Regionaalanesteesia i ja antikoagulatsioon RAVIJUHIS Juri Karjagin, Agnes Aart, Raido Paasma, Andres Sell, Indrek Rätsep Ravijuhis tüsistuste vältimiseks regionaalanesteesia läbiviimisel süstemaatiline e seisukoht, su mis hõlbustab raviotsust või hilisemat hinnangut sellele aitab hinnata riski ja seeläbi parandab arstiabi kvaliteeti ei garanteeri, et tüsistus ei teki sellest hoolimata Lisaks ravimi omadustele ja ajale sõltub ohutus ravimite koostoimest ja eliminats-st 1
Klassid ja tõenduspõhisuse aste Juhend hindab spinaalhematoomi tekkeriski 2-e faktori koosesinemisel: 1. Hüübimist i pärssiv ravi 2. Tsentraalne regionaalne anesteesia (RA): - spinaalpunktsioon - epiduraalpunktsioon - epiduraalpunktsioon koos kateetri asetamisega - epiduraalkateetri eemaldamine 2
2 x poolestusaeg = < 25% farmakoloogilisest efektiivsusest! Soovitused põhinevad farmakokineetikal a a arvestades ravimit, doosi, poolestusaega ja patsiendipoolseid riskifaktoreid. Epiduraal- või spinaalanesteesia (k.a. kateeri eemaldamine) ei ole lubatud enne 2-e poolestusaja möödumist viimasest antikoagulandi manustamisest, s.h. arvestades neerufunktsiooni. Rosencher, A&A, 2008 Spinaalhematoomi sagedus Epiduraalanest. Spinaalanest. Ilma antikoagulatsioonita Tryba, AINS, 1993 LMWH profülaktiklises doosis Moen, Anestesiology 2004 Aspiriin + Hepariin Stafford-Smith, Can J Anest 1996 Ravidoosis LMWH Schröder, Reg Anest Pain Med 1998 1 : 150 000 1 : 220 000 1 : 18 000 1 : 156 000, sünnituses 1 : 200 000, naistel op: põlveprotees 1:3600 1 : 8500 1 : 120 000 1 : 3100 1 : 40 800 3
Moen, 2004, Anesthesiology 101:950 9 Spinaalhematoomi riskifaktorid Naissugu Antitrombootiliste ravimite kasutamine Raskendatud punktsioon Juhiste puudumine RA läbiviimiseks ja patsiendi jälgimiseks selle järgselt. Moen 2004 Anesthesiology 101:950 9 4
ESA juhised, 2010 ASRA juhised, 2009 Guideline by SSAI in 2010 5
Kirjanduse ülevaade 1906-1994 61 spinaalhematoomi juhtu 2/3-l kasutati hüübimist pärssivaid ravimeid 25% juhtudest kaasnes punktsioonile veritsus 32 juhul kasutati EPI kateetrit ja neist 50% korral tekkis spinaalhematoomi sümptomaatika peale kateetri eemaldamist...võimaldab kirjeldada neuroloogilisi tüsistusi ja nende kulgu: Neuroloogia Neuroloogilises sümptomaatikas domineeris 61 SH juhu põhjal: süvenev sensoorne või motoorne blokaad (68% haigetest) ja vähemal määral soole- ja põietegevuse häired (8% haigetest). olulisena rõhutati, et seljaaju isheemia oli osaliselt või täielikult pöörduv nendel haigetel, kellel teostati laminektoomia 8 tunni jooksul alates neuroloogiliste sümptoomide tekkest (38% SHi haigetest). 6
Ravijuhis ütleb sümptomaatika kohta: - uus ja tugev seljavalu, sageli kiirguva iseloomuga - jalgade nõrkus, millest areneb paraparees või - pleegia - tundlikkuse häired, mis ei ole seotud blokaadiga - soole ja/või kusepõie häired Sümptomid võivad tekkida kohe pärast regionaalanesteesia või hiljem Tegutsemine kahtluse korral: - Koheselt teostada MRI kui kõige tundlikum diagnostiline meetod. Alternatiivina tulevad arvesse CT- uuring ja müelograafia. - In situ kateetri puhul seda mitte eemaldada, vaid aspireerida verd kateetri kaudu. - Laminektoomia on ainuke definitiivne dekompressiooni meetod. Ajaintervall sümptoomide tekkest, kuni laminektoomiani peab olema võimalikult minimaalne ja mitte ületama 6-12 tundi [18, 20] 7
SH-i tekkeriski vähendamiseks: - Jälgida patsienti motoorse blokaadi tekkimise suhtes epiduraalanalgeesia käigus ja 24 t pärast kateetri eemaldamist (II C) - Informeerida patsienti, et on oluline teada anda kui peaks tekkima: - uus nõrkus jalgades, - Seljavalu, - tundlikkuse kadumine perineumil (I B) Epiduraal ja spinaalkateetritesse kasutada lahuseid minimaalse - Epiduraal- ja spinaalkateetritesse kasutada lahuseid minimaalse lokaalanesteetikumi kontsentratsiooniga. Kombinatsioon opioididega vähendab lokaalanesteetikumi vajadust ja seega kõrvalmõjude intensiivsust, mis omakorda kergendab SH-i varast diagnostikat (II C) 8
Ravijuhis käsitleb järgmisi hüübimisvastaseid preparaate: Hepariinid Teised trombiini või Xa faktori inhibiitorid Fondaparinux, rivaroxaban Dabigatran, argatroban, hirudiinid Suukaudsed Vit K antagonistidid Tienopüridiinid, ticagrelor, Trombotsüütide inhibiitorid. Trombolüütikumid. Fraktsioneerimata hepariin Pole väga levinud tromboprofülaktikas. Kasutatakse DVT ja KATE raviks, ka intensiivravis antikoagulatsiooniks. Intraoperatiivselt tromboosi profülaktikaks kardiovaskulaarkirurgias. Toime saabub 2-3 minutiga Poolestusaeg 1-2 tundi 9
Fraktsioneerimata hepariin Ravim Fraktsioneerimata hepariin infusioonina Fraktsioneerimata hepariin boolusena mitte üle 5000 TÜ või 70 TÜ/kg Fraktsioneerimata hepariin boolusena üle 100 TÜ/kg Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane annus enne 3-4 tundi II A 3-4 tundi II C 6 tundi III C Kateeter t in situ Esimene annus pärast Jälgi APTT-d enne eemaldamist,iia 1 tund II C 1 tund II C 1 tund II C SH tekke suhteline risk Hepariini kasutamisel Riskifaktor Spinaal-hematoomi tekke suhteline risk Eeldatav esinemissagedus epiduraalanesteesia korral Eeldatav esinemissagedus spinaalanesteesia korral Protseduur ilma hepariinita Atraumaatiline punktsioon 1,00 1: 220 000 1: 320 000 Traumaatiline punktsioon 11,2 1: 20 000 1: 29 000 Patsient aspiriinravil 2,54 1: 150 000 1: 220 000 Hepariini kasutamine peale tsentraalse regionaalblokaadi teostamist Atraumaatiline punktsioon 3,16 1: 70 000 1: 100 000 Traumaatiline punktsioon 112 1: 2 000 1: 2 900 2,18 1: 100 000 1: 150 000 Hepariin >1 t pärast punktsiooni Hepariin <1 t pärast 25,2 1: 8 700 1: 13 000 punktsiooni Koos aspiriiniga 26 1: 8 500 1: 12 000 10
Madalmolekulaarne hepariin LMWH Pärsib faktoreid IIa ja Xa (suhte tõhusus 1:3) Toime maksimum 3-5 t pärast manustamist Poolestusaeg 3-7 tundi, toime ka 12 t pärast Toime on määratav anti-xa aktiivsuse abil Protamiini toime avaldub anti IIa neutraliseerimises NB! Kumulatsiooni oht kui CrCl < 30 ml/min LMWH- kirjandus 1989 aastal M.Tryba kokkuvõte konsensuskonverentsilt: k Low-dose heparin prophylaxis is no contraindication to spinal or epidural anaesthesia 1992.a. Bergqvist (Malmö) kogus 44uuringut (9000 patsienti) leides 1-e SH juhtumi. 11
USA-s 1993-2003 kasutati USA-s LMWH profülaktilises annuses 2 x ööp-s 40 SH-i 5 aasta jooksul, mille järgselt arvestati riskiks: Epiduraalanesteesia puhul 1 : 3000 Spinaalanesteesia puhul 1 : 40 000 2003 aastal muudetigi manustamise sagedus 1- le korrale ööpäevas. 2003-2009 kirjeldati 6 juhtu 2009 ASRA Ravijuhis 12
USA ja Euroopa kogemuse põhjal koostatud SH-i riskifaktorid LMWH kasutamisel: Patsiendiga seotud faktorid Naissugu Kõrge vanus Anküloseeriv spondüliit Neerupuudulikkus. Anesteesiaga seotud faktorid Traumaatiline punktsioon nõelaga/ traumaatiline kateetri paigaldamine Epiduraalne (ohtlikum kui spinaalne ) tehnika Seesolev epiduraalkateeter LMWH manustamise ajal Madalmolekulaarse hepariini doseerimisega seotud faktorid Vahetu preoperatiivne või intraoperatiivne LMWH manustamine Varane postoperatiivne LMWH manustamine Paralleelne ravi antiagregantide või antikoagulantidega LMWH manustamine kaks korda päevas LMWH ravijuhises Ravim Madalmolekulaarne hepariin, profülaktika Madalmolekulaarne hepariin, ravi Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane annus enne 10 tundi IC Kateeter in situ Esimene annus pärast 4 tundi II C 24 tundi väldi 4 tund I C II C 13
Ravijuhis käsitleb järgmisi hüübimisvastaseid preparaate: Hepariinid Teised trombiini või Xa faktori inhibiitorid Fondaparinux, rivaroxaban Dabigatran, argatroban, hirudiinid Suukaudsed Vit K antagonistidid Tienopüridiinid, ticagrelor, Trombotsüütide inhibiitorid. Trombolüütikumid. Fondapariinuks (ARIXTRA inj. s/c) Pärsib Xa faktorit Poolestusaeg 17-21 t Uuringus 3600-l patsiendil SH ei esinenud Soovitused tulenevad uuringust 1360-l patsiendil: The EXPERT Study. Anesth Analg. 2007; 105: 1540-1547. 14
Fondaparinux e. i/v anti Xa Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Ravim Viimane annus enne Kateeter in situ Esimene annus pärast Fondapariinuks, profül. 2,5 mg/day 36 tundi II B 6 tundi II B Fondapariinuks, ravi väldi väldi 6 tundi II B Rivaroksabaan, suukaudne antixa 18 tundi II C 6 tundi II C Desirudiin, lepirudiin, argatrobaan, dabigatraan Pärsivad trombiini Toime määratav APTT-ga Piik 2 t jooksu Poolestusaeg 2-3 t (hirudiinidel) Argatrobaanil 40 min (eliminats. 100% maks) Sobib neerupuudulikkuse korral! Dabigatraanil 8-17 t (eliminats. 80% neerud) Ei sobi neerupuudulikkuse korral! 15
Trombiini inhibiitorid Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane annus enne Kateeter in situ Esimene annus pärast Ravim Lepirudiin, 8 tundi väldi 8 tundi desirudiin II C II C Argatrobaan i/v 4 tundi väldi 2 tund Dabigatraan p/o Andmed puuduvad Tootja ei soovita RA-d, III C 6 tundi Suukaudsed anti vit-k varfariin Pärsib II, VII, IX ja X faktorit Poolestusaeg, t Faktor FaktorVII 6 8 Faktor IX 24 FaktorX 25 60 Faktor II 50 80 INR hakkab pikenema kui VII faktor langeb alla 55% normist INR 1.5 = faktor VII aktiivsus 40% e. siis hemostaasi häire 16
Testid laboris II faktor- APTT VII ja IX- PT ja INR X- anti Xa Varfariinravi alustamisel Esimestel päevadel peegeldab INR VII faktori aktiivsuse langust. INR-i itõus ilmneb (INR suurem kui 1.2) siis kui VII hüübimisfaktori aktiivsus on vähenenud 55%-ni normist. Kui INR on 1.5, siis on VII hüübimisfaktori aktiivsus juba ainult 40%. Seega, INR väärtuse puhul alla 1.5 võiksime eeldada normaalset hemostaasi. 17
Varfariinravi lõpetamisel VII faktori aktiivsus tõuseb kiiresti ja selle tõttu langeb ka INR väärtus üsna kiirelt. Samas II ja X hüübimisfaktori aktiivsuse tõusuks kulub rohkem aega ja hemostaas ei pruugi olla küllaldane ka normaalsete INR väärtuse puhul. Väärtused Terapeutiline 2-3 Subterapeutiline < 2 Eeldatav normaalne hemostaas < 1.5 Uuringud ei võimalda hinnata täpset veritsuse riski. Soovituslik INR sõltub näidustuse olulisusest ja planeeritavast RA tehnikast: 18
Tabel 6. Soovituslikud INR väärtused neuraksiaalse blokaadi teostamiseks. Oodatav kasu neuraksiaalsest blokaadist Spinaalanesteesia ühe süstena Epiduraalanesteesia, -analgeesia Komfort Haigestumus Suremus Komfort Haigestumus Suremus INR Norm. 0.9-1.2 1.4 < 1.8 1.2 < 1.6 Komfort = patsiendi või arsti eelistus anesteesia valikul, ka valuravi; Haigestumus = oodatavad paremad tulemused perioperatiivsete komplikatsioonide (näit hingamispuudulikkus, veresoonte šuntide reoklusioon jt.) vältimise osas Suremus = eeldatav väiksem suremusrisk tehnika kasutamisel Varfariinravi soovitatakse taasalustada niipea kui on saavutatud haava hemostaas, EPI kateetri puhul pärast selle eemaldamist Tabel 5. Varfariinravi näidustused, millede korral antikoagulantravi t i täielik katkestamine operatsioonieelses perioodis on vastunäidustatud.. 19
..ning tuleb kasutada sildamisravi Stop varfariin 48-72 h preop INR-i eesmärk eelseisva op-i jaoks <1,5 LMWH ravidoosis kui INR < 2,0 LMWH stop24 h preop. LMWH taasalustada kohe kui kirurgilise /RA verejooksu oht möödas varfariin alustatakse (24-) 48 72 h postop LMWH jätkatakse vajaliku INR väärtuseni Aspiriin Kasutatakse primaarseks ja sekundaarseks arteriaalse tromboosi profülaktikaks. Monoteraapiana ei tõsta riski SH tekkeks. Primaarse profülaktika korral võib jätta ära 3 päeva enne op-i, sekundaarse korral jätkata op-ni! 20
Aspiriin Doosis 50-150 mg/p ei ole vastunäidustuseks RA-le Spinaalanesteesia on siiski eelistatum Ravim Aspiriin, sek. profülaktika 50-150mg Aspiriin,prim. profülaktika 50-150mg Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane annus enne Kateeter in situ Esimene annus pärast 24 tundi II C Lubatud ära jätta 3 päeva enne Niipea kui võimalik Niipea kui võimalik Aspiriin > 1 gr/p 7 päeva I C Niipea kui võimalik ASA toimet trombotsüütidele võib kupeerida despmopressiiniga (0.3mcg/kg). MSPVA-d ja spinaalhematoomi risk: piiranguid ei ole Tabel 7. Erinevate MSPVA-de poolestusajad ja soovituslik vahe neuraksiaalse blokaadiga. Ravim Diklofenak Ibuprofeen Ketoprofeen Indometatsiin Ketorolac Naprokseen Lornoksikaam Piroksikaam Tenoksikaam Eliminatsiooni poolestusaeg, t 1-2 2 2 4,5 4-6 10-17 4 10-70 72 Soovituslik vahe, t 12 12 12 24 24 48 24 2 nädalat 2 nädalat 21
Tienopüridiini derivaadid (klopidogreel, prasugreel, tiklopidiin), toime ADP retseptoritele. Kasutatakse aspiriini talumatuse korral või kaksikteraapiaks koos aspiriiniga. Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Kateeter in Esimene annus Viimane annus enne situ pärast Ravim Clopidogrel, sek. profülaktika + ASA 50-150mg RA vastunäidustatud III C VÄLDI Alustada tohib peale kateetri eemaldamist Clopidogrel, prim. profülaktika Lubatud ära jätta 5 päeva enne II C VÄLDI ja haava hemostaasi. Glükoproteiini (GP) IIb/IIIa retseptorite antagonistid (retseptor fibrinogeenile) Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane Kateeter in situ annus enne Ravim abtsiksimaab 24-48 t VÄLDI Esimene annus pärast tirofibaan 4-8 t VÄLDI eptifibatiid 4-8 t VÄLDI 22
When to continue platelet inhibitors Dual antiplatelet medication with a thienopyridine and In ASA an after emergency coronary case, stent with implantation: intake of clopidogrel the antiplatelet within the medication last 5 days, should CNB not is contraindicated, be interrupted and except CNB when is contraindicated a reduced mortality (RG C, can EG be III) expected with reasonable certainty from a single-shot SPA in place of GA (RG D, EG IV) Veritsuse risk Antiagregantide ja Antikoagulantide kombineerimisel 1 * -3 UFH LMWH 2 * -3 3 VKA 2 # 3 3 ASA 1 2 2 3 MSPVA 1 2 2 3 2 Klopidogreel 2 3 3 3 3 3 Teised ravimid: ei UFH LMWH VKA ASA MSPVA 1-kerge; 2-mõõdukas; 3-kõrge * profülaktiline alla 5000 TÜ/ööp; # INR 2-3 23
Trombolüüs fibrinolüütikumidega ja RA Trombolüütilise/fibrinolüütilise raviga seotud risk. Üldine trombolüüsi vastunäidustus on eelneva 10 p jooksul tehtud op, ka RA Elulisel näidustusel võib teha trombolüüsi 2 tundi peale RA-d. Ajaline vahe trombolüüsist kuni neuraksiaalse blokaadi ohutu teostamiseni ei ole teada. Mõningates ravijuhistes on soovitatud järgmisi minimaalseid ajalisi intervalle: 24
Ravim Soovitatav ajaintervall regionaalanesteesia ja ravimi manustamise vahel Viimane Kateeter t in situ Esimene annus enne annus pärast Streptokinaas 24 VÄLDI 10 päeva (2 t) Alteplaas 6 VÄLDI 10 päeva (2 t) Reteplaas 24 VÄLDI 10 päeva (2 t) 25