Luuravi

Väljavõte

1 Luuravi Edward Laane

2 Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R) Aneemia (A) Luukahjustus (B) CRAB ehk lõpporgani kahjustus sümptomaatiline MM

3 Luukahjustuse väljendus Klassikaline lüütiline kolle Üldine osteopeenia Hulgi väikesed lüütilised kolded, mis võivad haarata kõiki luid, enam: Selgroolülid, kolju, pikad luud Mida rohkem koldeid, seda tõsisem prognoos

4 Müeloomi luukolded

5 Luukahjustuse põhjus Suurenenud osteoklastide aktiivsus Vähenenud osteoblastide aktiivsus

6 Luukahjustuse põhjus -hüpoksia Luuüdi mikrokeskond T-rakud (DcR3 osteoklast) Luuüdi strooma rakud Müeloomirakud võivad seostuda osteoklastidega ja muutuda ise mitmetuumseteks osteoklastideks. Osteoblastide aktiivsuse vähenemisel on Wnt/DKK1 signaalisüsteemil, mesenhümaalsetest rakkudest vähem osteoblaste

7 Clinical and Developmental Immunology 2013

8 Luuhaiguse sümptoomid Luuvalud (selg, radikuliidi tüüpi) 70-80% Luumurrud (patoloogilised) 50-60% Seljaaju pitsumine (kompressioon) 2-3% Kaltsiumi liig (hüperkaltseemia) 15% Raskusi ei tohi kanda ega tõsta! Halvendab elukvaliteeti ja liikuvust

9 Luuhaiguse ravi Bisfosfonaadid Valuravi (oksükodoon, tramadool) Kiiritusravi Operatiivne ravi Põhihaiguse ravi ehk müeloomi ravi Bisfosfonaadi põhistruktuur

10 Bisfosfonaadid (BP) Klodronaat (Bonefos) - suukaudne Pamidronaat (Aredia, Pamitor) i/v Zolendronaat (Zometa) i/v

11 BP erinevused ja toimemehhanism N (lämmastikku) sisladavad BP on korda kangemad kui mitte-lämastikku sisaldavad PB Pamidronaat ja Zolendronaat on N-PB Peamiseks funktsiooniks on osteoklastogeneesi ja osteoklastide küpsemise pidurdamine ja nende viimine apoptoosi, vähendades nende liitumist luuga inhibeerides farnesüül-pürofosfaat süntaasi.

12 Bisfosfonaadi doosid Klodronaat mg päevas Pamidronaat 90 mg 30 mg 2-4h Zolendronaat 4 mg 15 min (45 min) Neerupuudulikkuse korral on eelistatum pamidronaat doosis 30 mg Intervall 4 nädalat

13 Bisfosfonaatide küsimused Kellele? Missugune bisfosfoaat? Kui kaua? Kõrvaltoimed?

14 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis Kellele? 2010 Kõik sümptomaatilise müeloomi ga patsiendid (sõltumata luulesioonide esinemisest) Pidurdavad uute luukollete teket Väldivad luustikuga seotud tüsistusi (patolooglised luumurrud, seljaaju kompressioon, Ca tõus) Vähendab valu

15 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Missugune bisfosfonaat? Zolendronaat ainus bisfosfonaat, mis on parandanud haigete üldist elulemust Patsientidele, kellel on planeeritud autoloogne vereloome tüvirakkude siirdamine osana indusktisoonravist, on eelistatud zolendronaat Alternatiivne bisfosfonaat on pamidronaat

16 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Kui kaua (1)? Ei ole selget konsensust, kui kaua peaks bisfosfonaatravi kestma Arvestades alalõualuu nekroosi ohtu, on soovitav patsientidel, kes saavutavad autoloogse siirdamise või kaasaegse raviga täieliku ravivastuse või väga hea osalise ravivastuse ja kellel ei ole aktiivset luuhaigust, lõpetada bisfosfonaatravi

17 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis Kui kaua (2)? 2010 Retsidiivi korral võib bisfosfonaatravi uuesti alustada Bisfosfonaatravi kestus tuleb määrata individuaalselt, võttes arvesse remissiooni olemasolu, skeleti muutuse ulatust, neeru funktsiooni ja patisendi eelistusi

18 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Kõrvaltoimed neerude kahjustus Bisfosfonaatide kasutamisel tuleb tähelepanu pöörata nende neere kahjustavale toimele, mis suureneb, kui neid on manustatud pikemat aega (üle 2 aasta); pidevalt tuleb jälgida kreatiniini väärtust ja selle suurenemisel ravimi annust korrigeerida või ravi katkestada, vajalik on ka 3 6 kuu tagant uriinis valgu määramine Neerukahjustuse vältimiseks on kõige parem pikendada bisfosfonaadi infusiooniaega Zolendronaat4 mg min Pamidronaat 90 mg 4 tundi

19 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Kõrvaltoimed alalõualuu nekroos Bisfosfonaatravi alustamise eel peaks kõiki patsiente konsulteerima hambaarst hambad korda! NEJM 2006

20 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Üldised soovitused luukahjustuse vältimiseks: Adekvaatne valu kontroll, et võimaldada ambulatoorset ravi ja kehalist liikumist Kiiritusravi ja/või ortopeediline kirurgiline ravi, et taastada luude terviklikkus ja täielik liikuvus; kiiritusravi on näidustatud selgroolüli kompressiooni, ägeda halvasti kupeeritava luuvalu ja patoloogiliste murdude raviks ja ennetamiseks Kiiritusravi aitab vähendada valu ja soodustab luufraktuuride paranemist Kehaline liikumine, eriti käimine ja ujumine parandavad luu tugevust ja ülesehitust.

21 Eesti Hematoloogide Seltsi ravijuhis 2010 Koos zolendroonhappega on soovitav manustada suukaudset kaltsiumi ja D vitamiini Bisfosfonaatravi ei ole vajalik ebaselge tähendusega monoklonaalse gammopaatia korral

22 NCCN 2015 Luuhaigus Bisfosfonaadid (pamidronaat ja zolendroonhape) Kõik patsiendid, kes saavad esmast müeloomi ravi, peaksid saama ravi bisfosfonaadiga (pamidronaat ja zolendronaat on efektiivsuselt võrdväärsed) Kui on indolentne või I staadiumis müeloom, siis peaks bisfosfonaatravi toimuma kliinilises uuringus. Nendel patsientidel tuleb teha luuuuringud kord aastas ja kui sümptomaatilised Jälgi neerude funktsiooni Jälgi alalõualuu osteonekroosi

23 NCCN 2015 Luuhaigus Kiiritusravi Madalas doosis kiiritus (10-30 Gy), palliatiivse ravina kontrollimatu valu korral, patoloogiliste fraktuuride või seljaaju kompressiooni vältimiseks Kasutada väikeseid, kahjustusega seotud välju, et säiluks tüvirakkude kogumise võimalus Ortopeedi konsultatsioon tekkivate või juba olemasolevate toruluude murdude või seljaaju kompressiooni või ebastabiilsuse korral Vertebroplastika või küfoplastika sümptomaatilise selgroolülide kompressioonmurdude korral

24 Üldelulemuse paranemine UK MRC IX Myeloma 46 kuud vs 52 kuud Klodronaat vs Zolendronaat Morgan et al, Clin Cancer Res 2013

25 Pamidronaat 30 mg vs 90 mg Põhjamaade Müeloomi Uurimisgrupp Jaanuar 2001 August 2005, 504 pts 157 pts 90 mg ja 156 pts 30 mg 8 pts (90)mg vs 2 (30mg) pts arenes alalõualuu nekroos retrospektiivselt Peter Gimsing et al 2010, The Lancet Oncol

26

27

28

29 Üldelulemus

30 TÄNAN!