Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias Reet Kitus 28 mai 2010 2 osapoolt: Patsient (lapsevanem) Anestesioloog Ohutu Kiire toimega Võimalikult vähe kõrvaltoimeid 1
Lapsevanemate eelistused mida vältida? Allocated Outcome Ranking a dollars Vomiting 1.89 $28.89 Pain 2.14 $33.48 Nausea 3.23 $13.04 Shivering 4.38 $7.87 Sore throat 4.39 $8.06 D. S. Wagner et al. Pediatric Anesthesia 2007 17: 1035 1042 A. Macario et al. Anesth Analg May 1999 88:1085-1091 2
2 osapoolt: Patsient (lapsevanem) Anestesioloog Sujuv ärkamisperiood Ohutu Kiire toimega Võimalikult vähe kõrvaltoimeid Sevofluraan ja aju epileptiformne aktiivsus Avaldumine: 1. Agitatsioon induktsiooni varases staadiumis peale tsiliaarrefleksi kadumist Düskoordineeritud liigutused jäsemetes Kortikaalne-subkortikaalne dissotsiatsioon? Subkortikaalne epileptiline aktiivsus? 2. Toonilis-kloonilised lihastõmblused sügavas anesteesias EEG! Pedatric Anesthesia 2005 15:266-274 Curr. Opin. Anesthesiol. 2005 18:277-281 3
Sevofluraan ja aju epileptiformne aktiivsus Sagedasemad EEG muutused on spike`d aeglase deltaaktiivsuse taustal Enamasti ilma kliinilise manifestatsioonita Esinemissagedus: erinevad andmed 0 80% Predisponeeritud on epileptikud Vältimiseks on soovitav: Premedikatsioon bensodiasepiinidega Väldi hüperventilatsiooni Väldi liiga sügavat anesteesiat (üle 1,5 MAC) N2O minimaalne efekt Opioidid võimalik kasu Pedatric Anesthesia 2005 15:266-274 Curr. Opin. Anesthesiol. 2005 18:277-281 Inhalatsioonanesteesia mõju areneva aju struktuurile ja neurokognitiivsele funktsioonile Peamiselt loomkatsed ülekantavus inimestele küsitav Kõik üldanesteetikud (sh. inhalatsioonanesteetikud) suurendavad vastsündinul neuronite apoptoosi ja mõjutavad sünaptogeneesi Füsioloogilise apoptoosi võimendamine või patoloogiline protsess? Ajukoe erinevad arenguetapid: Neuroapoptoosi periood (7-10 elupäev rottidel. Inimesel: raseduse III trimester kuni 3. eluaasta või 20. 26 gestatsiooninädal?) Sünaptogeneesi periood (16. elupäeva paiku rottidel) Curr. Opin. Anesthesiol 2009 22:368-373 Anesthesia and Analgesia 2008 106:1681-1707 Anesthesiology 2010 112: 546-556 4
Inhalatsioonanesteesia mõju areneva aju struktuurile ja neurokognitiivsele funktsioonile Millised on kaugtulemused? Prospektiivseid uuringuid ei ole Mõned epidemioloogilised uuringud - ligi 2 x suurem tõenäosus arengu-, kõne- ja õppimishäire kujunemiseks hilisemas eas NB! Inhalatsioonanesteetikud neuroprotektsioon hüpoksiaisheemia korral Curr. Opin. Anesthesiol 2009 22:368-373 Anesthesia and Analgesia 2008 106:1681-1707 Anesteesiajärgne agitatsioon Peamised riskifaktorid: Anesteesia sevofluraani või desfluraaniga Eelkooliealine laps LOR-kirurgia Postoperatiivne valu Iselimiteeruv tavaliselt 15-20 min Esinemissagedus: kuni 80% - sõltuvalt soodustavate faktorite hulgast ja agiteerituse defineerimisest Definitsioon: Teadvuse ja tähelepanuvõime häire ümbritseva suhtes koos desorientatsiooni ja tajuhäiretega; s.h. ülitundlikkusega stiimulite suhtes ja motoorse hüperaktiivsusega vahetus anesteesiajärgses perioodis Curr.Opin.Anaesth. 2005, 18;277-281 Pediatric Anesthesia 2005 19:521-534 5
The PAED Scale (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale) Anesthesiology 2004; 100:1138 45 Anesteesiajärgse agitatsiooni profülaktika Midazolaam ei ole efektiivne anesteesiajärgse agitatsiooni profülaktikas Efektiivsed on:» Propofool (sõltub siiski manustamise ajast)» Ketamiin» α 2- agonistid (dexmedetomidiin ja klonidiin)» Fentanüül "Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies" S. Dahmani et al. British Journal of Anaesthesia 2010 104(2):216-223 6
Probleemid ärkamisperioodis inhalatsioonanesteesia versus i/v anesteesia 179 patsienti vanuses 2-12 aastat. Sevofluraan versus propofool Sevofluraani grupis oli oluliselt rohkem» PONV (p=0,03);» vajalik õe sekkumine (p=0,003)» ravimite manustamist (p=0,008) enamus valuvaigistid "Quality of recovery from two types of general anesthesia for ambulatory dental surgery in children: a double-blind, randomized trial" M.W. König et al. Pediatric Anesthesia 2009 19: 748 755 Probleemid ärkamisperioodis inhalatsioonanesteesia versus i/v anesteesia d Sevoflurane Propofol Outcomes (N = 91) (N = 88) Effect size P-value Pediatric Anesthesia Emergence Delirium 6 (3, 11) 7 (4, 9) 0 ( 2, 1) a 0.66 b score, median (25th, 75th percentiles) Postoperative nausea and vomiting 10 (11) 2 (2) 5.3 (1.1, (PONV), n (%) 25.0) c 0.03 Nursing intervention, n (%) 37 (41) 17 (19) 2.9 (1.5, 5.6) c 0.003 e Physical restraint 5 (6) 0 (0) 11.3 (0.6, c 0.06 d Rescue medication 35 (38) 17 (19) 2.6 (1.3, 5.1) c 0.008 e For PONV 9 (10) 2 (2) 0.06 d For pain 26 (29) 17 (19) For sedation/chemical restraint 0 (0) 1 (1) 0.20 e 0.49 d Time f, median (25th, 75th percentiles), (min) 60 (42, 71) 70 (55, 85) 9 (2, 17) a 0.02 b Parental satisfaction score g, n (%) 10 (the best possible experience) 73 (80) 69 (79) 1.1 (0.5, 2.2) c 0.95 b <10 18 (20) 18 (20) M. W. König et al. Pediatric Anesthesia 2009 19: 748 755 7
Inhalatsioonanesteetikud kui PONV riskifaktorid Inhalatsioonanesteetikute kasutamine anesteesia säilitamiseks on tugevaim varase (0-2 tundi) PONV riskifaktor Isofluraan, enfluraan, sevofluraan Hilise (2-24 tundi) PONV esinemise tugevaim riskifaktor on lapseiga "Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design" C. C. Apfel * et al. British Journal of Anaesthesia, 2002, Vol. 88, 659-668 Apfel, C. C. et al. Br. J. Anaesth. 2002 88:659-668; doi:10.1093/bja/88.5.659 Copyright restrictions may apply. 8
Postoperatiivne valu Statistiliselt olulist erinevust inhalatsioonanesteesia ja TIVA vahel ei ole Remifentanüüli kasutamisel on postop. valuvaigistite vajadus suurem British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91,631-637 Der Anesthetist, 2001, 50: 757-766 Anesthesiology 2000, 93: 409 Poolt ja vastu Inhalatsioonanesteesia Monitooring MAC; sisse- ja väljahingatav kontsentratsioon Induktsioon kiire, valutu Prolongeeritud anesteesia turvaline, sevo- ja desfluraaniga ärkamine kiire PONV esinemissagedus suurem Anesteesiajärgne agitatsioon - sageli TIVA Monitooring EEG derivaadid, nt. BIS ebausaldusväärsed <5a lastel Induktsioon kiire, eelnevalt veenipunktsioon Prolongeeritud anesteesia PRIS oht; ärkamine ei ole kiire (maksa ensüümide ebaküpsus ja context-sensitive half-time pikenemine) PONV harvem Anesteesiajärgne agitatsioon - harva Pediatric Anesthesia 2005 19:521-534 9
Tänan kuulamast! 10