Vereseerumi D-vitamiini sisaldus raseduse teisel kolmandikul mõjutab rasedustulemust ja ema tervist
|
|
- Reet Kasemets
- 1 aastad tagasi
- Vaatused:
Väljavõte
1 View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk intensiivsus sõltub paljudest teguritest, mida võib kokku võtta kolme rühma: 1) päikesekiirte langemisnurk, mis sõltub geograafilisest laiuskraadist ja aastaajast; 2) valguskiirguse levimise tingimused, mida mõjutavad õhusaaste, osoonkihi paksus, naha pigmentatsioon, inimese vanus ning päikeseblokaatorite kasutus; ja 3) päikebrought to you by CORE provided by Utlib Vereseerumi D-vitamiini sisaldus raseduse teisel kolmandikul mõjutab rasedustulemust ja ema tervist Kristine Roos 1, Aili Tagoma 1, Anne Kirss 2, Raivo Uibo 1, Kadri Haller-Kikkatalo 1, 3 Taust. D-vitamiin mõjutab rohkem kui 200 geeni ekspressiooni, mistõttu on see vitamiin oluline paljudes füsioloogilistes protsessides. Inimene vajab D-vitamiini kogu elu vältel, ent kriitilise tähtsusega on see raseduse ajal. Rasedad naised ja nende vastsündinud moodustavad hüpo-d-vitaminoosi riskirühma ning D-vitamiini puudulikkusest on saanud ülemaailmne probleem. Eesmärk. Analüüsida Eesti naiste rasedusaegset vereseerumi D-vitamiini sisaldust, seda määravaid tegureid ning hinnata D-vitamiini vähese sisalduse mõju ema ning lapse tervisele. Meetodid. Analüüsiti TÜ Kliinikumi naistekliiniku tervete rasedate (n = 118) anamnestilisi ning kliinilisi andmeid raseduse II trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil ning andmeid nende vastsündinute loost. Vereseerumi D-vitamiini sisaldus määrati kemoluminestsents-immuunmeetodil. Andmete analüüsiks kasutati lineaarset ja logistilist regressioonanalüüsi ning kohandamist seoseid mõjutavatele teguritele. Tulemused. Eesti rasedate D-vitamiini sisaldus seerumis oli keskmiselt 55,0 ± 22,8 nmol/l, jäädes 79,7%-l (95% uv 71,1 86,3) uuritavatest alla referentsväärtuse (75 nmol/l) ning 17,8%-l (95% uv 11,6 26,1) esines D-vitamiini puudulikkus ( 30 nmol/l). D-vitamiini väärtused vereseerumis sõltusid kalendrikuust ja naise raseduseelsest kehamassiindeksist. Rasedusaegne D-vitamiini vähene sisaldus oli seotud suurema rasedusaegse kaaluiibega, vajadusega sekkuda sünnitusse, makrosoomse lapse sünniga, lapse kehvema Apgarihindega, lapse sünnijärgse kohanemisraskusega ning ema rasedusjärgse arteriaalse vererõhu kätevahelise erinevusega üle 10 mm Hg. Eesti Arst 2017; 96(2):81 91 Saabunud toimetusse: Avaldamiseks vastu võetud: Avaldatud internetis: Tartu Ülikooli bio- ja siirdemeditsiini instituudi immunoloogia osakond, 2 Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliinik, 3 Tartu Ülikooli naistekliinik Kirjavahetajaautor: Kadri Haller-Kikkatalo kadri.haller-kikkatalo@ut.ee Võtmesõnad: D-vitamiin ja selle metabolism, rasedus, D-vitamiini adekvaatne tase Järeldused. D-vitamiini väike sisaldus on Eesti rasedate naiste hulgas sage ning selle peamisteks riskiteguriteks on raseduse kandmine vähese päikeseintensiivsusega kalendrikuudel ning raseduseelne rasvumine. D-vitamiini väike sisaldus mõjutab ebasoodsalt raseduse kulgu ning ema ja lapse tervisenäitajaid. Eestis suvekuudel talletatud D-vitamiini varud ei ole talviseks perioodiks piisavad. Lähtudes sellest, soovitame määrata vereseerumi D-vitamiini sisaldust hüpo-d-vitaminoosi riskirühmal ehk rasedatel naistel ning vajaduse korral seda toidulisanditena juurde manustada. Kirjanduse andmetele tuginedes näeme vajadust suurendada D-vitamiini profülaktilist doosi päevas IU/kg. D-vitamiin on rasvlahustuv sekosteroidhormoon, mille nimetus tuleneb ladinakeelsest sõnast seco, mis tähendab lõikama ja tähistab D-vitamiini biosünteesi steroidstruktuuriga eellasmolekulist. D-vitamiini süntees leiab aset fotokeemiliselt ultraviolettkiirguse B (UVB) toimel naha epidermise kahes alumises kihis. Nahale mõjuva UVB 81
2 ultraviolettkiirgus B nm 7-dehüdrokolesterool D 2 -provitamiin kolekaltsiferool (D 3 ) II hüdroksüülimine neerus kaltsidiool kaltsitriool ladestumine adipotsüütidesse ja lihasrakkudesse I hüdroksüülimine maksas D 3 kaltsidiool aktiivne kaltsitriool vereringes Joonis 1. D-vitamiini metabolism. sevalguse käes viibitud aeg. Saadud UVBst enamik neeldub epidermise pealmistes kihtides ning olulistesse sünteesikihtidesse jõuab vaid kuni 20% nahapinnale langenud päikesekiirgusest (1). Valdav osa vajaminevast D-vitamiinist saadakse siiski kala, muna, piim jt toiduained ergokaltsiferool (D 2 ) ja kolekaltsiferool (D 3 ) 90% transport 10% vereringesse II hüdroksüülimine dendriitrakkudes, lümfotsüütides, makrofaagides jm seondumine D-vitamiini siduva valguga sihtmärkraku D-vitamiini retseptor päikesevalguse käes viibides ning toiduga manustatud D-vitamiin moodustab kuni 10% inimese kogu D-vitamiini hulgast (2). Selle vitamiini üledoosi ei ole võimalik tekitada, kuna üleliigne aktiivne D-vitamiin kas lagundatakse või salvestatakse rasvkoesse (3). Mitteaktiivsed D-vitamiini ühendid toimetatakse vereringest maksa, misjärel need transporditakse neerudesse, kus ensüümi 1 -hüdroksülaasi toimel toodetakse D-vitamiini aktiivne vorm (vt joonis 1). D-vitamiini sünteesirajas osalevates geenides on tuvastatud mitmeid variatsioone, mis mõjutavad D-vitamiini aktiivse vormi funktsiooni ja sisaldust vereseerumis (4). D-vitamiini vajab inimene kogu oma eluaja vältel, ent eriti määrava tähtsusega on see naise raseduse ajal. Loote skeleti arengu tõttu suureneb üha enam naise organismis kaltsiumi vajadus, mistõttu on rasedad naised ning nende vastsündinud hüpo-d-vitaminoosi riskirühmas (5). Bioloogilise toime saavutamiseks seostub D-vitamiin spetsiifiliselt oma retseptoriga ning reguleerib sellega enam kui 200 geeni ekspressiooni aktiivsust kogu genoomis, mõjutades seeläbi paljusid rakkude funktsioone (1). Seetõttu on D-vitamiinil palju olulisi ülesandeid: D-vitamiin reguleerib luu mineraliseerumist ja ainevahetust (1), neuronite arengut ja dopamiini sünteesi ajus (6) ning põletikureaktsioone. Nimelt mõjutab D-vitamiin antioksüdantset süsteemi ja põletikuliste tsütokiinide produktsiooni, osaledes seeläbi loote implantatsiooni regulatsioonis (7) ning immuuntolerantsuse tekkes (4) (vt tabel 1). Seega on ootuspärane, et (auto)immuun- ja südame-versoonkonnahaiguste esinemissagedus maailmakaardil jaotub vastupidi päikesekiirguse intensiiv- Tabel 1. D-vitamiini sisaldusega seotud mõisted ja nendega kaasnevad tervisehäired D-vitamiini tase seerumis, nmol/l 75 Nimetus Referentstase, tervislik tase Madal ehk alanenud tase (hüpo-dvitaminoos) Kaasnev tervisehäire Tervisehäire puudub (36). Üle selle väärtuse saavutatakse organismis väikseim parathormooni sisaldus (37) Tagatud on luukoe normaalne ainevahetus, kuid parathormooni sisaldus on suurenenud (37). Väheneb kaltsiumi imendumine ja luutihedus (36) 50 Ebapiisav tase Häirub luukoe ainevahetus (37). Suureneb risk naisepoolse viljatuse, 1. tüüpi diabeedi, hulgiskleroosi, reumatoidartriidi ja kardiovaskulaarsete haiguste tekkeks (1, 38, 39) 30 Puudulik tase (D-vitamiini avitaminoos) Suureneb lastel rahhiidi ja täiskasvanutel osteomalaatsia ning luumurdude tekke oht (1). Lisaks suureneb kõrgvererõhktõve, infektsioossete haiguste, allergiate, neurodegeneratiivsete haiguste ja mitmete kasvajate tekke oht (13, 39, 40) 82
3 susele ning vere D-vitamiini sisaldusele eri populatsioonides (1). Kliinilises praktikas määratakse maksas hüdrolüüsitud D-vitamiini vormi, mille alusel prognoositakse neerudest pärineva ning D-vitamiini aktiivse vormi sisaldust veres (1). Siinjuures on olulised D-vitamiini vereseerumi läviväärtused 75, 50 ja 30 nmol/l (vt tabel 1). Senini on D-vitamiini taset uurinud juhuslikkuse printsiibil valitud Eesti täiskasvanute rühmas Kull ja kaasautorid (8), kuid puuduvad andmed, kuidas D-vitamiini sisaldus on seotud raseduse kuluga. Seepärast oli käesoleva töö eesmärk määrata Eesti naiste vereseerumi D-vitamiini sisaldust raseduse ajal ning hinnata vastavalt väikse, ebapiisava ja puuduliku D-vitamiini sisalduse levimust nende rasedate hulgas. Lisaks soovisime leida rasedusaegset D-vitamiini sisaldust mõjutavaid parameetreid ning hinnata D-vitamiini väikse sisalduse seost rasedus- ja sünnitustulemustega. MATERJAL JA METOODIKA Uuringusse värvati ämmaemanda poolt 118 naist, kes suunati TÜ Kliinikumi naistekliinikus ajavahemikul raseduse teisel kolmandikul glükoositaluvuse testile (GTT). Uuringusse arvamise kriteeriumiteks olid üksikrasedus ning GTT negatiivne tulemus: rasedusdiabeedi mitteesinemine. Uuritavate ütluste ja sünnitusloo ning vastsündinu kaardi andmete põhjal täideti küsimustik kahel korral: 1) uuringusse astumisel küsiti antropomeetrilisi andmeid enne rasedust ning krooniliste haiguste ja günekoloogilist anamneesi. Seejärel teostati GTT ja võeti vereproov D-vitamiini sisalduse määramiseks ning 2) sünnitusjärgsel perioodil võeti uuritavalt raseduse ja sünnituse kulu anamnees ning küsiti sündinud lapse andmeid. Kõikidelt uuritavatelt võeti kirjalik teadlik nõusolek enne uuringusse astumist. Uuringu tegemiseks andis loa Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee (229/M-16, ) ja uuringu kinnitas TÜ Kliinikumi eetikakomitee. Vereseerumi D-vitamiini väärtus määrati kemoluminestsents-immuunmeetodil TÜ Kliinikumi ühendlabori kliinilise keemia ja laboratoorse hematoloogia osakonnas ning see kajastab veres leiduvate kolekaltsiferooli ja ergokaltsiferooli summaarset kontsentratsiooni. D-vitamiini sisaldus 75 nmol/l võeti referentspiiriks. Andmete statistiline analüüs tehti R3.2.0 keelekeskkonnas (Free Software Foundation). Andmete analüüsiks kasutati lineaarset ja logistilist regressioonanalüüsi ning kohandamist seoseid mõjutavatele teguritele. Lineaarses regressioonis hinnati D-vitamiini sisalduse keskväärtusi ning logistilises regressioonis võrreldi uuritavate isikute proportsioone vere D-vitamiini väiksema ja suurema sisaldusega isikute rühmades. Konkreetsed mudelid on kirjeldatud iga tulemuse juures. Statistilise võimsuse arvutamiseks kasutati PS programmi (PS Power and Sample Size Calculations, vabatarkvara, versioon 3.1.2, 2015). TULEMUSED D-vitamiini sisaldus raseduse teisel kolmandikul Tabelis 2 on esitatud uuringus osalenute anamnestilised andmed ning vereanalüüsi tulemused raseduse II trimestri ja sünnitusjärgse visiidi seisuga. Rasedusaegne D-vitamiini sisaldus seerumis oli keskmiselt 55,0 ± 22,8 nmol/l, jäädes 79,7%-l (95% uv 71,1 86,3) uuritavatest referentsväärtusest väiksemaks, milleks TÜ Kliinikumi ühendlabori järgi on 75 nmol/l (D-vitamiini madal tase). Ebapiisav D-vitamiini hulk (D-vitamiini väärtus 50 nmol/l) mõõdeti 26,3%-l (95% uv 18,8 35,3) rasedatest ning 17,8% (95% uv 11,6 26,1) uuritavatest kannatasid aga D-vitamiini vaeguse ( 30 nmol/l) käes. Mitte ükski uuritavatest naistest ei andnud teada, et ta oleks raseduse ajal juurde manustanud suu kaudu D-vitamiini. D-vitamiini sisaldust mõjutavad tegurid Rasedusaegsele kaaluiibele ning lapse soole kohandatud logistiline ja lineaarne regressioonanalüüs näitasid, et D-vitamiini sisaldus vereseerumis sõltus kalendrikuust, mil analüüs tehti (vt joonis 2) ning naise raseduseelsest kehamassiindeksist. Nimelt vähenes alates maikuust veres D-vitamiini vähese sisalduse (< 75 nmol/l) risk, olles statistiliselt oluline augustikuus (kohandatud šansside suhe (OR) = 0,05; 95% uv 0,01 0,52), mil D-vitamiini sisaldus oli keskmiselt 26,3 nmol/l võrra suurem jaanuarikuu vastavast näitajast (kohandatud r = 26,31; p = 0,008). Juunis-juulis osales 83
4 Tabel 2. Uuritavate kirjeldus Tunnus Väärtus 1 Raseduse anamnees Raseduse kestus uuringu alguses (nädalat + päeva) ± Vanus uuringusse tuleku hetkel (a) 30,7 ± 5,46 Raseduseelne kehamassiindeks (kg/m 2 ) 25,7 ± 4,76 Alakaal (< 19 kg/m 2 ) 5,1% (95% uv 2,1 11,2) Normaalkaal (19 24 kg/m 2 ) 44,1% (95% uv 35,0 53,5) Ülekaal (25 29 kg/m 2 ) 31,4% (95% uv 23,3 40,6) Adipoossus ( kg/m 2 ) 19,5% (95% uv 13,0 28,0) Uuringu alguse aeg Detsember kuni veebruar (n = 33) 28,0% (95% uv 20,3 37,1) Märts kuni mai (n = 25) 21,2% (95% uv 14,4 29,9) Juuni kuni august (n = 29) 24,6% (95% uv 17,3 33,5) September kuni november (n = 31) 26,3% (95% uv 18,8 35,3) Varasemad sünnitused Puudusid ehk esmane oodatav sünnitus 42,4% (95% uv 33,4 51,8) Korduvsünnitaja 57,6% (95% uv 48,2 66,6) Ema kroonilised haigused Puudusid (n = 74) 62,7% (95% uv 53,3 71,3) (Auto)immuunhaigused (n = 11) 2 9,3% (95% uv 4,5 16,4) Hüpertensioon (n = 0) 0% Neeruhaigus (n = 0) 0% Südamehaigus (n = 7) 3 5,9% (95% uv 2,6 12,3) Viljatus (n = 8) 6,8% (95% uv 3,2 13,3) Muud haigused (n = 17) 4 14,4% (95% uv 8,7 22,4) Vererõhu väärtuse tõus > 140/90 mm Hg uuringu alguses (n = 14) 11,9% (95% uv 6,9 19,4) Süstoolse vererõhu kätevaheline erinevus > 10 mm Hg uuringu 26,3% (95% uv 18,8 35,3) alguses (n = 31) Vereanalüüs raseduse kestuse ± juures Hemoglobiin (g/l) 119,2 ± 8,75 Leukotsüütide hulk (x 10 9 /l) 9,0 ± 1,99 Vereanalüüs uuringu alguses ehk raseduse kestuse ± juures Paastuglükoos (mmol/l) 4,4 ± 0,29 C-peptiid (nmol/l) 0,7 ± 0,23 Üle referentsväärtuse (> 1,47 nmol/l) (n = 2) 1,7% (95% uv 0,3 6,6) Alla referentsväärtuse (< 0,37nmol/l) (n = 2) 1,7% (95% uv 0,3 6,6) C-reaktiivne valk (mg/l) 3,7 ± 2,6 D-vitamiin (nmol/l) 55,0 ± 22,8 Alla referentsväärtuse ehk 75 nmol/l 5 (n = 94) 79,7% (95% uv 71,1 86,3) D-vitamiini puudulikkus ehk 30 nmol/l 6 (n = 21) 17,8% (95% uv 11,6 26,1) Foolhappe kontsentratsioon (nmol/l) 24,82 ± 11,63 Referentsvahemikus (10,4 42,4nmol/l 5 (n = 99)) 83,9% (95% uv 75,7 89,8) Alla referentsväärtuse (n = 8) 6,8% (95% uv 3,2 13,3) Üle referentsväärtuse (n = 10) 8,5% (95% uv 4,4 15,4) Raseduseaegne kaaluiive (kg) 15,9 ± 7,0 Rasedusaegsed komplikatsioonid 7 (n = 30) 25,4% (95% uv 18,1 34,4) 84
5 Tunnus Väärtus 1 Sünnituse anamnees Raseduse kestus sünnitusel (nädalat + päeva) ± Sünnituse viis Loomulik sünnitus (n = 89) 75,4% (95% uv 66,5 82,7) Sekkutud vaakumekstraktsiooniga (n = 4) 3,4% (95% uv 1,1 9,0) Sündinud plaanilise keisrilõike teel (n = 14) 11,9% (95% uv 6,9 19,4) Sündinud erakorralise keisrilõike teel (n = 11) 9,3% (95% uv 4,5 16,4) Sündinud lapse sugu Poeglapsi (n = 68) 57,6% (95% uv 48,2 66,6) Tütarlapsi (n = 50) 42,4% (95% uv 33,4 51,8) Apgari hinne 1. eluminutil 7 (n = 16) 13,6% (95% uv 8,2 21,4) 5. eluminutil 7 (n = 7) 5,9% (95% uv 2,6 12,3) Lapse diagnoosid Terve (n = 86) 72,9% (95% uv 63,8 80,5) Makrosoomia, hüpoglükeemia jt kohanemishäired (n = 12) 10,2% (95% uv 5,6 17,4) Muud diagnoosid 8 (n = 19) 16,1% (95% uv 10,2 24,3) Sünnitusjärgse perioodi anamnees Aeg sünnitusest (kuud) 2,4 ± 1,67 Imetamine uuringu lõppedes Imetas (n = 99) 83,9% (95% uv 75,7 89,8) Ei imetanud (n = 19) 16,1% (95% uv 10,2 24,3) Vererõhu väärtuse tõus >140/90 mm Hg (n = 8) 6,8% (95% uv 3,2 13,3) Süstoolse vererõhu kätevaheline erinevus >10 mm Hg (n = 36) 30,5% (95% uv 22,5 39,8) Vereanalüüs uuringu lõpus ehk 2,4 ± 1,67 kuud pärast sünnitust Paastuglükoos (mmol/l) 4,8 ± 0,62 Kolesterool (mmol/l) 5,2 ± 0,92 HDL-kolesterool (mmol/l) 1,8 ± 0,47 LDL-kolesterool (mmol/l) 3,2 ± 0,86 Triglütseriidid (mmol/l) 0,9 ± 0,45 1 Parameetrilised tunnused on esitatud keskväärtuste ± standardhälbena, mitteparameetrilised protsentides koos 95% usaldusvahemikuga (uv). 2 (Auto)Immuunhaiguste hulgas esinesid autoimmuunne türeoidiit, reuma, trombotsütopeenia, sarkoidoos, bronhiaalastma, gluteenitalumatus ning endometrioos. 3 Südamehaiguste alla arvati kardiomüopaatiad, põetud müokardiit, südame rütmihäired, hüpertensioon. 4 Muude haigustena esines epilepsiat, laktoositalumatust, polütsüstiliste ovaariumide sündroomi, adipoossust, migreeni ning magediabeeti. 5 TÜ Kliinikumi ühendlabori referentsväärtus. 6 D-vitamiini puudulikkus veres (13, 39). 7 Rasedusaegsete komplikatsioonide all registreeriti raseduse ähvardava katkemise, ähvardava enneaegse sünnituse, preeklampsia ja/või rasedusaegse hüpertensiooni esinemist. 8 Muud lapse sünnihetke diagnoosid sisaldasid infektsioone, hüperbilirubineemiat, reesuskonflikti, hüpotroofiat, enneaegsust ja hüpoksiat. uuringus väga vähe uuritavaid, mistõttu ei pruugi siis esitatud andmed kajastada nende kuude tegelikku D-vitamiini sisaldust. Hüpo- D-vitaminoosi suurimaks riskiteguriks oli raseduseelne adipoossus (kohandatud OR = 15,68; 95% uv 1,80 136,39 võrreldes raseduseelselt normaalkaaluliste rasedatega), olles seotud keskmiselt 13,9 nmol/l väiksema D-vitamiini sisaldusega raseduse ajal, kui seda on normaalkaalus rasestunud naiste D-vitamiini sisaldus seerumis (kohandatud r = 13,94; p = 0,032). Edasine seoste analüüs toimus regressioonmudelite abil, mis olid kohandatud D-vitamiini sisaldust mõjutavatele teguritele nagu kalendrikuule ja raseduseelsele kehamassiindeksile, kui ei ole öeldud teisiti. 85
6 D-vitamiini tase seerumis (nmol/l) referents p = 0,05 p = 0,09 p < 0,001 p = 0, Kalendrikuud Joonis 2. Vereseerumi D-vitamiini sisaldus raseduse II trimestril sõltuvalt kalendrikuust. D-vitamiini väärtus on esitatud karp-vurrud-diagrammina ja iga kuu keskmist D-vitamiini väärtust on võrreldud lineaarse regressiooniga D-vitamiini jaanuarikuise keskmise sisalduse suhtes. Vertikaalne joon tähistab TÜ Kliinikumi ühendlabori D-vitamiini referentsväärtust vereseerumis (75 nmol/l). D-vitamiini väike sisaldus vereseerumis ning seos rasedus- ja sünnitustulemustega D-vitamiini väike sisaldus vereseerumis oli seotud suurema riskiga lõpetada sünnitus kas vaakumekstraktsiooni või keisrilõike teel (kohandatud OR = 15,24; 95% uv 1,49 156,46). Naistel, kelle sünnitusprotsess kulges sekkumisega, oli raseduse II trimestril D-vitamiini sisaldus keskmiselt 16,78 nmol/l võrra väiksem kui loomulikul teel oma lapse sünnitanud naistel (kohandatud r = 16,78; p = 0,002). Lisaks hüpo- D-vitaminoosile suurendas raseduseelne adipoossus sünnitusse sekkumise tõenäosust 5 korda (kohandatud OR = 5,01; 95% uv 1,22 20,54). Naistel, kellel sündis laps 5. eluminuti Apgari hindega 7 või kellel diagnoositi sünni järel looteeas esinenud süsivesikute ainevahetushäirele iseloomulikke tunnuseid (makrosoomia, hüpoglükeemia jt kohanemishäired), oli rasedusaegne D-vitamiini sisaldus vastavalt 22,71 nmol/l (5. min Apgarile kohandatud lineaarne regressioon, p = 0,028) ja 19,84 nmol/l (vastsündinu diagnoosile kohandatud lineaarne regressioon, p = 0,013) võrra väiksem kui uuritavatel, kelle vastsündinul oli vastavalt kas 5. minuti Apgar > 7 või kes tunnistati terveks. Lisaks oli väiksem D-vitamiini sisaldus seotud makrosoomse lapse sünniga. Kalendrikuule, raseduseelsele kehamassiindeksile ja II trimestri C-peptiidi väärtusele kohandatud lineaarne regressioon näitas, et makrosoomse vastsündinu emadel oli raseduse ajal D-vitamiini sisaldus olnud keskmiselt 25,67 nmol/l võrra väiksem (kohandatud r = 25,67; p = 0,005) kui normaalkaalulise või alakaalulise lapse sünnitanud emadel. Naistel, kellel sünnitusjärgne vereseerumi foolhappe sisaldus ületas referentsväärtust, oli ka rasedusaegne D-vitamiini sisaldus keskmiselt 25,63 nmol/l suurem (kohandatud lineaarne regressioon, r = 25,63; p = 0,001) võrreldes vereseerumi normaalse folaadisisaldusega naistega. Rasedusaegne hüpo-d-vitaminoos oli seotud 3,47 kg võrra suurema kaaluiibega raseduse ajal (kohandatud r = 3,47; p = 0,030) ja seda sõltumata teistest kaaluiivet mõjutavatest parameetritest. Rasedusaegset kaaluiivet mõjutasid veel 1) raseduseelne adipoossus, millega seostus väiksem kaaluiive võrrelduna normaalkaalus naiste rasedusaegse kaalu suurenemisega (kohandatud r = 8,85; p < 0,0001); ja 2) C-peptiidi sisalduse rasedusaegne suurenemine (väärtused >1,47 nmol/l), mis oli seotud 10,78 kg suurema kaaluiibega (kohandatud r = 10,78; p = 0,027) võrreldes rasedatega, kelle C-peptiidi väärtus oli referentsvahemikus. D-vitamiini vähene sisaldus vereseerumis raseduse ajal oli sünnitusjärgse üle 10 mm Hg arteriaalse vererõhu kätevahelise erinevuse riskitegur (logistiline regressioon kohandatud kalendrikuule, raseduseelsele kehamassiindeksile, naise vanusele ja sünnitusjärgse perioodi kestusele, OR = 4,64; 95% uv 1,12 19,29). Samas ei mõjutanud D-vitamiini väike sisaldus 86
7 vererõhu erinevust raseduse ajal, mis oli siis seotud naise vanusega (OR = 1,09; 95% uv 1,00 1,19). Teised tabelis 2 esitatud parameetrid ei olnud uuritud valimis oluliselt seotud seerumi D-vitamiini tasemega. Uuringu statistiline võimsus oli 38,5%, mistõttu ei võimaldanud uuritud valim tõestada väiksemaid seoseid. ARUTELU Uurimus annab ülevaate Eesti naiste rasedusaegsest vereseerumi D-vitamiini sisaldusest, mis pea 80%-l juhtudest jäi väiksemaks, kui labori referentsväärtus ette näeb. Nagu oodatud, leidsime, et D-vitamiini sisaldus raseda vereseerumis sõltub aastaajast, samuti naise kehamassiindeksist enne rasedust. Rasedusaegne D-vitamiini väike sisaldus on seotud mitmete ebasoovitud rasedustulemustega ja ema tervisenäitajatega. Esiteks näitasime, et rasedusaegne vereseerumi D-vitamiini sisaldus Eesti naistel jääb keskmiselt alla labori referentsväärtuse ja vaid 20,3%-l rasedatest ületab see 75 nmol/l. Seega on 80%-l uuritavatest vereseerumis D-vitamiini sisaldus liiga väike ja see on võrreldav hüpo-d-vitaminoosi levimusega Eesti üldrahvastikus (8) ning Põhja-Ameerikas mustanahaliste rasedate hulgas, kuid sagedam Põhja-Ameerika valge rassi rasedatest naistest, kelle hulgas hüpo-dvitaminoosi esinemissagedus jäi alla 50% (9). Vereseerumi D-vitamiini väärtused suurenevad raseduse jooksul, mitmekordistudes võrreldes D-vitamiini raseduseelse väärtusega (10). Bioaktiivse D-vitamiini sünteesiks vajaliku ensüümi 1 -hüdroksülaasi esineb raseda naise neerukoes, aga ka platsentas, emaka limaskestas ning loote neerudes (11). Seega võib arvata, et D-vitamiini puudulikkus mitterasedate naiste hulgas ja üldrahvastikus on veelgi ulatuslikum probleem. Üldiselt on D-vitamiini vähene sisaldus levinud kõikjal Euroopas, kus päikesevalguse intensiivsus on väike (1). Sõltuvalt päikesekiirguse intensiivsusest suudaksid aasta ringi stabiilselt üle 75 nmol/l D-vitamiini taset veres hoida vaid ekvaatori läheduses elavad inimesed (12), kuid ka sealsetes populatsioonides esineb D-vitamiini vajalikust väiksemat sisaldust 30 50%-l inimestest (1). Piisava päikesekiirgusega piirkondades põhjustavad vereseerumi D-vitamiini sisalduse vähesust põhiliselt käitumuslikud ja religioossed põhjused, näiteks päikeseblokaatorite kasutus või keha katmine pikkade üleriietega. TÜ Kliinikumi ühendlabor peab D-vitamiini sisaldust üle 75 nmol/l referentsväärtuseks. Lisaks sellele eristab Ameerika Ühendriikide meditsiiniinstituut oma raporti kohaselt D-vitamiini sisaldust alla 50 nmol/l, mil suureneb oluliselt luude demineraliseerumise risk (13). 44,1%-l rasedatest oli D-vitamiini sisaldus veres ebapiisav. Sõltuvalt populatsioonist esineb ebapiisavat D-vitamiini sisaldust erinevalt: alates 32%-st tervislike eluviisidega haiglapersonalist, kes tarbisid palju kala ja piimatooteid ning manustasid D-vitamiini toidulisandina, kuni 100%-ni Ameerika ja Euroopa riikide vanurite hulgas (1). Rasedate naiste kohta on kirjandusandmeid Somaalia immigrantidest Rootsis, kus ebapiisav D-vitamiini sisaldus vereseerumis esines koguni 100%-l, linnas elavatest jaapanlastest 89%-l, brittidest 49,5%-l ja Lääne-Kanada naistest 24%-l (10). Kokkuvõtvalt arvatakse, et ebapiisav D-vitamiini sisaldus ( 50 nmol/l) või lausa puudulikkus ( 30 nmol/l) esineb rohkem kui ühel miljardil inimesel üle maailma (1). Siinkohal esitatud vereseerumi D-vitamiini väikse sisalduse levimust ei saa otseselt üle kanda kõikidele rasedatele naistele. Põhjuseks on asjaolu, et uuringus osalesid vaid need rasedad, kes suunati GTTd tegema, ning neist omakorda alagrupp, kellel raseduse II trimestriks ei olnud välja kujunenud kliiniliselt avalduv rasedusdiabeet. Paraku ei saa uuringu sellise ülesehituse korral oletada, kas vere väikse D-vitamiini-sisalduse esinemise tõeline sagedus Eesti rasedate naiste hulgas üldiselt on siin mõõdetud sagedusest suurem või hoopis väiksem. D-vitamiini puudulikkust seostatakse naisepoolse viljatusega (17), enneaegse sünnitamise ja rasedusdiabeedi tekkega (23). Meie uuringust selgus, et lausa 17,8%-l rasedatel, kes ei põdenud rasedusdiabeeti, oli siiski D-vitamiini sisaldus vereseerumis väiksem kui 30 nmol/l. Põhja-Soomes korraldatud uuring näitas, et varakevadel sündinud imikutest esines 50 70%-l tõsine D-vitamiini puudus (sisaldus alla 12,5 nmol/l) (14). Samas esines alla 30 nmol/l D-vitamiini sisaldust vaid 7%-l USA rasedatest ja imetavatest naistest või 6,2%-l mehhiklastest (10, 15), viidates jällegi D-vitamiini sisalduse sõltuvusele päikese intensiivsusest. Sarnaselt leidsime, et Eesti 87
8 rasedatel naistel sõltub D-vitamiini sisaldus vereseerumis aastaajast, olles suurim suve lõpus. Paraku oli personali suvepuhkuste ajal juunis-juulis raskendatud uuringu tegemine ning lisaks on uuringu statistiline võimsus madal, mistõttu ei ole välistatud, et D-vitamiini sisaldus võib olla oluliselt suurenenud juba enne augustikuu saabumist. Kuna ligi 90% vajaminevast vitamiinist sünteesib organism päikesevalgusest (2), saavutab inimene laiuskraadidel ehk põhjapoolkeral alates Eestist Skandinaavia poolsaare tipuni seerumi D-vitamiini adekvaatse sisalduse, viibides suvekuudel päikese käes katmata näo ja käsivartega umbes 5 minutit 2 3 korral nädalas (16). Samas on päikeseintensiivsus oktoobrist märtsini liiga vähene, et saaks toimuda juurdesüntees, ning suvel talletatud D-vitamiini varud ei ole piisavad, et tagada optimaalne sisaldus talviseks perioodiks (14). Meie laiuskraadidel on vaja täiendavalt tarbida D-vitamiini toiduga või toidulisanditena. Meie uuringu tulemused näitavad, et normipärane D-vitamiini sisaldus esines koos suure folaadisisaldusega veres, viidates terviseteadlikumale toitumisele, sh toidulisandite manustamisele nende isikute poolt. Meil puuduvad andmed, mis kirjeldaksid meie uuritavate naiste foolhappe või D-vitamiini tarbimist toidulisandina raseduse ajal, kuid valimis ei esinenud ühtegi uuritavat, kes oleks nende toidulisandite tarbimisest küsimustikus teada andnud. Enim D-vitamiini sisaldavad toiduained on munad ja piim, kuid neist vajaliku D-vitamiini kättesaamiseks tuleks neid tarbida ebareaalselt suures koguses (18). Toidulisandite manustamisel on oluline jälgida nendes sisalduvat D-vitamiini kogust. Ka soovituslik päevadoos 10 μg ei ole meie kliimas piisav, et tagada vereseerumis aasta ringi tervislikuks peetud D-vitamiini sisaldus (19). Selle saavutamiseks peab aga D-vitamiini toidulisanditena juurde tarbima märksa suuremates kogustes, arvestades seejuures ka kehakaalu, täpsemalt rasvkoe hulka (20). Lisaks aastaajale (8) ja toitumisharjumustele näitasime, et rasedusaegne D-vitamiini sisaldus sõltub naise raseduseelsest kehamassiindeksist, olles adipoossetel väiksem võrreldes normaalkaalulistega. Inimeste naharakkude D-vitamiini sünteesivõime ei sõltu organismi rasvumisprotsendist. Küll aga on D-vitamiin oma rasvlahustuvuse tõttu salvestatav rasvkoesse, mistõttu esineb adipoossetel indiviididel päikesevõtu järel 57% väiksem vereseerumi D-vitamiini sisaldus võrreldes normaalse kehakaaluga isikutega. Samuti deponeerib rasvkude toiduga saadud D-vitamiini, vähendades viimase sisaldust veres (5). Meie uuringu andmetel oli raseduse II trimestril D-vitamiini sisaldus adipoossetel naistel üle 22% võrra väiksem normaalse kehakaaluga raseda samast väärtusest, kui arvutus kohandada kalendrikuule, lapse soole ja kaaluiibele raseduse lõpuks. Siinjuures on oluline märkida, et lisaks päikesekiirguse intensiivsusele ja kehamassiindeksile mõjutavad vereseerumi D-vitamiini sisaldust mitmed D-vitamiini sünteesiraja geenides esinevad variatsioonid, mida meie oma uuringus ei määranud. Samas ei ole üksiku geenivariatsiooni sagedus populatsioonis või selle osakaal D-vitamiini sisaldusele seerumis niivõrd suur, et see seletaks hüpo-d-vitaminoosi laialdast levimust meie uuritavatel. Näiteks on D-vitamiini siduva valgu geeni (GC) variatsiooni (rs4588) minoorse alleeli homosügootse variandi kandjad populatsioonis harvad ja nende D-vitamiini sisaldus on keskmiselt 12,7 nmol/l väiksem, kui seda on mažoorse alleeli homosügootidel. Samuti on tsütokroom 450 perekonna geeni variatsioonist (CYP2R1, rs ) tingitud vastav maksimaalne võimalik erinevus vaid 7,3 nmol/l seerumi D-vitamiini tasemes (3). Väike D-vitamiini sisaldus veres mõjutab ebasoodsalt raseduse kulgu ja sünnitust. Nimelt näitasime, et rasedusaegne D-vitamiini tase alla 75 nmol/l mõjutab sünnituse viisi ehk suurenes võimalus, et sünnitusse oli tarvis sekkuda. Lisaks näitasime, et D-vitamiini väike sisaldus seostus lapse kehvema sünnihindega, suure kasvu ning sünnijärgse perioodi kohanemishäiretega. D-vitamiin osaleb loote kaltsiumi ainevahetuses, sh skeleti mineralisatsioonis ja loote kasvu regulatsioonis, närvisüsteemi ja kopsude arengus ning immuunsüsteemi küpsemises ja regulatsioonis (4). D-vitamiini puudulikkust on seostatud preeklampsiaga ja rasedusdiabeedi tekkega emal (21). Hüpo-D-vitaminoos korreleerub insuliiniresistentsusega (22). Näidatud on, et 83%-l rasedusdiabeedi diagnoosiga rasedatest oli veres D-vitamiini sisaldus alla 50 nmol/l (23). 88
9 Samas on teada, et rasedusdiabeediga kaasneb suurem risk vastsündinu makrosoomiaks, mis omakorda seostub sünnitraumade esinemise kasvuga ja tingib sünnijärgseid kohanemisraskusi nagu hüperglükeemia ja hüperbilirubineemia esinemist ning vajadust lapse hingamist kopsude ventilatsiooniga toetada (24). Samuti suureneb risk lõpetada sünnitus keisrilõike teel ning emal hilisema 2. tüüpi diabeedi arengu risk (25). Meie uuringus osalejatel raseduse II trimestriks rasedusdiabeeti tekkinud ei olnud, küll aga oli valdav D-vitamiini puudulikkus. Lisaks leidsime, et rasedusaegne hüpo- D-vitaminoos seostus suurema kaaluiibega raseduse ajal. See seos on märkimisväärne, kuna naised alla 75 nmol/l D-vitamiini sisaldusega võtsid raseduse ajal kaalus juurde keskmiselt 10 kg enam kui naised, kellel D-vitamiini sisaldus oli normaalne. Seetõttu viitavad meie tulemused koos kirjandusandmetega asjaolule, et rasedusdiabeediga seostatud halvemaid rasedus- ja sünnitustulemusi tingib vähemalt osaliselt D-vitamiini väike sisaldus vereseerumis. Samuti leidsime lisaks kaaluiibele, et D-vitamiini väike sisaldus raseduse ajal on seotud sünnitusjärgse arteriaalse-süstoolse vereõhu kätevahelise erinevusega üle 10 mm Hg. D-vitamiini vähene sisaldus (26) ning suurenenud kätevaheline arteriaalse vererõhu erinevus (27) on mõlemad seotud südame- ja veresoonkonnahaiguste suurenenud riskiga (28). Seda peegeldab südamehaiguste esinemissagedus, mis kasvab ekvaatorist kaugemale liikudes. D-vitamiini ebapiisav sisaldus seostub infarkti (29) ja nii perifeersete (30) kui ka südame arterite haiguste (31) sageduse suurenemisega. D-vitamiini retseptoreid on leitud nii kardiomüotsüütides, veresoonte silelihaskihis kui ka endoteeli rakkudes (32) ning näidatud on, et vereseerumi D-vitamiini ebapiisava sisalduse korral on reniin-angiotensiin-aldesteroonsüsteem ülesreguleeritud (33). Nimelt vaigistab D-vitamiin reniini geeni ekspressiooni, mille tulemusel lõõgastuvad veresoone seina silelihased ja alaneb vererõhk (33). Lisaks suurendab D-vitamiini väike sisaldus parathormooni sekretsiooni kõrvalkilpnäärmest, põhjustades sekundaarset hüperparatüroidismi. Viimane on seotud vererõhu suurenemisega ning sellest tulenevate muutustega südame lihaskoes (34). Leitud on, et D-vitamiini lisamine raviskeemi mõjub vastavatele muutustele pidurdavalt (35). Kokkuvõtvalt võib väita, et D-vitamiini on Eesti rasedate naiste vereseerumis vähe, selle peamisteks riskiteguriteks on raseduse kandmine vähese päikeseintensiivsusega kalendrikuudel ning raseduseelne adipoossus. D-vitamiini sisalduse vähesus aga võib mõjutada ebasoodsalt raseduse kulgu ning ema ja lapse tervisenäitajaid. Oluline on märkida, et väikese statistilise võimsuse tõttu tulid uuringuga välja vaid need parameetrid, mis seostuvad D-vitamiini sisaldusega väga tugevalt. Seetõttu ei saa välistada, et ka teised selles töös hinnatud parameetrid võiksid olla seotud vereseerumi D-vitamiini sisaldusega. Kuna Eesti asub vähese päikeseintensiivsusega laiuskraadil, ei piisa meie rahvastikul aasta ringi vajaliku D-vitamiini koguse saamiseks suvisest päikese käes viibimisest. Seega peame vajalikuks D-vitamiini sisalduse määramist vereseerumis ebaselge põhjusega eri kaebustega patsientidel, aga eelkõige rasedatel naistel ning vajaduse korral toidulisanditena juurdemanustamist vähemalt sügis-, talve- ja kevadkuudel. Kirjanduse andmetele tuginedes võib väita, et seni aktsepteeritud 10 μg profülaktiline päevaannus D-vitamiini ei ole piisav bioloogilise toime saavutamiseks, mistõttu näeme vajadust suurendada D-vitamiini profülaktilist doosi sõltuvalt kehamassist IU/kg (1,75 2 μg/kg) päevas, et tagada seerumi D-vitamiini sisaldus nmol/l (20). Meie uuringu tulemused ja siinkohal esitatud järeldused vajavad täpsustamist, lähtudes D-vitamiini sünteesiraja geenivariatsioonidest, mille tulemusena võivad vastavaid polümorfisme kandvad inimesed vajada teistest veidi väiksemaid annuseid (ümberarvutatuna oleks see 1,50 1,75 μg/kg päevas (3)) normaalse D-vitamiini säilitamiseks aasta ringi. TÄNUAVALDUS Autorid on tänulikud ämmaemand Laura Laurenile TÜ Kliinikumi naistekliinikust tema täpsuse ja pühendumuse eest uuritavate anamneesi kogumisel ning vereanalüüside võtmisel. Täname spetsialiste Katrin Pruuli, Kristi Alnekit ja Helis Janson-Tasa Tartu Ülikooli bio- ja siirdemeditsiini instituudi immunoloogia osakonnast uuritavate materjali kvaliteetse käsitlemise eest. Uuringut on rahastanud Eesti Teadusagentuur (IUT20-43 ja IUT34-16). AUTORITE HUVIKONFLIKTI DEKLARATSIOON Autorite seisukohad, mis on artiklis esitatud, on isiklikud. Autorid kinnitavad, et uuringuga seoses puudub neil huvikonflikt. 89
10 1 Institute of Biomedicine and Translational Medicine, University of Tartu, Tartu, Estonia, 2 Women`s Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, Estonia, 3 Chair of Obstetrics and Gynaecology, University of Tartu, Tartu, Estonia Correspondence to: Kadri Haller-Kikkatalo kadri.haller-kikkatalo@ut.ee Keywords: vitamin D and its metabolism, pregnancy, adequate level of vitamin D SUMMARY Serum level of vitamin D in the second pregnancy trimester has an impact on pregnancy outcome and maternal health Kristine Roos 1, Aili Tagoma 1, Anne Kirss 2, Raivo Uibo 1, Kadri Haller-Kikkatalo 1, 3 Backround. Vitamin D affects the expression of more than 200 genes and has a major role in several physiological processes. Our body needs vitamin D throughout life, however, it plays an especially crucial role during pregnancy when it affects the health of both the future mother and the newborn. Vitamin D deficiency has become a worldwide problem in recent time. Purpose. To detect vitamin D values in blood serum in Estonian women during pregnancy, to study the factors influencing vitamin D level and to estimate the effect of low vitamin D level on the health of mother and child. Methods. The anamnestic and clinical data of 118 healthy pregnant women, recruited from the Women s Clinic of Tartu University Hospital, were analysed during the second trimester of pregnancy and in the postnatal period. Their serum vitamin D values were determined by the chemoluminescenceimmune method. Linear and logistic regression analyses adjusted for confounders were used for statistical analyses. Results. The mean level of serum vitamin D was detected at 55.0 ± 22.8 nmol/l, remaining under the reference value (75 nmol/l) in 79.7 ( )% of the subjects, while 17.8 ( )% of subjects presented with vitamin D deficiency ( 30 nmol/l). The level of serum vitamin D depended on the calendar month and on the woman s body mass index preceding pregnancy. Low gestational levels of vitamin D were associated with greater weight gain during pregnancy, necessity to intervene with labour, birth of a macrosomal child, lower Apgar grade, deficiency of infant s postnatal adaption and postpartum difference in blood pressure between the arms of mother (more than 10 mmhg). Conclusions. Low level of vitamin D is a common problem among Estonian women during pregnancy; being impaired by timing of pregnancy during calendar months with low solar intensity index and adiposity before pregnancy. Low vitamin D level is hazardous to the course of pregnancy and to the future health of mother and child. Since Estonia is located at the latitude of low intensity sunlight, solar exposure during summertime is not sufficient to maintain required vitamin D level for the rest of the year. Therefore, we encourage general practitioners, but most certainly gynaecologists, to determine serum vitamin D level especially in pregnant women and to supplement vitamin D in case of need. However, the data available today strongly recommends the prophylactic dose of vitamin D supplementation to be IU/kg per day. KIRJANDUS/ REFERENCES 1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357: Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(6 Suppl):1678S 88S. 3. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000;72: Azad AK, Bairati I, Qiu X, et al. Genetic sequence variants in vitamin D metabolism pathway genes, serum vitamin D level and outcome in head and neck cancer patients. Int J Cancer J Int Cancer 2013;132: Tamblyn JA, Hewison M, Wagner CL, Bulmer JN, Kilby MD. Immunological role of vitamin D at the maternal-fetal interface. J Endocrinol 2015;224:R Eyles DW, Smith S, Kinobe R, Hewison M, McGrath JJ. Distribution of the vitamin D receptor and 1 alpha-hydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat 2005;29: Piccinni MP, Scaletti C, Maggi E, Romagnani S. Role of hormone-controlled Th1- and Th2-type cytokines in successful pregnancy. J Neuroimmunol 2000;109: Kull M, Kallikorm R, Tamm A, Lember M. Seasonal variance of 25-(OH) vitamin D in the general population of Estonia, a Northern European country. BMC Public Health 2009;9: Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr 2007;137: Urrutia RP, Thorp JM. Vitamin D in pregnancy: current concepts. Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24: Turner M, Barre PE, Benjamin A, Goltzman D, Gascon-Barre M. Does the maternal kidney contribute to the increased circulating 1, 25-dihydroxyvitamin D concentrations during pregnancy? Miner Electrolyte Metab 1987;14: Vieth R. Why the optimal requirement for Vitamin D3 is probably much higher than what is officially recommended for adults. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;89 90: Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D [Internet]. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011 [cited 2015 Oct 17]. Available from: Ala-Houhala M. 25-Hydroxyvitamin D levels during breastfeeding with or without maternal or infantile supplementation of vitamin D. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4: Dawodu A, Davidson B, Woo JG, et al. Sun exposure and vitamin D supplementation in relation to vitamin D status of breastfeeding mothers and infants in the global exploration of human milk study. Nutrients 2015;7: Reichrath J. The challenge resulting from positive and negative effects of sunlight: how much solar UV exposure is appropriate to balance between risks of vitamin D deficiency and skin cancer? Prog Biophys Mol Biol 2006;92:
11 17. Pagliardini L, Vigano P, Molgora M, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in infertile women referring for assisted reproduction. Nutrients 2015;7: Välimäki V-V, Löyttyniemi E, Välimäki MJ. Vitamin D fortification of milk products does not resolve hypovitaminosis D in young Finnish men. Eur J Clin Nutr 2007;61: Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Drincic AT, Armas LAG, Van Diest EE, Heaney RP. Volumetric dilution, rather than sequestration best explains the low vitamin D status of obesity. Obes Silver Spring Md 2012;20: Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM. Vitamin D effects on pregnancy and the placenta. Placenta 2010;31: Palomer X, González-Clemente JM, Blanco-Vaca F, Mauricio D. Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2008;10: Soheilykhah S, Mojibian M, Rashidi M, Rahimi-Saghand S, Jafari F. Maternal vitamin D status in gestational diabetes mellitus. Nutr Clin Pract 2010;25: Fung GPG, Chan LM, Ho YC, To WK, Chan HB, Lao TT. Does gestational diabetes mellitus affect respiratory outcome in late-preterm infants? Early Hum Dev 2014;90: Vambergue A, Dognin C, Boulogne A, Réjou MC, Biausque S, Fontaine P. Increasing incidence of abnormal glucose tolerance in women with prior abnormal glucose tolerance during pregnancy: DIAGEST 2 study. Diabet Med 2008;25: Martins D, Wolf M, Pan D, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin d in the united states: Data from the third national health and nutrition examination survey. Arch Intern Med 2007;167: Weinberg I, Gona P, O Donnell CJ, Jaff MR, Murabito JM. The Systolic blood pressure difference between arms and cardiovascular disease in the framingham heart study. Am J Med 2014;127: Wilson PWF, D Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97: Poole KES, Loveridge N, Barker PJ, et al. Reduced vitamin D in acute stroke. Stroke J Cereb Circ 2006;37: Melamed ML, Muntner P, Michos ED, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and the prevalence of peripheral arterial disease results from NHANES 2001 to Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Watson KE, Abrolat ML, Malone LL, et al. Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification. Circulation 1997;96: O connell TD, Simpson RU. Immunochemical Identification of the 1,25-Dihydroxyvitamin D3receptor Protein in Human Heart. Cell Biol Int 1996;20: Li YC, Kong J, Wei M, Chen Z-F, Liu SQ, Cao L-P. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 is a negative endocrine regulator of the reninangiotensin system. J Clin Invest 2002;110: Rostand SG, Drüeke TB. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999;56: Sugden JA, Davies JI, Witham MD, Morris AD, Struthers AD. Vitamin D improves endothelial function in patients with Type 2 diabetes mellitus and low vitamin D levels. Diabet Med 2008;25: Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA 2005;16: Sai AJ, Walters RW, Fang X, Gallagher JC. Relationship between vitamin D, parathyroid hormone, and bone health. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E Pagliardini L, Vigano P, Molgora M, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in infertile women referring for assisted reproduction. Nutrients 2015;7: Nordic Council of Ministers NC of M. Nordic Nutrition Recommendations Nord Nutr Recomm ;5: Brehm JM, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:52 8.e5. Rauavaegusaneemia on kuulmislanguse kujunemise riskitegur täiskasvanutel Rauavaegusaneemia on sage tervisehäire, selle diagnoosimise kriteeriumid on vere hemoglobiini- ja ferritiinisisalduse väärtus alla soole ja vanusele kohandatud referentsväärtuse. Rauavaegusaneemia on paljusid tervisehäireid soodustav tegur. USA Pennsylvania ülikooli teadlased uurisid elektrooniliste haiguslugude andmeil rauavaegusaneemia seost kuulmislangusega patsiendil vanuses eluaastat. Kogu uurimisrühmas diagnoositi 1,6%-l uurimisalustest kuulmislangus (neurosensoorne või keskkõrva kahjustusest põhjustatud või kombineeritud kuulmislangus). Rauavaegusaneemia esinemissagedus oli 0,7%. Rauavaegusaneemia diagnoositi 1,1%-l neurosensoorse kuulmislangusega (riskisuhe 1,82) ja 3,4%-l kombineeritud kuulmislangusega patsientidest (riskisuhe 2,41). Patogeneetilised mehhanismid, mille kaudu rauavaegusaneemia võib soodustada kuulmislangust, ei ole täpselt teada. Üheks võimalikuks teguriks peavad autorid cochlea isheemiat. Cochlea on verevarustuse häirete korral kergesti LÜHIDALT kahjustatav, kuna seda varustab verega ainult arteria labyrinthica. Aneemia korral on vere hapnikuvarustuse võime oluliselt vähenenud. Rauavaegusaneemia on enamasti raviga hästi korrigeeritav ning uuringul leitud seos rauavaegusaneemia ja kuulmislanguse vahel võimaldab varakult alustada ravi, et ära hoida kuulmislanguse kui inimese elukvaliteeti oluliselt halvendava tüsistuse teke. REFEREERITUD Schieffer KM, Chuang CH, Connor J, et al. Association of iron deficiency anemia with hearing loss in US adults. JAMA Otolaryngol head Neck Surg doi: /jamaoto
Microsoft PowerPoint - loeng2.pptx
Kirjeldavad statistikud ja graafikud pidevatele tunnustele Krista Fischer Pidevad tunnused ja nende kirjeldamine Pidevaid (tihti ka diskreetseid) tunnuseid iseloomustatakse tavaliselt kirjeldavate statistikute
RohkemEnne ja pärast riskirasedust
ENNE JA PÄRAST RISKIRASEDUST Anne Kirss SA TÜ Kliinikumi naistekliinik Krooniline haigus ei takista enam rasedaks jäämist Sünnitajate vanus on tõusnud 25 aastaga esmasünnitajaid > 35 a 3-6x (6xUK); (Eestis
RohkemII lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in
II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele
RohkemSissejuhatus GRADE metoodikasse
Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemTraneksaam_ortopeedias
Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline
RohkemMicrosoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]
Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus
RohkemKliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Kompleksanalüüsi nimetus Analüüsi nimetus Lühend Referentsväärtused Vanus Sugu
Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Analüüsi Alaniini aminotransferaas plasmas P-ALAT 7 17 a M/N < 37 U/L 1 6 a M/N < 29 U/L < 1 a M/N < 56 U/L Albumiin plasmas P-Alb 15 18 a M/N
RohkemPowerPoint Presentation
Loote kasvupeetuse diagnostika Tiina Angerjas AS ITK Naistekliinik Mis on kasvupeetus (KP)? Loode ei saa saavutada oma geneetiliselt determineeritud potentsiaalset kaalu KP esineb kuni 10% populatsioonist
RohkemSöömishäired lastel ja noortel
Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired
RohkemNon-pharmacological treatment
Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 13 Kas kõikidel kroonilise neeruhaigusega patsientidel sõltub komplikatsioonide teke: - neerufunktsiooni muutusest vs mitte - põhidiagnoosist vs
Rohkemrp_ IS_3
Page 1 of 5 Üldine informatsioon Kummelitee Exemption Flags Toote nimi Exempt from Artwork Exempt from NEP Reporting Country Lipton Brand Name CAMOMILE Product Name Legal Description Country Kummelitee
RohkemCML and Fertility Leaflet EE
VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?
RohkemANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Mitmemõõtmeline statistika Kairi Osula 2017/kevad
ANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Factorial ANOVA Mitmefaktoriline dispersioonanalüüs FAKTOR FAKTOR Treeningu sagedus nädalas Kalorite kogus Kaal
RohkemA Peet Üldiseid fakte diabeedi tekkemehhanismide kohta \(sealhulgas lühiülevaade
Suhkurtõve esinemissagedus lastel Diabeedi tekkepõhjused Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik Suhkruhaiguse tüübid 1. tüüpi suhkruhaigus (T1D) Eestis 99,9% juhtudest kõhunääre ei tooda insuliini 2. tüüpi
Rohkemraamat5_2013.pdf
Peatükk 5 Prognoosiintervall ja Usaldusintervall 5.1 Prognoosiintervall Unustame hetkeks populatsiooni parameetrite hindamise ja pöördume tagasi üksikvaatluste juurde. On raske ennustada, milline on huvipakkuva
RohkemTAI_meta_99x148_EST.indd
METADOONASENDUSRAVI Narkootikumide süstimine seab Sind ohtu nakatuda HI- või hepatiidiviirusega, haigestuda südamehaigustesse (nt endokardiit) või põdeda muid haigusi. Kuna narkootikumide süstimine on
RohkemVähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale
Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb
RohkemKliiniliste soovituste koostamine
Kliiniliste soovituste koostamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee
RohkemPpt [Read-Only]
EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab varajast koolist väljalangemist ja selle vähendamist EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab madala haridustasemega noorte osakaalu vähendamist Madal
RohkemEMA ENET
II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 5 Teaduslikud järeldused Ravimi Valebo ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Taustteave Valebo on kombinatsioonpakend,
RohkemTARTU ÜLIKOOL Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut Hanna-Liisa Roosileht Rasedus ja kehaline aktiivsus Bakalaureusetöö Kehalise kasvatuse ja spo
TARTU ÜLIKOOL Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut Hanna-Liisa Roosileht Rasedus ja kehaline aktiivsus Bakalaureusetöö Kehalise kasvatuse ja spordi õppekava Juhendaja: Luule Medijainen (MSc) Allkiri:
RohkemSotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis
RohkemHIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A
HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg AIDS-i Ennetuskeskus HIV-nakkuse olukorra analüüs. Ohustatud
RohkemMicrosoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc
Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks
RohkemPraks 1
Biomeetria praks 6 Illustreeritud (mittetäielik) tööjuhend Eeltöö 1. Avage MS Excel is oma kursuse ankeedivastuseid sisaldav andmestik, 2. lisage uus tööleht, nimetage see ümber leheküljeks Praks6 ja 3.
RohkemVersioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat
TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist patsiendile, lugege palun hoolikalt ravimi omaduste kokkuvõtet. Kui
RohkemPraks 1
Biomeetria praks 6 Illustreeritud (mittetäielik) tööjuhend Eeltöö 1. Avage MS Excel is ankeedivastuseid sisaldav andmestik, 2. lisage uus tööleht, nimetage see ümber leheküljeks Praks6 ja 3. kopeerige
RohkemKuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa
Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaalministeerium Rahvatervise osakond 15.06.2018 Mis on
RohkemLäkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist
Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientidel ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Piia Jõgi 1,2,3, Marje Oona 4, Tanel Kaart 5, Karolin Toompere 4, Tereza Maskina
RohkemSorb_LC_Est.smu
Meetod baseerub Põhjamaade Toiduanalüüsi Komitee (Nordic Committee of Food Analyses) standardil nr. 124(87) KASUTUSALA: Bensoehappe ja sorbiinhappe määramine, mis on lisatud toiduainetele konservandina.
RohkemPowerPointi esitlus
Lühiülevaade Eesti teadus- ja arendustegevuse statistikast Haridus- ja Teadusministeerium Detsember 2014 Kulutused teadus- ja arendustegevusele mln eurot Eesti teadus- ja arendustegevuse investeeringute
RohkemSlide 1
Hiiumaa Mesinike Seltsing Mesilasperede talvitumine, soojusrežiim ja ainevahetus talvel Uku Pihlak Tänast üritust toetab Euroopa Liit Eesti Mesindusprogrammi raames Täna räägime: Natuke füüsikast ja keemiast
RohkemMicrosoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc
EESTI STANDARD EVS-ISO/IEC 27001:2014 INFOTEHNOLOOGIA Turbemeetodid Infoturbe halduse süsteemid Nõuded Information technology Security techniques Information security management systems Requirements (ISO/IEC
RohkemDIABEET ja NEER
DIABEET ja NEER Pille Pärnakivi LTKH endokrinoloog Helsinki study 1997 1 Diabeedi hind USAs 2012 245 miljardit $ (176 miljardit $ otsesed med kulud + 69 miljardit $ langenud tootlikkuse tõttu) Meditsiini
RohkemEESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 This document is a preview generated by EVS Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materi
EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materials - Preformed road markings EESTI STANDARDIKESKUS EESTI STANDARDI EESSÕNA NATIONAL FOREWORD Käesolev
RohkemMicrosoft PowerPoint - Loeng2www.ppt [Compatibility Mode]
Biomeetria 2. loeng Lihtne lineaarne regressioon mudeli hindamisest; usaldusintervall; prognoosiintervall; determinatsioonikordaja; Märt Möls martm@ut.ee Y X=x~ N(μ=10+x; σ=2) y 10 15 20 2 3 4 5 6 7 8
RohkemSolaariumisalongides UVseadmete kiiritustiheduse mõõtmine. Tallinn 2017
Solaariumisalongides UVseadmete kiiritustiheduse mõõtmine. Tallinn 2017 1. Sissejuhatus Solaariumides antakse päevitusseansse kunstliku ultraviolettkiirgusseadme (UV-seadme) abil. Ultraviolettkiirgus on
RohkemToitumine raseduse ja imetamise ajal
RASEDUS JA TOITUMINE Raseduse ajal saavad mõjutatud kõik keha organsüsteemid ja see seab toitumisele teistsugused nõuded kui mitterasedale. Peale selle on mitmekülgne ja tasakaalustatud toitumine parim
RohkemHÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile
HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM See brosüür on ette nähtud patsientidele ja nende perekondadele ja ei asenda kliinilise immunoloogi
RohkemMicrosoft PowerPoint - Roosimaa.ppt
ENERGEETILISES METABOLISMIS OSALEVATE GEENIDE EKSPRESSIOON MÜOKARDIS JA HL-1 RAKULIINIS Mart Roosimaa TÜ arstiteaduskond EESTI TEADUSTE AKADEEMIA ÜLIÕPILASTÖÖDE KONKURSI VÕITJATE KONVERENTS 2008 Südamelihas
RohkemVL1_praks6_2010k
Biomeetria praks 6 Illustreeritud (mittetäielik) tööjuhend Eeltöö 1. Avage MS Excel is oma kursuse ankeedivastuseid sisaldav andmestik, 2. lisage uus tööleht (Insert / Lisa -> Worksheet / Tööleht), nimetage
RohkemITK ettekande põhi
Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel
RohkemTallinna Lastehaigla eetikakomitee juubelikonverents 16.märts 2007 Varajase elu moraalsest staatusest Andres Soosaar
Tallinna Lastehaigla eetikakomitee juubelikonverents 16.märts 2007 Varajase elu moraalsest staatusest Andres Soosaar TLH EK -- 10 Palju õnne ja jaksu edaspidiseks! TLH EK on teinud olulise panuse Eesti
RohkemUntitled-2
Tervise Alkeemia Hiina meditsiin on aastatuhandete vanune tarkus sellest, mis on tervis ning kuidas seda luua ja hoida. Tervise Alkeemia keskuse eesmärgiks on aidata taastada harmoonia ja tasakaal inimese
RohkemMarkina
EUROOPA NOORTE ALKOHOLITARBIMISE PREVENTSIOONI PRAKTIKAD JA SEKKUMISED Anna Markina Tartu Ülikool Meie ülesanne on: Tuvastada ja välja valida erinevaid programme ja sekkumist, mida on hinnatud ja mille
RohkemPowerPoint Presentation
Pitt-Hopkinsi sündroomi modelleerimine Drosophila melanogaster is Laura Tamberg Juhendajad: Mari Palgi, PhD ja Tõnis Timmusk, PhD 27.10.2014 Drosophila melanogaster Üks esimesi mudelorganisme Thomas Hunt
RohkemPealkiri
Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud
RohkemLuuravi
Luuravi 10.01.2015 Edward Laane Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R)
RohkemMergedFile
Hill s kampaaniad, kevad 2019 METABOLIC+URINARY (kaal+kuseteedele) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 2KG -50% hind = 8,29 (aegumine 31.05.19) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 12KG -50% hind =
RohkemLasteendokrinoloogia aktuaalsed küsimused
Haigusjuht nooruki androloogiast lasteendokrinoloogi pilgu läbi Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik aleksandr.peet@kliinikum.ee Neuroloogi jälgimisel vanuseni 13 a. Esmakordselt visiidil vanuses 7a Elu
Rohkempropofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS
I lisa Teaduslikud järeldused ja müügilubade tingimuste muutmise alused 1 Teaduslikud järeldused Võttes arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee hindamisaruannet propofooli perioodiliste ohutusaruannete
RohkemNon-pharmacological treatment
Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,
RohkemPraks 1
Biomeetria praks 3 Illustreeritud (mittetäielik) tööjuhend Eeltöö 1. Avage MS Excel is oma kursuse ankeedivastuseid sisaldav andmestik, 2. lisage uus tööleht, 3. nimetage see ümber leheküljeks Praks3 ja
RohkemPowerPoint Presentation
Miks liituda projektiga LIFE Fit for REACH? Karin Viipsi Henkel Balti OÜ (Henkel Makroflex AS) Infopäev ettevõtetele, 09.11.2016 Sisukord Ettevõtte tutvustus Ettevõtte eesmärk projektis Mida on varasemalt
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Elevit Pronatal, õhukese polümeerikattega tabletid 12 vitamiini ja 7 mineraalainet ning mikroelementi Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on
RohkemPiima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20
Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 2018 clafougere@girafood.com Tel: +(33) 4 50 40 24 00
RohkemPowerPoint Presentation
LEOSTUMINE Transpiratsioon Leostumine Evaporatsioon Eestis on sademete hulk aastas umbes 1,5 korda aurumisest suurem. Keskmiselt on meil sademeid 550-800 mm ja aurub 320-440 mm aastas (. Maastik) Seniste
RohkemLisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hoold
Lisa 2 Kinnitatud Kambja Vallavalitsuse 08.03.2018 määrusega nr 11 PUUDEGA LAPSE HOOLDUS- JA SOTSIAALTEENUSTE VAJADUSE HINDAMISVAHEND Lapsevaema/hooldaja/kontaktisiku üldandmed Ees ja perekonnanimi Isikukood
RohkemKUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE
KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST
RohkemDr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk
Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000
RohkemMatemaatilised meetodid loodusteadustes. I Kontrolltöö I järeltöö I variant 1. On antud neli vektorit: a = (2; 1; 0), b = ( 2; 1; 2), c = (1; 0; 2), d
Matemaatilised meetodid loodusteadustes I Kontrolltöö I järeltöö I variant On antud neli vektorit: a (; ; ), b ( ; ; ), c (; ; ), d (; ; ) Leida vektorite a ja b vaheline nurk α ning vekoritele a, b ja
RohkemSlide 1
Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm
Rohkem1
IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 13 13 Sisukord 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 2 2. Andmete analüüs... 2 3. Uuringu valim... 3 3.1. Vastanute iseloomustus: sugu,
RohkemKEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire
KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa
Rohkem4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum
4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.
RohkemVäljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:
Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 01.06.2002 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 22.06.2002 Avaldamismärge: RT I 2000, 49, 314 Meditsiinilisel
RohkemKai Haldre Kai Haldre MD PhD Ida-Tallinna Keskhaigla naistekliinik viljatusravi keskus Sel aastal saab dr Haldrel naistearstina töötamisest 30 aastat,
Kai Haldre Kai Haldre MD PhD Ida-Tallinna Keskhaigla naistekliinik viljatusravi keskus Sel aastal saab dr Haldrel naistearstina töötamisest 30 aastat, sellest 10 viimast aastat viljatusraviarstina Peamisteks
RohkemEESTI STANDARD EVS-EN :2000 This document is a preview generated by EVS Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist
EESTI STANDARD EVS-EN 10223-4:2000 Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist keevitatud võrkpiire Steel wire and wire products for fences - Part 4: Steel wire welded mesh fencing
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nizoral, 2% kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm kreemi sisaldab 20 mg ketokonasooli. INN. Ketoconazolum Abiainete täielik loetelu
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Pregnyl, 5000 RÜ/ml süstelahuse pulber ja lahusti Inimese kooriongonadotropiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemMicrosoft PowerPoint - ainevahetus.ppt [Compatibility Mode]
Triin Marandi Tartu Forseliuse Gümnaasium EHK METABOLISM organismis toimuvad omavahel ja keskkonnaga seotud keemiliste reaktsioonide kogum erinevad orgaanilised ained väliskeskkonnast sünteesivad ise kehaomased
RohkemKodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014
Kodusünnitus Eestis miks, kuidas, millal? Siiri Põllumaa RM, MSc Eesti Ämmaemandate Ühing EAL, 3.aprill 2014 Teema on reguleerimata (13-aastane ajalugu) tundlik Propaganda, PR? Lubada või keelata? õigus
RohkemVäljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:
Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 0.02.2009 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 3.0.206 Avaldamismärge: Kiirgustegevuses tekkinud radioaktiivsete
RohkemM16 Final Decision_Recalculation of MTR for EMT
1 OTSUS Tallinn 22.juuni 2007 J.1-45/07/7 Mobiiltelefonivõrgus häälkõne lõpetamise hinnakohustuse kehtestamine AS EMT- le Sideameti 21. märtsi 2006. a otsusega nr J.1-50/06/2 tunnistati AS EMT (edaspidi
RohkemMicrosoft Word - Lisa 4_Kohtususteemide vordlus
RIIGIKOHTU ESIMEHE 2011. A ETTEKANNE RIIGIKOGULE LISA 4 Eesti kohtusüsteem Euroopas Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee on ellu kutsunud Tõhusa õigusemõistmise Euroopa komisjoni (CEPEJ), mis koosneb 47
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Sodium Bicarbonate Braun 8,4%, infusioonilahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1000 ml lahust sisaldab: naatriumbikarbonaati 84,0 g Elektrolüütide
RohkemHapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks
Kai Saks TÜ Sisekliiniku geriaatriadotsent TÜK Sisekliiniku arst-õppejõud Edukalt vananev inimene: tuleb oma eluga iseseisvalt toime vähemalt 85.-90. eluaastani on eluga rahul võib elada 100-aastaseks
Rohkem(Tõrked ja töökindlus \(2\))
Elektriseadmete tõrked ja töökindlus Click to edit Master title style 2016 sügis 2 Prof. Tõnu Lehtla VII-403, tel.6203 700 http://www.ttu.ee/energeetikateaduskond/elektrotehnika-instituut/ Kursuse sisu
RohkemMicrosoft PowerPoint IntroRiskAnal.ppt
SISSEJUHATUS RISKIANALÜÜSI VETERINAARSES RAHVATERVISHOIUS Arvo Viltrop EMÜ VLI 1 Kasutatud allikad Woolridge ja Kelly Risk Analysis Course (2000) Vose Consulting Quantitative Risk Assessment for Animal
RohkemTromboos ja kuidas selle vastu võidelda
Kasvaja Rasedus Geneetiline soodumus jne Endoteeli düsfunktsioon (trauma, ateroom) Op ravi Kateetrid, punktsioonid Rudolph Carl Virchow 1821 1902 Staas Immobilistatsioon Laienenud veenid Kasvaja Ülekaal
RohkemRegressioonanalüüsi kodutöö Indrek Zolk 30. mai a. 1 Andmestiku kirjeldus Käesoleva kodutöö jaoks vajalik andmestik on saadud veebiaadressilt ht
Regressioonanalüüsi kodutöö Indrek Zolk 30. mai 2004. a. 1 Andmestiku kirjeldus Käesoleva kodutöö jaoks vajalik andmestik on saadud veebiaadressilt http://www-unix.oit.umass.edu/~statdata/statdata/stat-anova.html.
RohkemTartu Ülikool Tervishoiu instituut KIIRTOIDU JA GASEERITUD JOOKIDE TARBIMINE NING SEOS INSULIINRESISTENTSUSEGA EESTI KOOLILASTEL Magistritöö rahvaterv
Tartu Ülikool Tervishoiu instituut KIIRTOIDU JA GASEERITUD JOOKIDE TARBIMINE NING SEOS INSULIINRESISTENTSUSEGA EESTI KOOLILASTEL Magistritöö rahvatervishoius Helen Alavere Juhendajad: Inga Villa, MD Tartu
Rohkemhumana_A5_EST_2+2.indd
ÜLESANNE NÄLJA PÕHJUSED Vanuserühm: 6. 12. klass Ülesande eesmärgiks on mõista, et hoolimata suurtest arengutest on miljonid inimesed siiski veel näljas ja kannatavad alatoitumuse all nad ei saa vajalikku
RohkemDr Kristjan Pomm - Mees ja seksuaaltervis
Mees ja seksuaaltervis Kristjan Pomm SA TÜK Androloogiakeskus ITK Viljatusravikeskus Keskmine Eesti mees Eestis on mehi üle 90000 võrra vähem kui naisi. Alates 40. eluaastast hakkab mehi rahvastikus üha
RohkemMicrosoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc
Töömaterjal. Rivo Noorkõiv. Käesolev töö on koostatud Siseministeeriumi poolt osutatava kohalikeomavalitsuste ühinemist toetava konsultatsioonitöö raames. Järvamaa omavalitsuste rahvastiku arengu üldtrendid
Rohkemmy_lauluema
Lauluema Lehiste toomisel A. Annisti tekst rahvaluule õhjal Ester Mägi (1983) Soran Alt q = 144 Oh se da ke na ke va de ta, ae ga i lust üü ri kes ta! üü ri kes ta! 3 Ju ba on leh tis lei na kas ke, hal
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Diltiazem Lannacher 90 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid Diltiaseem Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemOsakogumite kitsendustega hinnang Kaja Sõstra 1 Eesti Statistikaamet Sissejuhatus Valikuuringute üheks oluliseks ülesandeks on osakogumite hindamine.
Osakogumite kitsendustega hinnang Kaja Sõstra 1 Eesti Statistikaamet Sissejuhatus Valikuuringute üheks oluliseks ülesandeks on osakogumite hindamine. Kasvanud on nõudmine usaldusväärsete ja kooskõlaliste
RohkemMicrosoft Word - ref - Romet Piho - Tutorial D.doc
Tartu Ülikool Andmetöötluskeel "Tutorial D" realisatsiooni "Rel" põhjal Referaat aines Tarkvaratehnika Romet Piho Informaatika 2 Juhendaja Indrek Sander Tartu 2005 Sissejuhatus Tänapäeval on niinimetatud
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Octenisept 1 mg/ 20 mg/ml, nahalahus Oktenidiindivesinikkloriid Fenoksüetanool Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
RohkemMicrosoft PowerPoint - MKarelson_TA_ ppt
Teaduspoliitikast Eestis kus me asume maailmas Mati Karelson 5/18/2006 1 TEADMISTEPÕHINE EESTI TEADUS TEHNOLOOGIA INNOVATSIOON 5/18/2006 2 TEADUS INIMRESSURSS INFRASTRUKTUUR KVALITEET 5/18/2006 3 TEADUSARTIKLITE
RohkemMicrosoft Word - Document in Unnamed
Pakendi infoleht: teave kasutajale Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid Beetahistiindivesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile
RohkemRavijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakord 31. oktoober 2017 Paide, Hindreku talu, kell: 13.00-16.00
RohkemSepsise ravijuhend
Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),
RohkemMicrosoft Word - Iseseisev töö nr 1 õppeaines.doc
TALLINNA TEHNIKAÜLIKOOL Raadio- ja sidetehnika instituut Mikrolainetehnika õppetool Iseseisva töö nr 1 juhend õppeaines Sideseadmete mudeldamine Ionosfäärse sidekanali mudeldamine Tallinn 2006 1 Teoreetilised
Rohkem