Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel muudel eesmärkidel on vajalik autori nõusolek või kasutades kohustuslikult ära näidata teose autor, pealkiri ja avaldamisallikas.
Kasutatud lühendidl AF kodadevirvendusarütmia AFl kodade laperdusaütmia TIA transitoorne ajuisheemia TEE söögitoru kaudne EhhoKG LMWH madalmolekulaarne hepariin ARB angiotensiin retseptori blokaator AKE angiotensiin konverteeritava ensüümi inhibiitor
AF klassifikatsioon Esmakordne AF Paroksüsmaalne lõpeb ise, sageli < 24 t, < 7 päeva Persistentne ei lõpe ise, > 7 päeva Permanentne ( püsiv ) Koostas H.Kaljusaar ESC. Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation, 2006
AF jaotus etioloogiliselt Primaarne e. idiopaatiline AF ( lone AF ) esineb noortel < 60 a. inimestel ei ole seost südamehaiguste ega teiste haigustega Sekundaarne AF kaasneb südame-, kopsu-, kilpnäärmehaigustega
Antiagragantravi vs antikoagulantravi Varfariin efektiivsem kui aspiriin metaanalüüside alusel Varfariin (Marevan) langetab insuldi riski 62-68% Aspiriin langetab insuldi riski 21-22% Antikoagulantravi efektiivsem kui aspiriin + klopidogreel (ACTIVE-W ) Varfariin koos antiagregandiga ei oma olulist eelist kombinatsioonina vs. antikoagulantravi üksinda, kuid hemorraagiaid on kombinatsioonravis rohkem (AFASAK II, PATAF, SPAF III, MIWAF ) Antikoagulantravi kombineerimine antiagregandiga vaid selekteeritud AF patsientidel, kellel äge koronaarsündroom või planeeritakse teostada perkutaanne koronaarinterventsioon ( stent või ilma )
Trombemboolia riski hindamine Kõrge Aastane insuldi risk 8-12% Mõõdukas Aastane insuldi risk 4% Madal Aastane insuldi risk 1% Varasem insult, TIA või embolism Vanus > 75 a Naissugu Hüpertensioon Vanus 65-74a Mitraalstenoos Südamepuudul. Koronaarhaigus Proteesklapp EF 35 % Türeotoksikoos Diabeet ESC. Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation,2006
AF antitrombootiline ravi Riskifaktorid Soovitav ravi Ei ole Aspiriin 81-325 mg/päevas Üks mõõdukas Aspiriin 81-325 mg/p või varfariin INR 2-32 Mistahes kõrge või >1 mõõduka riskifaktori Varfariin INR 2-32 ESC. Gudelines for the management of patient with atrial fibrillation,2006
FA tromboosi profülaktika Kodade virvendusarütmia Paroksüsmaalne, peristentne või püsiv Selgita trombemboolia risk Kõrge Aastane insuldi risk 8-12 % Varasem insult, transitoorne ajuisheemia või embolism Mitraalstenoos Proteesklapp Mõõdukas Aastane insuldi risk 4 % Vanus > 75 a Hüpertensioon Südamepuudulikkus, EF <35 % Diabeet Madal Aastane insuldi risk 1 % Naissugu Vanus 65-74a Koronaarhaigus Türeotoksikoos Antikoagulatsioon varfariiniga Vastunäidustused varfariinile JA Üks mõõdukas riskifaktor: aspiriin või varfariin Rohkem kui üks mõõdukas riskifaktor : varfariin EI Antitrombootiline ravi aspiriiniga Aspiriin 75-300 mg päevas, kui ei ole vastunäidustusi Aspiriin 75-300 mg päevas, kui ei ole vastunäidustusi Suukaudne antikoagulant ravi INR 2,0-3,0 Koostas H. Kaljusaar. ESC. Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation,2006 Peroodiliselt riskifaktorite ja varfariin ravi vajaduse hindamine
CHADS2 Congestive heart Failure, Hypertension,Age >75, Diabetes mellitus and Prior Stroke or Atrial Fibrillation Kliiniline seisund Punktid Südamepuudulikkus 1 Hüpertensioon 1 Vanus üle 75 a. 1 Diabeet 1 Insult, transitoorne ajuisheemia 2 Punktid Aastane insuldi risk ( % ) 0 1,9 1 2,8 2 4,0 3 5,9 4 8,5 5 12,5 6 18,2 Antikoagulantravi varfariiniga näidustatud neil, kellel punkte 2 või enam Mõõduka riskiga (punkte 1) võib valida varfariin või aspiriin, kuid eelistada soovitatakse varfariini Madala insuldi riskiga (punkte 0) raviks soovitav aspiriin ESC, Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation, 2006; ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592
Antitrombootiline ravi kellele? Antitrombootilist ravi soovitatakse kõigile AF patsientidele va idiopaatiline AF või vastunäidustuste olemasolul klass IA Antitrombootilist ravi soovitatakse nii kodade virvenduse kui ka laperdusarütmiaga patsientidele klass IC * Antitrombootilise ravi valikul tuleb hinnata insuldi ja veritsuse absoluutset ja relatiivset riski ja ravist saadavat kasu patsiendile klass IA * * ESC. Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation, 2006
Antikoagulantravi- kellele? Persistentne, paroksümaalne või permanentne AF või AFl Pikaajaline varfariinravi (INR 2,0-3,0) neile, kellel on 2 või enam trombemboolia riskifaktorit (1A) Mitraalstenoos (1B) Tehtud hiljuti südame op-i ja AF kestus >48 t, kui ei ole kõrget veritsusriski (2C). Ravikestus 4 nädalat peale siinusrütmi püsima jäämist (2C) Mehhaanilise klapiproteesiga patsientidele ( INR vastavalt proteesitüübile) (1B) Anamneesis insult, TIA (1A) ESC, Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation, 2006 ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592
AF antitrombootiline ravi ja insult AF ( sh paroksüsmaalse AF-iga) patsientidele, kellel olnud eelnev insult, TIA või süsteemne embol soovitatakse pikaajalist antikoagulantravi varfariiniga eesmärk INR-ga 2,5 (INR 2-3) (1A) Antikoagulantravi alustamise aeg ägeda isheemilise insuldiga patsiendil sõltub personaalsest hemorraagia ja korduva isheemilise ataki riskist Primaarses insuldi preventsioonis antikoagulantravi ei ole põhjendatud, kui puuduvad riskifaktorid ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592
ESC, Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation, 2006 ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592 AF ja trombemboolia riski vähendaminev Kui AF > 48 tunni, siis antikoagulatsioon varfariiniga 3 nädalat enne ja 4 nädalat peale kardioversiooni INR 2-3 (klass IB) Pikaajaline/eluaegne profülaktika varfariiniga kui esinevad trombemboolia riskifaktorid 5 x kõrgem risk perifeersele embolismile võrreldes siinusrütmiga patsientidega AF türeotoksikoosi korral, trombemboolia profülaktikaks varfariin ravi kuni eutüreoidse seisundini (klass IC) NB! Tuleb kaaluda kõiki positiivseid ja negatiivseid tegureid enne ravi valikut aspiriini ja varfariin vahel
Eakad ja varfariinravi BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment on the Aged) Uuring >75 a patsientidel varfariin (INR 2,0-3,0) vs. aspiriini 75mg kestusega 2,7 aastat Järeldused: Varfariini grupis vähem insulte Hemorraagiate osas erinevust polnud, isegi > 85a. Varfariin on efektiivsem kui aspiriin isegi suhteliselt väiksema riskiga eakatel patsientidel NB!! Varfariin kasutamine õige INR monitooringu juures eakatel sama ohutu kui aspiriin ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592
INR vääv äärtused AF patsientidel INR hoida vahemikus 2-3 Mehhaanilise klapiproteesiga patsientidel >2,5 sõltuvalt proteesi tüübist ja lokalisatsioonist INR peab kontrollima vähemalt kord nädalas varfariinravi alguses, hiljem kui ravi stabiilne kord kuus ( IA) * ESC. Gudelines for the management of patient with atrial fibrillation,2006
Varfariinravi ajutine katkestamine AF patsientidel, kellel AF ei ole tingitud klapipatoloogiast ja ei ole kaasuvalt mehhaanilist klapiproteesi, võib katkestada antikoagulantravi 1 nädal ilma hepariin asendus ravita kirurgiliste või diagnostiliste protseduuride jaoks, mis on seotud veritsusriskiga (klass IIaC) Kõrge trombemboolia riskiga patsientidel soovitav LMWH või UFH antikoagulantravi katkestamise ajaks Kõrge risk eelnev insult, TIA või süsteemne embolism * ESC. Guidelines for the management of patient with atrial fibrillation,2006
JAH AF > 48 t Antikoagulatsioon ravi kanditaat? EI LMWH Alusta varfariiniga Ehho ja TEE Ehho ja TEE EI Tromb?** JAH JAH Tromb?** EI Kardioversioon* Vajalik antikoagulantravi 3 nädalat varfariin JAH Lõpeta LMWH, kui INR >2 varfariin 4 nädalat Kardioversioon* Varfariin ravi kandidaat? EI LMWH > 24 t peale kardioversiooni * koheselt antikoagulatsioon LMWH (süvaveeni tromboosi ravidoosis) või faktsioneerimat hepariin (APTT 60-80 ) + alusta varfariiniga. Alternatiiv vähemalt 5 päeva varfariin INR-iga 2-3 enne kardioversiooni. Peale kardioversiooni varfariin 4 nädalat ** kui tromb on, siis vajalik korrata enne kardioversiooni TEE-d ACCP 8-th Chest 2008;133;546-592
Kokkuvõte Hinda individuaalset trombemboolia riski Hinda individuaalset veritsuse riski Madala riskiga patsiente võib ravida aspiriiniga INR terapeutilisse vahemikku, madala doosiga varfariin ravi pole aktsepteeritav Kodade laperdusarütmia vajab samadel alustel antikoagulantravi nagu AF Patsiendi keeldumine antikoagulantravist on peamine põhjus varfariinravi alakasutamisel, aga see tuleb dokumenteerida