PowerPoint Presentation

Väljavõte

1 Mis on funktsionaalse häälehäire taga? Kristi Arefjeva/Kristel Kalling KNK arstid

2

3 Funktsionaalne düsfoonia (FD) Häälehäire,milles puudub strukturaalne patoloogia ehk anatoomiline ja orgaaniline põhjus. Hääle kõrguse, valjuse või fonatoorse kvaliteedi oluline erinevus teistest sama vanuse, soo, kultuurilise tausta ja rassi või etnilise päritoluga inimestest Hääletekke, neelamis - ja hingamisfunktsioonide puudulikkus

4 Hääle tekke momendid FONATSIOON KÕRI PIIRKOND RESONATSIOON SUU/NINA/SIINUSED RESPIRATSIOON HINGMISTEED,KOPSUD HÄÄL ARTIKULATSIOON KEEL/PEHME SUULAGI/HUULED Sügav sissehingamine häälepilu avatud/häälepilu ahenemine/häälekurdude pinge muutus Kopsudest tungib õhk suure rõhu all läbi kitsenenud häälepilu, pannes häälekurrud horisontaalsuunaliselt võnkuma. Võnkumine kandub õhulainetusena neelu-,suu- ja ninaõõnde, siinustesse - kus hääl omandab isikupärase tämbri. Suuõõnes muudetakse hääl peamiselt keele tegevuse toimel artikuleeritud kõneks.

5 Funktsionaalse häälehäire tekib 1. Vale hingamine Efektiivseim on diafragmaal- e. kõhuhingamine(kiire sisse -ja aeglane väljahingamine) 2. Vale jõud Liiga pikk liigse lihasjõu kasutamine viib lihasnõrkusele ja viib hääleväsimusele 3. Vale tämber Optimaalse hääle kvaliteedi annab pehme, mõõdukas HP sulgus HP liigne sulgus annab glotaalse ataki 4. Vale häälekõrgus ja registeri muutused Optimaalne on kõrgus,mis annab puhtama ja parima hääle selleks kuluva väheseima pingutusega Pikka aega vale,liiga kõrge häälekõrgus viib nooduliteni Pikka aega vale,liiga madal häälekõrgus viib kontaktgranuloomini

6 Vanus sugu töövaldkond( Martins et al., 2015). Levimus : Täiskasvanud : naistel esineb sagedamini spetsiifilise põhjuseta düsfooniat (66% ; aastastel (~ 48 a)) (Hoffmann Roy,1997) võrreldes meestega kellel sagedmini kr larüngiiti (Cohen et al., 2012). Täiskasvanutel (19-60 a) häälehäiretega pt on sagedamini diagnoositud : FD (20.5%) reflukslarüngiit (12.5%) häälepaela polüüp(12%) (Martins et al., 2015)

7 Levimus : FD -N vs M 1.5:1.0 (Martins et al., 2015). FD esinemus eakatel on kõrgem (Cohen et al., 2012), seega varieerub esinemine 4.8% % (de Araújo Pernambuco, 2014). Lastel on sagedamini FD diagnoositud poistel (Martins et al., 2015) Lastel on sagedus 1.4% -6.0% (Black, Vahratian, & Hoffman, 2015). Paljud juhud mitte diagnoositud / diagnoositud ja mitteravitud Teadlikkus: arvamus,et probleem iseeneslikult taandub Sotsiaalne külg: arvamus,et häälehäire toob (s.h. kähe hääl) positiivse/negatiivse sotsiaalse tähelepanu Pearson Education,2006

8 Suurem risk häälehäireks elukutseliselt on : õpetajad tootmise/tehase töölised müügimehed lauljad/näitlejad/ preestrid (Cohen et al., 2012; ). giidid esineb : funktsionaalne häälehäire (41%) häälepaelte noodulid/hüpertroofia(15%) reflux/larüngiit (11%) Van Houtte et al., 2009). Sagedasem ja pikem hääle probleem on õpetajatel (11.0%) vs mitte õpetajad(6.2%)roy et al., 2004).

9 Funktsionaalsete düsfooniate vormid Habituaalne Hüperfunktsionaalne düsfoonia lapseeas Mutatsiooni düsfoonia Hüperfunktsionaalne düsfoonia Hüpofunktsionaalne düsfoonia Fonasteenia Ventrikulaarne düsfoonia Habituaalne afoonia Psühhogeenne Afoonia, düsfoonia ( seotud ärvuse ja stressifooni tõusuga) Psühhiaatriliste haiguste korral häälehäired

10 Düsfoonia korral kaasuvad kaebused : Kõris tükitunne, ebamugavus Valud kõri piirkonnas -tekivad enamasti päeva lõpuks Rääkimisel suukuivus, neelatamise köhatamise vajadus sageli Kaela piikonna pinged jm Hääle väsimus tavaliselt Põhjus pole enamasti orgaanilist laadi

11 Düsfoonia sümptomid : Karedus hääles(ebanormaalne hp vibratsioon); Hingeldav kõneviis; Pinges kvaliteet (kõlab nagu tõstaks ja kõneleks samal ajal ); Lämbuv kvaliteet (nagu hinge kinni pidamisega kõne); Ebanormaalne häälekõrgus (liiga kõrge/madal, helikõrguse murdumine, väheneb helikõrguse vähenemine); Ebanormaalne valjus (liiga kõrge /madal,ebakindel valjus); Ebanormaalne resonants (hüpernasaalsus, hüponasal, cul de sac resonance); Afoonia (häälekadu); Fonatsioonil nö murdumine Asteenia (nõrk hääl ) Nö märja kõlaga hääl Kare hääl Impulssiga hääl (vale registri kasutus); Kriiskav/kiljuv hääl (kõrge,karjatusele sarnane hääl)

12 Häält mõjutavad tegurid. Kahjulikud tegurid - ärritajad Suits, alkohol, liigne kofeiin Gaseeritud joogid(energiajoogd jm) Töökeskond: Müra Kemikaalid, tolm Liigne kuivus/õhutemperatuuri suured kõikumised, tuuletõmbus Ravimid (hormoonid,analgeetikumi, antidepressandid jm) Vähene vedeliku tarbimine Liiga palju,liiga valjult hääle kasutus

13 Hääle väärkasutus / kuritarvitamine põhjustab hääleprobleeme. Mehhaaniline /mitteverbaalne kuritarvitamine harjumuslik köhatamine köha nutmine /hüsteeriahood suitsetamine/alkohol ravimid kuivus on kõrile ja häälele negatiivse toimega. Verbaalne kahjustamine : rääkimine tugeva atakiga rääkimine/laulmine valel kõrgusel liiga palju liiga valjult

14 Funktsionaalne häälehäire lastel Rääkima hakkamisest düsfoonilised- millega võrrelda? Vanus 2-16 a (enam 8-14a) 6-23% esinemissagedus,kooliealistel kuni 38% (Maddern,1991) Vali rääkimine - karjumine, sosistamine, kuivus ( Glaze,1996) 65% lastest pärit suuremast perest (2 ja enam last) 30% perekondlik anamnees (düsfoonia vennal,vanematel) (Dejonckere PH;1999 ; Andrews M ;2000) 83% agressivne ja hüperaktiivne käitumine (Angelillo N;2008) Düsfooniat põhjustavad muutused häälepaeltel: 59,9% - esimesel v keskmisel kolmandikul sulgus ebaühtlane 29% - noodulid (Campisi P;2000; Martins et al., 2015), võib olla 16.9% kooliealistel lastel /2 x kõrgem poistel ( Kiliҫ, Okur, Yildirim, & Güzelsoy, 2004). 5,5% - hp kerge turse Ei ravita, sest arvatakse, et läheb ise üle Muudab lapse elu, negat tähelepanu, piirab tegevusi, mõjutab õppimist Raske uurida,ravida (Connor,2008 )

15 Hääl ja puberteet. poistel puberteedi ajal kõri struktuuride kasvades ja testosterooni hulga suurenedes madaldub 1 oktaavi võrra, toimub paari aastaga. Selle aja jooksul kähedus hääles ja kõrguse murduminefüsioloogiliselt normipärane muutus

16 Hääl ja vanus - häälepaelte atroofia / bresbüfoonia / bresbülarüngis. Häälepaelte limaskesta pind muutub : õhemaks ja kuivemaks väheneb elastsus Väheneb hingamistugi võib põhjustada pikemas lauses hingamispause. Esineda võivad neuroloogilised muutused (pea-ja seljaaju tasemel) mis muudavad lihaste kontroll hääle tekkes : Tempo aeglustus - silbid ja sõnad on enam nö väljavenitatud Kõik kokku muudab vanema inimese hääle vähem nö särtskaks. 72% üle 40 aastastest esineb mingil määral häälepaelte atroofiat San Diego Center for Voice and Swallowing Disorders 29% üle 65 a esineb häälekaebust Roy N.;2007 Presbylarynx kujuneb välja ca 65 eluaastaks Stemple Glaze Klaben, 2000 Üle 60 a on hääleprobleemide põhjuseks presbyphonia reflux/põletik häälepaelte parees Reinke ödeem(suitsetajad) kasvaja (Martins et al., 2015)

17 Vanusega tekkivad hääle muutused M: HP atrofeeruvad ( alates 30 ea väheneb 1% testosterooni aastas) häälekõrgus tõuseb (125 Hz -> ~ Hz ) Naistel: limaskestad paksenevad, vibreeriv mass suureneb, häälekõrgus väheneb (220 Hz -> Hz- ) Taandub hääle valjus ja hääle projektsioon Väheneb hääle taluvus/kandvus Raskendatud hääle kuuldavus müras Treemori esinemine hääles (värin)

18 Naise hääl.

19 PRE-MENSTRUAL VOCAL SYNDROME/MENOPAUS Pre-Menstrual Vocal Syndrome (PMVS)30-33 % naistel esineb Kõri on tundlik östrogeeni muutustele HP turse,vee retentsioonist Vaskulaarsuse muutumine vokaallihastel Subepitaliaalsete kapilaaride turse mille tõttu NSAIDide kasutamine võib viia hematoomi tekkele häälepaelas Esineda võib düsfoonia ja hääle kähedus- (refluksi provokatsioonist progesterooni vähenedes) Menopausi periood : Häälekõrgus madaldub Limaskestade kuivuse teke Ravi - võimalusel hormoonasendusravi (günekoloogile) Sood R.2016 Mõnedel naistel düsfoonia menstruatsiooni, ovulatsiooni, raseduse või menopausi vältel- vastavalt endokrinoloogilistele muutusetele Filipa La ;2008 ;

20 ILO (Inducible laryngeal obstruction ) funktsionaalne häire Sümptomeid kirjeldati esmakordselt 1800 a, Christopher KL,1983 Paradoksaalse häälepaelte sulgus inspiratsiooni ajal ja patsiendil sageli esineb respiratoorne distress Episoodiline häälepaelte adduktsioon sissehingamise ajal, sulgedes üle 50% hingamispilust Põhikaebuseks : hingamisraskus (õhuvoolu takistuse tõttu inspiratsioonil) Kaasneb: ärevus Sümptomid nagu kõri pk kitsenemine, köha ja hingeldus võivad paanika hoo ajal ägeneda Praaven Buddiga,2016

21 Sagedus 3-10% Peamiselt lastel ja noortel täiskasvanutel a ( Powell,2000) a ( (6-83 vanuses )Praveen, 2016) ILO N/ M 3:1 (Yelken, 2009) 70-98% valge rassi naistel Eriti aktiivsel sportijatel ( Nielsen2013,Tilles 2013) Hüperfunktsionaalne kõri kaitserefleks: Ärritajad Psühholoogiline seisund (stress) Funktsionaalsed häired Neuroloogilised häired ( Christopher, 2006 ) Kindlad põhjused pole teada multifaktoriaalne ( Matrka 2014) Episoodiline ootamatu häälepaelte adduktsioon inspiratsioonil (Hoyte,2013) Sissehingatavad ärritajad ( pollutsioon, kemikaal, parfüüm, tolm ) (Bhargava,2000) või ärritavate ainete nagu glutaaraldehüüd ja klooride inhalatsioon ujujatel ja sukeldujatel. (Matrka, 2014) GERD /LPRD (Koufman,1994 Loughlin,1998) Infektsioon (sinusiit, post nasal drip )- allergiline foon/viirused Astma Ekstreemsete temperatuuride vahetus Kehaline koormus (kõndimine, jooksmine, rattasõitjm) (Hodges 2016) Tsentraalsed neuroloogilised haigused (Arnold-Chiari malformatsioon, aju akvadukti stenoos, parkinsonism, ALS) (Maschka,1997) Emotsionaalne stress Mõned vokaalsed manöövrid rääkimine, laulmine naermine (Hodges ;2016) Psüühilised faktorid

22 Tüüpilised ILO sümptomid Inspiratoorne raskendatus Krooniline köha (pikalt ravitud -ravile allumatu) Köha ägenemine ärritajast (suits,parfüüm vm) Düspnoe episoodid, hingeldus füüsilisel koormusel Hingamistsükli lühenemine Vilina ja striidori allumatus steroid või bronhodilataator-ravile Ärevus Häälekähedus ja väsimus Kõripinge Düsfaagia GERD/ LPR (raviks PPI) Sportlasel hoog treeningul Newman,1995 Wood,1986

23 Anamnees NASOFARÜNGOLARÜNGOSKOOPIA diagnoosi annab ainult leid (Tervonen,2009) Dünaamiline larüngoskoopia Kõne hindamine Hingamistestid Metakoliin- test/spiromeetria (Hirschberg,1995) Ravi on sümptomitest sõltuv: glotaalne supraglotaalne vorm kombineeritud vorm kõneravi medikamentoosne ravi psühhoteraapia kirurgiline ravi

24 Hüperpingeline düsfoonia Pikk hääle väärkasutus Professionaalsed häälekasutajad Kähe Liiga: vali /kõrge/pingutatud Hääle katkemised Vahel spastiline HP patoloogiata- liiga pingul ja kokkusurutud Valehäälepaelte hüpertroofia Kaelalihaste pinge, täitunud veenid, tõstetud rindkere ja õlad

25 Hüpopingeline düsfoonia Pikk hüperfunktsionaalne düsfoonia viib häirunud kõrikontrollile ja lihasväsimusele Kähe, kare, ka afoonia Sageli madal hääl (madal Fo) Sageli vaikne, nõrk,asteeniline hääl Hääleväsimust HP patoloogiata,vähene pingsus Hp vahelt sulgusdefekt(õhuleke) Nõrk hingamistugi /Kõrilihaste pinge

26 Lihaspingeline düsfoonia diagnostika Anamnees Väline hindamine (hingamine, kehaasend) Palpatsioon Häälekvaliteedi hindamine Subjektiivne- uurija poolne, patsiendi poolne, küsimustikud Objektiivne- akustiline, aerodünaamiline, EGG Indirektne larüngoskoopia Videolarüngostroboskoopia L-EMG Muu radioloogilised meetodid, spirograafia Campisi,2002 Dixon-Wood,2012 kk2015

27 Lihaspingelise düsfoonia ravi 1. Kaudne ravi nõustamine häälehügieeni /-režiimi osas pt teadlikkuse tõstmine 2. Otsene ravi arst: Medikamentoosne ravi Kirurgiline ravi logopeed: kõneravi (73% ) rätsepatöö! muu: Füsioteraapia, nõelravi Homeopaatia Manuaalteraapia, osteopaatia Hingamistreening Alexanderi tehnika Pilates, jooga Tai chi Mesuda, 2007 Tasko Van Houtte,2011

28 Psühhogeensed häälehäired Puudub struktuurne patoloogia Esineb psühholoogiline etioloogia Jagatakse: Konversiooni afoonia ( afoonia - täielik häälekadu) Konversiooni düsfoonia (düsfoonia - erinevad häälekvaliteedi muutused) Puberfoonia/mutatsiooni falsett Konversiooni tummus (muteness) Tasko Panian, 2003

29 Psühhogeenne lihaspingeline düsfoonia Äkki tekkiv Psühhikat häiriva juhtumi järgne Aronson Pole olnud ägedat haigust Progresserub harva või üldse mitte, pigem muutumatu Afoonia, sosistav, monotoonne, ühtlane, vähese düsfooniaga Häälepaelad sulguvad köhimisel,naermisel Kõristruktuur normaalne Funktsioon - arütenoidid avatud, valehäälepaelte kompressioon, sfinkter- supraglottis Suurepärane kõneravi tulemus 1-3 kõneravi korraga normaliseerumine Boone McFarlane Cookman Panian2003

30 Konversiooni afoonia I 80% patsientidest on naised Aronson 2011 ˇ a; ETIOL: Emotsionaalselt labiilsed inimesed: kaasuvana psühhikahäireid 80%, neist kombineeritud ärevuse- depressiooni häire (36%) ja generaliseerunud ärevushäire(20%) Bhatia, 2000 läbikukkumine, suhteprobleemid abikaasaga Võib olla vallandanud orgaaniline häire : külmetus, larüngiit, väsimus Elukutselt : Koduperenaine/õpetaja /müüja/meedik jt Baker J 2008 ISELOOMULIK: Äkki tekkinud täielik häälekadu Vabatahtlik sosistamine : terve kõri korral Mittekindel hääl (kõrgus,amplituut) Mitteverbaalne fonatsioon: Köha, naer, nutt normaalsed Pole aspiratsiooni Aronson Panian, 2003

31 Konversiooni afoonia II Fonatsioonil HP avatud kogu ulatuses/sulguvad köha korral Supraglotaalne hüperkontraktsioon RAVI: Suurepärane kõneravi tulemus 1-3 kõneravi korraga normaliseerumine Abi psühhoteraapiast Akupunktuur Aronson Panian, 2003

32 Konversiooni mutism Tahtmine, kuid mitte selle elluviimine ( öelda välja kartust, viha) Esines rohkelt sõjaaegselt noortel naistel lühiaegselt pärast traumaatilist kahjustust L.U. Thorpe 1984 Pole suuteline olulise isikuga suhtlema Häbi/viha väljendada tundeid läbi kõne Keeldub psühholoogist,psühhiaatrist Logopeedi nõustamine(vajalik käitumuslik ja psühhodünaamiline ravi koostööna ) Aronson, 1990 Panian,2003

33 Puberfoonia/mutatsiooni falsett Võimetus muuta puberteedi eelset kõrget häälekõrgust täiskasvanud mehele omaseks madalamaks häälekõrguseks Juveniilne hääl: naise täiskasvanud eas lapselik häälaronson Patsient ei proovigi foneerida,artikuleerida õigesti Häälekvaliteet (nõrk, kähe, monotoonne) Ükskõiksus kaebuse suhtes Emotionaalne stress Hilinenud sekunaadrsete sugutunnuste väljendumine Vaidya, Sudhakar 2006 vastuhakk puberteetilistele muutusetele Martin, Stephanie 2013 Ujedus varasest hääle nö murdumisest Sinha, Vikas (2012) Ujedus tekkivast täiskasvanuks saamise ees Colton, Raymond H Ülemäärane teise meesisiku või venna imetlus Ülemäärane emalik hoolitsus Stanley Medical College Chennai (2015

34 Vokaalsed tikid ja Tourette i sündroom Vokaalsed tikid äkilised,järsud,korduvad vokalisatsioonid Poistel 2 x sagedamini, algavad 4-6 eluaasta vahel, väljendunudim a, noorukieas taanunumalt Võib esineda üksiku või komplsekse tikina Võib esienda geneetiline soodumus, soodustavad faktorid : Madal sünnikaal,raseduseaegne ema suitsetamine, stress ja vähene uneaeg Black, K. J Raviks kognitiiv käitumisteraapia American Psychiatric Association. (2013) Tourette i sündroom: 0,5 %-l kõikidest koolilastest C.Gillberg 2003 vokaalsed tikid üheaegselt teiste motoorsete tikkidega peas,kehas,jäsemetes Pearson Education,2006 Kaasuda võib ka obsessiv- kompulsiivne häire Hüperaktiivsus Raviks psühhoteraapia

35 Hääle muutuste hindamiseks Eelkõige anamnees KNK arsti läbivaatus Küsimustik häälemuutuste hindamiseks Indirektne larüngoskoopia /videolarüngoskoopia(stroboskoopia) Logopeediline hindamine Vajadusel täiendavad uuringud: RÖ,CT,MRT Pulmonoloogi konsultatsioon ja spirogramm Neuroloogi või endokrinoloogi konsultatsioon Jt.

36 INTERDISTSIPLINAARSUS logopeed Vokoloog teadlased perearst Füsioterapeaut Pilates Alexander Osteopaat KNK-arst larüngoloog Hääleseadja lauluõpetaja Eriarst psühholoog

37 Tänan!