LISA: EESTI HAIGEKASSA TERVISHOIUTEENUSTE LOETELU MUUTMISE TAOTLUSELE (Esitatu Jaanuaris 2015.a.) 1. Taotluse algataja Organisatsiooni või ühenuse nimi Eesti Meitsiinigeneetika Selts (registrikoo 80378942) Postiaaress L. Puusepa 2, Tartu 51014 Telefoni- ja faksinumber 7 319 491, 7 319 484 E-posti aaress Kontaktisiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktanme meitsiinigeneetika@gmail.com Vanemarst õppejõu Tiina Kahre, email: tiina.kahre@kliinikum.ee; tel: 7 319 488, faks: 7 319 484 2. Teenuse nimetus, koo ja kohalamise tingimus(e) 2.1. Teenuse nimetus Toitumisterapeui nõustamine pärilike haiguste korral eriarsti suunamisel 2.2. Teenuse koo tervishoiuteenuste loetelus (easpii loetelu) olemasoleva teenuse korral Puuub 2.3. Kohalamise tingimus(e) 2.4. Ettepaneku eesmärk Uue tervishoiuteenuse (easpii teenuse) lisamine loetellu 1 Loetelus olemasoleva teenuse piirhinna muutmine 2 1 Täietakse kõik taotluse välja või tuuakse selgitus iga mittetäietava välja kohta, miks sea ei ole võimalik/vajalik täita. 2 Kui teenuse piirhinna muutmise tingib uue meitsiiniseame, ravimi vm lisamine teenuse kirjelusse, täietakse taotluses uue ressursi kohta kõik välja või tuuakse selgitus iga vastava mittetäietava välja juure, miks sea ei ole võimalik/vajalik täita. Kui piirhinna muutmise tingib ressursi maksumuse muutus, täietakse vähemalt välja 1-2 ning 8.1.
Teenuse kohalamise tingimuste muutmine 3 Teenuse nimetuse muutmine 4 Teenuse kustutamine loetelust 5 Teenuse omaosaluse määra muutmine 6 Muu (selgitaa) 2.5. Peatükk loetelus, kus teenus peaks sisaluma Ülarstiabi Ambulatoorne eriarstiabi Meitsiiniseame ja ravimi Statsionaarne eriarstiabi Uuringu ja protseuuri Operatsiooni Laboriuuringu, lahangu ja kuee transplantaai Veretoote ja protseuuri veretooetega Hambaravi Kompleksteenuse Ei oska määrata/ Muu (selgitaa) 3 Täietakse kõik allpool esitatu välja või tuuakse selgitus iga vastava mittetäietava välja kohta, miks sea ei ole võimalik/vajalik täita. 4 Täietakse punkti 1-2 ning esitatakse vaba tekstina põhjenus teenuse nimetuse muutmise vajalikkuse kohta. 5 Täietakse taotluse punkti 1-2 ning esitatakse vaba tekstina põhjenus teenuse kustutamise kohta. 6 Täietakse punkti 1-2, 4.6, 9 ning esitatakse vaba tekstina põhjenus omaosaluse muutmise kohta.
Käesolevaga saaame antu taotluse kohta punkt 3.2. teenuse tõenuspõhisus avalatu kliiniliste uuringute alusel taotletu näiustuste lõikes uut informatsiooni, mis on avalatu viimase viie aasta jooksul peale algse taotluse esitamist. Kõik välja toou uue teaustöö on lisatu antu taotlusele täies mahus erali failiena. Nr Uuringu autorite nime Uuringu kvaliteet 7 Uuringusse hõlmatu isikute arv ja lühiiseloomustus Uuritava teenuse kirjelus Esmane tulemus, mia hinnati/ järeluse Muu() tulemus(e), mia mõõeti/hinnati Alternatiiv millega võrreli Jälgimise perioo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Van Spronsen et al 2017 [1] metanalüüsil; AGREE meeto (The Appraisal of Guielines for Research an Evaluation metho); Euroopa Liiu ametlik FKU ravijuhen Fenüülketonuuriat (FKU) käsitleva PubMe-ist, läbivaatamine ja hinamine vastavalt SIGN meetoile (http://www.sign.ac.uk/); kokku 975 FKU- käsitlevat artiklit (1)FKU ieetravi ja selle jälgimine, (2) ravi järgne neurokognitiivne tulemus, (3) ravi täiskasvanu eas ja raseuse ajal, (4) hilisiagnoosiga FKU ravi, (5) FKU varajane iagnostika ja ravi algus, (6) FKU farmakoloogilise raviviisi Kokku formuleeriti 70 soovitust, milleest 10 olulisemat avalati antu artiklis: a) FKU ravi alustalaks on ieetravi, kuigi mõne FKU patsieni saava kasu tetrahürobiopteriin ravist; b) ieetravi alustamise vajalikkuse määrab ravimata patsieni fenüülalaniini (FA) tase; c) minimaalse FKU ravinõue määratakse vastavalt patsieni vanusele, ieetravi vastusele ja kliinilisele seisunile; ) regulaarne toitumise, kliiniliste tunnuste ja biokeemiliste analüüsie jälgimine on häavajalik kõikiele FKU patsientiele sõltumata raviviisist. a) FKU ieetravi ei ole vajalik kui FA tase on alla 360 µmol/l; b) ieetravi on eluaegne kui FA tase on >600 µmol/l, c) ieetravi võib lõpetaa peale 12 eluaastat kui FA tase on vahemikus 360-600 µmol/l; ) FKU-ga last sooviv isikule peaks enne rasestumist olema FA tase < alla 360 µmol/l; e) FA tase peaks ieetravi ajal olema alla vahemikus 120-360 µmol/l vanuses 0-12 aastat ja raseuse ajal; f) >12 aastastel peaks FA tase olema vahemikus 120-600 µmol/l. analüüsiti kõik sellel inglisekeelsei 1999-2015 7 Märgitakse järgmiselt: A tugevalt tõenuspõhine (põhineb süstemaatilisel ülevaatel kõigist asjakohastest ranomiseeritu kliinilistest uuringutest ja/või metaanalüüsil); B tõenuspõhine (põhineb vähemalt ühel korralikult isainitu ranomiseeritu kliinilisel uuringul), C kahelav või nõrgalt tõenuspõhine (juhul, kui pole A ega B, aga tõenuspõhisus on kirjelatu kirjanuse põhjal); D muu, selgitaa.
2 Van Wegberg et al 2017 [2] metanalüüsil; AGREE meeto (The Appraisal of Guielines for Research an Evaluation metho); Euroopa Liiu ametlik FKU ravijuhen FKU käsitleva PubMe-ist, läbivaatamine ja hinamine vastavalt SIGN meetoile (http://www.sign.ac.uk/); kokku 975 FKU- käsitlevat artiklit (1)FKU ieetravi, selle jälgimine, (2) ravi järgne neurokognitiivne tulemus, (3) ravi täiskasvanu eas ja raseuse ajal, (4) hilisiagnoosiga FKU ravi, (5) FKU varajane iagnostika ja ravi algus, (6) FKU farmakoloogilise raviviisi Kokku formuleeriti 70 soovitust, milleest 10 olulisemat avalati artiklis [1] ja põhjalikuma soovituse antu artiklis [2]. Neist olulisema antu taotluse kontekstis on järgmise: a) minimaalne FKU raviga tegelev tervishoiu meeskon koosneb 2 isikust: metaboolsete haigustele spetsialiseerunu arst ja toitumisterapeut; b) ieetravi läbiviimise hinamine peab toimuma iga kliinilise visiii ajal ja ekstra tähelepanuga nenele patsientiele kes ei suua korrektselt eriieeti järgia; c) kui <12 aastasel FKU patsienil on FA tase üle >50% juhtuest üle lubatu piiri siis tasub kaalua nõustamiste sageuse tõusu. Kokku formuleeriti 70 soovitust, mia ei ole võimalik siin välja tuua (kogu artikkel on 56 lk). Olulisema muu tulemuse antu taotlusele on: a) FKU ieetravi tuleb alustaa nii kiiresti kui võimalik, ieaalis enne 10 elupäeva; b) kõikiele FKU patsientiele on näiustatu eluaegne ravi; c) Patsientie Euroopa FKU tugiliiu arvates peaks FKU raviga tegelevasse tiimi kuuluma lisaks arstile ja toitumisterapeuile ka psühholoog; ) tervishoiu töötajate toetus FKU-ga isikule on vajalik läbi kogu elu; e) suurt tähelepanu tuleb pöörata FKU-ga naistel planeerimata raseuste ennetamiseks. analüüsiti kõik sellel inglisekeelsei 1999-2015 3 Vockley et al 2014 [3] kogu FKU kirjanuse metanalüüsil; USA ametlik FKU ravijuhen FKU käsitleva PubMe-ist, läbivaatamine ja hinamine vastavalt SIGN meetoile USA FKU ravijuheni koostamine. Konsensus saavutati kahel NIH poolt rahastatu konverentsil 2012.a., kus oli kaasatu enamus USA spetsialiste kes tegeleva FKU raviga Peamise konsensusotsuse on: a) FKU ravi on eluaegne; b) FA tase peaks olema ravi ajal vahemikus 360-600 µmol/l; c) FKU ravi peamine osa on ieetravi kasutaes selleks maala valgu ja FA sisalusega toiuainei; ) FKU ravi on iniviualiseeritu kombineeries erinevai toiusegusi ja toiuainei; Olulisema muu tulemuse antu taotlusele on: a) Teatu juhtuel võib FKU raviks kasutaa farmakoteraapiat (saptopteriin); b) Ravi peamiseks eesmärgiks on FA taseme langetamine < 360 µmol/l; analüüsiti kõik sellel inglisekeelsei Alates 50natel aastatel avalatu esimestest uuringutest kuni septembrini 2012.a. 4 Welling et al 2017 [4] kogu galaktoseemia GAL käsitleva PubMe-ist, Antu ravijuheni koostamine algatati Galactosemia Peamise iagnostikat ja ieetravi käsitleva konsensusotsuse antu taotluse Olulisema muu tulemuse antu taotlusele on: a) GAL iagnoositakse kas analüüsiti kõik Alates 50natel aastatel
(GAL) kirjanuse metanalüüsil; EL ja USA ametlik GAL ravijuhen läbivaatamine ja hinamine vastavalt GRADE meetoile (The Graing of Recommenations Assessment, Development, an Evaluation); kokku 297 teausartiklit Network (GalNet) poolt, mis liiab kõiki EL ja USA GAL spetsialiste. Uuritava küsimuse jaotusi järgmistesse kategooriatesse: 1) iagnostika; 2) biokeemiline jälgimine, 3) ieetravi, 4) kognitiivne areng, 5) kõne areng, 6)neuroloogilise kompliktatsiooni,7) vaimne tervis, 8) enokrinoloogia ja fertiilsus, 9) luue tervis, 10) silmae kahjustus kontekstis on järgmise: a) <10% ensüümiaktiivsuse või patogeensete mutatsioonie leimisel tuleb koheselt alustaa galaktoosi sisalust piiravat ieetravi; b) galaktoosi piiravat eriieetravi tuleb koheselt alustaa igal GAL kahtlusega vastsüninul; c) GAL isikutele on näiustatu eluaegne ieetravi; ) iga aastane D vitamiini ja kaltsiumi omistamise taseme hinamine on vajalik. ensüümanalüüsi või DNA testi abil; b) Duarte geenivarianiga isikui ei ravita; c) toiuainete, kus galaktoosi sisalus on <25 mg/100 g, piiramine ei ole vajalik; ) regulaarne ensüümi aktiivsuse mõõtmine on vajalik ieetravi ajal; e) regulaarne galaktoosi erituse mõõtmine ei ole piisavalt näiustatu. sellel inglisekeelsei avalatu esimestest uuringutest kuni 2015.a. 5 Kossoff et al 2018 [5] D konsensus põhineb 31 rahvusvahelise autori arvamusel; neist 6 (19%) oli toitumisterape ui Ketogeense ieei (KD) läbiviimise kriteeriumi ravile raskesti alluva epilepsia ja mõnene ainevahetus haiguste korral KD läbiviimise inikaatori, KD alustamise ja pikemaajalise kasutamise tüsistuse, kasuteguri ja KD lõpetamise kriteeriumi. Peamise KD käsitleva konsensusotsuse antu taotluse kontekstis on järgmise: a) KD tasuks raviviisina kaalua peale sea kui 2 antiepileptilist ravimit ei ole annu raviefekti või kui lapsel esineb epileptiline entsefalopaatia; b) On olemas neli erinevat KD alavormi (raskusastet) ja raviks valitu KD alavorm peaks olema iniviualiseeritu vastavalt patsieni vajaustele; c) KD ieei alustamine peaks olema painlik; ) KD olev laps peaks regulaarselt külastama toitumisterapeuti koos KD efektiivsus on >70% järgmiste ainevahetuse haiguste korral: mitokonriaalse haiguse (I kompleksi puuulikkus), GLUT1 efekt, PDH puuulikkus. Ei ole; 2009.a. ilmus esimene ravijuhen sama grupi poolt koostatuna ja käesolev juhen on kaasajastatu 2009-2018;
regulaarsete laboranalüüsie teostamisega. 6 Mauch et al 2016 [6] C- 15 a kirjanuse ülevaae (2000-2015) Tsüstilist fibroosi (TF) käsitleva anmebaasiest PubMe, Meline, Cochrane, Lilacs ja Scielo. Kokku 104 artilit, millest 7 selekteeriti otsingukriteeriumite le vastavaks ja kaasati kirjanuse ülevaatesse Kokku hinnati 12455 patsienti, vanuses 0-15.3 aastat Kehakaalu, kehakasvu, toitumuse, kehamassiineksi ja kopsufunktsiooni omavaheline seos 6 uuringut tõi esile kopsufunktsiooni ja keha kasvu omavahelise seose, seitsmenas assotsieerus maalam kehakaal kopsufunktsiooni halvemate näitajatega pikaajalisel jälgimisel (3 aasta mööumisel). Kõik 7 uuringut näitasi seost toitumuse ja kopsuhaiguse raskusastme (peamine TF surmapõhjus) vahel. Nii kasvu, toitumuse kui ka kopsufunktsiooni paranamine viib parema prognoosi ja ooatava eluea pikenemiseni. Muu() tulemus(e), mia mõõeti/hinnati Ühes töös leiti pikaajalisel jälgimisel välja seos väikelapse (4a) kõrgema kehakaalu ning väiksema hospitaliseeimiste arvu, väiksema haiglas veeetu aja ja parema elulemuse 18 aastaselt. analüüsiti kõiki sellel inglise-, portugali- ja hispaaniakeel sei 2000-2015 7 Nutritional Managemen t of Cystic Fibrosis, 2016 [7] kirjanuse metanalüüsil (396 artiklit) Tsüstilise Fibroosi Usalusfoni (CF Trust) juures tegutsev toitumisterapeutie juhtrühm Inglismaalt anis kokku 157 praktilist soovitust sõltuvalt patsientie vanusest haiguse raskusastmest, kaasuvatest haigustest, toitmisviisist jne Toitumisterapeut annab iniviuaalse toitumise hinnangu arvestaes energeetilist vajaust, valkue, rasvae, süsivesikute tasakaalu arvestaes pankrease ensüümie asenusravi ning mineraalie, vitamiinie ja mikroelementie vajaust Tsüstilise fibroosi (TF) patsientie ravimeeskon peab olema multiistsiplinaarne, hõlmates ka toitumisterapeuti. 150 patsieni kohta peaks olema üks toitumisterapeut (Eestis on juba üle 60 TF patsieni). Kõigil TF patsientiel peaks olema võimalus toitumisterapeuiga kohtumiseks igal vastuvõtul ja aastasel kontrollil. Haiglaravil olles peab toitumisterapeut tegam vähemalt 2 visiiti näalas vajausel rohkem. Toitumisterapeut tegeleb isu probleemiega, enteraalse ja gastrostoomiga toitmisega, toiu tõhustamisega, menüü tasakaalustamisega mineraalie, mikroelementie ja vitamiinie vajause seisukohast, TF iabeei nõustamisega, pre- ja post transplantatsioonii aegse toitmisega jne Täienati varasemat TF patsientiele kehtivat toitumisnõust amise juhenit (Nutritional Management of cystic fibrosis, April 2002)[8] Alates 2016 aastast
TÄIENDAV INFORMATSIOON Toitumisalane nõustamine on kinla struktuuriga protsess, mis hõlmab patsieni toitumusliku seisuni ja vajauste välja selgitamist, söömisharjumuste ja menüü hinamist, patsieni juhenamist toiuvalikute tegemisel ja toitmisravi preparaatie kasutamisel ning ka sobivate nõustamistehnikate kasutamist soovitu muutuste loomiseks. Tulemuslik toitumisalane nõustamine eelab, et spetsialistil on kvaliteetne ja tõenuspõhine toitumisalane väljaõpe, mis kestab tavapäraselt minimaalselt 1-2 aastat. Kuna vajalik on eriväljaõpe, vastuvõtt kestab reeglina tun aega ning töö sisalab tihti ka menüüanalüüsi ja/või toitumiskavae koostamist, siis arstil ja õel puuuva selleks vajaliku teamise ja ressursi. Seetõttu näeme, et toitumisterapeui konsultatiivne vastuvõtt peaks toimuma eriarsti suunamisel analoogselt logopeei või kliinilise psühholoogi vastuvõtule. Toitumisterapeui teenuse lisamine tervishoiuteenuste loetellu aitaks kaasa korrektse okumentatsiooni ja info eastamisele TEHIK-sse ja tagaks kõikiele patsieniga tegelevatele arstiele juurepääsu ja ülevaate patsieni kogu ravist. Ühtlasi saaks seeläbi paranaa ka patsieniga seotu muu meitsiinipersonali tealikust toitmisravi eesmärkiest ja sekkumistest. Eestis on võimalik taotlea toitumisterapeui kutsetunnistust alates 2015. aastast. Kutsetunnistus on okument, mis tõenab, et vastav spetsialist on omananu kutsestanaris kirjelatu oskuse ja teamise ning annab kinlustune, et erinevates riikies hariuse omananu ja erinevate väljaõpetega spetsialistie oskuse vastava samaele kriteeriumitele. Eestis on hetkel 6 kutsetunnistusega toitumisterapeuti, kellest mitme sellel aastal oma kutset taastõenava ning on lisanunu ka uusi taotlejai. Ilma kutsetunnistuseta, kui põhjaliku väljaõppe saanu tegutsevai toitumisnõustajai võib olla u 50-60 ja toitumisterapeute 35-40. Vaaates toitumisterapeutie rolli Eesti meitsiinisüsteemis laiemalt, siis lisaks pärilike ainevahetushaiguste käsitlemisele on ka teiste toitumise ja toitumusega seotu haiguste ja haigusseisunite ennetamine ning käsitlemine oluline [9, 10, 11]. Kasvavat vajaust toitumisspetsialistie järele kinnitab ka asjaolu, et 2022. aastal avatakse Tartu Ülikoolis uus magistriõpe nimega Clinical Nutrition [12]. Toitumisterapeutie vajalikkust on rõhutatu ka Eestis välja antu ravijuhenites nagu Ülekaalulise või rasvunu patsieni käsitlus esmatasanil [13] ja Bariaatrilise patsieni käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist [14]. Ühtlasi on hetkel koostamisel tervisetehnoloogiate hinamise (TTH) raport teemal Suukause toitmisravi efektiivsus ja kulu, mis hõlmab samuti küsimusi toitumisterapeui teenuse ning selle vajalikkuse kohta [15]. Sea, kui palju toitumisterapeute vaja oleks, on üheselt keeruline hinnata, kuna sõltub kinla haiguse ja raviteenuse spetsiifikast. Haiglates, kus on palju intensiivravi osakoni või ialüüsikeskus, on toitumisnõustamise teenus suuremas mahus vajalik kui näiteks maakonna haiglates. 2006. aastal tõi Marcason välja ADA (American Dietetic Association) registreeritu ietoloogie ja patsientie suhte, milleks oli 1:65-1:75 meitsiinilise teenuse ja 1:30-1:60 intensiivravi osakonna korral [16]. Küll aga on rahvusvaheline töörühm, kes tegeleb patsientie õigusega toitumisalasele toele, öelnu, et kõikiel inimestel peaks olema ligipääs tõenuspõhisele meitsiinilisele toitumisteraapiale [17]. Tuginees 2015. aastal Eesti Meitsiinigeneetika Seltsi poolt esitatu taotlusele ning järgnevatel aastatel esitatu lisaanmetele, näeme jätkuvat vajaust toitumisterapeui teenuse lisamise järele Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetellu.
KASUTATUD KIRJANDUS: 1. van Spronsen, F.J., et al., Key European guielines for the iagnosis an management of patients with phenylketonuria. Lancet Diabetes Enocrinol, 2017. 5(9): p. 743-756. 2. van Wegberg, A.M.J., et al., The complete European guielines on phenylketonuria: iagnosis an treatment. Orphanet J Rare Dis, 2017. 12(1): p. 162. 3. Vockley, J., et al., Phenylalanine hyroxylase eficiency: iagnosis an management guieline. Genet Me, 2014. 16(2): p. 188-200. 4. Welling, L., et al., International clinical guieline for the management of classical galactosemia: iagnosis, treatment, an follow-up. J Inherit Metab Dis, 2017. 40(2): p. 171-176. 5. Kossoff, E.H., et al., Optimal clinical management of chilren receiving ietary therapies for epilepsy: Upate recommenations of the International Ketogenic Diet Stuy Group. Epilepsia Open, 2018. 3(2): p. 175-192. 6. Mauch, R.M., et al., Association of growth an nutritional parameters with pulmonary function in cystic fibrosis: a literature review. Rev Paul Peiatr, 2016. 34(4): p. 503-509. 7. Nutritional Management of Cystic Fibrosis, e. S. Collins. Vol. 2n eition. 2016, Lonon: Cystic Fibrosis Trust. p. 1-60. 8. Nutritional Management of cystic fibrosis, e. C. Taylor Vol 1 st eition. 2002, Lonon: Cystic Fibrosis Trust.p. 1-40 9. Mitchell, L. J., et al., Effectiveness of Dietetic Consultations in Primary Health Care: A Systematic Review of Ranomize Controlle Trials. J Aca Nutr Diet, 2017. 117(12). 10. Abbot, S., et al., Experiences an Perceptions of Dietitians for Obesity Management: a General Practice Qualitative Stuy. J Hum Nutr Diet, 2021, 34(3). 11. Sikan, G., et al., Clinical an cost benefits of meical nutrition therapy by registere ietitian nutritionists for management of yslipiemia: A systematic review an meta-analysis, J Clin Lipiol, 2018, 12(5). 12. https://meitsiiniteause.ut.ee/en/amissions/clinical-nutrition?fbcli=iwar2uhdgk59sfjkpgfmkqu0cgfnn5f3krn2sokq5uczeu6r5hfzk-f253zy 13. https://www.ravijuhen.ee/tervishoiuvarav/juheni/133/ulekaalulise-voi-rasvunu-patsieni-kasitlus-esmatasanil#8f100e3 14. https://www.ravijuhen.ee/tervishoiuvarav/juheni/3/bariaatrilise-patsieni-kasitlus-enne-ja-parast-kirurgilist-sekkumist#8f100e3 15. https://tervis.ut.ee/et/tervisetehnoloogiate-hinamine-0 16. Marcason, W., What is ADA s staffing ratio for clinical ietitians?, J Am Diet Assoc, 2006, 106(11). 17. Carenas, D., Clinical nutrition an human rights. An International position paper. Clin Nutr, 2021, 40(6).