ÜLEVAADE Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zil

Suurus: px
Alustada lehe näitamist:

Download "ÜLEVAADE Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zil"

Väljavõte

1 Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zilmer², Jaan Eha³, Inga Soveri 4, Priit Kampus 3, Meelis Jakobson 6, Jüri Lieberg 6,7, Jaak Kals 2,6 Joodi sisaldava kontrastaine kasutamine meditsiinis on oma olemuselt vastuoluline. Olles asendamatu mitmetes olulistes diagnostika- ja raviprotseduurides, on sel ka palju organismi kahjustavaid toimeid. Tähelepanuväärseim kontrastaine parenteraalsest manustamisest tingitud tüsistus on äge neerukahjustus ehk kontrastainest põhjustatud neerukahjustus (KIN). Ägeda neerupuudulikkuse sagedase põhjusena on KIN juba aastakümneid olnud iatrogeenne tüsistus, mis võib ohustada ka normaalse neerufunktsiooniga patsiente. Tüsistuse täpsed patofüsioloogilised mehhanismid ei ole paljuski veel selged. Mõjukaimateks riskiteguriteks peetakse kroonilist neerupuudulikkust ja diabeeti, tekkeriski suurendavad ka hüpovoleemia, krooniline südamepuudulikkus, aneemia ja nefrotoksiliste ravimite tarvitamine. Ainsaks ennetuse tõenduspõhiseks strateegiaks on seni peetud patsiendi protseduurieelset hüdratsiooni. Viimase aastakümne jooksul on esile kerkinud mitmed uued KINi biomarkerid, mis võivad tulevikus ägeda neerukahjustuse varajases diagnostikas mängida asendamatut rolli. Artikli eesmärgiks on anda üldine ülevaade selle levinud tüsistuse patofüsioloogiast ja diagnostikast. Joodi sisaldavast kontrastainest põhjustatud neerukahjustus (KIN) on kliinilises praktikas esinev tüsistus, mis ohustab patsiente, kellele diagnostilise või terapeutilise protseduuri käigus manustatakse parenteraalselt kontrastainet. Kontrastaine parenteraalne manustamine põhjustab hinnanguliselt 12% kõikidest haiglatekkestest ägeda neerupuudulikkuse juhtudest (1). Kirjanduses võib leida erinevaid KINi definitsioone (2). Levinuima definitsiooni järgi diagnoositakse KIN juhul, kui 48 t (mitte 24 t) pärast kontrastaine manustamist mõõdetakse seerumi kreatiniini (S-Cr) taseme tõus üle 44,2 µmol/l või 25% tõus võrreldes protseduurieelse tasemega (3). Seejuures peavad olema välistatud muud võimalikud neerukahjustuse põhjused (4) aastal ilmunud KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) juhendis on soovitatud KINi diagnoosimisel aga lähtuda kasutusel olevatest RIFLE ja AKINi kriteeriumitest, eristamata KINi teistest ägeda neerupuudulikkuse vormidest (5). Kontrastaine manustamise järel tekkinud neerukahjustus on asümptomaatiline, ei mõjuta ööpäevast diureesi ja on üldjuhul taaspöörduv. S-Cr tase saavutab maksimumi 2 5 päeva jooksul pärast protseduuri ning langeb protseduurieelsele tasemele 14 päeva jooksul (6). Neerukahjustuse tekkerisk sõltub suuresti haigel esinevatest riskiteguritest. Nii tekib KIN kontrastaine manustamise järel 1 6%-l haigetest, kuid teatud riskirühmades isegi kuni 50%-l patsientidest (7). KIN on seotud pikenenud haiglaravi, dialüüsivajaduse ning suremusega (8). Seetõttu on see tüsistus tänapäeva meditsiinis, kus diagnostikaja raviprotseduurides üha laialdasemalt kasutatakse kontrastainet, aktuaalsem kui kunagi varem. PATOFÜSIOLOOGIA KIN on haiglatekkese ägeda neerupuudulikkuse laialt levinud põhjus, kuid selle arenemise täpsetest patofüsioloogilistest mehhanismidest teatakse praegusajal veel Eesti Arst 2012; 91(9): Saabunud toimetusse: Avaldamiseks vastu võetud: Avaldatud internetis: TÜ arstiteaduskond, 2 TÜ biokeemia instituut, 3 TÜ kardioloogia kliinik, 4 Uppsala Ülikooli meditsiiniteaduste osakond, 5 TÜ Kliinikumi radioloogiakliinik, 6 TÜ Kliinikumi kirurgiakliinik, 7 TÜ kirurgiakliinik Korrespondeeriv autor: Kaido Paapstel Võtmesõnad: kontrastainest põhjustatud neerukahjustus, patofüsioloogia, neerukahjustuse biomarkerid, funktsionaalnemetaboloomiline fenotüpiseerimine 479

2 480 Adenosiini vabanemine suhteliselt vähe (6, 9). Tõenäoliselt tekib KIN erinevate mehhanismide kombinatsioonis (10). KINi teke on eriti soodustatud olukorras, kus nefronite arv on varasema neerukahjustuse tõttu vähenenud (vt joonis 1). Siiani on võimalike põhjustena uuritud neerude regionaalset hüpoksiat, tsütotoksilisi mõjusid neeru epiteelirakkudele, reaktiivsete hapnikuosakeste teket ja mittefüsioloogilist oksüdatiivset stressi ning suurenenud adenosiini ja endoteliini produktsiooni. Vähem on uuritud reoloogiliste muutuste, tubuloglomerulaarse tagasiside aktivatsiooni (4) ning lämmastikmonooksiidi (NO) vähenenud produktsiooni osa KINi patofüsioloogias (9). Vähenenud nefronite arv Riskitegurid: diabeet, neerude hüpoperfusioon jm Kontrastaine siseneb neerude veresoonestikku Ajutine endoteelist sõltuv vasodilatatsioon (minutid) Endoteliini vabanemine Püsiv intrarenaalne vasokonstriktsioon (tunnid) Kontrastaine pikenenud ekspositsioon tubulaarrakkudele Joonis 1. Kontrastainest põhjustatud nefropaatia patofüsioloogia (modifitseeritud McCulloughi (9) järgi). Prostaglandiini regulatsiooni häire Medullaarne hüpoksia Toksiline ja isheemiline rakukahjustus ja rakusurm Oksüdatiivne stress, põletik jt kahjustusprotsessid Äge neerukahjustus Vähenenud nefronite arv soodustab neerukahjustuse teket. Kontrastaine põhjustab ajutise vasodilatatsiooni järel tunde kestva vasokonstriktsiooni, mis viib toksilise ja isheemilise rakukahjustuseni ning erinevate kahjustusprotsesside kaudu neerurakkude surmani. Regionaalne hüpoksia Kuigi verevarustus on neerukoores tervikuna äärmiselt hea, siis neeru säsiosa on pidevalt piisava perfusiooni ja hüpoksia piirimail. Hapniku osarõhk (po 2 ) võib neeru säsiosas olla kõigest 20 mm Hg (11). Loomkatsed on näidanud, et kontrastaine parenteraalne manustamine mõjutab regionaalselt neerude verevarustust. Nygren näitas, et ioheksooli (vähese osmolaarsusega kontrastaine) infusioon suurendab neerukoore verevarustust 20%, kuid vähendab neerusäsi perfusiooni 40% (12). Liss ja kaasautorid süstisid tervetele rottidele kontrastainet ning medullaarse perfusiooni vähenemisega kaasnes neerusäsi hapnikuga varustatuse vähenemine 60% (13). On avaldatud uuringuid, milles on näidatud kontrastaine manustamise järgset medullaarse perfusiooni suurenemist, kuid ka siis on täheldatud neerusäsi po 2 taseme märkimisväärset langust (14). Suurim hüpoksiline kahjustus esineb tavaliselt Henle lingu ülemises osas (15), sest seal toimub rohkelt hapnikku nõudev aktiivne soolade reabsorptsioon (4). Neerusäsi po 2 väärtus sõltub medullaarsest verevarustusest ning metaboolsetest vajadustest. Seepärast võib kontrastaine mõju medullaarsele oksügenisatsioonile ja järgnevale nefrotoksilisusele erineda indiviiditi oluliselt (9). Tsütotoksiline mõju neeru epiteelirakkudele Varasema neerukahjustuseta normovoleemilistel patsientidel on kontrastaine manustamise järel täheldatud märkimisväärset osmootset diureesi (16). Kontrastainest tingitud osmootne koormus neerukoele avaldub iseloomulike histopatoloogiliste muutustena, mida nimetatakse osmootseks nefroosiks. Tekib proksimaalsete tuubulite intensiivne fokaalne või difuusne vakuolisatsioon või üldine tubulaarne nekroos (9). Proksimaalsete tuubulite funktsiooni spetsiifilisemaks kõrvalekaldeks peetakse mitokondriaalsete ensüümide aktiivsuse ja mitokondriaalse membraani potentsiaali häirumist (17). Mitokondriaalsete ensüümide aktiivsuse häirumise ulatuse määravad kasutatava kontrastaine ioonsus ja molekulaarne struktuur. Väheosmolaarsed mitteioonsed kontrastained mõjutavad mitokondrite funktsiooni kõige vähem (17). Distaalsetes tuubulites võib kontrastaine põhjustada apoptoosi (18), mis võib osaliselt olla tingitud ka hüpoksiast (19). Lisaks võib kontrastaine avada rakkudevahelised ühendused ning mõjutada epiteelirakkude pinna polaarsust (20), mis viib normaalse vedeliku ja elektrolüütide reabsorptsiooni häireni (4). Reaktiivsete hapnikuosakeste tekkimine Hapniku vabu radikaale toodetakse endogeenselt pidevalt, kuid mittefüsioloogilise

3 (high grade) oksüdatiivse stressi tingimustes suureneb nende sisaldus märgatavalt. Kesksed hapniku reaktiivsed osakesed on superoksiidi radikaal (02-), vesinikperoksiid (H ) ja hüdroksüülradikaal (OH-) (21). Superoksiid seob väga kiiresti NO molekule ning see võib olla diabeedihaige neeru veresoonte NO aktiivsuse häirumise põhjuseks (4). Kirjeldatud on superoksiidi produktsiooni suurenemist diabeedihaigete rottide neerude kortikaalses koes (22). Hapniku vabad radikaalid võivad mõjutada ka mitmete KINi tekkes osalevate vasokonstriktorite (angiotensiin II, tromboksaan A2, endoteliin-1, adenosiin, norepinefriin) funktsiooni. Arvukad uuringud viitavad hapniku vabade radikaalide osalusele kontrastainest tingitud ägedas neerukahjustuses (4). Adenosiini ja endoteliini suurenenud produktsiooni on peetud KINi üheks patofüsioloogiliseks lüliks. Siiski pole veel selge, kas ja mil määral adenosiini ja endoteliini produktsiooni suurenemine kontrastainest tingitud neerukahjustust mõjutab. Kuna mõlemal peptiidil on nii vasokonstriktsiooni (A1, ET-A) kui ka vasodilatatsiooni (A2, ET-B) esile kutsuvad retseptorid (3), siis on nende täpset mõju neeru verevarustusele raske hinnata. RISKITEGURID Enne haigele kontrastaine manustamist on oluline välja selgitada patsiendi individuaalsed KINi riskitegurid. Riskitegurite mõju on aditiivne, s.t KINi tekkerisk kasvab koos riskitegurite arvu suurenemisega (23). Keskmine kuni raske krooniline neerupuudulikkus on oluline iseseisev KINi riskitegur (6, 23, 24). Risk suureneb, kui hinnanguline glomerulaarfiltratsioon (egfr) on < 60 ml/min/1,73 m² (tuleb arvestada, et enamikul patsientidest ei ole kehapind 1,73 m²). egfr on neerude funktsionaalsete nefronite hulga ja parenhümaalse funktsiooni surrogaatnäitaja. Patsiente, kelle egfr on kahanenud < 60 ml/min/1,73 m², tuleks käsitleda erilise ettevaatlikkusega (25). Diabeeti peetakse samuti iseseisvaks riskiteguriks (23, 26). Suurim risk KINi arenemiseks on just kroonilise neerukahjustuse ja diabeediga patsientidel. Neil esineb KIN 4 korda sagedamini kui haigetel, kellel krooniline neeruhaigus või diabeet puudub (27). Samas puuduvad veenvad tõendid KINi suurenenud riski kohta diabeedihaigetel, kelle neerufunktsioon on säilinud (10). Kui egfr on > 60 ml/min/1,73 m² ning puuduvad muud tõendid neerukahjustuse kohta, tuleks patsienti käsitleda kui normaalse neerufunktsiooniga haiget (10). Oluline KINi riskitegur on hüpovoleemia. Hüpovoleemia kahjulikkuse kaudseks tõendiks on mitmed KINi riski vähenemist näidanud uuringud, kus ennetuseks kasutati intravenoosset hüdratsiooni (28). Kardiogeenne šokk (26), intra-aortaalse balloonpumba ehk kontrapulsaatori kasutamine (23, 26), krooniline südamepuudulikkus (23), südame süstoolse funktsiooni oluline halvenemine (väljutusfraktsioon < 40%) ja hüpotensioon (23) on kõik olulised KINi riskitegurid, kuna soodustavad neerude isheemia teket. Ka aneemiat peetakse võimalikuks riskiteguriks (29). Kõrget iga seostatakse halvenenud neerufunktsiooni ning ühtlasi KINi tekkeriski suurenemisega (23). Hoolimata kliiniliste uuringute tulemuste vähesusest selles valdkonnas, peetakse KINi riskiteguriteks ka mõnda ravimit (nt NSAID, metformiin, AKE inhibiitor) (25, 30), mida kontrastainet saanud patsient tarvitab. Omaette rühma moodustavad protseduuriga seotud riskitegurid. Siia kuuluvad kontrastaine manustamise viis, kontrastaine tüüp ning doos (4). KDIGO soovitab silmas pidada ka kontrastaine joodikontsentratsiooni, mille erinevus võib eri kontrastainetes olla peaaegu kolmekordne (5). Intraarteriaalset kontrastaine infusiooni peetakse neerudele kahjulikumaks kui intravenoosset manustamist. Täieliku üksmeele puudumisest hoolimata soovitatakse KINi suurema riskiga haigetele manustada väheosmolaarset või iso-osmolaarset kontrastainet (10). Mitmes hiljutises uuringus on püütud kindlaks teha kontrastaine suurimat ohutut doosi (31, 32), kuid suure riskiga patsientidel võib juba väga väike doos põhjustada ägeda neerukahjustuse (33). Seega jääb kehtima lihtne põhimõte: nii palju kui vajalik ja nii vähe kui võimalik. PROTSEDUURIEELNE NEERUFUNKTSIOONI JÄLGIMINE JA RISKI HINDAMINE Kontrastaine manustamise eelne neerufunktsiooni skriining on oluline KINi riski optimaalseks maandamiseks. S-Cr väärtus üksi ei võimalda anda adekvaatset hinnangut neerufunktsioonile, mistõttu 481

4 soovitatakse arvutada egfr. See on praegu usaldusväärseim viis KIN tekkeriski hindamiseks. Paraku ei hinnata alati kõikide ambulatoorsete uuringualuste egfr-i väärtust või osutub see erakorralises situatsioonis võimatuks (25). Euroopa Urogenitaalse Radioloogia Seltsi kontrastaine kasutamise juhendis on soovitatud enne protseduuri selgitada välja patsiendi võimalik 1) neeruhaigus, 2) varasem neeruoperatsioon, 3) proteinuuria, 4) diabeet, 5) hüpertensioon, 6) podagra, 7) hiljutine nefrotoksiliste ravimite kasutamine ja 8) kontrastaine korduv manustamine lühikese aja (mõni päev) vältel. Juhul kui eelnimetatud riskitegureid esineb, soovitatakse 7 päeva jooksul enne protseduuri määrata S-Cr tase. Kui S-Cr tase on kõrgenenud, tuleks radioloogi sellest seoses planeeritava uuringuga teavitada vähemalt 24 tundi enne protseduuri (10). Mehran ja kaasautorid lõid aastal KIN riski hindamiseks punktisüsteemi: hüpotensioon (< 80 mm Hg) (5 punkti), kontrapulsaator (5 punkti), kongestiivne südamepuudulikkus (4 punkti), vanus > 75 a (4 punkti), aneemia (3 punkti), diabeet (3 punkti) ja kontrastaine kogus (1 punkt iga 100 ml kohta). Varem esinenud neerukahjustuse korral lisandus kas S-Cr > 132 µmol/l (4 punkti) või egfr ml/min/1,73 m² (2 punkti); ml/min/1,73 m² (4 punkti); < 20 ml/min/1,73 m² (6 punkti). Nad leidsid, et riskiskoori 5 korral on KINi tekkerisk 7,5% ja dialüüsivajaduse risk 0,04%. Riskiskoori 16 korral on KINi tekke risk aga juba 57,7% ning dialüüsivajaduse risk 12,6% (23). Küsitlused ja punktisüsteemid ei asenda ägeda neerukahjustuse biomarkereid, kuid annavad võimaluse patsiendi KINi riski adekvaatsemalt hinnata. ENNETUSSTRATEEGIAD Haiguste täpsest diagnoosimisest kasulikum on neid ennetada. KINi ennetuseks on nüüdseks välja pakutud mitu strateegiat. Paraku pole enamik neist veel tõenduspõhist heakskiitu leidnud ning vajalikud on edasised teadusuuringud. Enim tähelepanu on KIN ennetuse strateegiatest saanud protseduurieelne hüdratsioon, farmakoloogiline profülaktika, hemodialüüs ja hemofiltratsioon ning ajutine loobumine nefrotoksilistest ravimitest. Protseduurieelne hüdratsioon on kliinilises praktikas teaduslikult kõige põhjendatum KINi ennetuse meede. On näidatud, et adekvaatne hüdratsioon parandab neerude verevarustust, suurendab diureesi, piirab reniin-angiotensiinsüsteemi aktivatsiooni, vähendab antidiureetilise hormooni sekretsiooni ning soodustab neerudes produtseeritavate endogeensete vasodilataatorite (nt NO, prostatsükliin) produktsiooni (34). Intravenoosset infusiooni soovitatakse eelistada suukaudsele hüdratsioonile, kuigi põhjapanevad uuringud selle tõestuseks puuduvad. Kõige tõhusamaks hüdratsioonirežiimiks peetakse naatriumkloriidi lahuse kasutamisel 1,0 1,5 ml/kg/t 12 t enne ja 12 t pärast protseduuri (10). Isotoonilist (0,9%) naatriumkloriidi lahust tuleks eelistada hüpotoonilisele (0,45%) soolalahusele (35). Protseduurieelseks hüdreerimiseks soovitatakse naatriumkloriidi kõrval ka naatriumbikarbonaadi lahust, mis uriini leelistamise kaudu vähendab vabade radikaalide teket. Samuti on näidatud, et suur hulk kloriidi võib neeru veresoonestikus esile kutsuda vasokonstriktsiooni (36). Seepärast arvatakse, et hüdratsioon bikarbonaadi lahusega võib KINi eest kaitsta kloriidlahusega võrdsel või isegi suuremal määral. Naatriumbikarbonaadi laialt kasutatav hüdratsioonirežiim on 3 ml/kg/t 1 t enne ja 6 t pärast protseduuri, kuigi bikarbonaadidoosi tuleks suurendada seni, kuni on saavutatud uriini ph aluselised väärtused. Farmakoloogiline profülaktika on teine enam uuritud KINi ennetuse strateegia. Hoolimata arvukatest uuringutest pole praegu ühtegi farmakoni, mille ägeda neerukahjustuse preventiivne toime oleks veenvalt tõendatud. Lootustandvamad preparaadid on N-atsetüültsüsteiin (NAC), askorbiinhape, statiinid, aminofülliin ja teofülliin ning prostaglandiin E 1 (34). Neerukahjustuse ennetuses on NAC enim kasutatav ravim. Nefroprotektiivseks peetakse seda antioksüdantsete (34) ja vasodilatatoorsete (37) omaduste tõttu. Lisaks teeb NACi atraktiivseks tema lai kättesaadavus ja madal hind. Suukaudse manustamise mugavusest hoolimata tuleks eelistada intravenoosset NACi manustamist (38). Samuti on näidatud, et NACi manustamine koos naatriumkloriidi või naatriumbikarbonaadi lahusega on KINi ennetuses tõhusam kui NAC üksi (39). Siiski pole ka metaanalüüsid (34), viidates enamasti uuringute heterogeensusele, suutnud NACi efektiivsust tõendada. On näidatud, et NAC langetab S-Cr 482

5 taset neerufunktsiooni mõjutamata (25) ning see seab tema nefroprotektiivse toime tõhususe kahtluse alla. Seega ei asenda NAC mingil juhul protseduurieelset hüdratatsiooni. Fenoldopaami, dopamiini, kaltsiumikanalite blokaatorite, kodade natriureetilise peptiidi ja L-arginiini tõhusust KINi ennetuses pole samuti tõendatud. Furosemiidi, mannitooli ja endoteliini retseptori antagonisti kasutamist peetakse koguni potentsiaalselt ohtlikuks. Protseduurijärgne hemodialüüs eemaldab küll kontrastaine verest, kuid ei ole efektiivne meede KINi ärahoidmiseks (40). Seetõttu profülaktilist hemodialüüsi ei soovitata. Hemofiltratsioon on kulukas ning mõjutab iseseisvalt S-Cr taset. On näidatud, et protseduuriaegne hemofiltratsioon vähendab KINi tekkeriski (41), mistõttu loodetakse, et kogunevad andmed kinnitavad hemofiltratsiooni efektiivsust KINi ennetuses ning tulevikus on seda meetodit võimalik rakendada suurel osal suure riskiga haigetel (10). Nefrotoksilistest ravimitest loobumine vähemalt 48 t enne ja pärast protseduuri võib olla üks oluline viis, kuidas KINi tekkeriski vähendada (42). Kliiniliste uuringute vähesusest hoolimata on KINi riski suurenemist täheldatud patsientide hulgas, kes tarvitavad näiteks lingudiureetikume, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, koksiibe või aminoglükosiide (30). Metformiini jätkuv tarvitamine võib ägeda neerupuudulikkuse tekkimise korral viia eluohtliku atsidoosini (25). Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid kasutavate haigete hulgas on täheldatud nii KINi riski suurenemist kui ka vähenemist. Siiski võib teatud juhtudel ravimite jätkuv kasutamine olla ohutum kui nendest loobumine (10). ÄGEDA NEERUKAHJUSTUSE BIOMARKERID Nagu öeldud, ei ole S-Cr neerufunktsiooni hindamisel usaldusväärne. GFR võib väheneda kuni 50%, enne kui S-Cr väärtus märkimisväärselt suureneb. S-Cr ei peegelda tõeselt ägeda kahjustuse faasis neerufunktsiooni, mistõttu ei saa selle abil diagnoosida varajast ägedat neerupuudulikkust ega eristada kahjustuse võimalikke põhjuseid. Varajane äge neerupuudulikkus on tihti taaspöörduv, kuid ajaks, mil S-Cr väärtus Tabel 1. Kontrastainest põhjustatud nefropaatia biomarkerid Biomarker Sünteesikoht Sekretsiooniaeg NGAL proksimaalsed tuubulid plasma: 2 48 t / uriin: 4 48 t IL-18 proksimaalsed tuubulid uriin: 8 24 t KIM-1 proksimaalsed tuubulid uriin: t L-FABP proksimaalsed tuubulid uriin: 24 t CysC tuumaga rakud plasma: 8 24 t FBLN-1 elastiini sisaldavad koed kliinilised uuringud puuduvad suureneb, võib kriitiline aeg ravi alustamiseks olla möödunud. Seepärast püütakse leida uusi biomarkereid, mis aitaksid ägedat neerukahjustust diagnoosida võimalikult varajases etapis, võimaldaksid eristada kahjustuse põhjuseid ning alustada varajast ravi (43). Enam uuritud uued potentsiaalselt usaldusväärsemad varajase glomerulaarfiltratsiooni vähenemise biomarkerid on on neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), interleukiin-18 (IL-18), kidney injury molecule-1 (KIM-1), liver-type fatty acid binding proteins (L-FABP), fibuliin-1 (FBLN-1) ja tsüstatiin C (CysC) (vt tabel 1). Üks lootustandvatest uutest biomarkeritest on 25kDa proteiin NGAL, mida sünteesitakse neerutuubulites vastusena struktuursele neerukahjustusele ning eritatakse seejärel uriini. NGAL kuhjub isheemilise ja toksilise kahjustuse järel neeru kortikaalsetes tuubulites, veres ja uriinis (25), mistõttu on võimalik mõõta nii plasma kui ka uriini NGALi kontsentratsiooni. Mõned uuringud on näidanud, et NGAL on usaldusväärne biomarker erinevat tüüpi ägeda neerukahjustuse varajasel diagnoosimisel. NGALi abil on võimalik eristada ägedat neerukahjustust nii prerenaalsest asoteemiast, kroonilisest neeruhaigusest kui ka normaalsest neerude talitlusest (44). NGAL on küll neerukahjustuse diagnoosimisel väga tundlik, kuid vähespetsiifiline ning selle sisaldus on suurenenud ka näiteks sepsise (45) ja hüpertensiooni (46) korral. Arvatakse, et NGAL on laste ägeda neerukahjustuse varajasel diagnoosimisel usaldusväärsem, kuna neil on vähem kaasuvaid haigusi kui täiskasvanutel (43). IL-18 on põletikulistes protsessides osalev tsütokiin, mida sünteesitakse neerukahjustuse järel proksimaalsetes tuubulites. Peale ensüümi kaspaas-1 toimel lõhustumist sekreteerub IL-18 uriini, kus selle kontsentratsiooni on võimalik määrata. 483

6 Loommudelites on IL-18 inhibitsioonil näidatud ägeda neerukahjustuse vastast protektiivset toimet ning kahjustuse järel suureneb IL-18 hulk nii inimeste kui ka loomade uriinis. Seega on IL-18 ühtlasi ägeda isheemilise neerukahjustuse mediaator ja biomarker (43). Paraku on ka IL-18 rollis KINi biomarkerina veel palju ebaselget. Vajalikud on suure mahuga uuringud ning standarditud analüüsid, et hinnata IL-18 tegelikku osatähtsust ägeda neerukahjustuse diagnostikas. KIM-1 on I tüüpi transmembraanne glükoproteiin, mis avastati ägeda neerukahjustuse järel tubulaarsetest epiteelirakkudest. See on ägeda neerukahjustuse patogeneesis osalev molekul (47), mida kahjustamata neerudes ei leidu (43). KIM-1 teeb tähelepanuväärseks biomarkeriks neerukahjustusejärgne suhteliselt kiire sekreteerumine uriini (48), kus tema kontsentratsioon on lähedane neerukoesse kogunenud KIM-1 kontsentratsioonile. Samuti korreleerub KIM-1 kogus uriinis tekkinud neerukahjustuse ulatusega (49). Timmeren ja kaasautorid näitasid, et KIM-1 ekspressioon on suurenenud ka mitmete krooniliste neeruhaiguste korral nagu IgA nefropaatia, Wegeneri granulomatoos jt (50). Seepärast võib KIM-1 olla nii ägeda kui ka kroonilise neerukahjustuse biomarker. L-FABP on 14-kDa proteiin, mida sünteesitakse peamiselt maksas. L-FABP filtreerub oma väikese molekulmassi tõttu glomerulus e kaudu, kuid reabsorbeeritakse proksimaalsete tuubulite epiteelirakkudesse (43). L-FABP avaldub neerus põhiliselt proksimaalsetes tuubulites nefroni osas, kus rasvhapped on peamine energiaallikas (51). On tõendeid, et L-FABP kontsentratsioon uriinis suureneb hüpoksilise neerukahjustuse järel, mistõttu võib L-FABP olla neeruhüpoksia biomarker (52). Cys-C on väikese molekulmassiga proteiin, mis eemaldub verest glomerulaarfiltratsiooni kaudu. Proteiini Cys-C toodavad kõik tuumaga rakud ning tema kontsentratsioon veres korreleerub GFRiga. Erinevalt S-Cr-st ei sõltu Cys-C tase veres inimese kaalust, pikkusest, lihasmassist, east ega soost (25). Hiljuti on valminud ka Cys-C määramiseks ühine kalibraator (ERM-DA471/IFCC) ning markeril põhinevat GFRi hindamist kasutatakse mitmel pool, näiteks Skandinaavias (Grubb A, Clin Chem Lab Med 2010). FBLN-1 on elastiini sisaldavates kudedes sünteesitud (53) ning ekstratsellulaarses maatriksis ja plasmas leiduv proteiin, mida peetakse uueks lootustandvaks ägeda neerukahjustuse biomarkeriks. Arvatakse, et FBLN-1 vabaneb neerude strukturaalse kahjustuse tõttu, misjärel tõuseb tema vaba fraktsiooni tase veres. Neeru spetsiifilise anatoomilise regiooni kahjustuse ja FBLN-1 taseme tõusu seose mehhanismid ei ole praegu siiski veel teada. Vajalikud on kliinilised uuringud, kus FBLN-1 taset veres on jooksvalt jälgitud, et hinnata tema tegelikku väärtust ägeda neerukahjustuse varajase biomarkerina (54). Kokkuvõtvalt on biomarkerid ägeda neerukahjustuse varajaseks diagnoosimiseks olulised, lisaks võimaldavad need hinnata haiguse prognoosi, ravi kulgu, neeruasendusravi vajadust ning on abiks uute ravimeetmete arendamisel. KONTRASTAINEST PÕHJUSTATUD NEERUKAHJUSTUSE FUNKTSIONAALNE JA METABOLOOMILINE FENOTÜPISEERIMINE Ajavahemikul korraldavad mitme Eesti kliinilise ja prekliinilise eriala juhtivad teadusasutused (TÜ kardioloogiakliinik, TÜ kirurgiakliinik, TÜ radioloogiakliinik, TÜ biokeemia instituut) ning Uppsala Ülikooli Haigla interdistsiplinaarne uuringu, mille raames on kavas kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse funktsionaalne ja biokeemilis-metaboloomiline fenotüpiseerimine (ETFi grant nr 9094, grandihoidja dr Jaak Kals). See hõlmab arterite funktsionaalse seisundi (mitteinvasiivselt hinnatavad arterite jäikus ja tsentraalne vererõhk), neerufunktsiooni uusimate biokeemiliste markerite ja varem uurimata madalmolekulaarsete metaboliitide määramist ja integratiivanalüüsi. Koostööuuringu põhjal valmib lähiaastatel ka doktoritöö. Kirjanduses ei ole viiteid uuringutele, kus oleks hinnatud KINi korral veresoonte elastsuses ja madalmolekulaarsete metaboliitide spektris aset leidvaid süsteemseid muutusi. Kuna muutused arterite funktsioonis (funktsionaalse fenotüübi subkliiniline kahjustus) on kardiovaskulaarsete sündmuste tekke sõlmpunktiks (55), siis võivad KINi kardiovaskulaarsed tüsistused olla põhjustatud muutustest arterite 484

7 funktsioonis. Madalmolekulaarsete metaboliitide spektri analüüs aitab aga mõista KINi molekulaar-metaboolseid nihkeid (metaboloomilise fenotüübi subkliiniline kahjustus). Nende parameetrite samaaegne hindamine avab võimaluse KIN patogeneesi seni uurimata tahkude mõistmiseks ning loob eelduseid uute sensitiivsete ja spetsiifiliste riskimarkerite sünniks. Kuna KIN suurendab tervishoiukulutusi, on selle vältimine ja ravi kaaluka tähtsusega. Teostatav funktsionaal-metaboloomiline fenotüpiseerimine aitab selgitada arterite funktsiooni ja metaboliitide spektri muutust KINi patogeneesis ning võimaldab seeläbi välja töötada KINi varajase diagnostika, ravi ja prognoosi hindamise parameetreid. See parandaks KINi ravitulemusi ja prognoosi ning annaks pikemas perspektiivis ka sotsiaal-majandusliku efekti. Planeeritavas siirdemeditsiinilises uurimistöös on uuritavateks valitud patsiendid, kel esineb perifeerne oblitereeriv ateroskleroos ja südame isheemiatõbi, kuna need on ateroskleroosi sagedasemad ja raskemad kliinilised avaldumisvormid. Ateroskleroosiga haigetel on sageli vältimatuks ja eduka ravi eelduseks diagnostiline angiograafiline uuring, mille käigus kasutatakse neerudele potentsiaalselt toksilist röntgenkontrastainet. Seoses sellega on KINi esinemine väga aktuaalne just ateroskleroosiga patsientide hulgas ning KINi ennetus ja ravi neil patsientidel ülioluline. KOKKUVÕTE Arvukatest uuringutest hoolimata on nii KINi patofüsioloogias, riski hindamises, diagnostikas kui ka ennetuses veel palju ebaselget. Ülalkirjeldatud käimasolev teadusuuring annab loodetavasti tänu uudsele käsitlusele olulise panuse KINi mitmetahulise olemuse ja varajaste biomarkerite väljaselgitamisesse. Laiema kandepinnaga teadmiste kujunemise eelduseks on uuringute heterogeensuse vähendamine ning standarditud analüüside väljatöötamine. Pole kahtlust, et seoses kontrastaine laialdasema kasutamisega meditsiinis ja patsientide kaasuvate haiguste sagenemisega on KIN üha aktuaalsem probleem ka tulevikus. Ainult laialdasemad tõenduspõhised teadmised ning suurenev kliiniline kompetentsus võivad niisugust arengut pidurdada või selle isegi ära hoida. SUMMARY Contemporary aspects of the pathogenesis, early diagnostics and prevention of contrast- induced nephropathy Kaido Paapstel 1, Mihkel Zilmer², Jaan Eha³, Inga Soveri 4, Priit Kampus 3, Meelis Jakobson 6, Jüri Lieberg 6,7, Jaak Kals 2,6 The use of iodinated contrast agents in medicine is inherently contradictory. They are indispensable in several radiologic and therapeutic procedures but also have potentially harmful effects on patients health. Contrast media induced nephropathy (CIN, CI-AKI) is a frequent iatrogenic cause of acute renal failure, particularly in high risk patients with chronic kidney disease and diabetes. The exact pathophysiological mechanisms of CIN remain unclear. Proper preprocedural hydration is currently the only evidence-based preventive strategy. Also, temporary withdrawal of nephrotoxic drugs seems reasonable. Several new biomarkers have emerged over the past decade and have the potential to detect CIN early. This article seeks to provide a contemporary overview of the pathophysiology and diagnosis of this common clinical complication. KIRJANDUS / REFERENCES 1. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. J Am Med Assoc 2006;295: Richenberg J. How to reduce nephropathy following contrastenhanced CT: A lesson in policy implementation. Clin Radiol Jun 18. [Epub ahead of print] 3. Barrett BJ, Parfrey PS. Prevention of nephrotoxicity induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331: Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int 2005;68: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012;2: Gleeson TG, Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. Am J Roentgenol 2004;183: The clinical epidemiology of contrast-induced nephropathy. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28 (Suppl 2):S Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation 2002;105: Tumlin J, Stacul F, Adam A, et al. Pathophysiology of contrastinduced nephropathy. Am J Cardiol 2006;98(6A):14K 20K 10. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al; Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011;21: Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla its implications for disease. N Engl J Med 1995;332: Nygren A. Contrast media and regional renal blood flow. A study of the effects of ionic and non-ionic monomeric and dimeric contrast media in the rat. Acta Radiol Suppl 1992;378 (Pt 3): Liss P, Nygren A, Olsson U, Ulfendahl HR, Erikson U. Effects of contrast media and mannitol on renal medullary blood flow and red cell aggregation in the rat kidney. Kidney Int 1996;49: Faculty of Medicine, University of Tartu, Tartu, 2 Department of Biochemistry, University of Tartu, Tartu, 3 Cardiology Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, 4 Department of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden 5 Radiology Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, 6 Surgery Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, 7 Department of Surgery, University of Tartu, Tartu, Correspondence to: Kaido Paapstel Keywords: contrast-induced nephropathy, pathophysiology, biomarkers of nephropathy, functional-metabolomic phenotyping 485

8 14. Agmon Y, Peleg H, Greenfeld Z, Rosen S, Brezis M. Nitric oxide and prostanoids protect the renal outer medulla from radiocontrast toxicity in the rat. J Clin Invest 1994;94: Brezis M, Rosen S, Silva P, Epstein FH. Selective vulnerability of the medullary thick ascending limb to anoxia in the isolated perfused rat kidney. J Clin Invest 1984;73: Louie EK, Al-Sadir J, Emmanouel D. Quantitative effects of osmotic diuresis following angiographic contrast administration. Cathet Cardiovasc Diagn 1986;12: Hardiek K, Katholi RE, Ramkumar V, Deitrick C. Proximal tubule cell response to radiographic contrast media. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F Hizóh I, Sträter J, Schick CS, Kübler W, Haller C. Radiocontrastinduced DNA fragmentation of renal tubular cells in vitro: role of hypertonicity. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Beeri R, Symon Z, Brezis M, et al. Rapid DNA fragmentation from hypoxia along the thick ascending limb of rat kidneys. Kidney Int 1995;47: Haller C, Schick CS, Zorn M, Kübler W. Cytotoxicity of radiocontrast agents on polarized renal epithelial cell monolayers. Cardiovasc Res 1997;33: Schnackenberg CG. Physiological and pathophysiological roles of oxygen radicals in the renal microvasculature. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002;282:R Ishii N, Patel KP, Lane PH, et al. Nitric oxide synthesis and oxidative stress in the renal cortex of rats with diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 2001;12: Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;44: Calabrò P, Bianchi R, Crisci M, et al. Use and efficacy of saline hydration and N-acetyl cystein to prevent contrast-induced nephropathy in low-risk populations undergoing coronary artery angiography. Intern Emerg Med 2011;6: McCullough PA. Contrast-induced acute kindey injury. J Am Coll Cardiol 2008;51: Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S, et al. Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 2004;93: Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, et al. Contrast materialinduced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N Engl J Med 1989;320: Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 2003;93:C Nikolsky E, Mehran R, Lasic Z, et al. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney Int 2005;67: Alamartine E, Phayphet M, Thibaudin D, Barral FG, Veyret C. Contrast medium-induced acute renal failure and cholesterol embolism after radiological procedures: incidence, risk factors, and compliance with recommendations. Eur J Intern Med 2003;14: Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, et al. NHLBI Dynamic Registry Investigators. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50: Nyman U, Björk J, Aspelin P, Marenzi G. Contrast medium dose-to-gfr ratio: a measure of systemic exposure to predict contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2008;49: Manske CL, Sprafka JM, Strony JT, Wang Y. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med 1990;89: Stacul F, Adam A, Becker CR, et al. CIN Consensus Working Panel. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol 2006;98(6A):59K 77K. 35. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002;162: Joannidis M, Schmid M, Wiedermann CJ. Prevention of contrast media-induced nephropathy by isotonic sodium bicarbonate: a meta-analysis. Wien Klin Wochenschr 2008;120: Lopez BL, Snyder JW, Birenbaum DS, Ma XI. N-acetylcysteine enhances endothelium-dependent vasorelaxation in the isolated rat mesenteric artery. Ann Emerg Med 1998;32: Sandilands EA, Cameron S, Paterson F, et al. Mechanisms for an effect of acetylcysteine on renal function after exposure to radio-graphic contrast material: study protocol. BMC Clin Pharmacol 2012;12: Briguori C, Airoldi F, D Andrea D, et al. Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL): A randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA. Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Dialysis and contrast media. Eur Radiol 2002;12: Deray G. Dialysis and iodinated contrast media. Kidney Int Suppl 2006; (100):S Benko A, Fraser-Hill M, Magner P, et al. Canadian Association of Radiologists. Canadian Association of Radiologists: Consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy. Can Assoc Radiol J 2007;58: Malyszko J. Biomarkers of acute kidney injury in different clinical settings: A time to change the paradigm? Kidney Blood Press Res 2010;33: Nickolas TL, O Rourke MJ, Yang J, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann Intern Med 2008;148: Mårtensson J, Bell M, Oldner A, Xu S, Venge P, Martling CR. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin in adult septic patients with and without acute kidney injury. Intensive Care Med 2010;36: Malyszko J, Bachorzewska-Gajewska H, Malyszko JS, Pawlak K, Dobrzycki S. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a marker of renal function in hypertensive and normotensive patients with coronary artery disease. Nephrology (Carlton) 2008;13: Ichimura T, Bonventre JV, Bailly V, et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putative epithelial cell adhesion molecule containing a novel immunoglobulin domain, is up-regulated in renal cells after injury. J Biol Chem 1998;273: Chaturvedi S, Farmer T, Kapke GF. Assay validation for KIM- 1: human urinary renal dysfunction biomarker. Int J Biol Sci 2009;5: Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a urinary biomarker and much more. Nephrol Dial Transplant 2009;24: van Timmeren MM, van den Heuvel MC, Bailly V, et al. Tubular kidney injury molecule-1 (KIM-1) in human renal disease. J Pathol 2007;212: Portilla D, Dent C, Sugaya T, et al. Liver fatty acid-binding protein as a biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int 2008;73: Yamamoto T, Noiri E, Ono Y, et al. Renal L-type fatty acid binding protein in acute ischemic injury. J Am Soc Nephrol 2007;18: Roark EF, Keene DR, Haudenschild CC, et al. The association of human fibulin-1 with elastic fibers: an immunohistological, ultrastructural, and RNA study. J Histochem Cytochem 1995;43: Neiman M, Hedberg JJ, Dönnes PR, et al. Plasma profiling reveals human fibulin-1 as candidate marker for renal impairment. J Proteome Res 2011;10: Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;27: SAMAL TEEMAL EESTI ARSTIS VAREM ILMUNUD Luman M. Kontrastaine kahjulikud toimed, kontrastainehetropaatia. Eesti Arst 2007;86:

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode] Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus

Rohkem

DIABEET ja NEER

DIABEET ja NEER DIABEET ja NEER Pille Pärnakivi LTKH endokrinoloog Helsinki study 1997 1 Diabeedi hind USAs 2012 245 miljardit $ (176 miljardit $ otsesed med kulud + 69 miljardit $ langenud tootlikkuse tõttu) Meditsiini

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,

Rohkem

Traneksaam_ortopeedias

Traneksaam_ortopeedias Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline

Rohkem

ITK ettekande põhi

ITK ettekande põhi Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Dopmin 40 mg/ml infusioonilahuse kontsentraat Dopamiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles,

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 13 Kas kõikidel kroonilise neeruhaigusega patsientidel sõltub komplikatsioonide teke: - neerufunktsiooni muutusest vs mitte - põhidiagnoosist vs

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Sodium Bicarbonate Braun 8,4%, infusioonilahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1000 ml lahust sisaldab: naatriumbikarbonaati 84,0 g Elektrolüütide

Rohkem

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST

Rohkem

Sissejuhatus GRADE metoodikasse

Sissejuhatus GRADE metoodikasse Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Microsoft PowerPoint - A.Tikerberi.ppt

Microsoft PowerPoint - A.Tikerberi.ppt Lokaalanesteetikute süsteemne toksilisus Artur Tikkerberi ITKH LA toimemehhanism ph 7,1 Rakk Ainult ioniseeritud LA mõjub ioonkanalile Ainult mitteioniseeritud LA läbib raku membraani ph 7,4 Lubatud LA-te

Rohkem

Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor

Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakord 31. oktoober 2017 Paide, Hindreku talu, kell: 13.00-16.00

Rohkem

Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Kompleksanalüüsi nimetus Analüüsi nimetus Lühend Referentsväärtused Vanus Sugu

Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Kompleksanalüüsi nimetus Analüüsi nimetus Lühend Referentsväärtused Vanus Sugu Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Analüüsi Alaniini aminotransferaas plasmas P-ALAT 7 17 a M/N < 37 U/L 1 6 a M/N < 29 U/L < 1 a M/N < 56 U/L Albumiin plasmas P-Alb 15 18 a M/N

Rohkem

Sepsise ravijuhend

Sepsise ravijuhend Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),

Rohkem

Kroonilise neeruhaiguse varajane laboratoorne diagnostika

Kroonilise neeruhaiguse varajane laboratoorne diagnostika Optimaalne laboridiagnostika õige uuring, õigel ajal, õigele patsiendile Kaja Vaagen Eesti Arstide Päevad 04.04.2019 Analüüside arv SA TÜ Kliinikumis 2003-2018 Miks analüüside arv suureneb? Tehnoloogia

Rohkem

EA0805.indd

EA0805.indd Krooniline südamepuudulikkus Eesti Kardioloogide Seltsi töörühm ajakohastas ägeda ja kroonilise ravi juhendid, mis on kooskõlastatud Eesti perearstide, sisearstide, endokrinoloogide ja erakorralise meditsiini

Rohkem

Luuravi

Luuravi Luuravi 10.01.2015 Edward Laane Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R)

Rohkem

Enne ja pärast riskirasedust

Enne ja pärast riskirasedust ENNE JA PÄRAST RISKIRASEDUST Anne Kirss SA TÜ Kliinikumi naistekliinik Krooniline haigus ei takista enam rasedaks jäämist Sünnitajate vanus on tõusnud 25 aastaga esmasünnitajaid > 35 a 3-6x (6xUK); (Eestis

Rohkem

Versioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat

Versioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist patsiendile, lugege palun hoolikalt ravimi omaduste kokkuvõtet. Kui

Rohkem

Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused te

Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused te Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused teatud optimaalsel tasemel vs mitte? Tulemusnäitajad:

Rohkem

sisu.indd

sisu.indd Nesiritiid uus võimalus südamepuudulikkuse ravis Rein Teesalu, Tiina Ristimäe TÜ kardioloogia kliinik südamepuudulikkuse äge dekompensatsioon, naatriureetilised peptiidid, nesiritiid Nesiritiid on inimese

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Triplixam, 2,5 mg/0,625 mg/5 mg õhukese polümeerikattega tabletid Triplixam, 5 mg/1,25 mg/5 mg õhukese polümeerikattega tabletid Triplixam, 5 mg/1,25

Rohkem

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele

Rohkem

Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist

Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientidel ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Piia Jõgi 1,2,3, Marje Oona 4, Tanel Kaart 5, Karolin Toompere 4, Tereza Maskina

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Roosimaa.ppt

Microsoft PowerPoint - Roosimaa.ppt ENERGEETILISES METABOLISMIS OSALEVATE GEENIDE EKSPRESSIOON MÜOKARDIS JA HL-1 RAKULIINIS Mart Roosimaa TÜ arstiteaduskond EESTI TEADUSTE AKADEEMIA ÜLIÕPILASTÖÖDE KONKURSI VÕITJATE KONVERENTS 2008 Südamelihas

Rohkem

Söömishäired lastel ja noortel

Söömishäired lastel ja noortel Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired

Rohkem

A Peet Üldiseid fakte diabeedi tekkemehhanismide kohta \(sealhulgas lühiülevaade

A Peet Üldiseid fakte diabeedi tekkemehhanismide kohta \(sealhulgas lühiülevaade Suhkurtõve esinemissagedus lastel Diabeedi tekkepõhjused Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik Suhkruhaiguse tüübid 1. tüüpi suhkruhaigus (T1D) Eestis 99,9% juhtudest kõhunääre ei tooda insuliini 2. tüüpi

Rohkem

Tromboos ja kuidas selle vastu võidelda

Tromboos ja  kuidas selle vastu võidelda Kasvaja Rasedus Geneetiline soodumus jne Endoteeli düsfunktsioon (trauma, ateroom) Op ravi Kateetrid, punktsioonid Rudolph Carl Virchow 1821 1902 Staas Immobilistatsioon Laienenud veenid Kasvaja Ülekaal

Rohkem

Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:

Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp: Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 0.02.2009 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 3.0.206 Avaldamismärge: Kiirgustegevuses tekkinud radioaktiivsete

Rohkem

MÜOKARDIINFARKTIREGISTRI (MIR) ARUANNE 2015 Kinnitatud MIR Teadusnõukogu poolt

MÜOKARDIINFARKTIREGISTRI (MIR) ARUANNE 2015 Kinnitatud MIR Teadusnõukogu poolt MÜOKARDIINFARKTIREGISTRI (MIR) ARUANNE Kinnitatud MIR Teadusnõukogu poolt 4.11.16 MIR aruanne SISUKORD. 2 1. SISSEJUHATUS... 3 2. MIR FINANTSEERIMINE JA TEADUSNÕUKOGU... 4 3. KASUTATUD LÜHENDID... 4 4.

Rohkem

EMA_2011_ _ET_TRA

EMA_2011_ _ET_TRA II LISA Euroopa Ravimiameti esitatud teaduslikud järeldused ning positiivse arvamuse alused 1 Teaduslikud järeldused Docetaxel Teva Genrics ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ampril 2,5 mg, tabletid Ampril 5 mg, tabletid Ampril 10 mg, tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Ampril 2,5 mg, tabletid: Iga tablett

Rohkem

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaalministeerium Rahvatervise osakond 15.06.2018 Mis on

Rohkem

propofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS

propofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS I lisa Teaduslikud järeldused ja müügilubade tingimuste muutmise alused 1 Teaduslikud järeldused Võttes arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee hindamisaruannet propofooli perioodiliste ohutusaruannete

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Kolmikravi Heli Kaljusaar AS ITK 2015 Sissejuhatus > 80 % AF patsientidest on näidustatud antikoagulantravi* Kaasuvalt esineb ~30 % vaskulaarne haigus* Kolmikravi veritsusrisk 50% suurem kui kaksikravi

Rohkem

Hapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks

Hapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks Kai Saks TÜ Sisekliiniku geriaatriadotsent TÜK Sisekliiniku arst-õppejõud Edukalt vananev inimene: tuleb oma eluga iseseisvalt toime vähemalt 85.-90. eluaastani on eluga rahul võib elada 100-aastaseks

Rohkem

CML and Fertility Leaflet EE

CML and Fertility Leaflet EE VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?

Rohkem

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000

Rohkem

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis

Rohkem

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid unepäevikut TAUST: Unepäevikut soovitatakse kasutada

Rohkem

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt Pneumokokknakkuse esinemine ja immuunprofülaktika Eestis Tervisekaitseinspektsioon Streptococcus pneumoniae avastatud 1881. aastal (dr.george Miller Sternberg ning keemik ja mikrobioloog Louis Pasteur)

Rohkem

HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A

HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg AIDS-i Ennetuskeskus HIV-nakkuse olukorra analüüs. Ohustatud

Rohkem

Markina

Markina EUROOPA NOORTE ALKOHOLITARBIMISE PREVENTSIOONI PRAKTIKAD JA SEKKUMISED Anna Markina Tartu Ülikool Meie ülesanne on: Tuvastada ja välja valida erinevaid programme ja sekkumist, mida on hinnatud ja mille

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nizoral, 2% kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm kreemi sisaldab 20 mg ketokonasooli. INN. Ketoconazolum Abiainete täielik loetelu

Rohkem

TAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus

TAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus Kainem ja tervem Eesti (KTE) programm SA PERH psühhiaatriakliinikus Eerik Kesküla Teenusele pöördumine Saatekirjata Registreerumine tel 6172545 ja e-mail KTE@regionaalhaigla.ee Esmane hindamine 3 tööpäeva

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Calcigran Forte 500 mg/400 RÜ närimistabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks närimistablett sisaldab 500 mg kaltsiumi (kaltsiumkarbonaadina)

Rohkem

Tunnustatud partner teadliku ja õnneliku teadmusühiskonna arendamisel Anneli Kannus EHL Tartu Tervishoiu Kõrgkool Sügiskonverents Rektor

Tunnustatud partner teadliku ja õnneliku teadmusühiskonna arendamisel Anneli Kannus EHL Tartu Tervishoiu Kõrgkool Sügiskonverents Rektor Tunnustatud partner teadliku ja õnneliku teadmusühiskonna arendamisel Anneli Kannus EHL Tartu Tervishoiu Kõrgkool Sügiskonverents Rektor 3.09.2015 Vastuvõtukonkurss suvi 2015 Õppe- kohd Avaldusi Konkurss

Rohkem

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine praktika 2 Teadlik, läbimõeldud ja mõistlik olemasolevate teaduslikult

Rohkem

Solaariumisalongides UVseadmete kiiritustiheduse mõõtmine. Tallinn 2017

Solaariumisalongides UVseadmete kiiritustiheduse mõõtmine. Tallinn 2017 Solaariumisalongides UVseadmete kiiritustiheduse mõõtmine. Tallinn 2017 1. Sissejuhatus Solaariumides antakse päevitusseansse kunstliku ultraviolettkiirgusseadme (UV-seadme) abil. Ultraviolettkiirgus on

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Pregnyl, 5000 RÜ/ml süstelahuse pulber ja lahusti Inimese kooriongonadotropiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb

Rohkem

my_lauluema

my_lauluema Lauluema Lehiste toomisel A. Annisti tekst rahvaluule õhjal Ester Mägi (1983) Soran Alt q = 144 Oh se da ke na ke va de ta, ae ga i lust üü ri kes ta! üü ri kes ta! 3 Ju ba on leh tis lei na kas ke, hal

Rohkem

Suunised Euroopa turu infrastruktuuri määruse (EMIR) kohaste kesksetele vastaspooltele suunatud protsüklilisusvastaste tagatismeetmete kohta 15/04/201

Suunised Euroopa turu infrastruktuuri määruse (EMIR) kohaste kesksetele vastaspooltele suunatud protsüklilisusvastaste tagatismeetmete kohta 15/04/201 Suunised Euroopa turu infrastruktuuri määruse (EMIR) kohaste kesksetele vastaspooltele suunatud protsüklilisusvastaste tagatismeetmete kohta 15/04/2019 ESMA70-151-1496 ET Sisukord I. Reguleerimisala...

Rohkem

No Slide Title

No Slide Title Eutanaasia. Arsti pilk Katrin Elmet katrin.elmet@kliinikum.ee 24. november 2010 Eutanaasia surma saabumise Aktiivne eutanaasia Passiivne eutanaasia kiirendamine Soovitud (voluntary) Soovimatu (non-voluntary)

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt

Rohkem

Microsoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc

Microsoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc Töömaterjal. Rivo Noorkõiv. Käesolev töö on koostatud Siseministeeriumi poolt osutatava kohalikeomavalitsuste ühinemist toetava konsultatsioonitöö raames. Järvamaa omavalitsuste rahvastiku arengu üldtrendid

Rohkem

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum 4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.

Rohkem

Pealkiri

Pealkiri Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE Arcoxia, 30 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia, 60 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia, 90 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia,

Rohkem

Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:

Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp: Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 01.06.2002 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 22.06.2002 Avaldamismärge: RT I 2000, 49, 314 Meditsiinilisel

Rohkem

Slide 1

Slide 1 Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm

Rohkem

Tobramycin Art 29(4)

Tobramycin Art 29(4) II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 3 Teaduslikud järeldused Tobramycin VVB ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Sissejuhatus UAB VVB esitas 2. mail

Rohkem

Ppt [Read-Only]

Ppt [Read-Only] EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab varajast koolist väljalangemist ja selle vähendamist EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab madala haridustasemega noorte osakaalu vähendamist Madal

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Loote kasvupeetuse diagnostika Tiina Angerjas AS ITK Naistekliinik Mis on kasvupeetus (KP)? Loode ei saa saavutada oma geneetiliselt determineeritud potentsiaalset kaalu KP esineb kuni 10% populatsioonist

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS Parofor, 140 mg/ml lahus joogivees, piimas või piimaasendajas manustamiseks sigadele ja vatsaseede eelsel perioodil vasikatele 2. KVALITATIIVNE JA

Rohkem

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa

Rohkem

Infektsioonide profülaktika ja ravi siirdatud haigetel

Infektsioonide profülaktika ja ravi siirdatud haigetel Infektsioonide diagnostika ja ravi ning vältimise võimalused Vivika Adamson Infektsioonikontrolli teenistus sügis2017 Sissejuhatus Siirdamisjärgsed infektsioonid Infektsioonide ajajoon Bakteriaalsed infektsioonid

Rohkem

Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20

Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20 Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 2018 clafougere@girafood.com Tel: +(33) 4 50 40 24 00

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale LIDOCAINE GRINDEKS, 20 mg/ml süstelahus Lidokaiinvesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht

Rohkem

liigtarvitamine_A5.indd

liigtarvitamine_A5.indd ALKOHOLI LIIGTARVITAMINE MIS SEE ON JA KUST SAAB ABI Hoiad käes vihikut, mis räägib alkoholi liigtarvitamisest. Seda lugedes saad ülevaate sellest, mis on alkoholi liigtarvitamine, mida tähendab alkoholitarvitamise

Rohkem

Dr Vahur Valvere - Konverentsi avaettekanne

Dr Vahur Valvere  - Konverentsi avaettekanne HARVA ESINEVAD ONKOLOOGILISED JA HEMATOLOOGILISED KASVAJAD TÄISKASVANUTEL JA LASTEL Vahur Valvere, MD, PhD SA PERH Onkoloogia- ja hematoloogiakliinik Eesti Vähiliit PROGRAMM Eesti Vähiliidu teaduskonverents

Rohkem

1

1 IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 13 13 Sisukord 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 2 2. Andmete analüüs... 2 3. Uuringu valim... 3 3.1. Vastanute iseloomustus: sugu,

Rohkem

EA0906.indd

EA0906.indd PSA biomarker, mis on muutnud eesnäärmehaiguste kliinilist käsitlust Kristo Ausmees¹, Mihhail Žarkovski² ¹TÜ Kliinikumi androloogiakeskus, ²TÜ Kliinikumi kirurgiakliinik Võtmesõnad: PSA, eesnäärmehaigused,

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ketonal 100 mg / 2 ml, süstelahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 ml süstelahust sisaldab 50 mg ketoprofeeni, ampullis 2 ml süstelahust

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE (käsimüügiravim*) IMODIUM, 2 mg kõvakapslid Loperamiidvesinikkloriid Lugege infolehte hoolikalt, sest siin on teile vajalikku teavet. Ehkki seda ravimit on võimalik

Rohkem

IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub rav

IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub rav IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub ravile. 1-3 Vaadake, mida saate oma järgmise ravivastuse

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duphalac Fruit 667 mg/ml, suukaudne lahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Duphalac Fruit suukaudne lahus sisaldab 667 mg laktuloosi 1 ml

Rohkem

Microsoft PowerPoint - loeng2.pptx

Microsoft PowerPoint - loeng2.pptx Kirjeldavad statistikud ja graafikud pidevatele tunnustele Krista Fischer Pidevad tunnused ja nende kirjeldamine Pidevaid (tihti ka diskreetseid) tunnuseid iseloomustatakse tavaliselt kirjeldavate statistikute

Rohkem

IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring

IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015 2015 Sisukord: Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 2015... 1 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 3 2. Andmete analüüs...

Rohkem

HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile

HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM See brosüür on ette nähtud patsientidele ja nende perekondadele ja ei asenda kliinilise immunoloogi

Rohkem

Kliiniliste soovituste koostamine

Kliiniliste soovituste koostamine Kliiniliste soovituste koostamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Microsoft PowerPoint - ainevahetus.ppt [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - ainevahetus.ppt [Compatibility Mode] Triin Marandi Tartu Forseliuse Gümnaasium EHK METABOLISM organismis toimuvad omavahel ja keskkonnaga seotud keemiliste reaktsioonide kogum erinevad orgaanilised ained väliskeskkonnast sünteesivad ise kehaomased

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Miks liituda projektiga LIFE Fit for REACH? Karin Viipsi Henkel Balti OÜ (Henkel Makroflex AS) Infopäev ettevõtetele, 09.11.2016 Sisukord Ettevõtte tutvustus Ettevõtte eesmärk projektis Mida on varasemalt

Rohkem

EMIR teatise andmekoosseis 2019_

EMIR teatise andmekoosseis 2019_ Eesti Müokardiinfarktiregistri (EMIR) teatise andmekoosseis Patsiendi üldandmed Nimi: Isikukood: Sugu: Sünniaeg: 1 mees 2 naine Andmed raviarsti ning teatise täitja kohta Raviarst: Meditsiiniasutus: Kliinik:

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr.4 Kas kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele teha haiguse diferentsiaaldiagnostikaks strukturaalsed visualiseerimisuuringud (magnetresonantstomograafia

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Kroonilise sageduskontrolli ravim Kliiniline küsimus Kas kroonilise sageduskontrolli strateegia puhul tuleks kodade virvendusarütmia patsientidel esmavalikuna eelistada BBL vs KKB vs muid ravimeid? Olulised

Rohkem

20_aastat_statistikat valmis.pdf

20_aastat_statistikat valmis.pdf Kardiovaskulaarravimite kasutamise suundumused Dr Alar Irs Kliinilise farmakoloogia lektor Tartu Ülikooli bio- ja siirdemeditsiini instituut Ravimiameti meditsiininõunik Südamehaiguste levimus on suur

Rohkem

Kuidas hoida tervist töökohal?

Kuidas hoida tervist töökohal? Kuidas hoida tervist töökohal? Kristjan Port, TLU 25.04.2017 Tööinspektsiooni konverents Kas aeg tapab?. Mis on tervis? Teadmatus võib olla ratsionaalne. On olukordi milles teadmiste hankimise kulud ületavad

Rohkem

TAI_meta_99x148_EST.indd

TAI_meta_99x148_EST.indd METADOONASENDUSRAVI Narkootikumide süstimine seab Sind ohtu nakatuda HI- või hepatiidiviirusega, haigestuda südamehaigustesse (nt endokardiit) või põdeda muid haigusi. Kuna narkootikumide süstimine on

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Memantine Grindeks, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid Memantiinvesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Tulemas

Tulemas Eesti Arstide Päevad 2010 25.03.2010-26.03.2010 Konverentsi teemad 25. märtsil Sarnased kaebused, erinevad haigused Sellel sessioonil püüame lahti harutada kaks teemaderingi. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Pitt-Hopkinsi sündroomi modelleerimine Drosophila melanogaster is Laura Tamberg Juhendajad: Mari Palgi, PhD ja Tõnis Timmusk, PhD 27.10.2014 Drosophila melanogaster Üks esimesi mudelorganisme Thomas Hunt

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias2 [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias2 [Compatibility Mode] Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias Reet Kitus 28 mai 2010 2 osapoolt: Patsient (lapsevanem) Anestesioloog Ohutu Kiire toimega Võimalikult vähe kõrvaltoimeid 1 Lapsevanemate eelistused mida vältida?

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Tuumormarkerite roll kasvajaliste haiguste diagnostikas ja ravis Marge Kütt AS Ida-Tallinna Keskhaigla kesklabor 12.10.2013, EBÜ koolitus Kasvajamarkeriteks võivad olla: Kasvajaspetsiifilised ained: kasvajaantigeenid,

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Lercanidipine Actavis 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Lercanidipine Actavis 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks

Rohkem

Dr Rein Raudsepp - Kopsuvähi skriining

Dr Rein Raudsepp - Kopsuvähi skriining KOPSUVÄHI SKRIINING Rein Raudsepp radioloog Eesti Vähiliidu 25. aastapäeva konverents 10.11.2017 KOPSUVÄHK ON ÜKS SAGEDASEMAID JA ÜHTLASI SUURIMA SUREMUSEGA PAHALOOMULINE KASVAJA Olulisimad vähipaikmed

Rohkem