Vasaku vatsakese süstoolse funktsiooni hindamine onkoloogilisel haigel Külliki Karu TÜK Südamekliinik EKS koosolek Tartus, 15.12.17.
European Heart Journal (2016) 37, 2768 2801 doi:10.1093/eurheartj/ehw211 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Jose Luis Zamorano* (Chairperson) (Spain),Patrizio Lancellotti* (Co-Chairperson) (Belgium), Daniel Rodriguez Mun oz (Spain), Victor Aboyans (France), Riccardo Asteggiano (Italy), Maurizio Galderisi (Italy), Gilbert Habib (France), Daniel J. Lenihan1 (USA), Gregory Y. H. Lip (UK), Alexander R. Lyon (UK), Teresa Lopez Fernandez (Spain), Dania Mohty (France),Massimo F. Piepoli (Italy), Juan Tamargo (Spain), Adam Torbicki (Poland), and Thomas M. Suter (Switzerland)
EXPERT CONSENSUS STATEMENT Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Juan Carlos Plana, MD, FASE, Chair, Maurizio Galderisi, MD, FESC, Co-Chair, Ana Barac, MD, PhD, Michael S. Ewer, MD, JD, Bonnie Ky, MD, FASE, Marielle Scherrer-Crosbie, MD, PhD, FASE,Javier Ganame, MD, PhD, FASE, Igal A. Sebag, MD, FASE, Deborah A. Agler, RCT, RDCS, FASE, Luigi P. Badano, MD, PhD, FESC, Jose Banchs, MD, FASE, Daniela Cardinale, MD, PhD, FESC, Joseph Carver, MD, Manuel Cerqueira, MD, Jeanne M. DeCara, MD, FASE, Thor Edvardsen, MD, PhD, FESC,Scott D. Flamm, MD, MBA, Thomas Force, MD, Brian P. Griffin, MD, Guy Jerusalem, MD, PhD, Jennifer E. Liu, MD, FASE, Andreia Magalh~aes, MD, Thomas Marwick, MBBS, PhD, MPH, Liza Y. Sanchez, RCS, FASE, Rosa Sicari, MD, PhD, FESC, Hector R. Villarraga, MD, FASE, and Patrizio Lancellotti, MD, PhD, FESC. Cleveland, Ohio; Naples, Padua, Milan, and Pisa, Italy; Washington, District of Columbia; Houston, Texas; Philadelphia, Pennsylvania; Boston, Massachusetts; Hamilton, Ontario and Montreal, Quebec, Canada; Chicago, Illinois; Oslo, Norway; Liege, Belgium; New York, New York; Lisbon, Portugal; Hobart, Australia; Rochester, Minnesota (J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39.)
Kasvajate ravi kardiovaskulaarsed tüsistused 1. Müokardi düsfunktsioon ja südamepuudulikkus 2. Koronaarhaigus 3. Klapihaigus 4. Arütmiad (QT aega pikendavad ravimid) 5. Arteriaalne hüpertensioon 6. Tromboembooliad 7. Perifeersete arterite haigus ja insult 8. Pulmonaalhüpertensioon 9. Perikardiga seotud komplikatsioonid
Kardiotoksilisuse diagnostika European Heart Journal (2016) 37, 2768 2801
Ehhokardiograafia kardiotoksilisuse hindamisel Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon EF Normaalne EF > 50% (EKS juhistes) Kardiotoksilisus: EF langus 10 % punkti võrra, saavutades väärtuse < 50%(ESC) < 53% (ASE) Globaalne longitudinaalne strain GLS Normaalne GLS -20% ± 2% Kardiotoksilisuse risk kui GLS langus 15% algväärtusest Näit: -20%->-17%
EF dünaamilise jälgimise puudused Ei võimalda diagnoosida prekliinilist müokardi kahjustust Sõltub eel- ja järelkoormusest, südamerütmist ja sagedusest Mõõtmisvead (eksimine kuni 10%) Südamepuudulikkust võib põhjustada ka diastoolne düsfunktsioon, klapirikked
Vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni piirangute vähendamise võimalused Sõltuvus ehho-kujutise kvaliteedist -> kontrastehhokardiograafia Geomeetrilised piirangud -> 3D ehhokardiograafia Sõltuvus hemodünaamikast (eelkoormus, rütmihäired) Ei muutu haiguse varajases staadiumis -> deformatsiooni - analüüs ( strain )
Kontrast-ehhokardiograafia kliinilised näidustused Vasaku vatsakese mahtude ja süstoolse funktsiooni hindamine suboptimaalse nähtavuse korral ( 2 segmenti pole hästi visualiseeritavad) nii rahuolekus kui ka stress-testidel 15-20 % rahuoleku uuringutest suboptimaalse nähtavusega Vasaku vatsakese tipu piirkonna parem visualiseerimine: trombid, tuumorid, apikaalne hüpertroofia, noncompaction, apikaalsed aneurüsmid ja pseudoaneurüsmid Doppleri signaalide tugevdamine: TR paremaks visualiseerimiseks Müokardi perfusiooni hindamine
Vastunäidustused ehho kontrastaine manustamiseks Oluline šunt paremalt vasakule (PFO - lubatud) Ülitundlikkus kontrastainele
Näide: Kontrast-ehhoKG (SonoVue)
Reaalajas 3D ehhokardiograafia eelised Potentsiaalselt kiirem kujutiste salvestamine Mahtude, massi, funktsiooni arvutamine täpsem, arvestab paremini tõelist anatoomiat Süda on 3-dimensionaalne, lihtsam aru saada südame anatoomiast ja erinevate struktuuride omavahelistest suhetest Lihtsam demonstreerida ehho-leidu teistele kolleegidele (kardiokirurg, invasiivkardioloog jt.)
3D TTE eelised VV mahtude ja funktsiooni hindamisel 3D täpsem - korreleerub paremini CMR uuringul saadud andmetega Vähem vigu tingituna mittekorrektsetest 2D vaadetest Vähem operaatorist sõltuv Kuid ka 3DE saadud VV mahud kipuvad olema CMR uuringul saadutest väiksemad Täiendavad võimalused vasaku vatsakese düssünkroonsuse hindamiseks
VV mahu mõõtmise võimalused 3D uuringul 3D-guided biplane analysis Direct volumetric analysis Mor-Avi V, Sugeng L, Lang RM Circulation. 2009;119:314-329
VV mahud 2D ja 3D ehhokardiograafial võrreldes CMR väärtustega Jacobs LD et al Eur Heart J.2006;27:460-468
3D TTE VV mahtude ja funktsiooni hindamisel 1. etapp: Full volume salvestus Pt. SL 73.a. naine 14.04.15. Südamepuudulikkus, HKVSB
3D TTE VV mahtude ja funktsiooni hindamisel 2. etapp: Volumeetriline VV mahtude ja EF arvutamine QLab tarkvaraga
3D Heart Model tarkvara
3D Heart Model tarkvara
Müokardi kahjustuse varajane staadium Normaalne vasaku vatsakese EF Longitudinaalse funktsiooni häire Säilinud kompensatoorne radiaalne ja tsirkumferentne funktsioon -> säilunud EF
Müokardi deformatsioon (strain) Voigt J-U 2003
Müokardi deformatsioon (strain) Strain müokardi segmendi lühenemise või pikenemise % Strain rate müokardi lühenemise või pikenemise kiirus Voigt J-U 2003
Müokardi deformatsiooni (straini) registreerimise meetodid Tissue Doppler (koe-doppler) Speckle tracking
Straini mõõtmise eelised Hea sensitiivsus ja koha spetsiifilisus Suhteline homogeensus Korreleerub füsioloogiliste parameetritega (kontraktiilsusega) Strain ~ regionaalne, globaalne EF Strain rate ~ kontraktsiooni kiirus, dp/dt Uute tarkvarade kasutamisel vähem operaatorist sõltuv kui EF
Straini piirangud On hea, kuid mitte ideaalne meetod regionaalse ja globaalse süstoolse funktsiooni hindamiseks Arvutuslikult kompleksne Sõltub kasutaja kogemusest, oluline ära tunda artefakte Koe-Doppleril põhinev meetod sõltub kiire nurgast Speckle meetod sõltub kujutise kvaliteedist
GLS-i arvutamine: AP 3CH
GLS-i arvutamine: AP 4CH
GLS-i arvutamine: AP 2CH
Global longitudunal strain (GLS) Normaalne: 22,2 % Oluliselt langenud: - 8,5 %
Deformatsiooni (GLS) hindamine kliiniliselt oluline: Kardiotoksilisus (antratsükliinid, trastuzumab jt) Müokardi hüpertroofia ja infiltratsiooni põhjustavad haigused: amüloidoos Varajane metaboolne südamekahjustus (diabeet, adipoossus) Ravivastuse hindamine dünaamikas (Fabry haigus) Subkliiniline VV düsfunktsioon mitraal- ja aordiklapi puudlikkusega haigete operatiivse ravi otsustamisel Müokardi isheemia diagnoosimine Vasaku vatsakese düssünkroonsuse hindamine
J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39 Kasvajate ravist tingitud südame düsfunktsiooni (CTRCD) diagnoosimine (ASE juhised) CTRCD cancer therapeutics related cardiac dysfunction
Kardiotoksilisuse diagnostika millal? Hindamine enne ravi alustamist (ehhokg kõikidele patsientidele!) Kogu skriinimisperioodi vältel kasutada sama piltdiagnostika meetodit või sama laboratoorset testi/laborit Kiiritusvaba piltdiagnostika on eelistatud Uuringute/analüüside tegemise ajalised intervallid sõltuvad konkreetsetest raviskeemidest, konkreetse patsiendi eelnevast k/v riskist Hindamine ravi lõppemisel Hilisem jälgimine, kui ilmnes kardiotoksilisus ravi käigus ja/või alustatud kardioprotekteeriva raviga eluaegselt, kui kasutatud kõrgeid kumulatiivseid antratsükliinide ja/või kiiritusravi doose lapseeas, (täiskasvanueas -?)
EhhoKG -> kardiotoksilisuse diagnostika -> ravi AKE inhibiitorid, ARB-d ß- adrenoblokaatorid Nii sümptomaatilistel SP patsientidel kui ka asümptomaatilistel patsientidel, kellel ehhokg alusel vasaku vatsakese düsfunktsioon.