Ene Mäeots Ida Tallinna Keskhaigla 20.11.15 1
2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation (Management of) 2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 2
Antiagregantravi Single therapy Tavaliselt aspiriin (ASA) Kaksikantiagregantravi DAPT (Dual antiplatelet therapy) Kaks antiagreganti, ASA + clopidogrel või ticagrelor Kaksikravi - Dual therapy Üks antiagregant + antikoagulant Kolmikravi - Triple therapy Kaks antiagreganti + antikoagulant PKI perkutaanne koronaarinterventsioon POBA balloondilatatsioon (plain old balloon angioplasty) ÄKS äge koronaarsündroom ÄMI äge müokardi infarkt BMS katmata metallstent DES ravimkaetud stent ASA - aspiriin 3
Bare Metal Stent = katmata metallstent BMS Rohkem restenoosi Enam 30 päeva jooksul Drug-Eluting Stent = ravimkaetud stent DES Rohkem stendi tromboosi Enam aasta jooksul 2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation Uue põlvkonna DES Bioresorbeeruvad stendid Biopolümeersed stendid 4
Stendi tromboos äge müokardi infarkt korduv interventsioon Optimaalne reperfusioon õnnestub vaid 2/3 30 päeva suremus 10% - 25%. Stenditromboos kordub 2 aasta jooksul 20% haigetest Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, Colombo A,Schampaert E, Grube E,Kirtane AJ, Cutlip DE, Fahy M, Pocock SJ, Mehran R, LeonMB. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007; 356: 998 1008. 5
Lesiooniga seotud põhjused Diffuusne koronaarskleroos pikad stenoosid kitsas valendik Bifurkatsiooni stenoosid Trombiga kaetud lesioon Vaskuliidid Stendist tingitud põhjused Stentimise tehnikaga seotud kogemused DES korral ülitundlikkus, põletikuline või trombootiline reaktsioon Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, Colombo A,Schampaert E, Grube E,Kirtane AJ, Cutlip DE, Fahy M, Pocock SJ, Mehran R, LeonMB. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007; 356: 998 1008. 6
Patsiendipoolsed põhjused Diabeet Äge koronaarsündroom Suitsetamine Trombotsütoos, trombotsüütide funktsiooni häire Kaksikravi katkestamine (patsiendi või arsti poolt) Veritsused või verejooksud Kirurgiline tegevus Oluline õige otsus ravi katkestamisel, jätkamisel või lõpetamisel Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, Colombo A,Schampaert E, Grube E,Kirtane AJ, Cutlip DE, Fahy M, Pocock SJ, Mehran R, LeonMB. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007; 356: 998 1008. 7
Schulz S, Schuster T, Mehilli J et al. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4 year period. Eur. Heart J. 30(22), 2714 2721 (2009). 8
Millise stendiga on tegemist Kui palju aega on stentimisest möödas Kas operatsiooni on võimalik edasi lükata Kas saab jätkata kaksikagregantraviga kirurgilise ravi jooksul 9
10
Atsetüülsalitsüülhape Arahhidoonhape GPIIB/IIIA (Afiinsuseta fibrinogeenile) Tromboksaan A 2 Trombiin camp Kollageen Serotoniin Ca 2+ ATP Abtsiksimaab Tirofibaan Eptifibatiid GPIIB/IIIA (Afiinne fibrinogeenile) Klopidogreel Tikagreloor Prasugreel P2Y12 ADP PGI GPIIB/IIIA glükoproteiin IIB/IIIA ATP adenosiintrifosfaat PGI - prostatsükliin ADP adenosiindifosfaat camp tsükliline adenosiinmonofosfaat 11
Vähendab postop. infarkti 63% suremust muutmata. S. Hastings et al. Aspirin and coronary artery surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 2015, 376 85 12
13
clopidogrel prasugrel ticagrelor klass Tienopüridiin tienopüridiin triazolopürimidiin pöörduvus pöördumatu pöördumatu pöörduv aktiivsus eelravim eelravim aktiivne ravim toime algus 2-4 tundi 30 min 30 min toime kestus 3-10 päeva 5-10 päeva 3-4 päeva lõpetada enne op ravi 5 päeva 7 päeva 5 päeva Klopidogreel on eelravim, mis peab metaboliseeruma maksas, et tekiks aktiivne metaboliit - ravim. Metaboliseerumine tsütokroom P450 2C19 poolt (CYP2C19). Inimestel esineb CYP2C19 geneetiline polümorfism, mistõttu metabolism võib varieeruda www.escardio.org(nstemi, 2011) 14
Esinemissagedus (%) Esinemissagedus (%) 8 6 4 klopidogreel 5,4 4,8 8 0-30 päeva 31-360 päeva -12% -20% 6 6,6 klopidogreel 5,3 Tikagreloor 4 Tikagreloor 2 2 0 (HR 0,88; 95% CI 0,77-1,00; P=0,045) 0 (HR 0,80; 95% CI 0,70-0,91; P<0,001) Tikagreloor 0 10 20 30 Päevad pärast randomiseerimist Patsientide arv 9333 8942 8827 Klopidogreel 9291 8875 8763 8763 8688 31 90 150 210 270 330 Päevad pärast randomiseerimist * 8673 8543 8397 7028 6480 4822 8688 8437 8286 6945 6379 4751 *Ei sisalda patsiente, kel esines primaarne liit-tulemusnäitaja 30 päeva jooksul pärast randomiseerimist Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 15
Kumulatiivne esinemissagedus (% aastas) NS 12 11 10 11,6 11,2 NS Tikagreloor Klopidogreel 9 NS 8,9 8,9 8 7,9 7,7 7 NS 6 5,8 5,8 5 4 3 2 1 NS 0,3 0,3 0 PLATO kriteeriumid TIMI kriteeriumid *Patsientide hulk (%); NS = not significant - mitteoluline Wallentin L, et al. New Engl J Med. 2009;361. Erütrotsüütide massi ülekanne * Fataalne/eluohtlik veritsus PLATO kriteeriumite järgi Fataalne verejooks 16
Antiagregantravi stentimise järgselt 2015 Kategooria Tase Aspiriin vastunäidustuse puudumisel kõigile (löökannus 150 300 mg, säilitusannus 75 100 mg) Lorem imsum dolor sit amet P2Y 12 -retseptori antagonist tuleb lisada atsetüülsalitsüülhappe kõrval raviskeemi 12 kuuks, välja arvatud vastunäidustuste (nt. väga kõrge veritsusrisk) esinemisel. Lorem ipsum dolor sit amet Prasugreel (löökannus 60 mg, säilitusravi annus 10 mg), kui pole olnud eelnevalt insulti või TIA, vanus <75 a. Tikagreloor (löökannus 180mg, säilitusravi annus 90 mg x 2). Klopidogreel (löökannus 300 mg, säilitusravi annus 75 mg) patsientidele, kui tikagreloor või prasugreel ei ole saada või vastunäidustatud. I I I I I A A B B B P2Y12 inhibiitor lühemalt kui 3-6 kuud DES järgselt vaid kõrge veritsusriski korral. IIb A ESC guidelines 2015: Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) 17
Erineva raviperioodiga patsientide osakaal, % 75% ja 90 % ravimi soodusmääraga kasutajate analüüs. 100% 90% 80% 70% 99% 74% 60% 50% 40% 34% 30% 20% 10% 0% > 1 kuu > 6 kuu kasutavad ravi vähemalt 12. ravikuuni Ravi kestus tikagrelooriga (ravi alustatud perioodil 2012-2013) Haigekassa 2012-2014 75% ja 90% ravimi soodusmääraga kasutajate andmete analüüs. 18
Aspiriin 75 100 mg x 1 eluaegselt Kaksikravi = Aspiriin + P2Y12 inhibiitor BMS: 12 kuud (vähemalt 1 kuu) DES: 12 kuud (vähemalt 6 kuud) o Ticagrelor 90 mg x 2 o Clopidogrel 75 mg x 1 Kolmikravi = Aspiriin + P2Y12 inhibiitor + antikoagulant Klapiprotees Kodade virvendus Tromb vasakus vatsakeses Süvaveeni tromboos 2014 ESC Guidelines in Myocardial Revascularisation 19
20
Kardiokirurgia/ muu kirurgia Erakorraline Poolplaaniline/kiire Plaaniline Teostada operatsioon Juhupõhine otsus Oodata antiagr. ravi lõppemine tromboosirisk Jätka ASA + P2Y12 inhibiitor Jätka ASA, lõpeta P2Y12 inhibiitor veritsusrisk Lõpeta ASA ja P2Y12 inhibiitor 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 21
ASA jätkatakse tõstab veritsuse riski 50%, ei mõjuta veritsuse raskusastet ASA katkestamine kolmekordistab kardiaalsed tüsistused Plaaniline op. lükatakse edasi DAPT kuni 6 kuud, kui PKI tehtud plaaniliselt DAPT kuni 12 kuud, kui PKI tehtud erakorraliselt (ÄKS, ÄMI) DAPT lühema kestusega vaid siis, kui op. raviga ei anna oodata BMS DAPT vähemalt 1 kuu DES - DAPT vähemalt 3 kuud Kõrge või väga kõrge veritsusriski korral Clopidogrel/ Ticagrelor lõpetada 5 päeva enne op- i (Prasugrel 7 päeva preop) Enamik protseduure saab teha DAPT foonil DAPT alustatakse esimesel võimalusel (<48 tunni, kui võimalik) 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 1. Kristensen SD et al. Eur Heart J. 2014:10.1093/eurheartj/ehu282. 2. Wijns W et al. Eur Heart J. 2010;31:2501-2555. 22
Hiljutise stentimise järgselt võib sillata pöörduva toimega antiagregandiga GPIIb/IIIa inhibiitorid : Veritsusrisk järsult tõuseb Kirurgi nõusolekul tirofibaan või eptifibatiid i/v, Alustada 3 päeva peale P2Y12 katkestamist statsionaaris Katkestada 3 6 t enne op. Jätkata esimesel võimalusel (kirurgi ja kardioloogi kokkuleppel) Madal mõõdukas veritsusrisk DAPT soovitav mitte katkestada Nõustada patsienti, tema lähedasi ja raviarsti, et tegemist KV riski maandamisega D'urbano M, Barlocco F, Poli A et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral antiplatelet therapy. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown) 9(7), 737 741 (2008). ESC guidelines 2015: Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) 23
Väike veritsus (minor bleeding) Ajab ärevaks, kuid tavaliselt iselimiteeruv. Ninaverejooks - vajab koagulatsiooni? Ekümoosid ja petehhiad Petehhia (kapillaarne veritsus) võib esineda antiagregantravi ajal trombotsütopeenia korral (tavaliselt PLT <50 10 9 /L). Ekümoosid (s/c veenoosne veritsus) tekivad tavaliselt kolmikraviga seoses. Ka kortikosteroidide kasutamisel, koagulopaatia korral Ravi ei katkesta! The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines, 2011 24
Tavaliselt kaasneb kolmikraviga Kaksikraviga harvem Sageli eelneb köha, pingutus või ponnestus Iselimiteeruv, imendub 1-2 nädala jooksul, ei kahjusta nägemist Ravi ei redutseeri, kuid jälgida võimaliku veritsuse suhtes The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines, 2011 25
Verekaotus suureneb 2,5 20% aspiriini kasutamisel 30 50% DAPT korral Ei tõuse verejooksust tingitud suremuse risk V.a. intrakraniaalne kirurgia Periop lt DAPT jätkamisel verekomponentide ülekanne sagenenud 30% Perioperative Management of the Patient with a Coronary Artery Stent Thomas R. Vetter, M.D., M.P.H.; Roland T. Short, III, M.D.; Mary T. Hawn, M.D., M.P.H.; Marisa B. Marques, M.D. Anesthesiology 11 2014, Vol.121, 1093-1098. doi:10.1097/aln.0000000000000451 26
Antiagregantidel puudub antidoot ja toimet pöörav ravim Trombotsüütide ülekanne Selget tõestust ei ole Puuduvad uuringud koronaarhaigetel, arteriaalse tromboosi riski tõus? Aspiriini korral 2 5 ühikut taastab trombotsüütide võimekuse Prasugrel, clopidogrel: trombotsüütide ülekanne võib olla efektiivne 4 6 h peale viimast antiagregandi doosi manustamist Ticagrelor : trombotsüütide ülekanne taastab vajaliku funktsiooni 24 h peale ülekannet ESC guidelines 2015: Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) 27
Korduv olukorra hindamine Erakorraline veritsus ja P2Y 12 inhibiitorid Veritsuse allikas? Veritsuse ulatus? Vähemoluline veritsus Oluline/ Eluohtlik veritsus Võimalusel lokaalne kompressioon Hemostaatiliste ravimite vajadus? Lokaalselt traneksaamhapet või aminokaproonhapet Kui veritsus on kontrolli all, pole täiendavaid võtteid vaja rakendada Juhised Kaalutlused Ravivõimalused P2Y 12 inh. ravi ajutine katkestamine, kui ravi jätkamise risk suurem kui kasu Ravi katkestamine Hinda elulisi näitajaid Sümptomaatiline toetav ravi, vere mahu taastamine, vajadusel inotroopsed ravimid Hemostaatiliste ravimite vajadus? Desmopressiini 0,3 0,4 μg/kg IV infusioon Traneksaamhappe löökannus 15 mg/kg IV Aminokaproonhap pe löökannus 4-5 g, edasi 1 g/h kuni veritsus peatub Katkesta P2Y 12 inhib. ravi Vereülekande vajadus? 2-4 doosi trombotsüüte; võib korrata 3 h järel Protrombiini kompleksi kontsentraat 25-50 Ü/kg, annust võib korrata 6 h järel rfviia 15-90 Ü/kg, veritsuse jätkumisel korrata 2 h pärast Pärast hemostaasi saavutamist jätkake P2Y 12 inhibiitorravi niipea, kui peate seda ohutuks 28 ESC=European Society of Cardiology; SmPC=Summary of Product Characteristics., ravimi omaduste kokkuvõte
Kirurgiliste protseduuridega seotud veritsusrisk Madal: > 9-12 kuud pärast komplikatsioonideta kulgenud ÄKSi, DES-i või BMS-i paigaldust, POBAt, AKŠ-d. Patsiendi trombootiliste tüsistuste tekkerisk Keskmine: 7 nädalat kuni 9-12 kuud pärast komplikatsioonideta kulgenud ÄKSi, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; 7-12 kuud peale DES-i paigaldust või kõrge riskiga seotud PTKA järgselt. Kõrge: 6 nädalat pärast ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; < 9-12 kuud peale komplikatsioonidega kulgenud ÄKS-i, POBA-t, BMS-i paigaldust, AKŠ-d; <6 kuud pärast DES-i paigaldust või kõrge riskiga seotud PTKA järgselt. Madal (tavaliselt ei vaja vereülekannet): tavapärased biopsiaprotseduurid, naha-, hamba-, silmakirurgia (silma eeskambris), väiksemad üldkirurgilised ja ortopeedilised protseduurid, väiksemad kõrva-nina-kurgukirurgia protseduurid, endoskoopia. Jätka ravi madala doosiga ASA -ga Jätka ravi madala doosiga ASA -ga ja P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud). Jätka ravi madala doosiga ASA -ga ja P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud). Keskmine (sageli vajalik vereülekanne): kardiovaskulaar-, kõhukoopa-, kõrva-nina-kurgukirurgia, plastiline kirurgia, suurem ortopeediline kirurgia, endoskoopiline uroloogiline kirurgia. Jätka ravi madala doosiga ASA -ga Jätka ravi madala doosiga ASA -ga ja P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud). Jätka ravi madala doosiga ASA -ga ja P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud). Kõrge: intrakraniaalne, spinaalkanali ja silmakirurgia (silma tagakambris). Võimalik veritsus suletud piirkonnas. Risk suure verekaotuse tekkeks. Katkesta 3-5 päevaks madala doosiga ASA Patrono et al European Heart Journal (2011) 32, 2922 2932 Plaaniline kirurgia edasi lükata. Kiireloomulise kirurgilise protseduuri vajaduse korral jätka madala doosiga ASA -ga ravi kõikidel juhtudel, välja arvatud intrakraniaalse kirurgia korral. Katkesta 5 päevaks ravi P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud).* Edasi lükata kõik kirurgilised protseduurid, peale elupäästvate. Elupäästvate kirurgiliste protseduuride teostamisel jätka madala doosiga ASA - ga. Katkesta 5 päevaks ravi P2Y 12 retseptori antagonistiga (kui eelnevalt määratud).* Kaalu sildamist väikesemolekulilise i.v. GP IIb/IIIa blokaatoriga.
Südamepuudulikkus Ortopnoe, öine paroksüsmaalne düspnoe Eelnev kopsuhaigus (KOK, astma) β-blokaatorid Allergilised reaktsioonid Neerupuudulikkus Infektsioon, pneumoonia Aneemia Hingeldus oli juba enne stentimist? Ticagrelor? Tavaliselt rahuolekus, pole seotud koormusega, ei kao koormuse lõpetamisel Ei süvenda kopsu- või südamehaigust 30
Tikagreloorist tingitud düspnoe tekkemehhanism(-id) pole veel selged Düspnoe teket selgitavad hüpoteesid: stimuleeriv efekt uitnärvi C-kiududele kopsus. 1,2 Tikagreloor inhibeerib sensoorsete neuronite C-kiududel asuvaid P2Y 12 retseptoreid 3 1. Armstrong D et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19:209-219. 2. Wittfeldt A. J Am Coll Cardiol. 2013;61:723-727. 3. Cattaneo M et al. Thromb Haemost. 2012;108:1031-1036. 31
Välistamistaktika Üldveri, probnp, GFR Rö-thorax, spiromeetria Ticagreloriga seotud hingeldus tavaliselt Tekib 1. nädala jooksul On kerge või mõõdukas, ei vaja katkestamist Kaob ravi katkestamisel 32