Sugulisel teel levivad infektsioonid (STLI) Paula Pärna Naistearst Ida-Tallinna Keskhaigla
Millest tuleb juttu? Kaebustega naispatsient vastuvõtul Riskigrupid STLI-de mitmekesisus Enimlevinud STLI-d ja nende käsitlus
Anamneesi võtmine 1. PARTNERS 2. PRACTICE 3. PREVENTION 4. PROTECTION 5. PAST
Oska ära tunda normi Naise tupevooluse muutus menstruaaltsükli jooksul Individuaalsed eripärad Hügieen, hormonaalne kontratseptsioon Mis ei ole suguhaigus? Tupeseen (Candida albicans ) Bakteriaalne vaginoos- laktobatsillide osakaalu langus, segamikrofloora tõus ( Gardnerella vaginalis ), Clue rakud mikroskoopial, pos KOH test tupesekreedist
Rasedus Raseduse ajal suurenenud östrogeeni tase tõstab tupe epiteeli glükogeeni taset glükoosi kättesaadavus bakteritele ja seentele kasvab Sage tupeseene ägenemine Klotrimazol supposiidid, kreem Bakteriaalne vaginoos- rasedal alati ravime! Klindamütsiin supposiidid
Normaalne valgevoolus ja emakakael
Keda me testime? 15-25 a RISKIGRUPID RASEDAD 14-65 a? Kaebustega Seksuaalvägivalla ohvrid MSM Biseksuaalid Palju partnereid Süstivad narkomaanid Seksiteenuse pakkujad Partnerid kõrge HIV nakatumise piirkonnas vereülekanded
Kaebused naisel Ülemiste suguteede sümptomid : valud vaagnapiirkonnas menstruaaltsükli häired ( postkoitaalne veritsus) sügav düspareuunia ehk valulik vahekord PID korral palavik Välissuguelundite sümptomid: voolus tupest sügelus tihenenud kolded, haavandid, villid düsparenuuria
Kaebused Meestel : eritis kusitist, düsuuria, balaniit Mõlemal sugupoolel : valu pärasooles või eritis pärasoolest (pärast retseptiivset anaalvahekorda) Konjunktiviit monoartriit lööbed suguelundite piirkonnas ja/või dissemineerunud
Sagedasemad suguhaigused Urogenitaalne klamüdioos Gonorröa Süüfilis Genitaalherpes HIV (Inimese immuunpuudulikkuse viirus) HPV (Inimese papilloomi viirus) Trihhomonoos C-hepatiit, B-hepatiit Uretriit/tservitsiit ( Mycoplasma genitalium)
ETIOLOOGIA VS ASUKOHT Seksuaalpraktika muutub- uued asukohad Sama tekitaja, erinev asukoht ( N. gonorrhoeae) Erinevad tekitajad, sama asukoht (tservitsiit )
Kuidas nakatutakse? Inimese suu, tupe, päraku ja kusiti sisemus on kaetud limaskestaga, millel elavad ja paljunevad mikroorganismid (enamasti bakterid või viirused), mis põhjustavad seksuaalsel teel levivaid infektsioone. Kaitsmata seksuaalvahekorra ajal võivad need nakkusetekitajad levida ühe inimese limaskestalt teise inimese omale. Ülekanne kehavedelikega- sperma, tupesekreet, veri, sülg, villisisu
Urogenitaalne klamüdioos Täiskasvanute seas üks sagedasim sugulisel teel ülekantav bakteriaalne infektsioon, mille põhjustajaiks on Chlamydia trachomatis e serotüübid D, E, F, G, H, I, J, K. Lymphogranuloma venereum i (LGV) põhjustavad klamüüdia serotüübid L1 L3; kliinik meenutab Crohni tõbe, sagedamini MSM hulgas Trachoma - silmapõletikku põhjustavad A,B,C ( sageli arengumaades)
Urogenitaalne klamüdioos Chlamydia trachomatis mädane tupevoolus alakõhuvalu menstruatsioonitsükliväline või suguühtejärgne veritsemine urineerimishäired väikevaagnapõletiku tunnused ( ka krooniline kõhuvalu ) ebamugavustunne pärakus või eritis pärakust konjunktiviit liigeste valulikkus ( reaktiivne artriit) Vastsündinute klamüdioos ( konjunktiviit )
Testimine Esmasuriinist Emakakaela, ureetra, vulvovaginaalne, rektaalne kaabe Konjunktiivi, farüngeaal kaabe PCR meetod (antigeeni olemasolu tuvastamine) NB! Hüsterektoomia järgselt testi naist ureetrast
Ravi ja järelkontroll Doksütsükliin po 100mg x 2, 7päeva Asitromütsiin po 1g ühekordselt Rasedatel/imetamine- asitromütsiin 1g po või amoksitsillin po 500 mg x 3,7 päeva või josamütsiin 750mg x 2,7 päeva. Partneri(te) ravi! 3-4 nädala pärast uus analüüs: rasedad, sümptomite püsimine, reinfektsioon, vastsündinud
Gonorröa Neisseria gonorrhoeae Mukopurulentne tupe ja/või emakakaelavoolus Düsuuria Alakõhuvalu Düspareuunia Pärasoole valulikkus Menorraagia
Peamine vorm naistel on endotservitsiit, meestel uretriit *Põhjustab ka: Bartholini abstsess, PID, salpingiit, endometriit, TOA, emakaväline rasedus, infertiilsus Peamine lokalisatsioon sõltub seksuaalpraktikast proktiit, farüngiit, stomatiit, periorbitaalne tselluliit ja sidekoeline keratiit Vastsündinute gonorröa (konjunktiviit, vulvovaginiit)
Mukupurulentne tservitsiit
Reproduced from: Sexually Transmitted Diseases: STD Clinical Slides. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/std/training/clinicalslides/slides-dl.htm (Accessed on April 24, 2014).
Gonokokiline uretriit
Reproduced from: Sexually Transmitted Diseases: STD Clinical Slides. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/std/training/clinicalslides/slides-dl.htm (Accessed on April 24, 2014).
Testimine PCR esmavalik Naistel tupesekreet, emakakaela sekreet, esmasuriin Meestel urogenitaalsete kaebuste korral esmasuriinist Bakteriaalne külv ja AB resistenstsuse määramine on soovitav
Ravi ja järelkontroll Tüsistumata endotservitsiidi, uretriidi, proktiidi juhtudel, kui ravimtundlikkus on määramata: Tseftriaksoon 500 mg i/m + Asitromütsiin 1g po või Tsefiksiim 400mg po + Asitromütsiin 1g po. Soovitav haigustekitaja isoleerimine ja AB tundlikkuse määramine kõigil haigetel Gonokokiline PID: kolmikravi Tseftriaksoon 500 mg i/m + Doksütsükliin 100 mg p/o 2 korda päevas + Metronidazol 400 mg 2 korda päevas 14 päeva. 2-3 nädala pärast uus PCR asümptomaatilistel patsientidel, farüngiidi korral, reinfektsiooni kahtlusel Partneri(te) ravi alati
Rasedate ravi Trefriaksoon 500 MG im + asitromütsiin 1g PO ( ei kasuta doxyt) PIDi ravi : Ceftriaxone 500 mg IM +doxycycline 100 mg x 2 PO + metronidazole 400 ( 500) mg x 2 PO kokku 14 päeva.
Süüfilis Treponema pallidum T. pallidum i ülekanne seksuaalsel teel toimub ainult mukokutaansete süfiliitiliste lesioonide olemasolul. Inkubatsiooniperiood 90 päeva ( 3 kuud) Primaarne- esmashaavandi (ulcus durum) teke genitaalidel koos regionaalse lümfadenopaatiaga Sekundaarne- levik vere-ja lümfiteid pidi, multisüsteemsed ilmingud, mis võivad ilma ravita mööduda ja uuesti tekkida ka aasta(te) pärast: mittesügelev nahalööve, palavik, silmanähud, üldine lümfadenopaatia, koldeline allopeetsia, naha pigmendihäired jt. Hiline- aju, südame, luude, maksakahjustus. Gummade e sõlmede teke, neurosüüfilis. Kaasasündinud süüfilis- ülekanne raseduse ajal emalt lootele
Ulcus durum
Diagnoosimine ja ravi Haigustekitaja otsene määramine haavandist, lümfisõlmest, platsentast, vastsündinu ninaneelu aspiraadist PCR meetodil Verest IgM ja IgG antitreponeemsete antikehade koosesinemine Positiivne test tuleb kinnitada- eristab IgM IgG-st RPR (rapid plasma reagin test) kui ka kinnitav test on positiivne. Kasutatakse haiguse kulu ja ravi efektiivsuse hindamiseks Bensüülpenitsilliin parenteraalselt ( või depoovorm bensatiinpenitsillin) VARANE SÜÜFILIS (primaarne, sekundaarne ja varane latentne, kestnud alla 1 aasta) Esmavalik: Benzathine penicillin G (BPG) 2,4 miljonit TÜ või 1,2 miljonit TÜ i/m kummassegi tuharasse ühekordselt. Penitsilliiniallergia korral: Doxycyclin 200 mg päevas (100 mg 2 korda ööpäevas või 200 mg 1 kord ööpäevas) p/o 14 päeva või Azithromycin 2 g p/o ühekordselt Partnerite ( 3, 6, 12 ja rohkem kuu tagused) ravi sõltuvalt haigusvormist ( prim, sekundaarne, latentne )
Veel ravivõimalusi (IUSTI 2019) Ceftriaxone 250 mg IM as a single dose OR Azithromycin 1 g PO as single dose.
Genitaalherpes HSV 1-huuled, limaskestad, silm HSV2-Anogenitaalpiirkond 1. Esmane 2. Retsidiveeruv 3. Asümptomaatline viiruse eritumine Iseloomulik prodromaanähtude esinemine enne lööbimist: ärritus, sügelemine genitaalidel, neuralgia, palavik, peavalu, halb enesetunne ( sarnane nagu teistegi viirusinfektsioonide korral) Viirus jääb püsima sümpaatilise närvisüsteemi osana närviganglionites, andes taasaktiveerumisel retsidiive. Stress, üleväsimus, viirusinfektsioon, UVK, menstruatsioon, seksuaalvahekord, millega kaasneb mikrotrauma.,
Genitaalherpes levib seksuaalse kontakti kaudu. Viiruse edasikandumiseks peab olema otsene kokkupuude infitseeritud haiguskoldega ( villid, haavandid). Nakatumise risk on suurem, kui genitaalherpes on kliiniliselt avaldunud
Diagnoosimine ja ravi Kliiniline pilt: prodomaalnähud + välisgenitaalidel ( suured häbememokad, periuretraalselt, meestel glans penisel ja ureetras) aga ka tupes, emakakaelal esinevad punetavd laigud, millele tekivad erineva suurusega villid, mis hiljem haavanduvad Düsuuria, valu PCR koldest: HSV1/HSV2 Seroloogia : nii HSV1 kui HSV2 antikehade esinemine veres. Esmane haigestumine Valatsükloviir 1000mg x 2 po 7-10 päeva+ valuravi Retsidiivi korral Valatsükloviir 500mg x 2 po, 3 päeva
Veel võimalusi ESMASE EPISOODI RAVI Aciclovir 400 mg oral three times a day OR Aciclovir 200 mg oral five times daily OR Famciclovir 250 mg oral three times daily OR Valaciclovir 500 mg oral twice daily. Duration for all is 5 days but extended to 10 as required. Increased dosing and prolonged treatment periods in immunocompromised and HIV patients.
KORDUV EPISOOD Aciclovir 800 mg oral three times daily for 2 days OR Famciclovir 1000 mg oral twice daily for one day OR Valaciclovir 500 mg oral twice daily for 3 days (short course therapies).
SUPRESSIOONRAVI Aciclovir 400 mg orally twice daily OR Aciclovir 200 mg oral four times OR Valaciclovir 500-1000 mg oral once daily OR Famciclovir 250 mg oral twice daily
RASEDATE RAVI Primary infection: Aciclovir 200 mg oral five times daily for 5-10 days Reactivation during 1st and 2nd trimester: Aciclovir 400 mg oral three times daily for 5 to 10 days (usually no treatment is advised) Preventive: Aciclovir 400 mg oral three times daily OR Valaciclovir 250 mg oral twice daily (all from 36th gestational week until delivery).
Trihhomonoos Viburloom Trichomonas vaginalis Naistel esinevad põletikutunnused tupes, ureetras ja parauretraalsetes näärmetes. Vaatamata sellele, et kuseteede nakkus tekib ainsa lokalisatsioonina harva (< 5%), kaasneb uretraalne infektsioon ligi 90% haigusjuhtudest. Tupevooluse suurenemine ( vähesest kuni rohkeni), klassikaliselt vahutav kollakasroheline voolus, tugev genitaalide sügelemine, halb lõhn, düsuuria. Meestel on sagedasemaks väljendusvormiks uretriit, erosioonid peenisel ja eesnahal. Asümptomaatilisi juhtumeid on 70 80%, valdavalt infitseeritud naiste partnerite seas Haigestumise piik oluliselt erinev gonorröast (40-50a vs 15-25a)
Diagnoosimine ja ravi Naistel tupekaabe, meestel ureetra eritis ja esmasjoauriin. Tupekaape ( naistel) ja ureetrakaape (meestel) natiivpreparaadi mikroskoopia 10 min jooksul Vaginaalne ja emakakaelakanalikaabe; ureetrakaabe- PCR Metronidasool 2g po ühekordselt ( ka rasedatel) Eelistada süsteemset ravi Partneri(te) ravi alati
Trichomonas vaginalis
maasikakael
Mycoplasma genitalium Kindel patogeen M.hominis, Ureaplasma parvum ja U.urealyticum ei ole kindlad patogeenid nind asümptomaatilistel patsientidel neid diagnoosida ei tohiks. M. genitalium võib põhjustada nii akuutset kui ka retsidiveeruvat mittegonokokilist uretriiti. Naistel võib põhjutada tservitsiiti ja PIDi Resistentne penitsilliini jt beetalaktaam -antibiootikumide suhtes, kuna ei oma rakuseina. Asitromütsiin 500 mg PO 1. päeval ja 250 mg PO päevas 4 päeva.
HPV human papilloma virus 100 genotüüpi, millest 40 infitseerivad suguelundite limaskesta. Genitaalne HPV-infektsioon on tõenäoliselt kõige sagedamini esinev seksuaalsel teel leviv infektsioon, levik populatsioonis on laialdane. Viirus levib kontaktülekande teel, põhjustades peamiselt asümptomaatilist infektsiooni. Emakakaela düsplaasia, emakakaela vähk ( 16,18 jt) Anogenitaalsed kondüloomid ( 6,11) valutud lillkapsasarnased vohandid või väiksed paapulid vulval, ureetral, tupes, emakakaelas, perianaalselt, anuses. Meestel eesnahal, sugutilukil, frenulumil. Kulg erinev : iseeneslik taandumine, säilimine muutumatuna, suurenemine Ravi eesmärk sümptomaatiline: podofüllotoksiin, imikvimood, kirurgiline eemaldamine, krüoteraapia Seksuaalpartnerite ravi ei ole vajalik. Vaktsiin ( 2, 4, 9-valentne) Gardasil 9 ( 6/11/16/18/31/33/45/52/58)
Condylomata accuminata
HIV human immunodeficiency virus 35 aastat parast HIV epideemia algust ületab HIV-positiivsete arv maailmas 35 miljonit. Nendest ligi pooled ei tea, et nad on HIVpositiivsed Levik: kehavedelikud ( veri, sperma, tupesekreet, rektaalsekreet, rinnapiim) HIV1 ja HIV2 antikehade määramine ( u 3 nädalase akna-perioodiga), kinnitav test, kiirtest ( 8-12 nädalase aknaperioodiga) Rasedad testitakse arvele võtmisel ja 28-32 RN
Indikaatorhaigused, mille korral peaks tegema HIV testi tuberkuloos seksuaalsel teel levivad infektsioonid (k.a gonorroa, süüfilis, klamüdioos) lümfoom emakakaela ja anaalpiirkonna vähk ning prekantseroossed seisundid herpes zoster vanuses < 65 a äge voi krooniline B-hepatiit ja/või C-hepatiit mononukleoosi sündroom ebaselge põhjusega leukopeenia voi trombotsütopeenia kestusega üle 4 nädala seborroiline dermatiit/eksanteem generaliseerunud seeninfektsioonid korduv (rohkem kui üks kord) pneumoonia ühe aasta jooksul
Rasedad HIV ülekande risk emalt lapsele raseduse ja sünnituse ajal ning sünnitusjärgsel perioodil ilma antiretroviirusravita on 15-25%. Antiretroviirusraviga (ARV raviga), õige sünnitusviisi valiku ja rinnaga toitmisest loobumise korral on riski võimalik vähendada 1%-i. Suurim viiruse ülekandumise risk on sünnituse ajal, mistõttu on kõige olulisemaks eesmärgiks saavutada sünnituse ajaks maksimaalne viiruse supressioon (viiruskoopiate arv alla labori määramispiiri). Sünnitusviis sõltub viiruskoopiate arvust. Imetamine ei ole lubatud!
Kui esmane uuring on negatiivne kuid esineb kahtlus nakatumisele siis korrata analüüsi 2 4 nädala pärast. Positiivse testi korral teha täiendavad uuringud: määrata HIV viiruskoopiate arv ja CD4 rakkude arv
Antiretroviirus vastased ravimid rasedal Eelistatuimad skeemid on sidovudiini ja lamivudiini kombinatsioon (Combivir) koos darunaviiri ja ritonaviiri kombinatsiooniga (Prezista) või lopinaviiri ning ritonaviiri kombinatsiooniga (Kaletra) Raseduse eel saadud ARV ravi jätkub raseduse ajal
Sünnitusviisi valik Rase kelle viiruskoopiate arv raseduse 34.-36. nädalal on <1000 koopia/ml vaginaalne sünnitus Sünnituse viis otsustada individuaalselt kaaludes keisrilõike kasu ja riski. Vaginaalse sünnituse korral vähendada veeta perioodi pikkust ning võimalusel vältida invasiivseid protseduure (elektroodid, amniotoomia, vaakumekstraktsioon või lahklihalõige). >1000 koopia/ml või viiruskoopiate hulk pole teada- Eelistatud sünnitusviis on plaaniline keisrilõige 38.-39. rasedusnädalal.
ARV ravi sünnituse ajal Rase, kelle HIV viiruskoopiate arv sünnituse ajaks on alla labori määramispiiri ei vaja sünnituse ajal intravenoosset sidovudiini (ZDV) sõltumata sünnitusviisist. Kõikidele rasedatele kelle HIV viiruskoopiate arv on üle labori määramispiiri või kes pole saanud ARV ravi raseduse ajal on näidustatud sünnitustegevuse käivitumisel sidovudiin (ZDV) intravenoosselt 2mg/kg 1 tunni jooksul ja edasi kuni lapse sündimiseni 1mg/kg tunnis.
C-hepatiit Äge infektsioon on tavaliselt asümptomaatiline 65-80 (90) % kulgeb kroonilisena, kuni 35% nakatunutest vabaneb viirusest iseeneslikult Levik parenteraalne: vereülekanded, perinataalne ülekanne, IVDU, MSM HCV RNA määramine seerumis Kokkupuute järgselt: >3kuu tagasi : HCV Ak määramine (aknaperiood ca 65 päeva) < 3 kuu tagasi: HCV Ag või HCV RNA Vaktsiini ei ole Ravi on osaline
B-hepatiit 50 60% kõikidest HBV-infektsioonidest täiskasvanueas omandatakse sugulisel teel infitseerunud vere ja vereproduktide ülekanne saastunud nõelte ja süstalde kasutamine perinataalne ülekanne emalt vastsündinule Skriining: HBsAg ( hepatiit B pinnaantigeen) seerumis Peab vältima kondoomita seksuaalvahekorda, ei tohi olla doonor Imetamine on lubatud Vaktsineerimine tekivad antikehad (anti-hbsab.)
TÄNAN TÄHELEPANU EEST! Head naistepäeva!
Kasutatud kirjanduse loetelu 1.Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis 2015 http://www.ensas.ee/ravijuhised/docs/stli_ravijuhis_2015.pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention- 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines https://www.cdc.gov/std/tg2015/ 3. www.kliinikum.ee http://www.kliinikum.ee/attachments/article/528/seksuaalsel_teel_le vivad_infentsioonid.pdf 4. Uptodate.com 5. http://iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm