Saitz, 2010; Bray et al., 2011; Gilinsky et al.,2011; Sullivan et al., 2011; Jonas et al.,2012; Babor et al.,2013) ja kaasas kokku 56 RCT-d lühinõustamise kohta perearstiabis leidis, et lühinõustamine esmatasandil on efektiivne ohustava alkoholi tarvitamise ja alkoholi kuritarvitamise korral, eriti keskealiste meeste puhul. Ülevaate autorid leiavad, et on palju materjali lühinõustamise positiivse efekti kohta, kuid lisauuringuid oleks vaja täpsustamaks lühinõustamise efektiivsust erinevates patsiendi alarühmades ning lühinõustamise optimaalset pikkust. Seitse süstemaatilist ülevaadet käsitlevad skriinimist ja lühinõustamist perearstiabis. (Kahan, Wilson and Becker, 1995; Poikolainen, 1999; Ballesteros et al.,2004a; Whitlock et al., 2004; Bertholet et al., 2005, Kaner et al.,2007, Jonas et al., 2012). Bertholet et al., 2005 leidsid, et lühinõustamised on efektiivsed vähendamaks alkoholi tarvitamist nii meeste kui naiste seas 6. ja 12. kuul peale sekkumise läbiviimist. US Preventive Task Force (Whitlock et al., 2004 ja Jonas et al.,2012), leidsid, et lühinõustamised ohustava alkoholi tarvitamise ja kuritarvitamise korral annavad efektiivse komponendi rahvatervisesse alkoholi liigtarvitamise vähendamiseks. Lühinõustamise efekti suurust on hinnatud NNT-des (number needed to treat). Moyer et al., 2002 leidis, et 8 alkoholi ohustavalt või kuritarvitavalt patsienti on vaja lühinõustada, et saavutada neist ühel alkoholi tarvitamise vähenemine madala riski tasemele. Autor lisab, et isegi kui lühinõustamise tagajärjel ei pruugi alkoholi liigtarvitaja alkoholi koguseid vähendada, annab see võimaluse tekitada alguse muutusteks. Lühinõustamine haigla osakondades: Raistick et al., 2006 ülevaates viidatud Emmen et al.,2004, baseerus 8 uuringule, millel olid olulised metodoloogilised puudused. Nendest ainult 1 uuring Maheswaran et al., 1992 näitas olulist alkoholitarvitamise vähenemist uuritaval rühmal. Lühinõustamist rakendati hüpertensiooniga patsientidele. Uuringu kokkuvõttes leitakse, et tõendus lühinõustamise efektiivsusest haigla osakondades ei ole piisav. Heather et al., 1996 näitasid, et kui kombineerida motiveeriv lühinõustamine ja oskustepõhine nõustamine, oli alkoholi tarvitamise vähenemine oluliselt parem. Raistick et al., 2006 ülevaade leiab, et lühinõustamise efektiivsus haigla osakondades vajab täiendavaid uuringuid. Siiski, ei peaks olema põhjust miks lühinõustamised peaksid olema vähem efektiivsed haigla osakondades kui perearstiabis. Cochrane süstemaatiline ülevaade McQueen et al., 2011, mis hõlmas 14 uuringut ja kokku 4041 patsienti. Patsiendid olid 16 aastat ja vanemad, kes tarbisid alkoholi üle lubatud terviseriski piiri. 6 uuringut leidis aset sisemeditsiini osakondades, teised uuringud trauma ja ortopeedia ning 1 kirurgia osakonnas. Lühinõustamisteks loeti kõiki järgnevaid sekkumisi üksi või kombineerituna: enesetõhususe nõustamine, motiveeriv

8 intervjueerimine, lühike nõuanne, infovoldikute jagamine, telefonikõned, tagasiside kiri. Uuringutes kestis lühinõustamine min. Lühinõustamist viisid läbi erinevad inimesed: sagedamini osakonnaõed või alkonõustaja, aga ka tegevusterapeudid, sotsiaaltöötajad, psühholoogid ja traumatoloog. Peamiseks tulemusnäitajaks oli nädalase alkoholi tarbimise vähenemine. 6 kuul, peale lühinõustamist oli sekkumiste rühmas alkoholi tarbimine statiliselt oluliselt vähenenud võrreldes kontrollgrupiga: MD (95% CI to ) ja 9.kuul MD (95% CI to ) aga efekt ei kestnud 1 aasta pärast lühinõustamist. Lühinõustamine erakorralise meditsiini osakonnas (EMO-s): The Alcohol Harm Reduction Strategy for England (Prime Minister s Strategy Unit, 2004) hinnangul on EMO-sse sattuvatest patsientidest 40% alkoholiga seotud vigastuste/haiguste pärast. D Onofrio ja Degutis (2002) ülevaade, mis hõlmas 4 uuringut lühisekkumistest EMO-s leidsid, et skriinimine ja lühinõustamine alkoholiprobleemide korral peaks olema osa kliinilisest praktikast. Crawford et al.(2004) viis läbi kontrollitud randomiseeritud uuringu hindamaks kliinilise praktika sisse kuuluvat alkoholi liigtarvitamise skriinimist ja lühinõustamist erakorralise meditsiini osakondades. 599 patsienti identifitseeriti kui alkoholi liigtarvitajat, kes andsid nõusoleku osa võtta uuringust, kus neile anti info uuringus osalemise kohta (kontrollgrupp) ja teine grupp, kellele anti infomaterjal uuringu kohta ning lisaks vastuvõtuaeg alkoholinõustaja juurde. Vastuvõtt kestis 30min ning hõlmas vestlust eelnevast ning praegusest patsiendi alkoholi tarvitamisest. 6 kuud hiljem patsiendid, kes said nõustamist tarvitasid alkoholi oluliselt vähem võrreldes kontrollgrupiga. Erinevus gruppide vahel püsis ka 12. kuul. Lisaks, need, kes said nõustamist pöördusid järgneva aasta jooksul EMO-sse 0,5 visiidi võrra vähem kui kontrollgrupp. Smith et al.2003 (RCT), hindasid lühinõustamise efektiivsust noorte meeste hulgas, kes pöördusid Emo-sse alkoholi tarbimisega seotud näovigastuste tõttu. 151 patsienti randomiseeriti lühinõustamise gruppi, mida viis läbi spetsiaalselt treenitud õde ning tavaravi gruppi. 1 aasta pärast oli sekkumise rühmas oluliselt vähenenud alkoholi tarbimine ja sellega seotud probleemid kui kontrollrühmas. 1 aasta pärast interventsiooni AUDIT-ga hinnates leidus sekkumiste rühmas palju vähem ohustava alkoohli tarbimisega isikuid kui kontrollrühmas. Selliine noorte meeste populatsioon on eriti huviorbiidis, kuna tihti nad ei satu perearstiabisüsteemi. Gentilello et al. (1999) leidsid, et lühinõustamine oli efektiivne kerge ja mõõduka alkoprobleemidega meeste seas traumapunktis. 2 süstemaatilist ülevaadet Havard et al., 2008; Nilsen et al., 2008, vt. Viited ja abstraktid K1-s) leidsid vähe tõendust lühinõustamisele erakorralises meditsiinis. Armstrong et al., 2014 testis alkoholi liigtarvitamise skriinimise ja lühinõustamise rakendamist neljas erakorralise meditsiini osakonnas. Skriiniti 944 patienti. Tulemused näitasid, et 94% patsientidest olid nõus skriiningtestidel osalema. Skriinimisega leiti, et 49% skriinitutest ei vajanud sekkumist, 36% vajasid lühinõustamist ja 9% vajas suunamist sõltuvushäirete spetsialisti juurde. Skriinimisvahendina kasutati M-SASQ küsimustikku. M - SASQ (modified-single alcohol screening question) on ühe küsimusega skriinimisvahend, mis kasutab AUDIT testi 3. küsimust. Vt. M-SASQ küsimustikku lisa1. Lotfipour et al., 2013 leiab, et hoolimata NIAAA soovitusest skriinida ja lühinõustada patsiente EMO-s, on reaalsuses tihti see raskendatud limiteeritud aja-ja raharessursi tõttu. Autor püüdis oma uuringuga välja selgitada elektrooniliste seadmete abil teostatava skriinimise ja lühinõustamise efektiivsust EMO-s (Com-puterized Alcohol Screening and brief Intervention - CASI) võrreldes skriinimist triaaziõe poolt. Üle 18av EMO-sse

9 pöördunud patsiendid said skriinitud alkoholitarvitamise suhtes nii triaaziõe poolt kui arvutiga. Kokku analüüsiti 5835 patsiendi andmeid. CASI skriinimisega tuvastati oluliselt rohkem alkoholi liigtarbijaid kui triaaziõe poolt, vastavalt 11,5% ja 2,5%. Autorid leiavad, et CASI on paljulubav innovaatiline meetod skriinimaks alkoholi liigtarbimist EMO-s. CASI tundub innustavat patsiente avaldama rohkem oma alkoholi tarbimisega seonduvat käitumist, suuremdades kõikides vanuserühmades ja alarühmades patsientide alkoholi liigtarvitamise leidmist. Lühinõustamine sotsiaalabisüsteemis: Arvestades alkoholiprobleemide sagedust sotisaaltöö valdkonnas olevate klientide hulgas peaks lühinõustamine olema suurepärane võimalus sekkumiseks. Siiani puuduvad kontrollitud uuringud lühinõustamise kohta sotisaalabisüsteemis. (Raistick 2006) Ka medinfo lisaotinguga ei leitud relevantseid artikleid. Lühinõustamine kinnipidamisasutustes: Raistick et al 2006 andmetele tuginedes vastavad uuringud selles valdkonnas puuduvad.

10

11 Tier 2 ravietapi tõendusmaterjali kokkuvõte põhineb Raistick 2006 ülevaatel ja vt. lisaks pikemate lühinõustamise uuringud kliiniline küsimus nr 1 ja motiveerivate tehnikate tõendusmaterjal kliiniline küsimus nr 9. Vähem intensiivsed sekkumised on lühiaegsed, tavaliselt 1-4 sessiooni. Vähem intensiivsed sekkumised on: pakutud sõltuvusravi töötajate või sõltuvusravi huvidega üldarsti poolt alkonõustamiskabinettides. on odavamad võrreldes intensiivsemate sekkumistega (Heather, 1995) peamiselt suunatud kuritarvitavate ja mõõdukalt sõltuvatele patsientidele kui esimene samm astmelises ravis. Tõendusmaterjal pikemate lühinõustamiste kohta on vastukäiv: võrreldes 5min lühinõustamistega leidis WHO, et pikemad lühinõustamised ei lisa efektiivsust juurde (Babor and Grant, 1992). Mõned uuringud (Richmond et al., 1995; Israel et al., 1996; Poikoloainen,1999) on leidnud pikematel lühinõustamisel suuremat efektiivsust vrd 5min lühinõustamisega. Mõnede ohustava või kuritarvitavate patsientide korral võivad sobida pikemad lühisekkumised. Motiveerivate tehnikate kasutamine on efektiivne ohustava, kuritarvitavate patsientide aga ka mõõduka alkoholisõltuvusega patsientide hulgas, kui viimaste korral on tagatud ravijärjepidevus.

12

13

14 Tier 3 ja Tier 4 tõendusmaterjali kokkuvõte: NICE 2011 ravijuhendi raames teostati süstemaatiline otsing ambulatoorse vs statsionaarse alkoholisõltuvuse ravikorralduse kohta. Otsingu kriteeriumid olid järgmised: Lisaks teostas Medinfokeskus otsingu MEDLINE andmebaasist süstemaatilistest ülevaadetest aastast 2010 kuni tänaseni. Otsingu kriteeriumid olid järgmised: 1 alcohol misuse.mp. OR alcohol dependence.mp. OR alcohol abuse.mp. OR "harmful alcohol use".mp. OR Alcoholism/2 screening.mp. OR Mass Screening/ OR setting of outpatient care.mp. OR ambulatory care.mp. OR Ambulatory Care/ OR day-care.mp. OR Day Care/ OR inpatient care.mp. OR residential care.mp. OR medical care.mp. OR rehabilitation.mp. OR Rehabilitation/ OR supportive programme.mp. OR primary health care.mp. OR Primary Health Care/ OR specialized care.mp. OR treatment.mp. OR Therapeutics/ OR hospital setting.mp. OR hospital care.mp.3 1 and 24 limit 3 to (yr="2010 -Current" and (english or estonian) and systematic reviews) Kokku: 179 tulemust, millest lähemale hindamisele läks 13 artiklit, millest 5 artiklit käsitlesid alkoholi skriinimist ja lühinõustamist erinevates arstiabisüsteemides (Armstrong et al.,2014, O`Donnell et al., 2013; Bray et al.,2011; Lotfipour et al.,2013; Mcqueen et al., 2011) ja 1 artikkel alkohol kahjude vähendamise programme (Muckle 2012). NICE 2011 süstemaatilise ülevaate kokkuvõte ambul. ravi vs statsionaarne ravi: Uuriti mitmeid erinevaid raviüksusi alkoholisõltuvuse ravi teostamiseks peale võõrutusseisundi ravi. Nendeks raviüksusteks olid: statsionaarsed üksused, ambulatoorsed üksused ja päevaravi keskused. Uuringute kvaliteet GRADE hindamise põhjal jääb mõõduka kuni kõrge kvaliteedi juurde. (Vt. täpsemalt NICE 2011 full guideline). Statsionaarsed raviüksused ei näidanud suuremat kliinilist efektiivsust võrreldes ambulatoorsete ja päevaravi üksustega. Pikem ravil viibimise aeg statsionaaris ei parandanud tulemusnäitajaid võrreldes lühema statsionaaris viibimise ajaga. 3 uuringut (BELL1994; MORGENSTERN2003; WITBRODT2007) kaasasid patsiente, kellel olid nii alkoholi kui uimasti tarvitamine, mistõttu võib olla raskendatud efekti omistamine ainult primaarselt alkoholitarvitajate suhtes. Siiski oli võimalik alkoholitarvitmisega seotud näitajaid eraldi välja tuua, mistõttu oli võimalik neid andmeid antud ülevaates kasutada.

15

16

17

18 Uuringutes oli kaasatud väga erinevaid raviprogramme. Näiteks ambulatoorsete raviüksuste programmid varieerusid oluliselt sisu, kestvuse ja intensiivsuse poolest. Siiski antud ülevaate tulemused sarnanevad varasematele tulemustele, mis hindasid ambulatoorset vs statsionaarset ravi. (näiteks Finney et al., 1996). Kuluefektiivuse uuring, mis samuti NICE 2011 ülevaate raames koostatud näitas, et päevaravikeskused on oluliselt kuluefektiivsemad kui statsionaarsed raviüksused. Arvestades nii kliinilist kui kuluefektiivsust hindavate uuringute tulemusi võib öelda, et peale võõrutusseisundi ravi on kuluefektiivsem jätkata psühhosotsiaalsete sekkumistega päevaravis või ambulatoorses raviüksustes. Kuigi ei ole olulisi erinevusi ravitulemustes ambul. vs stats. ravil, siis on teatud tüüp patsiente, kelle puhul see võib oluliseks osutuda. See on põhiküsimus, mida peab vaagima enne vastava raviteenuse valikut. Kõige sagedamini uuritud näitajad alkoholisõltuvuse raviteenuse määramiseks on patsiendi alkoholiprobleemi sügavus ning sotsiaalne stabiilsus. Raskete alkoholiprobleemidega isikud, kes on vähem sotsiaalselt stabiilsed võivad rohkem abi saada statsionaarsest ravist või intensiivsest ambul. ravist, samas kui abielus, püsiva elukohaga patsiendid ja lühema alkoholiprobleemide anamneesiga patsiendid saavad enam kasu ambulatoorsest ravist. (Kissin et al., 1970; McLellan et al.,1983; Orford et al., 1976; Smart, 1977; Stinson, 1979; Willems, 1973). Kui heterogeenne alkoholi liigtarvitajate populatsioon võtta kokku, siis tulemused näitavad, et ambul. ravi on võrdne või isegi parem võrreldes statsionaarse raviga (McLellan et al., 1983). Samas Moos et al., 1999 ja project MATCH 1997 näitasid, et statsionaarne ravi on efektiivsem. Project MATCH-s patsiendid, kes ambul. ravi eelselt 3 kuud stats. ravi olid paremad tulemusnäitajad kui neil, kes otse läksid ambulatoorsele ravile. Rehabilitatsiooniprogrammide, nende erinevate alatüüpide ning organiseerimise kohta annab hea ülevaate Models of residential rehabilitation for drug and alcohol misusers (National Treatment Agency for Substance Misuse 2006): Rehabilitatsioon on: - efektiivne ravimeetod alkoholi liigtarvitajatele, kes soovivad saavutada alkoholivaba elustiili. - sobilik erinevates ravietappides - põhiline, kuid tihti puudulik või piiratud lüli ravisüsteemis - efektiivsem kui järelravi on aegsasti enne ravi lõppu planeeritud. Rehabilitatsiooniprogrammide tüübid jagunevad rehabiliteerivateks ja toetavateks; pikkadeks või lühikesteks programmideks. Rehabiliteerivad programmid pakuvad majutust ja struktureeritud raviprogrammi ja on sobilikud mõõduka ja raske alkholisõltuvuse korral. Rehabiliteerivad programmid omakorda jagunevad: - pikkadeks programmideks 6 kuud ja rohkem. Sobib patsientidele, kellel pikaaegne alkoholisõltuivus, kes on ühiskonnast välja langenud, töötud, puudulike toimetulekuoskutega või õigussüsteemis karistatud. - lühikesteks programmideks kestavad 3 kuud, jagunevad omakorda: * intensiivsed programmid, milles intensiivsed meditsiinilised ja psühhosots, sekkumised, komplekssed meditsiinilised vajadused ja kellel vaja struktureeritud ambul. ravi jätkamist.

19 * madala intensiivusega programmid lühema alkoholisõltuvuse anamneesiga patsiendid, kellel suurem tõenäosus tööle tagasi minna ja leida eluase perekonna või kohaliku omavalitsuse toel. Toetavad programmid: pakuvad majutust, sageli peale ravi rehabilitatiivses programmis. Sobib patsientidele, kellel kerge alkoholisõltuvus ja kes on kained ning kellel vähem hooldusvajadusi. Rehabilitatsiooniprogrammid peavad tihedat koostööd tegema kohaliku alkoravikeskusega. Cochrane süstemaatiline ülevaade Muckle 2012 püüdis hinnata rehabilitatsiooniprogramme, kus on lubatud alkoholi kasutamine eesmärgiga kahjude vähendamiseks, kuid ei leidnud ühtegi uuringut, mida ülevaatesse kaasata. Järgnev tabel annab ülevaate rehabilitatsiooniprogrammide jaotusest:

20

21 Rehabilitatsiooniprogrammid on näidanud efektiivsust mitmetes uuringutes (Bennett and Rigby, 1990; Gossop et al., 1999; De Leon and Jainchill, 1982). Kõikidest alkoravi sekkumistest on rehabilitatsioooniprogrammid patsientide poolt kõige kõrgemalt hinnatud (NTA, 2006c). Tõendusmaterjal on limiteeritud, kuid uuringud on näidanud, et sügavamate probleemidega patsiendid saavad paremaid ravitulemusi 90 päeva või rohkem kestvast raviprogrammist (Simpson, 1997). Vähemalt 3 kuuline rehabilitatsioon annab paremaid ravitulemusi vrd lühema perioodi programmidega.(simpson, 1997). Selline 3kuuline minimaalne aeg ravis laieneb erinevatele raviteenustele, nt. lühem rehabilitatsioonil viibimine, millele järgneb intensiivne ambul. ravi on sama efektiivne kui sama palju aega veedetud rehabilitatsiooniprogrammis (Gossop et al., 1999). Ravi pikkus üksiknäitajana võib olla eksitav. Ravitulemuse seisukohalt on oluline patsiendi aktiivne osalemine programmis ja selle edukas lõpetamine. Rehabilitasiooniprogrammid ei pruugi sobida patsientidele, kellel on: vajalik pidev meditsiiniline soov ainet edasi tarbida ravi ajal mitte soov alluda reeglitele ning programmist tulenevatele kellel on oluline jätkata õpinguid töötamist ravi ajal raske kaasuv psüühikahäire või raske mitme aine Rehabilitatsiooniprogramme saavad pakkuda asutused, kellel on hooldusteenuse osutamise õigus (care homes) või haiglateenusena. Võttes aluseks Raistick 2006 alkoholiprobleemide jaotuse üldpolulatsioonis ja lisades sinna MoCAM 2006 soovitusliku ravietappide jaotuse ning Eesti alkoholipoliitika Rohelise Raamatu ravi- ja nõustamisteenuste töörühma poolt esitatud ettepanekud, kaardistuks alkoholisõltuvuse ravikorraldus Eestis järgmiselt:

22 PROBLEEMI EI OLE Tier 1 Perearstid Töötervishoiuarstid Sotsiaaltöötajad EMO OHUSTAV TARVITAMINE Skriinimine (AUDIT) +lühinõustamine (5min) Tier 2 Alko liigtarvitamise varajase avastamise kompetentsikeskus (igas maakonnas) KURITARVITAMINE Motiveerivad tehnikad 3-12 sessiooni lühinõustamist Perede, lähedaste nõustamine,info Triaaz, keda edasi suunata Tier 3 Ambulatoorne sõltuvusravikeskus (psühhiaater, psühholoog,õde,sots.- töötaja) MÕÕDUKAS SÕLTUVUS Põhjalik hindamine Psühhosotsiaalsed sekkumised Farmakol. sekkumised Ambul. võõrutusravi juhtumikorraldus Tier 4 Statsionaarne sõltuvusravikeskus Rehabilitatsiooniprogrammid RASKE SÕL- TUVUS Põhjalik hindamine Raske võõrutussümp. ravi Komorbiidsed seisundid juhtumikorraldus

23 Alkoholi liigtarvitajate vajaduste hindamine baseerub MoCAM 2006 toetudes 3 taandile: -skriinimine, lühinõustamine ja vajadusel edasisuunamine - triaazi hindamine (alkokabinetid, perearstid) - põhjalik hindamine (psühhiaater, vastava väljaõppe saanud sõltuvusravi arst) Tegevuste kirjeldus: 1. Skriinimine, lühinõustamine, edasi suunamine MoCAM 2006, lk 24: skriinimine on lühike protsess, mille käigus püütakse välja selgitada, kas inimesel on alkoholiprobleemid (ohustav, kuritarvitamine või sõltuvus) ja kas on vajalik kiire erakorraline sekkumine/edasi saatmine. Skriinimisele üldiselt järgneb lühinõustamine. 2. Triaaz- hindamine NICE 149: Triaazi hindamine tuleb teostada, kui patsient esmakordselt tuleb alkoravi kabinetti ja selle eesmärk on hindamise järgselt teha esialgne raviplaan. Kui ei osata hinnata patsinedi kliinilisi ja /või sots. vajadusi, võib juhtuda, et inimene suunatakse valele teenusele või kaotatakse temaga edasine kontakt. Tavaliselt on triaazi hindamisel iniimesed, kellel on alkoholi kuritarvitamine ning, kes ei ole abi saanud pikematest lühinõustamisest või patsiendid, kelle AUDIT skoor on 20+, kes on suunatud alkoravi kabinetti või on ise pöördunud sinna. Triaazi hindamine ei tähenda ainult alkoholi liigtarvitamise hindamist. Triaazi hindamise alla kuulub: kas on vajadus erakorralisteks sekkumisteks (akuutne trauma, akuutne kehaline haigus või akuutne psüühikahäire) ohtlikkus enesele või teistele (sealhulgas lastele) hinnata millist alkoravi sekkumist patsient vajab ning suunata sinna, kes seda teenust osutab efektiivne kommunikatsioon ja konsultatsioon erinevate osapooltega, kes on patsiendi raviga seotud. hinnata vajalikkust edasiseks põhjalikuks hindamiseks, saatmiseks psühhiaatrile vajadus kokku leppida follow-up plans. Koht: All specialist alcohol services, perearstid, alkonõustamiskabinetid Triaazi hindamine ei tähenda põhjalikku patsiendi hindamist, mis on vajalik täieliku raviplaani koostamiseks. Triaazi hindamine peab andma edasised suunad, mida patsiendiga teha, olles seejuures arvesse võtnud patsiendi kliinilist tausta ja riskifaktoreid. Meetodid: Triiazi hindamises peaks kajastuma: alkoholi kaustamise ajalugu: tüüpilised joomise olukorrad; kohad, joogi brand, joomise regulaarsus alkoholi kogused (alkoühikutes) tüüpilisel joomise päeval.

24 alkoholisõltuvusele viitavad tunnused alkoholiga seotud probleemid küsimustike rakendamine (AUDIT ja SADQ) et informeerida sellega edasist kliinilise ravi planeerimist riski hindamine milline on motivatsioon muutuseks. Risk assessment: MoCAM (Department of Health, 2006a) identifies that risk assessment should consider the following domains: risks associated with alcohol use or other substance misuse (such as physical damage or alcohol poisoning) risk of self-harm or suicide risk of harm to others (including risk of harm to children and other domestic violence, harm to treatment staff and risk of driving while intoxicated) risk of harm from others (including being a victim of domestic abuse) risk of self-neglect safeguarding-children procedures (must be included). Urgency to act The urgency to act will be linked to the severity and level of risks identified from all the information gathered and should consider: The individual s intentions to carry out acts of self-harm or harm to others The state of distress being experienced by the individual The severity of comorbid medical or mental health conditions and the sudden deterioration of the individual s presentation The safeguarding needs of children/young people. 3. Põhjalik hindamine (NICE lk 153: complehensive assessment) Eesmärk: põhjalik hindamine teostatakse, kui inimesel on kaasuvad haigused, mõõdukas või raske alkoholisõltuvus või esineb kõrge risk ohtlikkuseks enesele või teistele. Selline grupp patsiente vajab tavaliselt struktureeritud ja intensiivseid sekkumisi ja on tihti seotud mitme erineva teenusepakkujaga/asutusega. Põhjalik hindamine püüab: välja selgitada probleemi täpse täpsustada patsiendi vajadused, et planeerida raviplaan sõnastama, millised on ravieesmärgid ning kuidas selle saavutamist mõõdetakse

25 Koht: Tier 3 ja Tier 4. Kui tier 2 on piisavalt kogenud personal, siis võib seda osutada ka tier 2-s. (MoCAM, 2006). Meetodid: Põhjalik hindamine ei ole ühe ravimeeskonna liikme ühekordne patsiendi hindamine. (vt. täpsemalt ravi koordineerimine ja juhtumikorraldus). Patsiendi pikaaegne alkoholisõltuvus ja probleemide mitmekesisus näitab, et patsienti on vaja hinnata erinevate spetsialistide poolt ning hindamine kätkeb endas mitmeid visiite. Erinevate spetsialistide kaasatus on tihti vajalik, et hinnata patsiendi probleemi iseloomu. Põhjalik hindamine vajab spetsiaalset professionaalide gruppi, et hinnata järgnevat: kehaline ja psüühiline seisund, ravimite vajadus, sotsiaalne toimetulek, üldine kognitiivne võimelus. Põhjaliku hindamisega hinnatakse süvitsi: alkoholi tarvitamist ja seotud tagajärgi: alkoholi tarbimine alkoholisõltuvus alkoholiga seotud probleemid motivatsioon enesetõhusus kaasuvad probleemid: teiste psühhoaktiivsete ainete tarvitamine eelnevad ja käesolevad kehalise tervise probleemid eelnevad ja käesolevad psüühikahäired sotsiaalprobleemid riski hindamine ravieesmärgid patsiendi võimekuse hindamine raviplaani järgida raviplaani ja riski vähendamise plaani koostamine

26 Sõltuvusega pt liikumine Hooldus/ Hooldus tugiteenused EMO, kiirabi eriarst Joonis 2: alkoholisõltuvusega patsiendi liikumine erinevates ravietappides. Kadri Andresen 2015.

27 Ravijuhendite soovituste kokkuvõte: Patsiendid peaksid saama ravi kõige vähem piirava raviteenusega, mis on turvaline ning efektiivne. Teenused alkoholitarvitamise häire ravis sisaldavad statsionaarset ravi haiglates, rehabilitatsiooniprogramme, päevaravikeskuseid, ambulatoorset ravi. Otsus, millist raviteenust patsiendile osutada peaks lähtuma patsiendi võimest koostööd teha ja kasust, mida patsient valitavast raviteenusest saab (APA 2006). Kõik ravijuhendid soovitavad skriinida ja lühinõustada alkoholi liigtarvitajaid esmatasandi meditsiinis. Lisaks soovitatakse skriinimist ja lühinõustamist haigla osakondades, sotsiaalabisüsteemis ja kinnipidamisasutustes. Kerge ja mõõduka alkoholivõõrutuse korral soovitatakse võõrutusravi läbi viia ambulatoorselt spetsialiseeritud sõltuvusravikeskustes. Raske ja varasemalt komplitseerunud võõrutusseisundi (nt krambid, deliirium tremens, alkoholist tingitud psühhootiline häire) korra tuleb võõrtusseisundit ravida statsionaari tingimustes. Statsionaaris võõrutusseisundi ravi järgselt tuleb luua kontakt edasiseseks relapsi ennetuse raviks. Relapsi ennetuse ravi toimub enamikel juhtudel ambulatoorselt sõltuvusravi keskustes, kuid teatud juhtudel võib osutuda vajalikuks edasine ravi statsionaari tingimustes või rehabilitatsiooniprogrammides. Hospitaliseerimine on näidustatud järgmistel juhtudel (APA 2006): 1) kõrge risk raskeks võõrutusseisundiks 3) esineb kaasuv kehaline haigus, mis võib komplitseerida ambulatoorset võõrutusravi 4) varasemalt on ebaõnnestunud vähem intensiivsed raviviisid (nt. ambul. ravi) 5) kaasuv psüühikahäire, mis oluliselt halvendaks alkoravis osalemist või psüühikahäire ise vajab haiglaravi (psühhoos, depressioon suitsiidmõtetega) 6) aine tarvitamisega kaasub otsene oht enesele või teistele 7) ei ole ravivastust või head ravisoostumust vähem intensiivsematele ravisekkumistele ja omab tugevat sõltuvust, mis kahjustab teiste füüsilist või vaimset tervist. Ravijuhendite soovituste tekstid (inglise keeles) SIGN 2003: Access to relapse prevention treatments of established efficacy should be facilitated for alcohol dependent patients. When the patient has an alcohol related physical disorder, the alcohol treatment agency should have close links with the medical and primary care team. The principles of stepped care should be followed for patients with alcohol problems and dependence. NICE 2011: Võõrutusravi ambul.-lt: For service users who typically drink over 15 units of alcohol per day and/or who score 20 or more on the AUDIT, consider offering: an assessment for and delivery of a community-based assisted with-drawal, or assessment and management in specialist alcohol services if there are safety concerns about a community-based assisted with-drawal. Service users who need assisted withdrawal should usually be offered a community-based programme, which should vary in intensity according to

28 the severity of the dependence, available social support and the presence of comorbidities. For people with mild to moderate dependence, offer an outpatient-based withdrawal programme in which contact between staff and the service user averages 2 4 meetings per week over the first week. For people with mild to moderate dependence and complex needs, or severe dependence, offer an intensive community programme following assisted withdrawal in which the service user may attend a day programme lasting between 4 and 7 days per week over a 3-week period. Outpatient-based community assisted withdrawal programmes should consist of a drug regimen and psychosocial support including motivational interviewing Intensive community programmes following assisted withdrawal should consist of a drug regimen supported by psychological interventions including individual treatments, group treatments, psychoeducational interventions, help to attend self-help groups, family and carer support and involvement, and case management. Võõrutusravi statsionaaris: Consider inpatient or residential assisted withdrawal if a service user meets one or more of the following criteria. They: drink over 30 units of alcohol per day have a score of more than 30 on the SADQ have a history of epilepsy, or experience of withdrawal-related seizures or delirium tremens during previous assisted withdrawal programmes need concurrent withdrawal from alcohol and benzodiazepines regularly drink between 15 and 20 units of alcohol per day and have: significant psychiatric or physical comorbidities (for example, chronic severe depression, psychosis, malnutrition, congestive cardiac failure, unstable angina, chronic liver disease) or a significant learning disability or cognitive impairment. Consider a lower threshold for inpatient or residential assisted withdrawal in vulnerable groups, for example, homeless and older people. For people with alcohol dependence who are homeless, consider offering residential rehabilitation for a maximum of 3 months. Help the service user

29 find stable accommodation before discharge. Austraalia 2009: Skriinimine: Screening for risk levels of alcohol consumption and appropriate intervention systems should be widely implemented in general practice and emergency departments. Screening for risk levels of alcohol consumption and appropriate intervention systems should be widely implemented in hospitals. Screening for risk levels of alcohol consumption and appropriate intervention systems should be widely implemented in community health and welfare settings. Screening for risk levels of alcohol consumption and appropriate intervention systems should be widely implemented in high-risk workplaces. Lühinõustamine: Brief interventions should be implemented in general practice and other primary care settings. Brief interventions should be implemented in emergency departments and trauma centres. Brief interventions should be implemented in general hospital settings. Brief interventions in community health and welfare settings may be used, but should not be a sole intervention strategy. Brief interventions in high-risk workplaces may be used, but should not be a sole intervention strategy. Võõrutusravi ambul-lt: moderate predicted Ambulatory withdrawal is appropriate for those with mild to withdrawal severity, a safe home environment and social supports, no history of severe withdrawal complications, and no severe concomitant medical, psychiatric or other substance use disorders. Community residential withdrawal is appropriate for those with predicted moderate to severe withdrawal, a history of severe withdrawal complications, withdrawing from multiple substances, no safe environment or social supports, repeated failed ambulatory withdrawal attempts, and with no severe medical or psychiatric comorbidity. Võõrutusravi stats.-lt: Inpatient hospital treatment is appropriate for those with severe withdrawal complications (such as delirium or seizures of unknown cause), and/or severe medical or psychiatric comorbidity. Hospital addiction medicine consultation liaison services should be accessible in hospitals to aid assessment, management and discharge planning. Clinicians should facilitate links to post-withdrawal treatment services during withdrawal

30 treatment. Stats. ravi ja rehabilitatsioon: Residential rehabilitation programs can be effective for patients with moderate to severe dependence who need structured residential treatment settings. Soome 2010: According to the Act on Social Work with Intoxicant Abusers (41/1986), municipalities are responsible for arranging sufficient, appropriate treatment for intoxicant abusers and their relatives. In Finland, intoxicant abusers are treated at health care facilities, special facilities for intoxicant abusers and in social work. In addition, voluntary organisations play a significant role. (Cf. Terveyden edistämisen keskus (Finnish Centre for Health Promotion) / yhteistyötahot, php?page=pai_alkoyht and ToimintaSuomi, all in Finnish.) Somatic diseases associated with intoxicant abuse are usually treated at a health centre or hospital. In primary health care, frequent patient contacts facilitate the detection and early treatment of intoxicant abuse. In addition, many health centres provide detoxification and rehabilitation. Various hospitals have units specialising in intoxicant psychiatry. Special facilities for intoxicant abusers (A-Clinics, detoxification units, clinics for young intoxicant abusers, rehabilitation institutes, Järvenpään sosiaalisairaala) offer detoxification and rehabilitation as well as various types of psychosocial services. Welfare offices deal with issues related to financial commitment for housing, livelihood or social services in the context of institutional care. Child welfare notifications as specified in the Child Welfare Act are submitted to social services, whenever necessary. When evaluating health insurance, pension and rehabilitation benefits, any disadvantage caused by intoxicant diseases is comparable to that caused by other chronic diseases. The amount and quality of services available for intoxicant abusers vary in different municipalities. Treatment is started at the facility where the problem is discovered, and the whole treatment network is used as appropriate. The treatment system should be clear enough for both professional helpers and those needing help to be able to use it flexibly. At best, the treatment chain should permit multifaceted treatment. NSW 2008: A range of options should be presented to clients with substance use problems (29). This will include pharmacological and/or psychosocial options, inpatient programs, outpatient programs, public, private and Non-Government sectors, etc. In addition, a range of modalities is available for the delivery of psychosocial interventions, including face-to-face approaches, internet-based treatments, and other forms of self-administered interventions. D&A professionals can help clients to weigh up the positives and negatives associated with each treatment option, and decide on a course of action that best suits their needs.

31 APA 2006: Treatment settings vary with regard to the availability of specific treatment modalities, the de-gree of restricted access to substances that are likely to be abused, the availability of general medical and psychiatric care, and the overall milieu and treatment philosophy. Patients should be treated in the least restrictive setting that is likely to be safe and effective Commonly available treatment settings include hospitals, residential treatment facilities, partial hospitalization programs, and outpatient programs. Decisions regarding the site of care should be based on the patient s ability to cooperate with and benefit from the treatment offered, refrain from illicit use of substances, and avoid high-risk behaviors as well as the patient s need for structure and support or particular treatments that may be available only in certain settings. Patients move from one level of care to another based on these factors and an assessment of their ability to safely benefit from a different level of care. Statsionaarne ravi:hospitalization is appropriate for patients who 1) have a substance overdose who cannot be safely treated in an outpatient or emergency department setting; 2) are at risk for severe or med-ically complicated withdrawal syndromes (e.g., history of delirium tremens, documented history of very heavy alcohol use and high tolerance); 3) have co-occurring general medical conditions that make ambulatory detoxification unsafe; 4) have a documented history of not engaging in or benefiting from treatment in a less intensive setting (e.g., residential, outpatient); 5) have a level of psychiatric comorbidity that would markedly impair their ability to participate in, adhere to, or benefit from treatment or have a co-occurring disorder that by itself would require hospital-level care (e.g., depression with suicidal thoughts, acute psychosis); 6) manifest substance use or other behaviors that constitute an acute danger to themselves or others; or 7) have not responded to or were unable to adhere to less intensive treatment efforts and have a substance use disorder(s) that endangers others or poses an ongoing threat to their physical and mental health. Residential treatment is indicated for patients who do not meet the clinical criteria for hospitalization but whose lives and social interactions have come to focus predominantly on sub-stance use, who lack sufficient social and vocational skills, and who lack substancefree social supports to maintain abstinence in an outpatient setting. Residential treatment of 3

32 months is associated with better long-term outcomes in such patients. Päevaravi: Partial hospitalization should be considered for patients who require intensive care but have a reasonable probability of refraining from illicit use of substances outside a restricted setting. Partial hospitalization settings are frequently used for patients leaving hospitals or residential settings who remain at high risk for relapse. These include patients who are thought to lack sufficient motivation to continue in treatment, have severe psychiatric comorbidity and/or a history of relapse to substance use in the immediate posthospitalization or postresidential pe-riod, and are returning to a high-risk environment and have limited psychosocial supports for abstaining from substance use. Partial hospitalization programs are also indicated for patients who are doing poorly despite intensive outpatient treatment. Ambul. ravi: Outpatient treatment of substance use disorders is appropriate for patients whose clinical con-dition or environmental circumstances do not require a more intensive level of care. As in other treatment settings, a comprehensive approach is optimal, using, where indicated, a variety of psy-chotherapeutic and pharmacological interventions along with behavioral monitoring. Most treatment for patients with alcohol dependence or abuse can be successfully conducted outside the hospital (e.g., in outpatient or partial hospitalization settings), although patients with alcohol withdrawal must be detoxified in a setting that provides frequent clinical assessment and any necessary treatments. SAMHSA 2009: Skriining ja lühinõustamine: Screening for and providing brief interventions to treat AUDs in general medical settings promote healthy life choices and increase the likelihood of recovery, especially for patients who have not yet progressed to chronic alcohol dependence, those with comorbid medical disorders being treated in these settings, and those who otherwise would not seek or receive treatment for their AUDs. Interventions in primary care provide an opportunity to educate and motivate patients who are alcohol dependent and need long-term care to consider a specialty substance abuse treatment program. Treatment of AUDs can be viewed as continuum-of-care options that include choices of treatment settings, types and levels of treatment services, and medications. Services may range from screening and brief intervention to specialty treatment, with numerous levels of care in between. Primary care practitioners can provide screening, brief interventions, and medical management for many patients who have AUDs or are at risk for alcohol-related disorders but are not receiving care. Decisions about care level, setting, and type of treatment should be based on patient assessment and commitment to change, as well as treatment availability. For example, the most appropriate patients for brief interventions in a physician s office and the least appropriate for long-term treatment in a substance abuse treatment program are those whose drinking exceeds what is recommended, but who are not dependent The panel also recommends that screening and periodic reassessment of all patients for AUDs should become regular parts of patient management in primary care and general medical practices because the problem has been shown to be more widespread than many primary care practitioners have realized. At a minimum, patients diagnosed with health problems often associated with AUDs should receive alcohol disorder screening. Primary care practitioners may need to refer patients for psychosocial therapies, including to specialty substance abuse treatment programs. Many specialty sub -stance abuse treatment programs provide comprehensive treatment services, either directly or

33 through referrals, that address multiple factors affecting recovery. Such programs address not only immediate withdrawal and craving but manage -ment of long-term abstinence through the following: Pharmacotherapy Case monitoring Individual, group, and family/couples counseling and therapy Other psychosocial services (e.g., vocational counseling) Referral to mutual-help groups. The underlying basis for a specialty program is that optimal outcomes are achieved through a range of complementary services and that, as abstinence lengthens, other issues related to alcohol use become clearer and more amenable to treatment. A practitioner who is planning to treat patients with alcohol dependence should become familiar with a range of local treatment resources. Developing relationships with treatment staff will facilitate smooth referrals and followup. In addi -tion, understanding something about a program s treatment duration, modality, philosophy, and continuing-care options helps the practitioner better match a patient to appropriate treatment; practi-tioners can prepare the patient for what to expect, enhancing compliance with the referral. Viited Ravijuhendid The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care, a national clinical guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003 Treatment of Alcohol Abuse, Current Care Guideline, The Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Society of Addiction Medicine,2010 NSW Health Drug and Alcohol Psychosocial Interventions Professional Practice Guidelines, 2008 Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009 Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Practice Guideline For The Treatment of Patients With Substance Use Disorders, 2nd Edition, American Psychiatric Association, 2006 Alcohol-use disorders: Diagnosis and clinical management of alcohol-related physical complications, National Institute for SIGN 2003 Soome 2010 NSW 2008 Austraalia 2009 SAMHSA 2009 APA 2006 NICE 2010a

34 Health & Clinical Excellence, 2010 Alcohol-Use Disorders: Diagnosis, Assessment and Management of Harmful Drinking and Alcohol Dependence, National Institute for Health & Clinical Excellence, 2011 Comprehensive Assessment & Treatment of Adults with Substance Use Disorders, Arizona Department of Health Services Division of Behavioral Health Services, 2014 Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from The British Association for Psychopharmacology,2012 World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism, 2008 NICE 2011 Cenpatico 2014 BAP 2012 WFSBP 2008 Medinfokeskuse lisaotsingud Kokkuvõtte (abstract või kokkuvõtlikum info) Alcohol is ranked as the eighth leading cause of death globally and is a causal factor in more than sixt y major t ypes of diseases and injuries and results in approximately 2.5 million deaths a year 1. This study tested the feasibilit y of screening and brief inter vention( S B I ) within four emergency depar tments. A tot al of 944 patients were screened for ha zardous and harmful alcohol use. The resultsshowed that there was good co-operation from the public with 888 (94%) people agreeing to be screened. The screening tool detected that 460 (49%) of those needed no inter vention, 345 (36%) needed brief advice and 83 (9%) required referral to specialistser vices. This showed the value of the screening but also helped to reassure st aff that people were happy to t ake part. Aims: The aim of the study was to assess the cumulative evidence on the effectiveness of brief alcohol interventions in primary healthcare in order to highlight key knowledge gaps for further research. Methods:An overview of systematic reviews and meta-analyses of the effectiveness of brief alcohol intervention in primary healthcare published between 2002 and 2012.Findings: Twenty-four systematic reviews met the eligibility criteria (covering a total of 56 randomized controlled trials reported across 80 papers). Across the included studies, it was consistently reported that brief intervention was effective for addressing hazardous and harmful drinking in primary healthcare, particularly in middle-aged, male drinkers. Evidence gaps included: brief intervention effective-ness in key groups (women, older and younger drinkers, minority ethnic groups, dependent/co-morbid drinkers and those living in tran-sitional and developing countries); and the optimum brief intervention length and frequency to maintain longer-term effectiveness. Conclusion:This overview highlights the large volume of primarily positive evidence supporting brief alcohol intervention effects as well as some unanswered questions with regards to the effectiveness of brief alcohol intervention across different cultural settings and in specific population groups, and in respect of the optimum content of brief interventions that might benefit from further research Objective:This systematic review and meta-analysis examines the effect of screening and brief intervention (SBI) on outpatient, emergency department (ED), and inpatient health care utilization outcomes. Much of the current literature speculates that SBI pro-vides Viide kirjandusallikale Towards a Framework for Implementing Evidence Based Alcohol Interventions R Armstrong, J Barry HSE, Naas, Co Kildare and Department of Public Health and Primary Care, Trinity College, Dublin,2014 CCT The Impact of Brief Alcohol Interventions in Primary Healthcare: A Systematic Review of Reviews Amy O Donnell, Peter An derson, Dorothy Newb ury-birch, Bernd Schu lte, Christiane Schmidt,Jens Reimer, Eileen Kaner; Alcohol and Alcoholism Vol. 49, No. 1, pp , 2014 Systematic review A Systematic Review and Meta- Analysis of Health Care Utilization Outcomes in Alcohol Screening and Brief

35 cost savings through reduced health care utilization, but no systematic review or meta-analysis examines this assertion. Method: Publications were abstracted from online journal collec-tions and targeted Web searches. The systematic review included any publications that examined the association between SBI and health care utilization. Each publication was rated independently by 2 study authors and assigned a consensus methodological score. The metaanalysis focused on those studies examined in the systematic review, but it excluded publications that had incomplete data, low methodological quality, or a cluster-randomized design. Results: Systematic review results suggest that SBI has little to no effect on inpatient or outpatient health care utilization, but it may have a small, negative effect on ED utilization. A random effects meta-analysis using the Hedges method confirms the ED result for SBI delivered across settings (standardized mean difference 0.06, I 213.9%) but does not achieve statistical significance (confidence interval: 0.15, 0.03). Conclusions: SBI may reduce overall health care costs, but more studies are needed. Current evidence is inconclusive for SBI deliv-ered in ED and non-ed hospital settings. Future studies of SBI and health care utilization should report the estimated effects and vari-ance, regardless of the effect size or statistical significance. Objectives: To assess the effectiveness of alcohol screening using Com-puterized Alcohol Screening and brief Intervention (CASI) compared to alcohol screening by triage nurse during Med-ical Screening Examination (MSE) in the ED. Methods: Ret-rospective review of CASI/MSE database from January 2008 through December 2009, collected in the tertiary, Level I Trauma ED was performed. Inclusion criteria in-cluded age $ 18 years, and completion of both the MSE and CASI. We analyzed the database by comparing age, gen-der, primary language (English, Spanish), and Alcohol Use Disorders Identification Test scores using McNemar s test. Results: Data were available for 5835 patients. CASI showed a significant increase in detection of at-risk drinking over MSE across all ages, gender, and primary language ( p < 0.05). MSE found 2.5% at-risk drinkers and CASI found 11.5% at-risk drinkers (odds ratio [OR] 8.88, 95% confidence interval [CI] ). Similar results were found in 18- to 20-year-old patients. MSE identified 1.8% at-risk drinkers and CASI reported 15.94% (OR 19.33, 95% CI ). Conclusion: CASI increased detection of at-risk alcohol drinkers compared with MSE across all ages, gender, and primary language. CASI is a promising in-novative method for alcohol screening in the ED for the adult population, including under-aged drinkers. Ob jectives: To determine whether brief interventions reduce al cohol consumption and improve outcomes for heavy alcohol use admitted to general hospital inpatient units. Selection criteria: All prospective randomised controlled trials and controlled clinical trials were eligible for inclusion. Participants were adults and adolescents (16 years or older) admitted to general inpatient hospital care for any reason other than specifically for alcohol treatment and received brief interve ntions (of up to 3 se ssions) compared to no or usual care. Intervention Trials Jeremy W. Bray, PhD, Alexander J. Cowell, PhD, and Jesse M. Hinde, BA; Medical Care, Volume 49, Number 3, March 2011 Systematic Review INCREASED DETECTION OF ALCOHOL CONSUMPTION AND AT-RISK DRINKING WITH COMPUTERIZED ALCO HOL SCREENING Shah ram Lotfip our, James Howard,Same r Rouman i, Wirachin Hoonpon gsimano nt, Bhar ath Chakra varthy, Craig L. Anderson, Jie W. Weiss, Victor Cisneros, Brad Dykzeul ; The Journal of Emergency Medicine, Vol. 44, No. 4, pp , 2013 CCT Brief interventions for heavy a lcohol users admitted to generalhospital wards (Review) M c Queen J, Howe TE, Al l an L, Mai ns D, Hard y V; The Cochrane Library 2011, Issue 8 Review Main results:14 studies involving 4041 mainly male participants were included. Our results demonstrate that patients receiving br ief interventions have a greater reduction in alcohol consumption compared

36 to those in control groups at six month, MD (95% CI to ) and nine month s f ol l ow up, MD (95% CI to ) but th is is not maintaine d at one y e ar. Self reports of re duction of al coh ol consumption at 1 y e ar we re f ound in f avour of br ie f inte r ve ntions, S MD (95% CI to ). In addition th e re we re significantl y f e we r de ath s in th e gr oups re ce iving br ie f inte r ve ntions th an in contr ol gr oups at 6 months, RR 0. 42(95% CI to 0. 94) and one y e ar f ol l ow up, RR (95% CI to 0. 91). Fur th e r more scre e ning, asking par ticipants about th e ir dr inking patte r ns, may al so h ave a positive impact on alcoh ol consumption l e ve l s and ch ange s in dr inking be h aviour. OBJECTIVES: To assess the effectiveness of MAP treatment regimens (serving limited quantities of alcohol daily to alcoholics) on their own or as compared to moderate drinking (self-controlled drinking), screening and brief intervention using a harm reduction approach, traditional abstinencebased interventions (12 step programmes) and no intervention. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL and PsycINFO up to March This search was expanded by handsearching of high-yield journals and conference proceedings that had not already been handsearched on behalf of The Cochrane Collaboration, searching reference lists of all papers and relevant reviews identified, references to ongoing and recently completed clinical trials in the National Research Register and IFPMA Clinical Trials Database (which contains ClinicalTrials.gov, Centerwatch, Current Controlled Trials and ClinicalStudyResults.gov, and Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali). Trials registers, grey literature and reference lists were also searched. Individuals, organisations and experts in the field were contacted. Managed alcohol as a harm reduction intervention for alcoh ol addiction in populations at high risk for substance abuse; Muckle W, Muckle J, Welch V, Tugwel l P, The Cochrane Library 2012, Issue 12 Systematic review MAIN RESULTS: No studies were included in the review. This systematic review was intended to assess the effectiveness of a brief MAP on thereduction of incidence of harmful behaviour; however, no evidence was available to make this comparison; 22 articles were considered possibly relevant and all were excluded. Most articles were excluded because they failed to compare or consider managed alcohol as the experimental or control intervention, as well as one study (Baker 2010), which was also excluded because study participants were under 18 years of age. No study reviewed offered an intervention that was compared with managed alcohol or considered it as the intervention of interest, providing insufficient evidence to address the objectives of the review. Four studies (Aalto 2001; Baker 2010; Bertholet 2005; Tracy 2007) considered alcohol reduction as an outcome of interest, while four engaged interventions in a shelter setting or targeted vulnerable people (Baker 2010; Bradford 2005; Lapham 1993; McGlynn 1993); only one study (Kidd 2011) offered a qualitative assessment of a participant being admitted to MAP, but offered no analysis of the programme itself. These results accurately reflect the use of MAPs in current practice as existing programmes are ongoing only in a small number of sample pilot projects that target individuals with severe alcohol dependence or who consume

37 non-beverage alcohol. AUTHORS' CONCLUSIONS: The lack of evidence does not allow for a conclusion regarding the efficacy of MAP on their own, or as compared to brief intervention, moderate drinking, no intervention or 12-step variants. It is the review authors' opinion that it is likely to be the objective of MAPs that reduce their reportability and use in current practice, rather than a failure to provide an intervention that reduces the effects of alcoholdependence. Aiming to reduce harmful or antisocial behaviour in vulnerable individuals through the regulation of daily alcohol intake, rather than reducing harmful alcohol intake over time, provides considerable difficulty in developing measures of success from self-reported data (low treatment thresholds), monitoring long-term efficacy or establishing causal links between programme admission and a reduction in targeted behaviours, owing to the fact that prolonged participation in the programme is likely to indicate a willingness in the individual to change their behaviour patterns. More effort is needed to develop reporting measures, as well as methodologies, which address these specific challenges. Viited muudele allikatele: Best practice guidance on a framework for commissioning and providing interventions and treatment for adults affected by alcohol misuse. It describes a four tier system of stepped care for alcohol misusers. The ASAM Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders, Second Edition-Revised (Mee- Lee et al. 2001) lists the 5 basic levels of care available for adult substance users. These levels of care range from Early Intervention (for at-risk individuals) to Medically Managed Intensive Inpatient Treatment (for patients with severe disorders who require around-the-clock care). The Patient Placement Criteria classifies opioid maintenance therapy as a Level I treatment since it is most often conducted in outpatient settings. A critical appraisal of the international evidence of the effectiveness of treatments and interventions for alcohol problems The document covers adult drug and alcohol treatment services for those aged 18 and over, although some residential services may take 16 and 17 year olds. The models described apply to services for drug misusers only, alcohol Department of Health (2006a) Models of Care for Alcohol Misusers. London: National Treatment Agency. Available at: Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_ [Accessed January 2011]. Mee-Lee D, Shulman GD, Fishman M, Gastfriend DR, and Griffith JH, eds. (2001). ASAM Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders, Second Edition-Revised (ASAM PPC-2R). Chevy Chase, MD: American Society of Addiction Medicine, Inc. Raistrick, D., Heather, N. & Godfrey, C. (2006) Review of the Effectiveness of Treatment for Alcohol Problems. London: National Treatment Agency for Substance Misuse. Models of residential rehabilitation for drug and alcohol misusers, National Treatment Agency for Substance Misuse, National Treatment Agency for Substance Misuse, London: National Treatment Agency.2006

38 misusers only and drug and alcohol misusers. It is intended primarily for local drug and al cohol treatment commissioners, regional commissioning groups and providers of residential rehabilitation. It will also be useful to community services providing assessment and referral to residential rehabilitation services. Lisa 1 M-SASQ