Teadustöö ja koolitus Toiduallergia diagnostika ja ravi Toiduallergia kahtlusega patsiendi käsitlus on sageli keerukas ja patsiendi nõustamine ajamahu
|
|
- Urmas Jõesaar
- 5 aastad tagasi
- Vaatused:
Väljavõte
1 Toiduallergia diagnostika ja ravi Toiduallergia kahtlusega patsiendi käsitlus on sageli keerukas ja patsiendi nõustamine ajamahukas. Siiski on adekvaatne lähenemine patsiendile ülioluline, sest toiduallergia ülediagnoosimine ning sellest tingitud asjatu hirm ja sobimatu dieet võib halvemal juhul viia väärtoitumiseni. Triine Annus / lasteallergoloog Ida-Tallinna Keskhaigla A rtikli eesmärk on anda ülevaade toiduallergia diagnostikavõimalustest ja patsiendi käsitlusest. Käesolevas artiklis esitatud soovitused põhinevad Euroopa Allergoloogia ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) ning eri riikide toiduallergiajuhistel ja -soovitustel, v.a juhtudel, kui on viidatud teisiti (1 5). Kõigis toiduallergiat käsitlevates artiklites ja ravijuhistes rõhutatakse põhjaliku anamneesi tähtsust ning kogu edasine diagnostika toetub just anamneesist Krista Ress / allergoloog-immunoloog Ida-Tallinna Keskhaigla saadavatele detailidele. Korralikult võetud anamnees võib aidata selgitada välja nii toiduallergia esinemise tõenäosuse, võimaliku põhjusliku allergeeni kui ka anda viiteid esinenud toidureaktsiooni võimalikule immuunmehhanismile. Toiduallergia anamnees peaks hõlmama sümptomeid, võimalikke põhjuslikke allergeene, ajalist seost allergeenide ja sümptomite vahel, sümptomite korratavust ja muud toiduallergia seisukohast olulist teavet (vt tabel 1). Lähtuvalt anamneesist tuleb lülitada välja muud vallandajad, teised haigused ja sündroomid, mis võivad ekslikult meenuda IgE-vahendatud allergilisi toidureaktsioone kasutatavad ravimid, putukapisted (toidu tarvitamisega samaaegsed), laktoositalumatus, gluteenenteropaatia, toksilised toidureaktsioonid, kokkupuuted keemiliste ärritajatega/allergeenidega (nt kloor, lõhnaained, mis võivad põhjustada nahaärritust, allergilist riniiti, astma ägenemist), viirusinfektsioonid, toidu lisa- ja säilitusainete (nt sulfitid, nitritid, naatriumglutamaat jne) suhtes tekkivad reaktsioonid. Täiskasvanud patsientidel on toiduallergia diagnoosimine sageli keerukam kui lastel, sest neil on sageli mitmeid kaasuvaid haigusi, rohkelt kasutatavaid ravimeid ning kaebusi võivad põhjustada mitmed erinevad toiduallergeenid. Läbivaatusel pöörata tähelepanu erinevate allergiahaiguste tunnustele, aga ka toitumusele, lastel lisaks kaalu- ja kasvuiibele. Edasine uuringute valik sõltub toidureaktsiooni kahtlustatavast immuunmehhanismist. Kui anamneesi alusel on tekkinud kahtlus kiiret tüüpi IgE-vahendatud reaktsioonile, siis on võimalik hinnata sensibiliseerumist kahtlustatava toiduallergeeni suhtes, kasutades spetsiifiliste IgE-tüüpi antikehade määramist või nahatorketeste. Neid uuringuid tuleks teostada ainult selge kliinilise kahtlusel olemasolul. Positiivne nahatest või IgEtüüpi antikeha esinemine vereseerumis viitab vaid sensibilisatsiooni esinemisele mõlemad uuringud on niinimetatud 56 Perearst juuni 2018
2 Tabel 1. Küsimused, millele toiduallergiaanamnees peaks vastama Küsimus Kaebused Millistele kaebustele tuginedes tekkis toiduallergia kahtlus? Kas samaaegselt tekkis ka muid kaebusi? Kui sageli selliseid kaebusi esineb? Kas neid esineb ka sõltumata toidust? Selgitus Allergia on tõenäolisem, kui esinevad allergiale tüüpilised objektiivsed sümptomid. Mitme allergiasümptomi esinemisel on allergia tõenäolisem. Igakordse seose puudumine vähendab toiduallergia tõenäosust. Allergeen Kas kaebusi seostatakse kindla allergeeniga? Millisega? Kas toit oli eelnevalt töödeldud või toores, kuidas oli toit säilitatud? Kas reaktsioon tekkis toiduaine söömisel või muust kokkupuutest toiduga? Kui suur oli tarvitatud toidu kogus? Milliseid toiduaineid 2 4 tunni jooksul enne reaktsiooni algust tarbiti? Kas viimase kahe tunni jooksul enne reaktsiooni algust söödi mõnda sagedasematest allergeenidest (piim, muna, nisu, soja, maapähkel, sarapuupähkel, kala, koorikloomad)? Millised allergeenid võisid toidutegemisel sattuda kontakti antud toiduga? Kas sama toidu söömine põhjustas kaebusi ka teistel inimestel? Allergia on tõenäolisem, kui kaebusi tekitab tüüpiline toiduallergeen: lastel piim, muna, nisu ja pähklid, täiskasvanutel pähklid, koorikloomad ja õietolmuga ristreageerivad toiduained. Töötlemine ja säilitamine võib toidu allergeensust muuta. Allergia võib tekkida ka toiduallergeeni inhaleerimisel (viitab raskema reaktsiooni riskile) või nahakontakti kaudu. Kaebuste tekkimine väga väikesest toidukogusest viitab raske reaktsiooni riskile. Kui vallandaja pole teada või pole see kindel, tuleb esialgu kahtlustada kõiki tarvitatud toiduaineid. Need on tõenäolisemad allergianähtude, sh anafülaksia põhjustajad. Söödud toit ei pruukinud ise olla kaebuste põhjus, vaid võis olla kontamineerunud muude toiduallergeenide, aeroallergeenide või mingite muude ainetega. Grupiviisilise haigestumise korral pole allergia tõenäoline. Reaktsiooni kulg Kui kiiresti pärast toiduga kokkupuudet tekkisid kaebused? Kui kaua kaebused kestsid ja kas need taandusid iseenesest või vajas patsient ravi? IgE-vahendatud reaktsioon vallandub enamasti hiljemalt kahe tunni jooksul pärast söömist, sageli juba 30 minuti jooksul või isegi söömise ajal; mitte-ige vahendatud hilist tüüpi reaktsioon sageli paari tunni kuni paari päeva jooksul. Ühekordse kokkupuute järel kestavad IgE-vahendatud nähud enamasti 15 minutit kuni paar tundi, max 24 tundi; hilist tüüpi reaktsioon kestab enamasti mitu tundi kuni mitu päeva. Korratavus Kas kahtlustatavat toiduainet on varem ja/või hiljem tarvitatud? Kas samast toiduainest on ka varem esinenud reaktsioone? Kas reaktsioon tekib seda toiduainet tarvitades alati? Kui sama toiduainet on varem, eriti aga hiljem korduvalt hästi talutud, on toiduallergia tõenäosus väike. Allergiat iseloomustab korratavus kaebused tekivad igal kokkupuutel (võib siiski sõltuda toidu eelnevast töötlemisest ja soodustavatest teguritest) korduvad reaktsioonid suurendavad allergia tõenäosust. Toiduainete vältimine Kas ja milliseid toiduaineid seni on välditud ja kui, siis miks? Kuidas neid välditakse? Kas vältimine on olnud täielik? Milline oli vältimise tulemus? Kas dieedil võib olla negatiivseid mõjusid? Patsiendid väldivad mingeid toiduaineid sageli omal algatusel või ebakompetentsete soovituste mõjul. Sageli peetakse dieediks seda, kui välditakse toiduainet puhtal kujul, nt ei jooda rõõska piima ega sööda saia, aga kõiki muid piima- ja nisutooteid tarvitatakse. Põhjuslike allergeenide täieliku vältimise korral peaksid kaebused taanduma. Dieet võib põhjustada psühholoogilisi probleeme, sotsiaalseid piiranguid ja väärtoitumist; lastel kontrollida kindlasti ka kasvukõverat. Muud Mis vanuses reaktsioon esmalt tekkis? Kas esines võimendavaid/soodustavaid tegureid enne või pärast toidu söömist füüsiline koormus, infektsioonid, ravimite kasutus (nt NSAID), menstruatsioon, alkoholi tarvitamine? Kas kaasneb või on varem esinenud muid allergiaid ja allergiahaigusi (nt allergiline riniit, astma, atoopiline dermatiit jne)? Kas pereliikmetel esineb allergiahaigusi? Piima- ja munaallergia algab enamasti varases lapseeas, hiljem tekkinud kaebuste korral on vähetõenäoline, et piim või muna on põhjuslik allergeen. Need võivad soodustada allergilise reaktsiooni vallandumist või süvendada selle raskust. Muude allergiate esinemine suurendab toiduallergia tõenäosust; aeroallergeenid (eriti õietolmud) võivad anda ristallergiat toiduainetega. Positiivne pereanamnees suurendab oluliselt allergia tõenäosust. juuni 2018 Perearst 57
3 hüpoteesi kinnitajad. See tähendab, et allergia diagnoosimiseks on vaja sensibilisatsiooni olemasolu seostada patsiendil esinevate kaebustega. Nii nahatorketesti kui spetsiifilise IgE määramist saab kasutada igas vanuses, kuid tuleb arvestada, et imikutel ja eakatel võib nahareaktiivsus olla nõrgem. Nahatorketesti korral tuleb arvestada segavate tegurite (nt antihistamiinikumi tarvitamine) ja vastunäidustustega. Anafülaksia korral ei ole mõtet teste määrata enne 2 4 nädala möödumist reaktsioonist. Nahatorketeste võivad teostada vaid spetsiaalse väljaõppe saanud erialaspetsialistid, kellel on suur ja pidev kogemus nende uuringute teostamiseks ja interpreteerimiseks. Kuna nahatorketestide teostamine võib põhjustada patsiendil anafülaktilise reaktsiooni, siis tohib neid teste teostada vaid asutustes, kus on elustamisvõimekus ja allergoloogia väljaõppega personal. Allergeenspetsiifilise IgE määramisel tuleb üldiselt lähtuda labori antud referentsväärtustest ning kindlasti valida analüüsid vaid patsiendi kaebustest lähtuvalt. Kuigi on olemas mitmeid allergeenspetsiifiliste IgE-de paneele (sisaldavad antikehade määramist mitmetele erinevatele allergeenidele üheaegselt), on siiski soovitatav uurida patsienti vaid konkreetse kliiniliselt kahtlustatava allergeeni suhtes. Positiivsed antikehade reaktsioonid (ilma kaebusi arvestamata) võivad põhjustada nii arsti kui patsiendi valesid hinnanguid ja see võib viia ka mittevajalike raviotsusteni. Hiljutises retrospektiivses uuringus vaadati üle 125 lapse haiguslood, kus oli määratud toidupiiranguid analüüside ja nahatestide tulemuse alusel. Uuringu raames lastele teostatud provokatsioonuuringute tulemusel selgus, et üle 90% eelnevalt tehtud toidupiirangutest olid tegelikult põhjendamatud (6). Teatud juhtudel annab täiendavat teavet patsiendi prognoosi, ristallergia esinemise ja sobivamate ennetusmeetmete kohta spetsiifilise IgE määramine üksikute allergeensete valkude ehk allergeenikomponentide suhtes. Selle uuringu määramine ja interpreteerimine peaks jääma kogenud spetsialisti pärusmaaks. Õietolmu-toidusündroomi korral pole testimine toiduainete suhtes enamasti vajalik ega ka eriti informatiivne. Piisab, kui on leitud sensibiliseerumine õietolmu suhtes ja patsiendil on tüüpilised kaebused. Toiduallergia kinnitamisel/välistamisel on kuldstandard suukaudne allergeenprovokatsioontest, mis on rakendatav juhul, kui patsiendi kaebustest lähtuv kliiniline hüpotees ja seniste uuringute tulemused ei lange kokku. Antud uuringut viib läbi toiduallergiat süvitsi valdav allergoloog ning selle käigus antakse patsiendile kahtlustatavat toiduainet kontrollitud keskkonnas ja järjest suurenevates annustes. Sellise protseduuri teostamisega võib kaasneda ägeda raske süsteemse allergilise reaktsiooni tekke risk, mistõttu selle uuringu alustamist/ läbiviimist ja hilisemat interpreteerimist peab tegema kogemustega allergoloog (7). Kui anamnees viitab võimalikule mitte-ige vahendatud allergiale, ei ole sensibiliseerumise testidest abi loota. Sel juhul tuleks põhjusliku allergeeni väljaselgitamiseks kasutada toidu eliminatsiooni ja provokatsiooni. Selleks jäetakse kahtlustatav toiduaine dieedist täielikult välja kuni kaebuste taandumiseni, lööbe korral enamasti kaheks, seedetraktikaebuste korral kuni neljaks nädalaks. Kui nelja nädala jooksul pole kaebused taandunud, ei ole tõenäoliselt tegemist põhjusliku allergeeniga. Kui kaebused taanduvad, peab allergia kinnitamiseks eliminatsioonile alati järgnema provokatsioon, mida kergete kuni mõõdukate kaebuste korral võib viia läbi kodustes tingimustes. Kuigi teatud huvigruppide väitel on võimalik toiduallergiat (ja ka toidutalumatust) diagnoosida ka muude meetodite abil (leukotsütotoksilised testid, IgG-tüüpi Toiduallergia või selle kahtluse korral tuleks patsient suunata allergoloogi konsultatsioonile täpsustavateks uuringuteks põhjusliku toiduallergeeni väljaselgitamiseks ja ka põhjendamatute toidupiirangute vältimise eesmärgil. toiduantikehad, elektrodermaalsed uuringud, kinesioloogia), ei ole siiski suudetud kliiniliste ja teaduslike uuringutega tõestada nende metoodikate efektiivsust. Toiduspetsiifilise IgG-tüüpi antikehade esinemine näitab varasemat kontakti antud toiduallergeeniga ning viitab hoopis tolerantsuse esinemisele selle allergeeni suhtes. Seetõttu ei ole erinevate rahvusvaheliste erialaorganisatsioonide hinnangul nende uuringute alusel võimalik diagnoosida ühtegi haigust ning nende uuringute kasutamine on rangelt mittesoovitatav (7 10). Anafülaksia kahtlusel tuleks abistava meetodina määrata trüptaas vereseerumist anafülaksia korral on enamasti trüptaasi tase kõrgenenud võrreldes patsiendi trüptaasi baastasemega. Analüüs tuleks võtta 1 2 tunni jooksul pärast reaktsiooni teket ning võimalusel korduv analüüs 24 tunni möödudes. Toiduallergia või selle kahtluse korral tuleks patsient suunata allergoloogi konsultatsioonile täpsustavateks uuringuteks põhjusliku toiduallergeeni 58 Perearst juuni 2018
4 väljaselgitamiseks ja ka põhjendamatute toidupiirangute vältimise eesmärgil kõigil tabelis 2 esitatud juhtudel. Patsiendi suunamisel allergoloogile oleks soovitatav lisada saatekirjale eespool väljatoodud anamnestilised punktid. Toiduallergia ravi Toiduallergia ravi hõlmab allergeeni vältimist ja ägedate allergiliste reaktsioonide sümptomaatilist ravi. Möödapääsmatu on ka patsiendi (ja vajadusel tema lähedaste) koolitamine. Ravi esmavalik on eliminatsioonidieet põhjusliku toiduallergeeni vältimine. Ei ole olemas universaalset allergiku dieeti, dieet peab alati olema individuaalne, põhjendatud ja tasakaalus haiguse raskusega. Liigrange dieet halvendab oluliselt elukvaliteeti, tekitab psühholoogilisi probleeme, võib lastel takistada toidutolerantsuse kujunemist ja vahel põhjustada rasket väärtoitumist. Toiduainet tohib pikemaajaliselt vältida vaid siis, kui selle seos sümptomitega on tõestatud. Kui allergianähud pole rasked ja toiduainet väiksemas koguses või teatud kujul siiski talutakse, võiks seda osalise tolerantsuse säilitamiseks taluvuse piires ettevaatlikult tarvitada, näiteks talutakse õietolmu-toidusündroomi korral puu- ja köögivilju sageli väikeses koguses või kuumtöödelduna. Dieet peab kõigi toitainete osas vastama patsiendi vajadusele, eriti oluline on see lastel. Kui mõni põhitoiduaine on dieedist välja lülitatud, tuleb see asendada samaväärsega; enamasti vajab selline patsient pädeva toitumisnõustaja abi. Tõestatud lehmapiimaallergiaga imik peaks võimalusel saama rinnapiima, kusjuures ema peab vajadusel vältima piimatooteid ning tarvitama kaltsiumit ja D-vitamiini. Kunstlikul toidul olev imik peab saama eale vastavas koguses sobivat hüpoallergeenset segu, esmavalik on enamasti lehmapiimavalgu täishüdrolüsaadid. Osaliselt hüdrolüüsitud segud pole lehmapiimaallergia korral ohutud. Tabel 2. Allergoloogi konsultatsiooni näidustused toiduallergia korral Näidustused Patsiendil on esinenud vähemalt üks äge süsteemne reaktsioon. Patsiendil on esinenud vähemalt üks raske hilist tüüpi reaktsioon. Lapsel esineb kaalu- ja/või kasvupeetus koos seedetraktikaebustega. Kahtlustatava allergeeni eliminatsioon ei ole olnud efektiivne. Kliiniline kahtlus mitmele toiduallergeenile. Patsiendil esineb keskmise raskusega või raske atoopiline dermatiit ning kahtlustatakse mitut toiduallergeeni või ristreageerivaid toiduallergeene. Patsiendil on kinnitunud IgE-vahendatud toiduallergia ja kaasuvana esineb tal astma. Tugev kliiniline kahtlus IgE-vahendatud allergiale, aga teostatud uuringud (spetsiifiline IgE, nahatorketestid) seda ei kinnita. Pidev toiduallergia kahtlus/hirm patsiendil endal (või lapsevanemal). Dieet peab kõigi toitainete osas vastama patsiendi vajadusele, eriti oluline on see lastel. Kui mõni põhitoiduaine on dieedist välja lülitatud, tuleb see asendada samaväärsega; enamasti vajab selline patsient pädeva toitumisnõustaja abi. Tabel 3. Adrenaliini autoinjektori näidustused toiduallergia korral Autoinjektor tuleb kindlasti määrata kõigile toiduallergiaga patsientidele, kellel on anamneesis: eelnev anafülaktiline reaktsioon toidu suhtes, kaasnev ebastabiilne või mõõdukas kuni raske püsiv astma. Autoinjektori määramist kaaluda järgmistel toiduallergia juhtudel (eriti kui on rohkem kui üks põhjus) eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon maa- või puupähklitest;* toiduallergia teismelisel või noorel täiskasvanul;* eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon toidu suhtes isikul, kes elab meditsiiniabist kaugel; eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon väga väikesest toidukogusest.* Kahe autoinjektori väljakirjutamine on soovitatav, kui kaasneb ebastabiilne või mõõdukas kuni raske püsiv astm,* kaasneb nuumraku häire ja/või trüptaasi baastaseme tõus, puudub kiire ligipääs meditsiiniabile anafülaksia raviks (geograafiline või keelebarjäär), on varem vajanud üle ühe adrenaliinidoosi enne haiglasse jõudmist, on eelnenud peaaegu letaalselt lõppenud anafülaksia, autoinjektori doos on patsiendi kehakaalu arvestades liiga väike. *Välja arvatud õietolmu-toidusündroom (oraalse allergia sündroom). Üksikjuhtudel, kui laps täishüdrolüsaati ei talu või esinevad rasked allergianähud (eriti rasked seedetraktinähud), võib osutuda vajalikuks sünteetiliste aminohapete segu. Sojasegu võib juhupõhiselt olla alternatiiv üle kuue kuu vanustele lastele, kuid võib samuti tekitada allergiat ega sobi seedetraktikaebuste korral. Lehmapiima ja muude imetajate (kitse, lamba jt) piima vahel esineb sage ristallergia, seetõttu pole need piimad lehmapiimaallergia ravis näidustatud, samuti ei sobi juuni 2018 Perearst 59
5 nad oma koostiselt imikutoiduks (11). Pikaajalise eliminatsioonidieedi korral tuleb patsienti regulaarselt jälgida, sest patsient võib määratud dieeti moonutada, samuti võib ajas muutuda (lisanduda, süveneda, taanduda) allergia. Allergia taandumine on tõenäolisem lapseeas, eriti piima-, muna-, soja- ja nisuallergia korral. Sageli eelneb täieliku tolerantsuse tekkele küpsetatud toitude (nt piim, muna) talumine (12). Kui varem allergiline isik on hakanud teatud toiduainet taluma, siis on tungivalt soovitatav seda toiduainet tarbida regulaarselt, et tekkinud tolerantsust säilitada. Raske toiduallergiaga patsiendid, eeskätt lapsed, peaksid külastama allergoloogi kord aastas (piima- või munaallergiaga imikud ja väikelapsed kuue kuu tagant), et hinnata toiduallergia püsimist/ taandumist ning toiduaine taaslisamise võimalusi patsiendi menüüsse. Toidust tingitud allergianähtude medikamentoosne ravi sõltub sümptomitest. Anafülaktilise reaktsiooni esmane ravi on intramuskulaarne adrenaliin. Iga toiduallergiaga patsienti tuleb hinnata anafülaksiariski seisukohast ja selle esinemisel kirjutada välja adrenaliini autoinjektor, mida patsient saaks ägeda allergilise reaktsiooni tekkel esimesel võimalusel ise endale manustada (vt tabel 3). Põhjalikumalt oleme anafülaksia ravi käsitlenud varasemas Perearsti artiklis (13). Mittesüsteemseid IgEvahendatud allergianähte võib leevendada antihistamiinikum. Atoopilise dermatiidi korral on oluline adekvaatne paikne ravi. Eosinofiilne ösofagiit vajab spetsiifilist ravi koostöös gastroenteroloogiga. Äärmiselt oluline on patsiendi ja (eriti lapspatsiendi) kõigi pereliikmete ning teiste lähedaste koolitus allergiliste reaktsioonide edasiseks vältimiseks. Patsient peab oskama põhjustavast allergeenist hoiduda, tundma varjatud allergeeniallikaid (vt tabel 4) ja teadma vajalike toitainete asendamise võimalusi. Viimane on eriti oluline lapseeas. Tunda tuleb ka allergiliste reaktsioonide riski ja raskust suurendavaid tegureid. Tabel 4. Varjatud allergeeniallikad Kaebusi põhjustav allergeen lehma toorpiim piimavalk juurviljad, kaunviljad soja kanamuna hallitus pärm liha kala puuviljad vürtsid, ürdid teraviljavalgud glutamaat pähklid õietolm Allergeeni allikas piimatooted, koor, kohupiim, kodujuust, juust, või, margariin, vorstid, sai ja leib, pagaritooted, šokolaad, maiustused, pudingud, jäätis poolfabrikaadid ja mugavustooted, nagu näiteks kastmed, lihapuljong, juurviljapuljong, maitseained/vürtsid pagaritooted, margariin, kastmed, valmistoidud, vorstid, šokolaad, diabeetikute tooted nuudlid, pagaritooted, majonees, pudingud, jäätis, vorstid, lihatoidud, šokolaad sai ja leib, jahu, puuviljad, juurviljad, pähklid, juust, äädikas, vein, õlu pirukad, koogid, sai, leib, küpsised, juust, pett, jogurt, lihatooted, õlu, vein, siider, kali, salenemistooted, pärm loomaliha, sealiha, linnuliha, ulukiliha kõik kalad, kanamunad (kalajahu kasutatakse linnu- ja loomasööda tootmisel) võib esineda lisaks ka kontaktallergiat tsitruseliste suhtes (nahaga kokkupuutel) sinep, karri, vürtsisegud, poolfabrikaadid; sageli esineb kontaktallergiat maitsetaimede, küüslaugu, kaneeli ja vanilli suhtes pagaritooted, leib, sai, nuudlid, poolfabrikaadid ja mugavustooted, nagu supid, kastmed, aedviljatoidud, maiustused, pudingud hiina köök, konservid pähklid, maiustused, nagu martsipan ja šokolaad mesi, teraviljad Sobilikud alternatiivid sojapiim; keedetud piim sojapiim, sojatooted, selitatud või, taimsed õlid (päevalilleõli, ohakaõli), taimsed rasvad, võib-olla ka fetajuust ja kitsepiimajuust sojavabad tooted sojatooted, sojajahu sidusainena pärmivabad tooted enamasti ei ole tegemist kõigi lihade allergiaga asendada lihaga, mida talutakse enamasti esineb allergia konkreetse teraviljaliigi suhtes asendada vastav jahu teise teravilja jahuga 60 Perearst juuni 2018
6 Maapähkliallergia teket on õnnestunud ennetada maapähkli lisamisega allergiariskiga imikute toidusedelisse alates 3 4 kuu vanusest. Seetõttu soovitatakse riikides, kus maapähkliallergia on sage, anda allergiariskiga lastele maapähklit alates 4 11 kuu vanusest. Potentsiaalselt eluohtliku toiduallergiaga patsienti ja tema lähedasi tuleb õpetada ära tundma algava ägeda allergilise reaktsiooni sümptomeid ning andma õigeaegselt esmaabi. Kindlasti peavad nad harjutama ka autoinjektori õiget kasutamist. Adrenaliini autoinjektorid on anafülaktiliste reaktsioonide korral kahjuks sageli alakasutatud anafülaktilise reaktsiooni läbinud isikut hõlmavas uuringus leiti, et inimesed olid kasutanud adrenaliini autoinjektorit vaid 27%-l anafülaksiajuhtudest (14). Mõnede põhitoiduainete allergiate korral võib range välistusdieet põhjustada väärtoitumist ning tekitada olukorra, kus laps ja perekond on võimaliku allergilise reaktsiooni tekke kartuses püsivalt stressis. Sellistel juhtudel on võimalik kaaluda allergeenspetsiifilise immuunravi teel tolerantsi tekitamise võimalust antud toiduaine suhtes (15). Ennetus Toiduallergia ennetamisel pole kasu toiduallergeenide vältimisest raseduse ega rinnaga toitmise ajal ega ka imiku toidus. Mitmekülgne toit ja allergeeni varane toiduks tarvitamine pigem soodustavad oraalse tolerantsuse teket, mida omakorda toetavad ka normaalne soole mikrobioom ja piisav D-vitamiini tase. Teisalt suurendab sensibiliseerumise ja allergia riski see, kui esmane kokkupuude toiduallergeeniga toimub naha kaudu, seoses väikese koguse koduses tolmus esineva allergeense valguga. Seda soodustab nahabarjääri kahjustus, nt atoopilise dermatiidi korral (16). Vastsündinueas alanud regulaarse naha kreemitamisega on suudetud vähendada nii haigestumist atoopilisse dermatiiti kui ka toiduallergiasse (17). Maapähkliallergia teket on õnnestunud ennetada maapähkli lisamisega allergiariskiga imikute toidusedelisse alates 3 4 kuu vanusest. Seetõttu soovitatakse nüüd riikides, kus maapähkliallergia on sage, anda allergiariskiga lastele maapähklit alates 4 11 kuu vanusest (18). Vähemal määral on sarnast efekti nähtud ka varasest muna tarvitamist. Vajab siiski täiendavat selgitamist, millisest vanuses, millises koguses ja millisel kujul võiks toiduallergeene imikutele anda, kas seda tuleb varieerida sõltuvalt allergiariski suurusest ning kui suur oleks oodatav kasu. Praegu soovitab enamik rahvusvahelisi juhiseid hakata imikule lisatoitu andma alates 4 6 kuu vanusest. Samast ajast võib, aga ei pea andma imikule allergeenseid toiduaineid, k.a maapähklit ja muna, seda sõltumata allergiariski esinemisest (18). Seni on piimasegu vajavatele allergiariskiga lastele (s.t vähemalt ühel esimese astme sugulasel allergia) mõnedes juhistes soovitatud esimesel neljal või kuuel elukuul hüpoallergeenset osaliselt hüdrolüüsitud segu. Selle mõju lehmapiimaallergia riski vähendamisel on siiski vaieldav (11). Ka pre- ja probiootikumide roll allergia ennetamisel on esialgu ebakindel (17, 19). Kindlasti tasuks aga meie kliimas arvestada imikute kreemitamise kasulikkust. Kasutatud kirjandus: 1. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al on behalf of EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: Van Maaren MS, Dubois AEJ. Dutch guideline on food allergy. The Netherlands Journal of Medicine 2016; 7: NICE clinical guideline CG116: Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis. nice.org.uk/guidance/cg Bartuzi Z, Kaczmarski M, Czerwionka-Szaflarska M, et al. Position Paper of Food Allergy Section the Polish Society of Allergology on the diagnosis and management of food allergies. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology 2017; 4: Macchia D, Melioli G, Pravettoni V et al. Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy 2015; 13: Fleischer DM, Bock A, Spears GC, et al. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr 2011; 158: e1. 7. Abrams EM, Sicherer SH. Diagnosis and management of food allergy. CMAJ 2016;188: Teuber SS, Porch-Curren C. Unproved diagnostic and therapeutic approaches to food allergy and intolerance. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: Global Resources In Allergy (GLORIA ) The Diagnosis of Allergic Diseases Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U, et al. EAACI Adverse Reactions to Food Subcommittee Position Paper: Controversial aspects of adverse reactions to food. Allergy 1999; 54: Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients 2017; 9: E Robinson ML, Lanser BJ. The Role of Baked Egg and Milk in the Diets of Allergic Children. Immunol Allergy Clin North Am 2018; 38: Annus, T, Ress, K. Anafülaksia: Euroopa uuendatud ravijuhis. Perearst, august 2015, Simons FE, Clark S, Camargo CA Jr. Anaphylaxis in the com munity: learning from the survivors. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: Pajno GB, Fernandez-Rivas M, Arasi S et al; EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines Group. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy. Allergy 2018; 73: Du Toit G, Sampson HA, Plaut M et al. Food allergy: Update on prevention and tolerance. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: Natsume O, Ohya Y. Recent advancement to prevent the development of allergy and allergic diseases and therapeutic strategy in the perspective of barrier dysfunction. Allergol Int 2018; 67: West C. Introduction of Complementary Foods to Infants. Ann Nutr Metab 2017; 70 (Suppl 2): Cuello-Garcia C, Fiocchi A, Pawankar R et al. Prebiotics for the prevention of allergies: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Allergy 2017; 47: juuni 2018 Perearst 61
Non-pharmacological treatment
Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,
RohkemTAI_meta_99x148_EST.indd
METADOONASENDUSRAVI Narkootikumide süstimine seab Sind ohtu nakatuda HI- või hepatiidiviirusega, haigestuda südamehaigustesse (nt endokardiit) või põdeda muid haigusi. Kuna narkootikumide süstimine on
RohkemSotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis
RohkemKUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE
KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST
RohkemLasteendokrinoloogia aktuaalsed küsimused
Haigusjuht nooruki androloogiast lasteendokrinoloogi pilgu läbi Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik aleksandr.peet@kliinikum.ee Neuroloogi jälgimisel vanuseni 13 a. Esmakordselt visiidil vanuses 7a Elu
RohkemVäljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:
Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 01.06.2002 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 22.06.2002 Avaldamismärge: RT I 2000, 49, 314 Meditsiinilisel
Rohkemrp_ IS_3
Page 1 of 5 Üldine informatsioon Kummelitee Exemption Flags Toote nimi Exempt from Artwork Exempt from NEP Reporting Country Lipton Brand Name CAMOMILE Product Name Legal Description Country Kummelitee
RohkemTraneksaam_ortopeedias
Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nizoral, 2% kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm kreemi sisaldab 20 mg ketokonasooli. INN. Ketoconazolum Abiainete täielik loetelu
RohkemMergedFile
Hill s kampaaniad, kevad 2019 METABOLIC+URINARY (kaal+kuseteedele) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 2KG -50% hind = 8,29 (aegumine 31.05.19) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 12KG -50% hind =
RohkemLäkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist
Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientidel ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Piia Jõgi 1,2,3, Marje Oona 4, Tanel Kaart 5, Karolin Toompere 4, Tereza Maskina
Rohkempropofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS
I lisa Teaduslikud järeldused ja müügilubade tingimuste muutmise alused 1 Teaduslikud järeldused Võttes arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee hindamisaruannet propofooli perioodiliste ohutusaruannete
RohkemMicrosoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt
Pneumokokknakkuse esinemine ja immuunprofülaktika Eestis Tervisekaitseinspektsioon Streptococcus pneumoniae avastatud 1881. aastal (dr.george Miller Sternberg ning keemik ja mikrobioloog Louis Pasteur)
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt
RohkemVersioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat
TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist patsiendile, lugege palun hoolikalt ravimi omaduste kokkuvõtet. Kui
RohkemII lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in
II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Octenisept 1 mg/ 20 mg/ml, nahalahus Oktenidiindivesinikkloriid Fenoksüetanool Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid Beetahistiindivesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile
RohkemSöömishäired lastel ja noortel
Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired
RohkemPealkiri
Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud
RohkemVähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale
Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb
RohkemSissejuhatus GRADE metoodikasse
Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemMicrosoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]
Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus
RohkemTAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus
Kainem ja tervem Eesti (KTE) programm SA PERH psühhiaatriakliinikus Eerik Kesküla Teenusele pöördumine Saatekirjata Registreerumine tel 6172545 ja e-mail KTE@regionaalhaigla.ee Esmane hindamine 3 tööpäeva
RohkemPROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un
PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid unepäevikut TAUST: Unepäevikut soovitatakse kasutada
Rohkem4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum
4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.
RohkemIluteenused_A5.indd
Tarbija meelespea KASUTA TARGALT! KOSMEETIKATOODETE kasutamise eesmärk on inimese keha kaitsmine, muutmine, heas seisus hoidmine või lõhnastamine. Enne järjekordse kosmeetikatoote ostmist anname sulle
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE (käsimüügiravim*) IMODIUM, 2 mg kõvakapslid Loperamiidvesinikkloriid Lugege infolehte hoolikalt, sest siin on teile vajalikku teavet. Ehkki seda ravimit on võimalik
RohkemKodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014
Kodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014 Teema on reguleerimata (13-aastane ajalugu) tundlik Propaganda, PR? Lubada või keelata? õigus
RohkemNo Slide Title
Eutanaasia. Arsti pilk Katrin Elmet katrin.elmet@kliinikum.ee 24. november 2010 Eutanaasia surma saabumise Aktiivne eutanaasia Passiivne eutanaasia kiirendamine Soovitud (voluntary) Soovimatu (non-voluntary)
RohkemMicrosoft PowerPoint - veinikaaritamine
Veini kääritamine Martin Sööt Käärimisprotsessi mõjutavad tegurid Temperatuur ja selle mõju veini kvaliteedile: Käärimine on eksotermiline protsess ja seetõttu eraldub käärimisel soojusenergiat punased
Rohkem(Microsoft Word aasta kutsehaigestumiste ja t\366\366st p\365hjustatud haigestumiste anal%FC%FCs.doc)
KUTSEHAIGUSED JA TÖÖST PÕHJUSTATUD HAIGUSED. AASTAL. aastal diagnoositi uut kutsehaiguse ja tööst põhjustatud haiguse esmasjuhtu. Nii kutsehaiguste kui tööst põhjustatud haiguste diagnoosimine on võrreldes.
RohkemMicrosoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc
Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks
RohkemUntitled-2
Tervise Alkeemia Hiina meditsiin on aastatuhandete vanune tarkus sellest, mis on tervis ning kuidas seda luua ja hoida. Tervise Alkeemia keskuse eesmärgiks on aidata taastada harmoonia ja tasakaal inimese
RohkemMAPAX toiduainete kvaliteetseks säilitamiseks. MAPAX pakendamine pikendab toiduainete säilivusaega looduslikul moel. MAPAX YOUR CONCEPT FOR QUALITY FO
MAPAX toiduainete kvaliteetseks säilitamiseks. MAPAX pakendamine pikendab toiduainete säilivusaega looduslikul moel. MAPAX YOUR CONCEPT FOR QUALITY FOOD AGA 2 Toiduainete säilitamine MAPAX pakendamisega.
RohkemKEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire
KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa
Rohkemliigtarvitamine_A5.indd
ALKOHOLI LIIGTARVITAMINE MIS SEE ON JA KUST SAAB ABI Hoiad käes vihikut, mis räägib alkoholi liigtarvitamisest. Seda lugedes saad ülevaate sellest, mis on alkoholi liigtarvitamine, mida tähendab alkoholitarvitamise
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale OFTAQUIX 5 mg/ml silmatilgad, lahus Levofloksatsiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles, et
RohkemMare Kiisk Tartu Raatuse kool IGAPÄEVAELU TARKUSTE OTSIMISMÄNG 3. klassile Mängu koostas: Mare Kiisk, Tartu Raatuse kooli klassiõpetaja, 2018 VOSK Võt
IGAPÄEVAELU TARKUSTE OTSIMISMÄNG 3. klassile Mängu koostas:, i klassiõpetaja, 2018 VOSK Võta Oma Seade Kaasa (nutiseadmete kasutamine), rühmades 2 3 liiget Eesmärgid Võimalus õppesisu abil lõimida inimeseõpetust,
RohkemMarkina
EUROOPA NOORTE ALKOHOLITARBIMISE PREVENTSIOONI PRAKTIKAD JA SEKKUMISED Anna Markina Tartu Ülikool Meie ülesanne on: Tuvastada ja välja valida erinevaid programme ja sekkumist, mida on hinnatud ja mille
RohkemSlide 1
Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm
RohkemAkadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12
Akadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12. veebruar 2009 TÖÖSTRESS on pingeseisund, mille on
RohkemTervislik toitumine ja tootearenduse uued suunad TAP Sirje Potisepp
Tervislik toitumine ja tootearenduse uued suunad TAP-1 20.09.2012 Sirje Potisepp 21.09.2012 93% vastajate jaoks on toit tervislik, kui see on Eesti päritolu Tervislikkuse tähendus protsentides vastajatest,
RohkemPiima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20
Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 2018 clafougere@girafood.com Tel: +(33) 4 50 40 24 00
RohkemTõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS
Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine praktika 2 Teadlik, läbimõeldud ja mõistlik olemasolevate teaduslikult
RohkemLuuravi
Luuravi 10.01.2015 Edward Laane Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R)
RohkemMyofunctional Disorders in Clinical Speech Therapy and Voice Care Setting
Näo- ja lõualuude piirkonna funktsioonianomaaliad - meeskonnatöö Lagle Lehes SA TÜK Kõrvakliinik OÜ Ortodontiakeskus Tallinn 2016 Mis on müofunktsionaalsed puuded? Suu-näopiirkonna välimiste (miimilised
Rohkem3-15-aastaste erivajadustega laste abivajaduse hindamise töövahend A. ÜLDANDMED (LAPS ja LEIBKOND) Isikukood Sünniaeg (PP/KK/AAAA) täita juhul, kui is
3-15-aastaste erivajadustega laste abivajaduse hindamise töövahend A. ÜLDANDMED (LAPS ja LEIBKOND) Isikukood Sünniaeg (PP/KK/AAAA) täita juhul, kui isikukood ei ole teada Ees- ja perekonnanimi Sugu Vanus
RohkemCML and Fertility Leaflet EE
VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?
RohkemHIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A
HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg AIDS-i Ennetuskeskus HIV-nakkuse olukorra analüüs. Ohustatud
RohkemHÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile
HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM See brosüür on ette nähtud patsientidele ja nende perekondadele ja ei asenda kliinilise immunoloogi
RohkemTOOTE OHUTUSKAART vastavalt 1907/2006/EÜ, Artikkel 31 Thermal Pad (L37-3) 1. JAGU: Aine/segu ning äriühingu/ettevõtja identifitseerimine 1.1. Tootetäh
TOOTE OHUTUSKAART vastavalt 197/26/EÜ, Artikkel 31 1. JAGU: Aine/segu ning äriühingu/ettevõtja identifitseerimine 1.1. Tootetähis Toote nimetus 1.2. Aine või segu asjaomased kindlaksmääratud kasutusalad
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave patsiendile Voltaren Emulgel 11,6 mg/g (1,16%) geel Diklofenakdietüülamiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Kasutage seda
RohkemTallinna patsient valikute ristmikul
Tallinna patsient valikute ristmikul Dr. Vassili Novak Konverents õpitud abitus 27 märts 2013 kiirabi 20613 80787 muul viisil saabunud 60174 25,52% 74,48% LV1 LV2 LV3 LV4 EMO saal + isolaatorid IR saal
RohkemMee kvaliteet
Milline peab olema hea mesi. Meekvaliteedi näitajad ja kuidas neid saavutada. 09.03.2019 Haapsalu Anna Aunap anna.aunap@gmail.com Mesinduskursuse korraldamist toetab Euroopa Liit Mesindusprogrammi 2017-2019
RohkemMicrosoft Word - XTOP026.doc
XTOP026 Enne seadme kasutamist lugege kasutusjuhend hoolikalt läbi ja järgige kõiki juhiseid. Hoidke juhend hilisemaks vajaduseks alles. MOOTORRATTA TÕSTUK Kasutusjuhend OLULINE! EST LUGEGE NEED JUHISED
RohkemRahulolu_uuring_2010.pdf
Rahulolu raport Kuressaare Haigla SA Käesolev uuring viidi läbi 2010. aastal. Uuriti ambulatoorse ravi patsientide rahulolu raviteenusega. Ankeetide arv ja tagastusprotsent Struktuuriüksus Väljastatud
RohkemElanike toitumisharjumused ja toidukaupade ostueelistused
EESTI KONJUNKTUURIINSTITUUT ESTONIAN INSTITUTE OF ECONOMIC RESEARCH Rävala 6 19080 Tallinn Estonia tel +372 681 4650 fax +372 667 8399 E-mail eki@ki.ee Elanike toitumisharjumused ja toidukaupade ostueelistused
RohkemINIMESEÕPETUSE AINEKAVA ABJA GÜMNAASIUMIS Klass: 10. klass (35. tundi) Kursus: Perekonnaõpetus Perekond Õpitulemused: Kursuse lõpus õpilane: 1) mõista
INIMESEÕPETUSE AINEKAVA ABJA GÜMNAASIUMIS Klass: 10. klass (35. tundi) Kursus: Perekonnaõpetus Perekond : 1) mõistab, kuidas ühiskonnas toimuvad muutused avaldavad mõju perekonna ja peresuhetega seotud
RohkemITK ettekande põhi
Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel
RohkemMicrosoft Word - National_report_estonia_Est_finali - UUS PÕHI.doc
Toidu tarbimise trendid Eestis projekt ANEMOS Tagli Pitsi, Tervise Arengu Instituut Merle Paats, Piret Tikva, Statistikaamet Sissejuhatus Käesolev raport on loodud toiduainete tarbimise andmete analüüsimiseks,
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE (retseptiravim)* 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS FLIXONASE AQUEOUS NASAL SPRAY 50 MCG, 50 mikrogrammi ninasprei, suspensioon. 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Ninasprei sisaldab
RohkemTobramycin Art 29(4)
II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 3 Teaduslikud järeldused Tobramycin VVB ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Sissejuhatus UAB VVB esitas 2. mail
RohkemAbiarstide tagasiside 2016 Küsimustikule vastas 137 tudengit, kellest 81 (60%) olid V kursuse ning 56 (40%) VI kursuse tudengid. Abiarstina olid vasta
Abiarstide tagasiside 2016 Küsimustikule vastas 137 tudengit, kellest 81 (60%) olid V kursuse ning 56 (40%) VI kursuse tudengid. Abiarstina olid vastanutest töötanud 87 tudengit ehk 64%, kellest 79 (91%)
RohkemLisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hoold
Lisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse 08.03.2018 määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hooldaja/kontaktisiku üldandmed Ees ja perekonnanimi Isikukood
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Elevit Pronatal, õhukese polümeerikattega tabletid 12 vitamiini ja 7 mineraalainet ning mikroelementi Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on
Rohkem(Estonian) DM-RBCS Edasimüüja juhend MAANTEE MTB Rändamine City Touring/ Comfort Bike URBAN SPORT E-BIKE Kasseti ketiratas CS-HG400-9 CS-HG50-8
(Estonian) DM-RBCS001-02 Edasimüüja juhend MAANTEE MTB Rändamine City Touring/ Comfort Bike URBAN SPORT E-BIKE Kasseti ketiratas CS-HG400-9 CS-HG50-8 SISUKORD OLULINE MÄRKUS... 3 OHUTUSE TAGAMINE... 4
RohkemR4BP 3 Print out
Biotsiidi omaduste kokkuvõte Biotsiidi nimi: Dismate PE Biotsiidi liik (liigid): Tooteliik 9 - Repellendid ja atraktandid (kahjuritõrje) Loa number: UK-06-08 Biotsiidiregistri (R4BP 3) kande viitenumber:
Rohkem_JAN_EMEA_PATIENT CLL GUIDE_AW0_17 EST A5.indd
KLL Juhend patsiendile Krooniline lümfotsüütleukeemia Janssen Pharmaceutica NV. 2017 PHEE/IBR/0917/0002 Sissejuhatus Mis on KLL? Tõenäoliselt on ehmatav kuulda esmakordselt oma diagnoosi krooniline lümfotsüütleukeemia
RohkemEE LCON Scarlet Hellmanns Caesar dressing 1L IS 3
Page 1 of 10 Reason For Issue Chevigny _change recipe Key Words Key Word Customers / MSU Unilever Poland & Baltics Value Manufacturers Classification Üldine informatsioon Kirjeldus Creamy caesar dressings
RohkemAM_Ple_NonLegReport
9.1.2019 A8-0475/36 36 Põhjendus BG BG. arvestades, et kahjuks ei leidnud see vastuolu erikomisjonis lahendust; 9.1.2019 A8-0475/37 37 Põhjendus BI BI. arvestades, et niinimetatud Monsanto dokumendid ja
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Flixotide Diskus 50 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber mitmeannuselises pulberinhalaatoris Flixotide Diskus 100 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber mitmeannuselises
RohkemKuidas kaitsta taimi ilma mesilasi kahjustamata ehk mesinikud vs taimekasvatajad
Kuidas kaitsta taimi ilma mesilasi kahjustamata ehk mesinikud vs taimekasvatajad Indrek Keres Eesti Maaülikool Eesti Kutseliste Mesinike Ühing Taimekasvatuse konsulent Mida mesinik ootab taimekasvatajalt
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duphalac Fruit 667 mg/ml, suukaudne lahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Duphalac Fruit suukaudne lahus sisaldab 667 mg laktuloosi 1 ml
RohkemTallinna Ülikool/ Haridusteaduste instituut/ Üliõpilase eneseanalüüsi vorm õpetajakutse taotlemiseks (tase 7) ÜLIÕPILASE PÄDEVUSPÕHINE ENESEANALÜÜS Ül
ÜLIÕPILASE PÄDEVUSPÕHINE ENESEANALÜÜS Üliõpilase nimi: Kuupäev: Pädevus Hindamiskriteerium Eneseanalüüs koos näidetega (sh vajadusel viited teoreetilistel ainekursustel tehtule) B.2.1 Õpi- ja õpetamistegevuse
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS Parofor, 140 mg/ml lahus joogivees, piimas või piimaasendajas manustamiseks sigadele ja vatsaseede eelsel perioodil vasikatele 2. KVALITATIIVNE JA
RohkemEcophon Hygiene Meditec A C1 Ecophon Hygiene Meditec A C1 on helineelav ripplaesüsteem kohtadesse, kus regulaarne desinfektsioon ja/või puhastamine on
Ecophon Hygiene Meditec A C1 Ecophon Hygiene Meditec A C1 on helineelav ripplaesüsteem kohtadesse, kus regulaarne desinfektsioon ja/või puhastamine on vajalik. Sobib kuiva keskkonda. Kasutuskoha näited:
RohkemFolie 1
Mäletsejalised: pole probleem. Küsimus on pigem selles, kas ratsioonis on suure proteiinisisaldusega söötasid (nagu sojakook) üldse vaja kasutada. Lindude söötmine on keerulisem kui sigade söötmine. Lindude
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Diltiazem Lannacher 90 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid Diltiaseem Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemEesti toidukaupade positsioon siseturul (mai 2005)
EESTI KONJUNKTUURIINSTITUUT ESTONIAN INSTITUTE OF ECONOMIC RESEARCH Rävala 6, 19080 Tallinn, tel. (0) 681 4650, faks (0) 667 8399, e-post eki@ki.ee EESTI TOIDUKAUPADE POSITSIOON SISETURUL (kodumaiste ja
RohkemPowerPoint Presentation
Loote kasvupeetuse diagnostika Tiina Angerjas AS ITK Naistekliinik Mis on kasvupeetus (KP)? Loode ei saa saavutada oma geneetiliselt determineeritud potentsiaalset kaalu KP esineb kuni 10% populatsioonist
RohkemIDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring
IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015 2015 Sisukord: Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015... 1 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 3 2. Andmete analüüs...
Rohkem2016 KÜLMUTATUD TOODETE KATALOOG Magusad tooted 1
206 KÜLMUTATUD TOODETE KATALOOG Magusad tooted Säilivusaeg külmutatud tootel Magusad tooted 6 Sulatamine Kergitamine Soolased tooted 0 Küpsetamise temperatuur Küpsetamise aeg Kaal enne küpsetamist Kaal
RohkemPowerPoint Presentation
PAHKLA CAMPHILLI KÜLA Kaasav talupidamine 1992.aastast Pärnumaa Kutsehariduskeskus Go Green &Care projekti lõppseminar 30. 08. 2016 1 Camphill maailmas Ülemaailmselt on meie küla osa Camphilli liikumisest,
RohkemRavijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakord 31. oktoober 2017 Paide, Hindreku talu, kell: 13.00-16.00
RohkemM16 Final Decision_Recalculation of MTR for EMT
1 OTSUS Tallinn 22.juuni 2007 J.1-45/07/7 Mobiiltelefonivõrgus häälkõne lõpetamise hinnakohustuse kehtestamine AS EMT- le Sideameti 21. märtsi 2006. a otsusega nr J.1-50/06/2 tunnistati AS EMT (edaspidi
RohkemMicrosoft Word - 11_f20.doc
11. PALUN 200 GRAMMI VORSTI. Пожалуйста, 200 граммов колбасы. Tööleht nr 11.1 Õpime ja saame teada. Учим и узнаём. Mida te soovite? Что желаете? Mida teile, palun? Что вам, пожалуйста. Kõigepealt ma tahan...
RohkemPraks 1
Biomeetria praks 6 Illustreeritud (mittetäielik) tööjuhend Eeltöö 1. Avage MS Excel is oma kursuse ankeedivastuseid sisaldav andmestik, 2. lisage uus tööleht, nimetage see ümber leheküljeks Praks6 ja 3.
RohkemPõhja-Harju Koostöökogu HINDAMISKRITEERIUMID Kinnitatud üldkoosoleku otsusega p 2.2. Hindamiskriteeriumid I III MEEDE Osakaal % Hinne Selgi
Hindamiskriteeriumid I III MEEDE Osakaal % Hinne Selgitus Viide projektikirjeldusele Projekti ettevalmistuse ja elluviimise kvaliteediga seotud kriteeriumid (kokku 0%) 1. Projekti sidusus ja põhjendatus
RohkemEUROOPA NÕUKOGU KONVENTSIOON NAISTEVASTASE- JA KODUVÄGIVALLA ENNETAMISE JA SELLE VASTU VÕITLEMISE KOHTA Istanbuli Konventsioon VABA HIRMUST VABA VÄGIV
EUROOPA NÕUKOGU KONVENTSIOON NAISTEVASTASE- JA KODUVÄGIVALLA ENNETAMISE JA SELLE VASTU VÕITLEMISE KOHTA Istanbuli Konventsioon VABA HIRMUST VABA VÄGIVALLAST MILLES SEISNEB NIMETATUD KONVENTSIOONI EESMÄRK?
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Terbinafin-ratiopharm, 10 mg/g kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 g kreemi sisaldab 10 mg terbinafiinvesinikkloriidi. INN. Terbinafinum
RohkemDr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk
Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000
RohkemPÄRILIKU RINNA- JA MUNASARJAVÄHIGA PATSIENTIDE GENEETILISE KONSULTEERIMISE JA JÄLGIMISE JUHEND Tiiu-Liis Tigane 1, Piret Laidre 2, Kairit Joost 6 Neem
PÄRILIKU RINNA- JA MUNASARJAVÄHIGA PATSIENTIDE GENEETILISE KONSULTEERIMISE JA JÄLGIMISE JUHEND Tiiu-Liis Tigane 1, Piret Laidre 2, Kairit Joost 6 Neeme Tõnisson 2,3, Valdur Mikita 4, Katrin Õunap 2,5 Riina
RohkemMis on tubakas EST 99x210 sept2012
Mis on tubakas? Mis on tubakas? Tubakas on taim, mis kasvab enamikus maailmajagudes. Tubakataime kuivatatud lehtedest tehakse sigareid, sigarette, piibutubakat, vesipiibutubakat, närimistubakat, nuusktubakat.
RohkemNobivac LeuFel, INN-FeLV
LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS Nobivac LeuFel, süstesuspensioon kassidele 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 ml annuse kohta: Toimeaine: minimaalne puhastatud
RohkemHiina traditsiooni järgi on väärtuslik teekingitus parim viis oluliste sündmuste puhul õnnitlemiseks. On sul vahel olnud rasle leida õiget komplimenti
Hiina traditsiooni järgi on väärtuslik teekingitus parim viis oluliste sündmuste puhul õnnitlemiseks. On sul vahel olnud rasle leida õiget komplimenti? Enam ei pea otsima, Espechal on neid valikus mitmeid!
RohkemKompetents Hindamiskriteerium B.2.2 POOLTOODETE JA/VÕI KAUNISTUSMATERJALIDE VALMISTAMINE 2 1 Seadistab vajalikud tootmisseadmed vastavalt kasutusjuhen
Kompetents Hindamiskriteerium B.2.2 POOLTOODETE JA/VÕI KAUNISTUSMATERJALIDE VALMISTAMINE 2 1 Seadistab vajalikud tootmisseadmed vastavalt kasutusjuhendile, arvestades valmistatavat toodet. Seadme kasutusjuhendi
RohkemPowerPoint Presentation
Uue eakuse rahvakogu Hetkeseis 19. septembril uuseakus.rahvaalgatus.ee Aastal 2050 võiks: Uue eakuse visioon elukvaliteet eakana sõltuda pigem inimese valikutest, mitte riigist; 70aastastest täis- või
RohkemSepsise ravijuhend
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),
Rohkem