Tartu Ülikool Meditsiiniteaduste valdkond Hambaarstiteaduse instituut Vladislav Morozov Kroonilised orofatsiaalsed valuseisundid: atüüpiline näovalu, atüüpiline odontalgia, põletava suu sündroom Teadusprojekt Juhendaja Dr Aili Tuhkanen Tartu 2020
SISUKORD SISUKORD... 2 ABSTRACT... 4 SISSEJUHATUS... 5 ATÜÜPILINE NÄOVALU EHK PÜSIV IDIOPAATILINE NÄOVALU... 6 DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON... 6 EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID... 7 PATOFÜSIOLOOGIA... 8 DIAGNOSTIKA... 9 RAVI... 11 Farmakoloogiline ravi... 11 Mitte-farmakoloogiline ravi... 12 ATÜÜPILINE ODONTALGIA... 13 DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON... 13 EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID... 13 PATOFÜSIOLOOGIA... 14 RAVI... 14 PÕLETAVA SUU SÜNDROOM... 15 DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON... 15 EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID... 15 PATOFÜSIOLOOGIA... 17 RAVI... 17 DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA... 19 Mitte-odontogeensed intraoraalsed valud... 19 Post-traumaatiline trigeminaalne neuropaatiline valu... 20 Atüüpiline odontalgia... 20 Põletava suu sündroom... 21 Muskuloskeletaalsed valud... 21 Müofatsiaalne valu kiirgumisega... 21 Temporomandibulaarliigese häired... 22 Vaskulaarsed valud... 22 Oimuarteripõletik ehk temporaalarteriit ehk hiidrakuline arteriit... 23 Neuropaatilised valud... 23 Postherpeetiline neuralgia... 24 Glossofarüngeaalne neuralgia... 24 2
Anaesthesia dolorosa ehk valuline tundetus... 25 Kiirguvad valud kaugematest patoloogiatest... 25 Kardiaalne näovalu... 25 Sinogeenne näovalu... 25 VALUKABINETID EESTIS... 27 ARUTELU... 30 KOKKUVÕTE... 31 LISAD 1... 32 LISAD 2... 33 KIRJANDUS... 35 3
ABSTRACT Background. Clinicians involved with orofacial pains commonly face difficulties in terms of proper diagnosis and management of such pain disorders because of their poorly understood pathophysiology. Dentists and physicians generally lack knowledge of this matter, leading to misdiagnosis, various consultations and unnecessary invasive treatment procedures. Purpose of Research. The aim of this research is to focus on current knowledge on clinical features, diagnostic criteria, differential diagnosis, pathophysiology and management of chronic orofacial pains like persistent idiopathic facial pain (PIFP), atypical odontalgia (AO) and burning mouth syndrome (BMS). Conclusion. Chronic orofacial pains may have a great influence on individuals quality of life and wellbeing. Orofacial pain conditions appear due to complex pathophysiology usually connected with psychological comorbidities. Diagnosis of orofacial pain disorders is a process of elimination. Initial diagnosis and appropriate treatment strategies are very important to ensure evidence-based management. Management options for chronic orofacial pains are limited because of the incomplete understanding of the etiology and pathophysiologic mechanisms for these disorders. Keywords: persistent idiopathic facial pain, atypical facial pain, atypical odontalgia, burning mouth syndrome, orofacial pain, differential diagnosis. 4
SISSEJUHATUS Orofatsiaalne valu on sage põhjus, miks inimene külastab hambaarsti. Orofatsiaalset valu, mis kestab kauem kui kolm kuud, peetakse krooniliseks valuks. Kroonilised orofatsiaalsed valuseisundid, näiteks atüüpiline näovalu, atüüpiline odontalgia ja põletava suu sündroom, jäävad tänapäeval paljudele spetsialistidele diagnostiliseks ja terapeutiliseks väljakutseks. Orofatsiaalsete valude keerulised patofüsioloogilised mehhanismid ja erimeelsused diagnostiliste kriteeriumide osas piiravad nende valuseisundite diferentsiaaldiagnostikat ja ravimeetodite väljatöötamist. Idiopaatilist suu- ja näovalu seostatakse kõrge retsidiiviriskiga ning tuvastatakse reeglina teiste haiguste välistamise teel. Seetõttu saavad idiopaatiliste orofatsiaalsete valude all kannatavad patsiendid korduvalt konsultatsioone erinevate meditsiinispetsialistidega ning kasutavad mitmesuguseid ravimeetodeid, sealhulgas ka sagedaseid invasiivseid protseduure, millel on madal ravitulemus. Atüüpilised orofatsiaalsed valud kipuvad muutuma kroonilisteks ning esinema psühholoogiliste häiretega, pikaajaliste emotsionaalsete probleemidega ja sotsiaalse stressiga kohanemise taustal. Käesoleva uurimistöö eesmärgiks on teha kokkuvõte praegustest teadmistest krooniliste orofatsiaalsete valuseisundite diagnostiliste kriteeriumide, diferentsiaaldiagnostika, patofüsioloogia ning ravimise kohta atüüpilise näovalu, atüüpilise odontalgia ja põletava suu sündroomi näitel. Erilist tähelepanu pööran atüüpilise näovalu, atüüpilise odontalgia ja põletava suu sündroomi diferentsiaaldiagnostikale teistest orofatsiaalsetest valutüüpidest. Uurin, kelle juurde võiks krooniliste orofatsiaalsete valudega patsiente saata täiendavaks konsultatsiooniks (näiteks, valukabineid)? 5
ATÜÜPILINE NÄOVALU EHK PÜSIV IDIOPAATILINE NÄOVALU DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON Atüüpiline näovalu (ingl. k. AFP atypical facial pain), mida tuntakse ka püsiva idiopaatilise näovalu (ingl. k. PIFP - persistent idiopathic facial pain) all, on ilma selge etioloogiata, pikaajaline, krooniline ja difuusne valu näo piirkonnas kolmiknärvi harude innervatsioonialal (Joanna ja Zakrzewska, 2016, Kawasaki jt., 2020). 1924. aastal leidsid Frazier ja Russell, et 10 15% -l kroonilise näovaluga patsientidest tekkisid sümptomid, mis erinesid essentsiaalse neuralgia iseloomulikust kliinilisest mustrist, ning nimetasid seda seisundit esialgu atüüpiliseks neuralgiaks. Seda terminit hakati kasutama näovalu kirjeldamiseks, mis ei sobi ühegi teise diagnoosi kliiniliseks mudeliks (Clarkson ja Jung, 2019). Maailma Terviseorganisatsioon on võtnud kasutusele mõiste atüüpiline näovalu. Rahvusvaheline Peavalu Selts (ingl. k. IHS International Headache Society) ja Rahvusvaheline Valu Uurimise Assotsiatsioon (ingl. k. IAPS International Association for the Study of Pain) kasutavad atüüpilise näovalu mõiste asemel terminit püsiv idiopaatiline näovalu. Teaduslikus kirjanduses võib puutuda põhimõtteliselt kahe terminiga kokku: atüüpiline näovalu ja püsiv idiopaatiline näovalu. Siia lisanduvad veel mitmesugused analoogsed seisundid, näiteks atüüpiline odontalgia ehk püsiv dentoalveolaarne valu häire (ingl.k. PDAP persistent dentoalveolar pain disorder) või pidev neuropaatiline orofatsiaalne valu (Joanna ja Zakrzewska, 2016). Taksonoomia on aga tänapäeval väga vaieldav ning nõuab veel lähemat käsitlemist. Atüüpiline näovalu on suhteliselt haruldane krooniline haigus, mis välistab näovalu muid teadaolevaid põhjusi. Atüüpilist näovalu kirjeldatakse kui tugevat valu, surumis- või põletustunnet (Krolczyk, 2016). See on ühepoolne valu, millel puuduvad essentsiaasete neuralgiate tunnused, eristatavad laboratoorsed markerid ja kõrvalekalded (Clarkson ja Jung, 2019). Atüüpiline näovalu võib tekkida esialgu lokaalselt ning levida hiljem laiali teistesse näo piirkondadesse. Rahvusvaheline Peavalude Klassifikatsioon (ingl. k. ICHD International Classification of Headache Disorders, versioon 3) kirjeldab püsivat idiopaatilist näovalu kui persisteeruvat näo- või suuvalu, erineva iseloomuga, ning korduvat iga päev rohkem kui 2 tundi päevas üle 3 kuu, 6
kusjuures kliiniline neuroloogiline leid puudub (ICHD, 2019). PIFP-i diagnoosimisel ei saa valu seostada ühegi teise etioloogilise ega patoloogilise protsessiga, aga kahtlustatakse traumaatilisi neuropaatilisi mehhanisme (Benoliel ja Gaul, 2017). Järelikult nõuab atüüpiline näovalu erilist diagnostilist lähenemist. EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID Atüüpilise näovalu korral pole selle esinemissageduse, levimuse ja eelsoodumuse kohta piisavaid tõendeid. Paljud statistilised andmed varieeruvad, kuna puuduvad haiguse ühised diagnostilised kriteeriumid. Atüüpilise näovalu esinemissagedus on umbes 4.4 juhtumit 100 000 elaniku kohta (Joanna ja Zakrzewska, 2016). PIFP-i levimus on hinnanguliselt 0,03% - 1,0% elu jooksul (Clarkson ja Jung, 2019). Need andmed näitavad selgelt, et tegemist on üsna haruldase haigusega. 50%-l atüüpilise näovaluga patsientidest esineb kaasuvana depressioon või ärevus (Forsell jt., 2014, Lewis ja Jordan, 2012). Püsiva idiopaatilise näovalu kliiniline pilt on suuresti varieeruv ja sõltub patsiendist. (Clarkson ja Jung, 2019). PIFP-i seostatakse reeglina varasemate endodontiliste, väiksemate kirurgiliste või muude invasiivsete hamba- või otolarüngoloogiliste protseduuridega. Sageli võib PIFP esineda koos psühhiaatrilise komorbiidsusega, psühhosotsiaalse puudega ning krooniliste orofatsiaalsete valusündroomidega, näiteks kroonilise müalgiaga (Weiss jt., 2017). Atüüpilise näovalu riskifaktorid on ärevus, depressioon, obsessiiv-kompulsiivsed häired, stress, pikaajaline väsimustunne, menopaus, maladaptatiivne reaktsioon haigustele, osteoporoos, immuunpuudulikkus (Joanna ja Zakrzewska, 2016, Miura jt., 2018). Inimestel, kellel on esinenud peatraumat või arvukalt hambaraviprotseduure, on suurem oht atüüpilise näovalu tekkeks. PIFP mõjutab peamiselt täiskasvanuid ning esineb kõige sagedamini keskealistel naistel vanuses 30 50 eluaastat (Krolczyk, 2016). Üldiselt kogevad patsiendid valu näo ühel poolel, kuid kuni 40% juhtudest tekib kahepoolne näovalu (Benoliel ja Gaul, 2017, Clarkson ja Jung, 2019). Patsiendid kirjeldavad seda valutüüpi erinevalt. Püsiv idiopaatiline näovalu on tavaliselt sügav, aga võib olla ka pealiskaudne. Sellel võivad olla ka ootamatud ägenemisperioodid. Valu intensiivsus varieerub mõõdukast tugevani. 7
Valu on halvasti lokaliseeritav, kuigi valust on haaratud kõige sagedamini nasolabiaalvolt, põsk ja ülalõua piirkond, eriti mööda kolmiknärvi harude kulgu (Ghurye ja McMillan, 2017). Valu asukoht ja omadused võivad muutuda aja jooksul. Subjektiivselt võivad patsiendid tunda düsesteesiat või paresteesiat. Anamneesis selgub, et atüüpiline näovalu on pidev, tuim, põletav, tulistav ja terav (Sharav ja Benoliel, 2015). Tüüpiliseks sümptomiks on ka pikaajaline valu, mis esineb iga päev ja kipub kestma suurema osa päevast (Forsell, 2014). Öösel vaibuvad sümptomid ära, kuid paljud patsiendid teatavad unehäiretest, mis on tingitud pigem varahommikusest ärkamisest (Lewis ja Jordan, 2012). Atüüpiline näovalu ei järgi dermatomaalseid mustreid ning võib kiirguda üla- ja alalõua ja kaela laiemasse piirkonda (Leeuw ja Klasser, 2018). Harva teatavad mõned PIFP-ga patsiendid valuvaba või remissiooni perioodi. Enamik PIFP-ga patsientidest kaebab muude sümptomite, sealhulgas peavalu, kaela- ja seljavalu, dermatiidi, sügeluse, ärritunud soole sündroomi või emaka funktsionaalse verejooksu üle. AFP-ga patsiendid teatavad, et valuvaigistid on ebaefektiivsed valu kupeerimiseks ja valu sümptomid on kestnud juba mitu aastat (Ghurye ja McMillan, 2017). Rahvusvaheline Peavalu Selts (IHS) määratleb PIFP-i järgmiselt: valu on näos; valu püsib kogu päeva või suurema osa sellest; valu on piiratud näo ühel küljel ning on sügav ja halvasti lokaliseeritav; valu ei ole seotud sensoorse kaotuse või muude füüsiliste tunnustega, laboratoorsetes analüüsides või röntgenoloogilistes uuringutes ei esine kõrvalekaldeid (Weiss jt., 2017). PATOFÜSIOLOOGIA PIFP-i patofüsioloogia on keeruline ja tänaseks pole veel lõpuni aru saadud. PIFP-i korral puudub tavaliselt konkreetne põhjus, kuid neuropaatilised mehhanismid võivad mängida olulist rolli näovalu tekkes. Varasemas kirjanduses oli uuritud, et püsiv idiopaatiline näovalu tekib primaarsete aferentsete neuronite kahjustuse tagajärjel, mistõttu tekib tsentraalsete neuronite hüperaktiivsus (Weiss jt., 2017). Nüüdisaegsed artiklid viitavad sellele, et PIFP sarnaneb kolmiknärvi neuropaatilise valuga (Leeuw ja Klasser, 2018). Trigeminaalnärvi vigastamine proksimaalselt või distaalselt võib põhjustada pidevat näovalu. Tsentraalne või perifeerne kolmiknärvi demüelinisatsioon võib põhjustada ka PIFP-i sümptomeid. Mõned uuringud viitavad ka sellele, et 8
dopamiinergiline hüpofunktsioon võib olla seotud krooniliste valuseisunditega nagu PIFP (Clarkson ja Jung, 2019). Samuti on tähtis arvestada nakkuslike põhjustega ning traumajärgse kahjustusega, näiteks pärast tarkusehamba eemaldamist. PIFP-i seostatakse ka ärritatud soole sündroomiga või fibromüalgiaga (Benoliel ja Gaul, 2017). Viimasel kümnendil on kvantitatiivset sensoorset testimist (QST) ja aju funktsionaalset pildistamist kasutatavad uuringud suutnud näidata PIFP-i spetsiifilisi sensoorseid kõrvalekaldeid, mis võiksid selgitada häire seost teatud neuronaalsete etioloogiatega. Sellised andmed viitavad sellele, et PIFP on tõepoolest neuropaatiline valu sündroom. Enamik neist patofüsioloogilistest uuringutest tõstab esile dopamiinergiliste radade olulisust PIFP-i tekkes. Täpsemalt, PIFP-le võib kaasa aidata dopamiinergiliste radade hüpofunktsioon basaalganglionides (Weiss jt., 2017, Forsell jt., 2014). Ühest küljest võib PIFP-i pidada neuropaatiliseks valusündroomiks, tuginedes mõnele uuringule, mis näitavad neuronite suurenenud erutuvust ajutüve tasemel, häiritud pärssivat funktsiooni ja muutusi dopamiini süsteemides (Benoliel ja Gaul, 2017). Teisest küljest ei pruugi PIFP alati olla neuropaatiline valusündroom, nagu näitavad negatiivsed kvantitatiivsed sensoorsed testid (QST). Seos PIFP-i ja psühhiaatriliste haiguste vahel on hästi dokumenteeritud. Paljude idiopaatiliste valusündroomidega kaasnevad depressiooni ja ärevuse sümptomid, kuid nende sümptomite ja PIFP-i psühhofüsioloogilise seose väljaselgitamiseks on vaja täiendavaid epidemioloogilisi, füsioloogilisi ja psühhiaatrilisi uuringuid. See tingib vajaduse interdistsiplinaarse koostöö järele nii teadusuuringute kui ka patsientide ravi valdkonnas (Weiss jt., 2017). DIAGNOSTIKA Atüüpiline näovalu on selgete diagnostiliste kriteeriumide puudumise tõttu diagnoosimiseks väga keeruline valuseisund. Näovalu põhjused võivad olla nii suusiseseid kui suuväliseid (Joonis 1) (Shephard, MacGregor ja Zakrzewska, 2014). Näovalu võivad põhjustada temporomandibulaarsed häired, essentsiaalsed neuralgiad, näo- ja kaelapiirkonna kirurgilised operatsioonid, peavalud, kasvajad, hammaste ja pehmete kudede traumad, hamba pulbi ja periradikulaarsete kudede patoloogiad, tarkusehambad, suulimaskesta häired, sinusiidid, meeleolu- ja psüühikahäired, süljenäärmete patoloogiad, viirusinfektsioonid. 9
Joonis 1. Näovalu põhjused. (Shephard, MacGregor ja Zakrzewska, 2014). Atüüpilise näovalu diagnoosimine toimub lokaalsete orofatsiaalsete haiguste, neuroloogiliste häirete ja süsteemsete patoloogiate välistamise teel (Scrivani ja Spierings, 2016). Sõltumata etioloogiast tuleb igale näovalu kaevavale patsiendile koostada põhjalik anamnees ja füüsiline ülevaade. Valu tüüp, tugevus, kvaliteet, asukoht, sagedus, kestus ja levik on olulised valuallika näitajad (Shephard, MacGregor ja Zakrzewska, 2014). Tähtis on teada saada, mil valu algas, kus valutab, kui kaua valu kestab, kas valu segab rääkimist, söömist ja magamist ning kui sageli patsient seda valu tunneb. Valu kvaliteeti dokumenteeritakse tavaliselt kui tuikavat, torkivat, tulistavat, pakitsevat, tuima või teravat. Valu tugevust saab hinnata valuskaalade, näiteks visuaalse analoogskaala (VAS), abil. Lisaks hinnatakse valu leevendavaid (näiteks, lamamine, magamine, kuum, külm, ravimid) ja vallandavaid tegureid. Valuga kaasnevad faktorid, näiteks näo turse või punetus, ninakinnisus, ptoos, näo tuimus või halvatus, peavad olema kindlaks määratud või välistatud. Hambaarst peab küsima, kas patsient saab valuga magada, suudab keskenduda tööle ning tunneb end masendunult ja õnnetuna enamuse ajast pikema perioodi. Samuti peab hambaarst dokumenteerima tervise-, perekonna- ja sotsiaalse anamneesi, orofatsiaalseid muutusi ja operatsioonide ja traumade ajalugu enne sümptomite ilmnemist. Kroonilise valuga patsientide puhul on oluline ka psühholoogiline hindamine. Nahakahjustuste, värvimuutuste või tursete osas tuleb teostada pea ja kaela piirkonna visuaalset kontrolli. Lümfisõlmede ja süljenäärmete palpeerimine tuleks teha näo ja kaela piirkonnas esinevate masside tuvastamiseks ja nende välistamiseks. Samuti palpeeritakse pea- ja kaelalihaseid valulikkuse ja käivituspunktide suhtes. Liikumisulatust ja funktsiooni tuleks testida mälumislihastes ja temporomandibulaarses liigeses: suu maksimaalne avamine, protrusioon, laterotrusioon. Kõva ja pehme suulae limaskesta, hambaid ja suuõõne limaskesta kontrollitakse kahjustuste, kaariese ja kõrvalekallete suhtes. 10
Enne diagnoosimist tuleb välistada kõik muud lokaalsed ja süsteemsed põhjused. Odontogeenne notsitseptiivne valu, näiteks pulpiit, periodontiit, perikoroniit ja alveoliit, peab olema välistatud kliinilise leiu ning radioloogilise uuringu abil. Korrektne diagnoos võib nõuda otorinolarüngoloogi, reumatoloogi või neuroloogi täiendavat hindamist. Et välistada valu intra- ja ekstrakraniaalsed põhjused, on vaja teostada kompuuter- või magnetresonantstomograafiat pea- ja kaelapiirkonnas. RAVI Siiani ei eksisteeri püsiva idiopaatilise näovalu kvaliteetseid raviviise ega -protokolle, kuna puudub haiguse selge patofüsioloogiline ja diagnostiline alus. Seega on patsientidel sageli raske neid diagnoose aktsepteerida, mistõttu muutub ravi üsna keerukaks. Patsiendid on sageli veendunud, et nende valu tuleneb oletatavasti ravimata hambapõletikust, infektsioonist või hiljutisest meditsiinilisest protseduurist, näiteks juureravist või hamba eemaldamisest; või et arstil puudub võime ja oskus patsiendi probleemi õigesti diagnoosida. Need väärarusaamad viivad patsiente rahuldavama diagnoosi otsimiseks mitmesuguste erialaspetsialistide poole. Seejärel hakkavad need patsiendid läbima erinevaid invasiivseid ja ebavajalikke protseduure, et leevendada valu. Sellised olukorrad on liiga oodatud ja sellepärast rõhutavad vajadust põhjaliku patsiendi koolitamise järele sellise diagnoosi korral nagu PIFP. Lisaks on nende patsientide valu ravimine sageli keeruline nii füüsiliste kui ka psühholoogiliste kaasuvate haiguste tõttu. Seega on ülioluline multidistsiplinaarne koostöö hambaarstide, suu- ja näolõualuu kirurgide, neuroloogide, psühholoogide ning psühhiaatrite vahel (Weiss jt., 2017). Kahjuks on PIFP-i raviks läbiviidud vähe randomiseeritud kontrolluuringuid ja enamik ravivalikuid põhineb avatud uuringutel ning üksikute spetsialistide kogemusel. Siiski on valitud arv farmakoloogilisi, mittefarmakoloogilisi ja kirurgilisi ravivõimalusi, mis on osutunud mõõduka efektiivsusega (Weiss jt., 2017). Farmakoloogiline ravi Farmakoloogilised meetodid on viimastel aastatel vähe muutunud. Kuna AFP diagnoos põhineb teiste haiguste välistamisel, tuleb farmakoteraapia alustada kooskõlastatult arsti ja teiste spetsialistidega. Esmavalikuks on väikestes annustes tritsüklilised antidepressandid. Kui see pole vastunäidustatud, jääb amitriptülliin või nortriptülliin peamiseks ravimiks algannusega 25 100 mg päevas. Tavaliselt alustatakse väikese annusega ja suurendatakse seda järk-järgult, kuni valu on 11
kontrolli all. Kui TCA-d on vastunäidustatud või ebaefektiivsed, siis ordineeritakse SSRI-d, SNRId ja krambivastaseid ravimeid. Teise rea antidepressantide hulgas on eelistatavad venlafaksiin, duloksetiin (Cymbalta) ja fluoksetiin, kuna need on paremini talutavad ja vähem toksilised. Nende efektiivsus valu leevendamisel on aga madalam. Krambivastaste ravimite osas võib ordineerida pregabaliini või gabapentiini. Kognitiiv-käitumisteraapia (CBT) koos depressiooni ravimitega lisab paremaid tulemusi kui antidepressantravi üksi. Hoolimata sellest, milline ravim valitakse, peab ravi olema ette nähtud vähemalt 6 kuud (Weiss jt, 2017). Mitte-farmakoloogiline ravi Patsientide ja arstide jaoks, kes ei ole valmis või ei suuda uurida muid ravivõimalusi, on hüpnoosi kasutamine näidanud lootustandvaid tulemusi PIFP-i ravis. On pakutud välja muid mittefarmakoloogilisi meetodeid, nagu akupunktuur, kuuma- ja külmateraapia, bioloogiline tagasisidestamine ning hammaste lahastamine, kuid tõendid nende tõhususe kohta atüüpilise näovalu ravis on seni ebapiisavad. Kirurgilist sekkumist atüüpilise näovalu raviks toetab piiratud kirjandus, millel puudub järjepidevus ja teaduslik põhjendus (Weiss jt., 2017). 12
ATÜÜPILINE ODONTALGIA DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON Intraoraalselt nimetatakse atüüpilist näovalu atüüpiliseks odontalgiaks. Atüüpilist odontalgiat (edaspidi: AO) nimetatakse ka fantoomhambavaluks, idiopaatiliseks hambavaluks ja krooniliseks pidevaks dentoalveolaarseks valuks (Sharav ja Benoliel, 2015, Cuadrado jt., 2016). AO on ühest või mitmest hambast lähtuv valu või ülitundlikkus, millel puudub konkreetne hambapõhjus ning valust ei ole võimalik standardraviga lahti saada. AO mõistet kasutatakse pärast hamba eemaldamist alveoolis pideva valu esinemise kirjeldamiseks (Ghurye ja McMillan, 2017). Vastavalt ICHD-3 klassifikatsioonile peetakse AO PIFP-i alatüübiks ning seda ei klassifitseerita eraldi peavalu häirena (ICHD, 2019). Sarnaselt PIFP-ga on enamik teadlasi jõudnud järeldusele, et AO on neuropaatiline sündroom, kuigi teadmisi AO tekkemehhanismide kohta on suhteliselt vähe. Kuna AO võib tekkida pärast traumat, defineeritakse seda ka valuliku traumajärgse kolmiknärvi neuropaatia vormiks (ingl. k. PTTN Post-traumatic Trigeminal Neuropathy) (Sharav ja Benoliel, 2015). EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID Statistilised andmed AO levimuse ja esinemissageduse kohta on piiratud. Üks süstemaatiline ülevaade on näidanud, et AO esinemissagedus koostas 3,44% pärast endodontilist ravi. AO võib mõjutada erinevaid vanuserühmi ning näidata väiksemat sugudevahelist varieeruvust (Malacarne jt., 2018). AO on ühe hamba või hambutu piirkonnas esinev krooniline valu kestusega kauem kui 6 kuud, mille korral puuduvad patoloogilised tunnused kliiniliste ja radioloogiliste uuringute käigus. Valu võib olla ühepoolne või bilateraalne (Ghurye ja McMillan, 2017). Valu algab posttraumaatiliselt või spontaanselt. AO on püsiv, hästi lokaliseeritav, mõõduka intensiivsusega, tuim valu, mis tekib pärast hambaravi või hamba ekstraktsiooni ning võib kiirguda kõrvalolevatele hammastele. Valu esineb suurema osa päevast ja on iseloomult mitte-paroksüsmaalne. Valu võib mõjutada kõiki dentoalveolaarseid kudesid. Kõige sagedamini tekib AO ülalõua molaaride ja premolaaride piirkonnas. Sageli on haaratud ka ülemised intsisiivid. Mitmes uuringus on kirjeldatud AOpatsientidel tekkinud somatosensoorsed muutused, näiteks hüperesteesia või allodüünia valu kohas (Malacarne jt., 2018). 13
Paljud autorid väidavad, et AO võib seostada eelkõige psühhogeense päritoluga, teised aga arvavad, et psühholoogilised probleemid on valu tekkes teisejärgulised. Ligikaudu pooltel AO patsientidest olid kaasuvad psüühikahäired nagu depressioon ja ärevus (46,2%). Seda nimetatakse ka somatiseerimise-ärevuse-depressiooni triaadiks (Kawasaki jt., 2020). AO soodustavateks faktoriteks peetakse söömishäireid, pea- ja kaela piirkonna traumasid ja skisofreeniat (Miura jt., 2018). AO-diagnoos püstitatakse alles pärast hammaste või külgnevate struktuuride, sealhulgas mülumislihaste, temporomandibulaarliigese, siinuste ja kolmiknärvi patoloogia välistamist. PATOFÜSIOLOOGIA Nüüdisaegsed uuringud näitavad, et AO on neuropaatilise päritoluga. Seda toetavad mõned uuringud, mis tuvastavad AO teket pärast hambaravi või kirurgilist protseduuri. Baad-Hanseni et al. uuringus leiti perifeerseid ja tsentraalseid somatosensoorseid muutusi kvantitatiivse sensoorse testimise (QST) abil. Tänapäeval puudub täpne vastus küsimusele, kas psühholoogilised probleemid tekivad enne AO või selle tagajärjel (Malacarne jt., 2018). RAVI AO ravis on oluline õigeaegne diagnoosimine ja patsientide koolitamine. AO ravi sarnaneb suuresti teiste neuropaatiliste näovalu seisundite raviprintsiibiga. Ravi põhineb antidepressantide kasutamisel, näiteks 50-75 mg doksepiini, 25-75 mg amitrüptilliini või 20 mg fluoksetiini enne magamaminekut. Lisaks võib osutada vajalikuks psühholoogiline ravi ja kognitiiv-käitumuslik teraapia (Lewis ja Jordan, 2012, Ghurye ja McMillan, 2017). Botuliinisüstid võivad olla ohutud ja tõhusad võimalused AO raviks (Cuadrado jt, 2016). 14
PÕLETAVA SUU SÜNDROOM DEFINITSIOON JA ICHD KLASSIFIKATSIOON Põletava suu sündroom (ingl. k. BMS Burning Mouth Syndrome, edaspidi: BMS) on krooniline neuropaatiline valu, mis kestab vähemalt 4 6 kuud. Seda seisundit nimetatakse ka stomatodüüniaks, düsesteesiaks, glossodüüniaks või stomatopüroosiks (Leeuw ja Klasser, 2018). BMS on suuõõne limaskesta pidev põletus- ja ebamugavustunne või valulikud aistingud ilma nähtava kliinilise patoloogiata. BMS-ga kaasnevad sageli düsgeusia ja kserostoomia. (Tabel 1) (Sharav ja Benoliel, 2015). BMS-i jaotatakse primaarseks ehk essentsiaalseks ja sekundaarseks. Sündroomiks peetakse primaarset häiret. Põletava suu sümptom tekib sekundaarselt teise haiguse olemasolu taustal. Primaarne ehk idiopaatiline BMS on neuropaatiline valusündroom koos perifeerse ja tsentraalse komponendiga. Sekundaarne BMS pärineb kohalikest või süsteemsetest patoloogilistest tingimustest (Tabel 2) (Leeuw ja Klasser, 2018). Kohalike tegurite ja haiguste hulka kuuluvad allergiad, suuõõne kandidoos, lichen planus, hüposalivatsioon ja kserostoomia, halvasti istuvad proteesid. Süsteemsete häirete all mõeldakse hormonaalseid muutusi, toitumishäireid (nt B12- vitamiini, foolhappe või raua defitsiiti), suhkrutõbe, ravimite kõrvaltoimeid, autoimmuunhaigusi ja emotsionaalset stressi (Sharav ja Benoliel, 2015). Kontrollimata diabeedi korral võivad põhjusteks olla süljenäärmete düsfunktsioon, kandidoos, neuroloogilised kõrvalekalded (Keernik, 2009). Primaarse BMS-i diagnoosimisel on vaja kõrvaldada sekundaarse BMS-i põhjusi (Leeuw ja Klasser, 2018). IHS määratleb BMS-i kui intraoraalset põletustunnet või düsesteetilist tunnet, mis kordub iga päev enam kui 2 tundi päevas rohkem kui 3 kuu jooksul ilma kliiniliselt ilmsete põhjustavate kahjustusteta. EPIDEMIOLOOGIA JA KLIINILINE LEID BMS-i epidemioloogia on ebaselge. BMS-i esinemissagedus on üldpopulatsioonis vahemikus 0,7-15%. Euroopas koostab BMS-i levimus 13 15%. (Sharav ja Benoliel, 2015). BMS esineb kõige sagedamini postmenopausis naistel (12,2%) ning vanuses 50 69 aastat. BMS-i juhtumite arv suureneb vanusega. BMS-i esinemissagedus suureneb järsult pärast 50. eluaastat nii naistel kui ka 15
meestel, kõrgeim levimus on naistel (70,3 juhtu 100 000 inimese kohta) vanuses 70 79 aastat. BMS-i sümptomid on väga haruldased meestel ja naistel vanuses alla 30-aastat (Leeuw ja Klasser, 2018). Inimesed tunnevad ajutiselt põletustunnet happelise, kuuma või vürtsika toidu söömisel. BMS-ga patsiendid kaebavad pidevalt põletus- või ebamugavustunnet keele eesmises kahes kolmandikus ja keele külgmistes osades. Tavaliselt on haaratud üks koht suus, kuid lisaks võivad patsiendid tunda valu kõva- ja pehmesuulaes, kurgus, huultes, igemetes ja põskede sisepinnal. BMS-iga patsientidel tekib kipitustunne või tuimus (Sharav ja Benoliel, 2015). BMS-i iseloomustab põletav, kipitav, ärritav, või tuim valu. Valu on sageli bilateraalne ja sümmeetriline. 17 33% patsientidest võib valu tekkida koos ülemiste hingamisteede infektsiooniga, pärast hambaraviprotseduuri või ravimite (sealhulgas antibiootikumide) kasutamise korral (Leeuw ja Klasser, 2018). Valu intensiivsus varieerub kergest kuni raskeni. Valu tugevus suureneb hommikust õhtuni. (Sharav ja Benoliel, 2015). Umbes kolmandikul patsientidest ilmnevad sümptomid nii päeval kui ka öösel (Leeuw ja Klasser, 2018). VAS-skoor näitab hindeid vahemikus 3 7, kuid võivad ulatuda 8 10 (Sharav ja Benoliel, 2015). Kõige tavalisemad valukvaliteedi kirjeldamiseks kasutatud sõnad on põletamine, torkimine, kipitus, tuimus, sügelemine (McMillan jt., 2016). Umbes 50% -l patsientidest algab BMS spontaanselt ja kestab paarist kuust kuni mitme aastani (Leeuw ja Klasser, 2018). 3%-l patsientidest võib tekkida spontaanne remissioon umbes 5 aastat pärast haiguse algust. Enam kui kaks kolmandikku patsientidest kaebab suus muutunud maitsetundlikkuse ja tekkinud metallimaitse üle (Sharav ja Benoliel, 2015). Kuna BMS-i etioloogia on multifaktoriaalne ning sümptomid võivad olla mitmesuguste tegurite koostoime tulemus, tuleb kindlasti suunata patsiente täiendavaks konsultatsiooniks, kui hammaste probleemid on hambaarsti poolt välistatud. Näiteks, võib esineda kaasnevaid seedetrakti probleeme, mis nõuavad varajast tähelepanu ning suunamist perearsti või gastroenteroloogi juurde. Endokrinoloog uurib kilpnäärme patoloogia olemasolu. BMS on seotud ärevuse, depressiooni ja isiksushäiretega, mis on tingitud varasematest või praegustest ebasoodsatest elusündmustest. Meeleolu- ja psüühikahäirete kahtluse korral saadakse patsienti psühhiaatri vastuvõtule. BMS-ga patsiendid teatavad ka unehäiretest, kroonilisest väsimusest ja halvenenud elukvaliteedist. (Sharav ja Benoliel, 2015). Need probleemid süvendavad depressiooni, takistavad igapäevatoiminguid ning põhjustavad ebakõlasid patsiendi suhetes lähedaste ja töökaaslastega (McMillan jt., 2016). 16
PATOFÜSIOLOOGIA Põletava suu sündroomi etioloogia kohta on välja arenenud mitmeid teooriaid. BMS-i patofüsioloogia arusaamine põhineb tänaseks kahel teoorial. Esimene teooria on seotud sensoorse neuropaatiaga, mis on tõenäoliselt perifeerne või tsentraalne. Teine teooria tõestab neuropaatilise tasakaalutuse olemasolu sensoorse (n. lingualis, n. glossopharyngeus) ja maitsmissüsteemi (chorda tympani, n. glossopharyngeus) vahel (Leeuw ja Klasser, 2015). BMS-i patsientidel on üldiselt suurem vasoreaktiivsus, mis viitab seose olemasolule autonoomse närvisüsteemiga. Uuringutes on korduvalt tuvastatud erinevad somatosensoorsed muutused. BMS võib tuleneda chorda tympani kahjustusest, kuid täpsed mehhanismid on tänapäeval ebaselged. Histoloogilises uuringus näitasid keele limaskesta biopsiad keele epiteliaalsete närvikiudude tiheduse vähenemist võrreldes kontrollrühmaga (Leeuw ja Klasser, 2018). RAVI BMS-i jaoks on vähe tõenduspõhiseid ravimeetodeid. Seega tuleks BMS-i käsitleda neuropaatilise valuna. Tihtipeale on raske BMS-i täielikult välja ravida, saab aga leevendada. BMS-i ravi on multidistsiplinaarne ning vajab mõnikord dermatoloogi, neuroloogi, psühholoogi või psühhiaatri konsultatsiooni. Paikne ravi võib olla kasulik, eriti eakatel ja immuunkomprimeeritud patsientidel. Klonasepaam oli efektiivne valu intensiivsuse vähendamisel. Suuloputusveed, mis sisaldavad 0,15% bensüdamiini või laktoperoksüdaasi, on BMS-iga patsientidele osutunud ebaefektiivsed. Uuringud näitasid, et 2-kuuline ravikuur 600 mg alfa-lipoehappega võib olla efektiivne, kuid hiljem on mitmed uuringud näidanud vastukäivaid tulemusi. (Sharav ja Benoliel, 2015). Süsteemsed bensodiasepiinid, tritsüklilised antidepressandid ja SSRI-d soodustavad valu vähendamist. Patsiendid saavad kasu ka kognitiiv-käitumuslikust teraapiast. (Lewis ja Jordan, 2012). Viimases Cochrane'i ülevaatest leiti randomiseeritud kliinilistest uuringutest tõendusmaterjale paikse klonasepaami ja kognitiivse käitumusliku teraapia kõrge efektiivsuse kohta BMS-ga patsientidel (McMillan jt., 2016). Kokkuvõtteks võib öelda, et paiksed ja süsteemsed bensodiasepiinid (nt. klonasepaam 1mg 3 korda päevas 2 nädala jooksul), selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (nt. sertraliin 50 mg/päevas, paroksetiin 20 mg/päevas, duloksetiin 30-60 mg/päevas), kapsaitsiin (0,25%, 3 korda 17
päevas), tritsüklilised antidepressandid (nt. amitriptülliin, nortriptüliin), krambivastased ained (nt. gabapentiin, pregabaliin), antipsühhootikumid (nt. amisulpriid, levosulpriid 50 mg/päevas), alfalipoehape (600 mg/päevas) ja kognitiiv-käitumuslik teraapia on tõenduspõhised lähenemisviisid BMS-i ravis (Ferreira jt., 2017). 18
DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA Orofatsiaalse valu etioloogia võib pärineda mitmesugustest lokaalsetest või kaugematest anatoomilistest piirkondadest. Orofatsiaalset valu võib lokalisatsiooni järgi jagada intraoraalseks või ekstraoraalseks. Intraoraalne valu võib olla peamiselt kaht tüüpi: odontogeenne ja mitteodontogeenne. Hammastega seotud suu- ja näovalu on kõige levinum notsitseptiivne valu, mida inimesed kogevad elu jooksul. Sellesse rühma kuuluvad hammaste karioossed kahjustused, pulbija periapikaalsed patoloogiad, murrud, ülitundlikkusreaktsioonid, alveolaarsed osteiidid, parodontaalsed probleemid, perikoroniidid. Juhul, kui hambapõhjusi ei ole võimalik tuvastada ning valu ei allu standardravile, tuleb arvestada diferentsiaaldiagnostikas mitte-odontogeensete põhjusi. Mitte-odontogeensete põhjuste hulka kuuluvad süljenäärmete häired, sinusiidid, hea- ja pahaloomulised moodustised, limaskesta haigused, põletava suu sündroom ja atüüpiline odontalgia (Joonis 1). Kroonilisi orofatsiaalseid valusündroome tuleb eristada muskuloskeletaalsetest, neuropaatilistest, vaskulaarsetest ja dentaalsetest valudest. (Ferreira jt., 2018). Primaarseid neuralgiaid kirjeldatakse kui teravaid ja tulistavaid valusid. Neuropaatilised valud on sageli kõrvetavad. Vaskulaarsed häired võivad olla tuikavad. Lihasvalu kirjeldatakse sügavat ja tuima valu (Scrivani ja Spierings, 2016). Kõiki neid kategooriaid diferentseeritakse valu tunnuste, näiteks alguse, lokalisatsiooni, kvaliteedi, kestuse, intensiivsuse, vallandavate ja leevendavate tegurite, põhjal. Ekstraoraalsete näovalude levinumad põhjused hõlmavad järgmisi häireid: müofatsiaalne valu, nt. temporomandibulaarsed häired (TMD); vaskulaarsed häired, nt. hiidrakuline arteriit; atüüpiline odontalgia (AO) ehk püsiv dentoalveolaarne valu häire (PDAP); kolmiknärvi neuralgia (TN); peavalu häired (nt. migreen, trigeminaalsed autonoomsed tsefalgiad (TAC)) (Ferreira jt., 2018). Muud patoloogiad, mis võivad põhjustada ka hambavalule sarnaseid sümptomeid, on stenokardia, maksillaarsiinuste infektsioon, pea ja kaela piirkonna neoplaasiad (Ferreira jt., 2018). Mitte-odontogeensed intraoraalsed valud 19
Intraoraalne valu võib tekkida hammastega mitte-seotud struktuuridest. Suuõõne limaskesta pahaloomulised kasvajad, näiteks lamerakuline kartsinoom või süljenäärmete kartsinoom, võivad olla valulikud haavandite või perineuraalse invasiooni tõttu. Põletikulised suulimaskesta haigused, näiteks lichen planus, korduv aftoosne stomatiit, vesiko-bulloossed haigused, kandidoos või herpesviirused (HSV, VZV), võivad põhjustada valu suuõõnes. Diabeet, hematoloogilised pahaloomulised kasvajad, immuunpuudulikkus (HIV, AIDS) soodustavad haavandite ja valu teket suus. (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Näopiirkonnas võib esineda valu süljenäärmete patoloogia tõttu. Süljenäärme juha obstruktsioon võib olla tingitud infektsioonist, tuumorist, süljekivitõvest või juha kitsenemisest. Juha obstruktsioon põhjustab valu, kuna nääre täitub süljega, mida ei saa vabastada. Valu süveneb enne sööki või söögi ajal. Süljenäärmete infektsioon põhjustab näärmete turset, valu, naha erüteemi ja soojust (Hegarty ja Zakrzewska, 2011). Post-traumaatiline trigeminaalne neuropaatiline valu PTTN on intraoraalne dentoalveolaarne valu. Valu kirjeldatakse sageli kui põletavat, tulistavat või šokitaolist. Võib esineda kahjustatud piirkonna hüperalgeesiat või allodüüniat. (Hegarty ja Zakrzewska, 2011). Valu on tavaliselt pidev, mõnel patsiendil on tekkinud tõsiseid valuepisoode. Kolmiknärvi neuropaatilise valuga patsientidel on enne valu algust tuvastatav traumaatiline episood ja sensoorne muutus. Seda võib esile kutsuda füüsiline trauma nagu näomurd, iatrogeenne trauma nagu endodontiline või kirurgiline protseduur, näiteks apikoektoomia, ekstraheerimine, implantaatide paigaldamine, või dentoalveolaarsete struktuuride pikaajaline infektsioon. Kolmiknärvi neuropaatiline valu on püsiv ja tugev ning sellega kaasneb psühholoogiline stress (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Atüüpiline odontalgia Atüüpiline odontalgia või püsiv dentoalveolaarne valu viitab PTTN-ga sarnasele kliinilisele kirjeldusele ilma selge põhjuse ja tekkemehhanismi määramiseta. AO kestab vähemalt 8 tundi päevas rohkem 15 päeva kuus või rohkem kui 3 kuu jooksul (Malacarne jt., 2018). Sümptomatoloogia eristab tavaliselt kolmiknärvi neuralgiat (TN) ja atüüpilist odontalgiat. TN põhjustab valu vastavalt närvi anatoomiste harude varustusalale. Kolmiknärvi neuralgiahaiged on tavaliselt valuvabad ja kannatavad ainult lühiajaliste, šokitaoliste paroksüsmide all. AO on pidev, 20
hästi lokaliseeritud ja mitte-paroksüsmaalne. Erinevalt AO-st iseloomustab TN-d käivituspunktide olemasolu. Mõned primaarsed peavalud võivad sarnaneda AO sümptomitega ning neid tuleb välistada (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Tihti kaasneb AO mälumislihaste müalgiaga (50-55%) või müofatsiaalse valuga. M. masseter ist, m.temporalis est ja m. digastricus est lähtuv müofatsiaalne valu võib kiirguda hammastele ja ümbritsevatele kudedele, peites tõelist valu põhjust. AO korral algab valu hambas või hammast ümbritsevas alveolaarluus, puudub suuavamistakistus ning esineb vähem valulikke kohti lihaste palpatsioonil, võrreldes müofatsiaalse valuga (Malacarne jt., 2018). Põletava suu sündroom Põletava suu sündroom on krooniline neuropaatiline valu, põletus- või valutav tunne keeles, huultes, põskede sisepinnal, kõva- ja pehmesuulaes, millega kaasnevad sageli maitsetundlikkuse häired, sülje koostise ja koguse muutused (Ferreira jt., 2017). BMS-i diagnoositakse teiste haiguste välistamise teel. Kliiniline läbivaatus näitab mõnikord väikseid muutusi nagu pragunenud keel, erineva päritoluga eksfoliatiivne glossiit, geograafiline või valge katuga keel (Colulescu ja Radu, 2014). Oluline on eristada primaarset BMS-i sekundaarsest. (Tabel 2). Kui objektiivsel leiul puuduvad suuõõne kahjustused, siis tuleb kahtlustada süsteemset põhjust. BMS-i teke võib olla tingitud suhkrutõvest või aneemiast. Samuti testitakse seerumi antikehi Helicobacter pylori või Sjögreni sündroomi suhtes. Mikrobioloogilistest ja seenhaiguste uuringutest oli suuõõnes vajalik Candida albicans'i uurimine (Colulescu ja Radu, 2014). BMS-l diagnoosimisel tuleb välistada kontaktallergiat tsingi, elavhõbeda, kulla, pallaadiumi või erinevate toiduallergeenide suhtes. Põletava suu sündroom on kõige sagedamini peri- ja postmenopausis naistel ning on tugevalt seotud psühholoogiliste haigustega nagu generaliseerunud ärevushäire, depressioon ja vähifoobia. Muud kaasnevad sümptomid võivad hõlmata janu, peavalu ja TML häiret (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Muskuloskeletaalsed valud Müofatsiaalne valu kiirgumisega Müofatsiaalne valu kiirgumisega on muskuloskeletaalne seisund, mida iseloomustab tuim ühepoolne valu lõuas, oimus, kõrvas või kõrva ees. Samuti lisanduvad käivituspunktide hellus ja palpeerimisel valu kiirgamine palpatsiooni kohast kaugemale, kuid lihaste piiridesse. Tihti on 21
valust haaratud m. temporalis ja m. masseter. Patsiendid kaebavad kerge kuni mõõduka intensiivsusega valu, vähenenud suuavamist, hambumushäireid, tinnitust, hüperalgeesiat. Valu provotseerivad mälumislihaste provokatsioonitestid, alalõua liikumine, funktsioon, või parafunktsioon. M. masseter i, m. temporalis e või m. pterygoideus lateralis e valu võib kiirata ülemiste tagumiste hammaste piirkonda. M.masseter ist, m.pterygoideus lateralis est või m.sternocleidomastoideus est lähtuv valutunne võib põhjustada subjektiivset valu alumistes tagumistes hammastes (Ferreira jt., 2017). Temporomandibulaarliigese häired Temporomandibulaarliigese häired on jaotatud 4 grupiks: temporomandibulaarliigese häired, mälumislihaste häired, peavalud ja alalõualiigesega seotud struktuursed probleemid (Ghurye ja McMillan, 2017). TML häired on orofatsiaalse valu kõige levinumad põhjused, mõjutades umbes 10 15% elanikkonnast. Sellel juhul tekib valu pre- ja postaurikulaarses piirkonnas, alalõualiigeses, alalõualuu nurgas ja ramuses. Sellega võib kaasneda temporomandibulaarliigese klõpsamine või lukustamine. Valu võib olla katkendlik või pidev. Valutüüp võib olla tuim või tuikav. Mõnedel patsientidel tekib terav või tulistav valu. Valu kiirgab tavaliselt oimupiirkonda või kuklasse. Valu võib olla ühe- või kahepoolne ning erineva raskusastmega. Suu avamine võib olla piiratud. Valu süvendab suu avamine, haigutamine või mälumine. TMD on seotud teiste krooniliste valuseisunditega, sealhulgas fibromüalgiaga, selja- ja peavaludega ja hüpermobiilsusega (Christoforou, 2018). Degeneratiivsed temporomandibulaarsed liigesehaigused on haruldased, kuid võivad esineda reumatoidartriidi korral. Kuna TML düsfunktsiooni etioloogia on endiselt ebaselge, on see tõenäoliselt seotud ühe või mitme järgmise teguriga: oklusiooni kõrvalekalded, tagumiste hammaste puudumine, parafunktsioonid, öine bruksism, ärevus ja depressioon. Lisaks võib patsient kaevata trismuse, alalõualiigese liigutuste piiratuse, liigese helluse ja peavalu üle. Kliinilisel läbivaatusel selgub tõenäoliselt ühe või mõlema TMJ haaratus ja sellega seotud mälumislihaste hellus (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Vaskulaarsed valud 22
Oimuarteripõletik ehk temporaalarteriit ehk hiidrakuline arteriit Hiidrakuline arteriit on krooniline granulomatoosne vaskuliit, mis haarab suuri ja keskmisi artereid. (Lewis ja Jordan, 2012). Kõige sagedamini on põletikust haaratud temporaalarter, silmaarter, näoarter, keelearter, oktsipitaalarter, aort ja selle harud. Haigus on potentsiaalselt nägemisohtlik, kuna tekib silmapõhja veresoone põletik (Isomäki jt., 2004, Lewis ja Jordan, 2012). Hiidrakulist arteriiti on oluline diferentseerida igal üle 50-aastasel patsiendil, kellel tekib ühepoolne pidev tuikav valu oktsipitaal- või oimupiirkonnas, või põsevalu, näiteks söömise ajal (Hegarty ja Zakrzewska, 2011, Lewis ja Jordan, 2012). Sageli teatavad patsiendid kehakaalu langusest, lihasnõrkusest ja letargiast. Põletikuline veresoon võib olla oimupiirkonnas nähtav valuhella vorbina. Hiidrakulise arteriidiga käib kaasas süsteemne reumaatiline polümüalgia (polymyalgia rheumatica), mida iseloomustab valu ja jäikus paljudes teistes lihastes ja liigestes (Isomäki jt., 2004). Neuropaatilised valud Kolmiknärvi neuralgia Kolmiknärvi neuralgia on sage valusündroom, mida iseloomustavad episoodilised, tavaliselt ühepoolsed, tulistavad, torkavad, elektrilöögisarnased valuhood, mis kestavad mõnest sekundist kuni 2 minutini. Valu episoodid võivad ilmneda ka spontaanselt. Vähesed patsiendid teatavad rünnakutest, mis kestavad peamiselt rohkem kui 2 minutit. Vaatamata valu lühikesele kestusele on sümptomid siiski äärmiselt tugevad ning paljud patsiendid väidavad, et selline valu on kõige hullem, mida nad elus kogenud on. Valu võib aja jooksul muutuda veelgi tõsisemaks. Kuna valu kordub, muutub inimene ärevaks, kartes uue valusööstu tekkimist. Valu kestus võib aja jooksul muutuda, paroksüsmid muutuvad pikemaks. Valurünnakud esinevad koos remissiooni perioodidega, mis võivad kesta kuid või isegi aastaid. Aja jooksul kipuvad remissiooniperioodid lühenema. Valu põhjustab sageli näo lihaste kokkutõmbumist kahjustatud alal (tic douloureux) (Ferreira jt., 2017). Vanus haigestumisel on tavaliselt 40 60 aastat. Esinemissagedus on ligikaudu 4 27 juhtu 100 000 inimese kohta, sagedamini haigestuvad naised (Unt, Avi ja Asser, 2018). Valu piirdub ühe või mitme kolmiknärviharu varustusalaga, sagedamini maksillaarse (V2) ja mandibulaarse (V3) haruga (Lewis ja Jordan, 2012). Valutunne võib tekkida kõikjal kolmiknärvi innervatsioonialas, 23
sealhulgas hammastes. Valu klassikalised kohad on trigeminaalnärvi väljumiskohad koljuõõnest näole. Need on kulmude keskkoht, nasolabiaalvolt ning silmaalune, põse, huulte ja alalõua piirkond. Valu provotseerivad rääkimine, söömine, näo pesemine, hammaste harjamine, naeratamine või muutlikud ilmaolud. Mõnikord kaasneb valuga pisaravool ja silmade punetus (Christoforou, 2018). Postherpeetiline neuralgia Postherpeetiline neuralgia on vöötohatise sagedaim tüsistus. See on neuropaatiline valu, mis tekib pärast herpesviiruse liikide (herpes-viirus, varicella zoster) reaktivatsioonist, mis hõlmab kolmiknärvi harusid Selle seisundiga on seotud närvikoe kahjustus või viiruse taasaktiveerumine kolmiknärvis. Kõige sagedamini mõjutab haigus n.trigeminus e esimest haru (Scrivani jt., 2016). Valu on ühepoolne ja piirdub anatoomiliselt ühe või enama kolmiknärvi haruga. Teise või kolmanda haru haaramise korral võib tekkida neuropaatiline suu- või näovalu. (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Haigus algab episoodilisest, tugevast, tulistavast valust ning ulatub kuni pideva põletustundeni (Christoforou, 2018). Anamnees näitab sageli herpesviiruse reaktivatsiooni episoodi, sealhulgas villide, haavandite või vesiikulite olemasolu nahal või suuõõnes. Pärast herpesviiruse taasaktiveerumist võib valu püsida kuni 6 nädalat. Pidev valu ja neuroloogilised kõrvalekalded 3 6 kuud pärast ägedat episoodi klassifitseeritakse postherpeetiliseks neuralgiaks (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Haigus tekib tavaliselt eakatel patsientidel, mõjutades märkimisväärselt elukvaliteeti. Mõnikord kaebavad patsiendid tõsist sügelust (Hegarty ja Zakrzewska, 2011). Glossofarüngeaalne neuralgia Glossofarüngeaalne neuralgia sümptomid on sarnased kolmiknärvi neuralgia sümptomitega, kuigi valu lokalisatsioon on erinev. Patsiendid võivad kogeda mõõdukaid paroksüsmaalseid valuhooge sügavalt kurgus, keelepõhjas, mandlite piirkonnas, kõrvas või keele tagumises osas. Glossofarüngeaalne neuralgia mõjutab nooremaid inimesi võrreldes kolmiknärvi neuralgiaga (Shephard, McGregor ja Zakrzewska, 2014). Valu vallandajateks on mälumine, puudutamine, rääkimine, joomine, neelamine, köhimine. Valu võib tekkida nii päeval kui ka öösel ning esineb palju kordi ööpäevas. Glossofarüngeaalse neuralgia juhtumid näitavad sageli neoplasmi olemasolu keele põhjas või neelu piirkonnas. Glossofarüngeaalse neuralgiaga võivad kaasneda rasked 24
südame-veresoonkonna probleemid, näiteks: eluohtlikud sünkoopilised episoodid, hüpotensioon, bradükardia, asüstoolia (Christoforou, 2018). Anaesthesia dolorosa ehk valuline tundetus Anesteesia dolorosa on seisund, mis tuleneb kolmiknärvi kahjustusest, tavaliselt TN-i operatsiooni ajal. Seisund areneb 3 6 kuud pärast traumaatilist juhtumit või kirurgilist protseduuri (nt. hamba eemaldamine). Seda iseloomustab "valulik tuimus". Patsiendid teatavad pidevast näovalust tuimas piirkonnas. Valutüüp on põletav, suruv või kipitav. Valu on püsiv, tugev ja seotud kõrge psühholoogilise stressi ning kaasuvate haigustega. Valuga võib olla haaratud kõik kolm kolmiknärvi haru (Shephard, MacGregor, Zakrzewska, 2014). Kiirguvad valud kaugematest patoloogiatest Mõnikord võib hambavalu põhjustada ka inimese tervislik seisund - mõni teine haigus, mis pole hammastega otseselt seotud. Kuid iga hambavalu põhjust tuleks otsida, kuna kontrollimata jätmisel võib see viia väga tõsise tervisehäireni või muutuda isegi eluohtlikuks. Kardiaalne näovalu Kõige sagedasemad südame patoloogiast tingitud valud on stenokardia, infarkt, rinnaangiin ja südamelihase põletik. Sellised südameprobleemid nagu stenokardia või äge müokardiinfarkt põhjustavad valu- ja pigistustunne rindkeres, mis võib kiirguda selga, kaela, õlgadesse ja isegi lõualuudesse või hammastesse. Kardiaalne hambavalu on iseloomult difuusne, tuikav ja raskesti lokaliseeritav. Patsiendid tunnevad seda valu tavaliselt alalõuas vasakul pool, kuid valu võib levida ka bilateraalselt. Mõnikord võib esineda hambavalu ainsa sümptomina. Füüsiline koormus ja aktiivsus suurendab hambavalu tugevust. Südameravimite, näiteks nitroglütseriini tablettide, kasutamine soodustab hambavalu vähendamist. Kui hambapõhjus on välistatud, tuleb patsienti viivitamatult suunata perearsti või kardioloogi juurde (Ferreira jt., 2017). Sinogeenne näovalu Põskkoopapõletikuga kaasnev valu võib kanduda ülemistele hammastele üle. Valu tuntakse tavaliselt mitme hamba piirkonnas. Valu kirjeldatakse kui tuima, suruvat või tuikavat. Mõnikord seostatakse seda silmade all oleva rõhutundega, mis võib suureneda köhimisel, aevastamisel või 25
pea langetamisel. Provokatsioonitestid, näiteks külm või perkussioon, võivad siinusest lähtuvat valu veelgi süvendada. Ülemiste hingamisteede infektsiooni, ninaerituse või ninakinnisuse korral tuleb kahtlustada siinuse patoloogiaga seotud hambavalu. Sinusiit võib olla ühepoolne või bilateraalne. Täiendavad röntgenoloogilised uuringud aitavad kaasa õige diagnoosi püstitamisele. Kui hambapõhjus on välistatud, siis peab edasist diagnoosimist ja ravi tagama perearst või otolarüngoloog (Ferreira jt., 2017). 26
VALUKABINETID EESTIS Iga krooniline valu mõjutab inimese elukvaliteeti ja toimetulekut. Krooniline valu ei tunne piire ning kõik teavad kedagi, kellel on kaebuseks pidev valu. Tihtipeale ei soovi patsiendid valusümptomitest rääkida, eriti puudutab see väiksemat ja episoodilist valu, mida kannatatakse, pidades olukorda normaalseks. Aja jooksul kipub valu süvenema ning muutuma pidevaks ja talumatuks. Krooniline valu on sageli põhjustatud pikaajalisest suu- ja näovalust, näiteks kolmiknärvi neuralgiast, alalõualiigese häirest, aga ka vähivalust. Paljud kroonilise valu all kannatajad käivad ühelt arstilt teisele, koguvad erinevate arstide arvamusi ning ometi ei saa valule leevendust. Sellised patsiendid tulevad sageli hambaarsti vastuvõtule abi otsima. Kuna patsiendipoolne valu iseloomustus on üsna subjektiivne, on hambaarsti ülesandeks abistada haiget valu kirjeldamisel. Eelkõige on tähtis tuvastada valu algust, lokalisatsiooni, sagedust, kestust ja intensiivsust. Tuleb välistada odontogeenseid, otolarüngoloogilisi, neuroloogilisi, reumatoloogilisi, endokrinoloogilisi ja psühhiaatrilisi põhjusi. Mõnikord keskenduvad hambaarstid ainult hamba ja igemehaigustele ning seetõttu kipub pilt inimest kui tervikust kaduma. Kui hambaarst välistab hambapõhjusi, siis peab ta koostama saatekirja ning suunama haiget täiendavaks konsultatsiooniks teistele meditsiinispetsialistidele selleks, et täpsustada diagnoosi. Patsiendid peavad kindalasti oma haigust aktsepteerima ning aktiivselt osalema oma probleemi lahendamises. Patsienti suunatakse e-saatekirjaga valuravi arsti konsultatsioonile järgmiste seisundite korral: krooniline mittemaliigne valu; vähivalu ja sümptomkontroll; invasiivse valuravi näidustuste hindamine. Patsienti ei suunata digitaalse saatekirjaga arsti konsultatsioonile järgmiste seisundite korral: peavalud; äge valu. 1990. aastal asutati Eesti Valu Selts (EVS). EVS kuulub Rahvusvahelisse Valu Uurimise Assotsiatsiooni Euroopa ja Euroopa Valuföderatsiooni (EFIC) koosseisu. EVS tegevus on suunatud arstide, meditsiiniõdede, füsioterapeutide, psühholoogide ja teiste tervisehoiuspetsialistide, aga ka ühiskonna tervikuna. EVS-i põhieesmärgiks on parimate 27