Südamesiirdamine Eestis: kuidas elavad Anne, Mari ja Kadri... Südamepuudulikkusest. Terminaalsest. Märt Elmet TÜK südamekliinik Märt Elmet TÜK südamekliinik EKS koosolek, 9.12.216, Tallinn EKS koosolek, 9.12.216, Tallinn Südamepuudulikkuse staadiumid Esimesed edukad elundisiirdamised Maailmas Eestis 1954 - neer 1966 - pankreas 1967 - maks 1967 - süda 1981 - kops-süda 1983 - kopsusagar 1986 - kaks kopsu 1968 - neer 1999 - maks 29 - kopsud Viinis 21 - kopsud Tartus 211 - kopsud + süda Viinis 213 - maks + neer 215 - pankreas + neer 215 - süda Helsingis www.elundidoonorlus.ee Esimene südametransplantatsioon Südamesiirdamise ajalugu ja hetkeseis maailmas 1967 aasta, Dr. Christiaan Barnard, Kaplinn, LAV Doonor: 25 aastane naine autoavariist Retsipient: 55 aastane Louis Washkansky südamepuudulikkusega Elas 18 päeva 1968 1 transplantatsiooni 197 18 transplantatsiooni 1
Number of transplants Number of centers % of transplants Südamesiirdamise elulemus läbi dekaadide J Am Coll Cardiol. 28;52(8):587-598 Südametransplantatsioon Euroopas Kopsutransplantatsioon Euroopas www.ont.es www.ont.es Südametransplantatsioonide arv ISHLT registris Südamesiirdamine. Keskuste töömahud. (Transplants: January 29 June 215) 5 45 4 35 Other North America Europe 12 1 Number of centers Percentage of transplants 6 5 3 8 4 25 2 6 116 3 15 1 5 4 2 69 54 48 12 5 6 5 1-4 5-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-74 75+ 2 1 Average number of heart transplants per year 216 JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 216 JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 2
Survival (%) % of transplants 64% 18-39 aastat Südamesiirdamise diagnoosid täiskasvanutel 6-69 aastat (Transplants: January 29 June 215) 3% CHD 7% HCM 2% ICM 51% 3% 2% 3% 2% NICM 1% 2% RCM 3% 11% Retransplant VCM 4% Other 6% 4-59 aastat 34% 31% 6% 39% 3% 2% 2% 3% 3% 1% 1% 1% % 2% 1% 7+ aastat 7 6 5 4 3 2 1 Südamesiirdamise retsipientide vanus 1982-1998 (N=57,185) 1999-28 (N=4,5) 29-6/215 (N=28,21) p<.1-9 1-17 18-39 4-59 6-69 7+ 5% 216 55% 216 Recipient Age JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 1 Südamesiirdamise elulemus (täiskasvanud + lapsed) (Transplants: January 1982 June 215) Median survival = 1.7 years; Median survival conditional on surviving to 1 year = 13.3 years 75 5 N = 118,788 Helsingis: 25 1 aasta elulemus 9% 5 aasta elulemus 85% Elulemuse mediaan 13-14 aastat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 31 216 JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 Years Südamesiirdamine Eestis Kopsusiirdamised Eesti patsientidele 29-215 Elundidoonorite arv Eestis 26-215 www.elundidoonorlus.ee www.elundidoonorlus.ee 3
Südametransplantatsioon Eestis 213 oktoobris koostöökokkulepe Helsingi Ülikooli Keskhaiglaga tähtajaga 2 aastat 215 oktoobris koostööleppe tähtajatu pikendamine Südametransplantatsioon Eestis Koostööleppe aluseks on läbirääkimised ning nõusolekud: PERH ja TÜK EV Sotsiaalministeerium Eesti Haigekassa Scandiatransplant Koostöölepe sätestab: Eesti patsientide südametransplantasioon toimub Helsingi Ülikooli Keskhaiglas Doonororgan on pärit Eestist Kogu tegevus toimub Eesti spetsialistide osavõtul Scandiatransplant aktsepteerib tegevust Koostöölepe tagab: Juriidilised kokkulepped doonorganite viimiseks üle riigipiiri Organisatoorse struktuuri Finantseerimise Kokkuleppe Scandiatransplant iga Südametransplantatsiooni näidustused Näidustused: 1. Lõpp-staadiumi südamepuudulikkus, mille korral esinevad tõsised sümptomid, halb prognoos ja olemasolevad ravivõimalused on ammendunud 2. Motiveeritud, hästi informeeritud ja emotsionaalselt stabiilne patsient 3. Patsiendi hea soostumus intensiivse ja keeruka postoperatiivse raviga Südametransplantatsiooni näidustused Helsingi Ülikooli Keskhaigla juhend Südamesiirdamise vajalikkus põhineb patsiendi füüsilise ja psüühilise seisundi terviklikul hindamisel Olulised, rahuolekus või kergel füüsilisel koormusel (NYHA III või IV) ilmnevad sümptomid vaatamata optimaalsele medikamentoossele ravile (vajadusel ka resünkroniseeriv ravi) Koormustestil maksimaalne hapnikutarbimine VO2max < 1-14 ml/kg/min Ravile allumatu kardiogeenne šokk Sõltuvus inotroopsest ravist, et tagada piisav kudede perfusioon Raske südamepuudulikkus ja stenokardia hoolimata revaskulariseerivast ravist Südamepuudulikkusega kaasnev eluohtlike rütmihäirete valmidus hoolimata efektiivsest medikamentoossest, elektrofüsioloogilisest ja kirurgilisest ravist Patsient tuleks saata südamesiirdamise hindamisele, kui antud südamehaiguse oodatav elulemus on alla 12-18 kuud ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 216 HYKS südametransplantatsiooni juhend Südametransplantatsiooni absoluutsed vastunäidustused Helsingi Ülikooli Keskhaigla juhend Suitsetamine, alkoholi, narkootikumide ja ravimite kuritarvitamine Psüühiline labiilsus (ravile allumatu) Halb ravisoostumus Südametransplantatsiooni suhtelised vastunäidustused Helsingi Ülikooli Keskhaigla juhend Kopsuringe rõhu tõus Põhjus tuleb selgitada ja hinnata pöörduvust (vt. Pulmonaalhüpertensioon ja vasoreaktiivsustest) Kopsuringe rõhu suurenemise taga võib olla kopsuhaigus, uneapnoe, krooniline kopsuarteri trombemboolia Hiljutine kopsuinfarkt ( < 6-8 nädalat) Ravile allumatu äge või krooniline infektsioon Raske krooniline neerupuudulikkus; vajadusel tuleb arvesse samaaegne neerusiirdamine Verejooksuga mao- või kaksteistsõrmiku haavand Raske süsteemne haigus, näiteks amüloidoos Diabeet, millega kaasneb mitmete organite kahjustus Märkimisväärne hüübimissüsteemi haigus (verejooksu valmidus, trombofiilia) Üldine stenoseeriv ateroskleroos Hiljuti diagnoositud pahaloomuline kasvaja ( < 2-5 aastat; ei hõlma naha lamerakkepiteelkartsinoomi ega basalioomi ); vajadusel siirdamise sildamiseks mehaaniline südametööd toetav seade Märkimisväärne ülekaal (KMI > 35 kg/m2) Kõrge vanus ( > 7 aasta) HYKS südametransplantatsiooni juhend HYKS südametransplantatsiooni juhend 4
Südametransplantatsiooni tehnika Südamesiirdamise tehnika ja postoperatiivne ravi Doonorsüdame äratõuge ISHLT-24 ägeda tsellulaarse äratõuke raskusastmed Äge tsellulaarne äratõuge Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR - antibody mediated rejection) R, norm 1R, kerge 2R, mõõdukas 3R, raske Normaalne leid Interstitsiaalne ja/või perivaskulaarne infiltraat, kuni 1 müotsüütide kahjustuse kolle 2 või enam infiltratsiooni kollet koos müotsüütide kahjustusega Difuusne infiltratsioon koos multifokaalse müotsüütide kahjustusega. Võib kaasneda turse, hemorraagia, vaskuliit. Krooniline äratõuge Stewart et al. JHLT 25 Doonorsüdame äratõuge Doonorsüdame äratõuge Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR - antibody mediated rejection) Tekkeaeg kuud (kuni aastad) peale transplantatsiooni Disponeerivaks riskiteguriks on eelnevad rasedused, vereülekanded, transplantatsioonid, LVAD Krooniline äratõuge Doonorsüdame pärgarterite kahjustus (CAV cardiac allograft vasculopathy) Diastoolne südamepuudulikkus 1 a peale transplantatsiooni on CAV esinemissagedus üle 5% 1-15% patsientide jaoks on see transplantatsioonijärgse suremuse põhjuseks 5
CAV cardiac allograft vasculopathy Siirdamisjärgsete uuringute sagedus (miinimumprogramm) Difuusne koronaarkahjustus, eriti väikeste soonte kahjustus Müokardi biopsia EhhoKG SKG 2 nädalat 4 nädalat 6 nädalat 2 kuud 3 kuud 4 kuud 5 kuud 6 kuud 8 kuud 1 kuud 1 aasta 1,5 aastat 2 aastat 3 aastat Edasi vajadusel 2 nädalat 4 nädalat 6 nädalat 2 kuud 3 kuud 4 kuud 5 kuud 6 kuud 8 kuud 1 kuud 1 aasta Edasi iga 3 kuu järel 1 aasta 3 aastat 5 aastat Edasi vajadusel Immunosupressiivne ravi Immunosupressiivne ravi Induktsioonravi Säilitusravi Äratõuke ravi Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (26) 3, 23-212 Immunosupressioon peale südametransplantatsiooni Kortikosteroidid Kasutusel induktsiooniks, säilitusraviks ja äratõuke raviks Multiipelne ja kompleksne toimemehhanism Kaltsineuriini inhibiitorid (tsüklosporiin, takroliimus) Säilitusravi nurgakivi Inhibeerivad tsütokiine ja modifitseerivad kasvufaktorite produktsiooni Antiproliferatiivsed ained ehk antimetaboliidid (asatiopriin, mükofenolaatmofetiil) Säilitusraviks Inhibeerivad lümfotsüütide proliferatsiooni Tüsistused ja kõrvaltoimed peale südametransplantatsiooni 1 aasta (%) 5 aastat (%) Krooniline äratõuge 8 33 Hüpertensioon 73 97 Hüperlipideemia 58 88 Diabeet 28 36 Neerupuudulikkus 18 22 Dialüüs 1,4 2,4 Neerusiirdamine,3,4 mtor inhibiitorid (siroliimus, everoliimus) ISHLT 21 6
% of Deaths Surma põhjused peale südametransplantatsiooni 1994-214 5 4 3 CAV Acute Rejection Malignancy (non-lymph/ptld) Infection (non-cmv) Graft Failure Multiple Organ Failure Renal Failure Meie patsiendid 2 1-3 Days 31 Days 1 Yr >1 3 Years >3 5 Years >5 1 Years >1 15 Years >15 Years (N=5,888) (N=5,53) (N=3,686) (N=3,215) (N=8,114) (N=5,576) (N=3,54) 215 JHLT. 215 214 Oct; 34(1): 33(1): 1244-1254 996-18 Anne, 36 aastane Anne, 36 aastane Enne LVAD-i 19.3.214 Sünnitusjärgne kardiomüopaatia alates 2 aastast Ehhokardiograafia põhjal DKMP Kroonilise südamepuudulikkuse ravi SP kulg aastate jooksul tõusude ja mõõnadega SP halvenemine alates sügisest 213 Hospitaliseerimine raske SP tõttu jaanuar kuni mai 214 Suurema osa ajast vajast ravi intensiivravipalatis Sõltuv intravenoossest diureetikumist ja inotroobist 2 kardiogeense šoki episoodi: intubatsioon, intraaortaalne kontrapulsaator LVAD (HeartWare) paigaldus 11.4.214 Anne, 36 aastane 113. päev haiglas / 31. postop päev / mai 214 Anne, 36 aastane LVAD toetus 1 aasta ja 4 kuud 2 korral hospitaliseeritud i/v diureetiliseks raviks Operatsioon gün. sepsise tõttu (Adnexetomia sin. et salpingectomia dex. Appendectomia.) Südamesiirdamise ootelehele detsembris 214 Südamesiirdamine Helsingis 14.9.215 7
Anne, 36 aastane Südamesiirdamise järgselt 19.1.215 1: 14: 18: 22: Advagraf (takroliimus) 25 mg CellCept (mükofenolaatmofetiil) 15 mg 15 mg Prednisoloon Omeprasool Calcigran Forte (kaltsium+kolekaltsiferool) Aspiriin Furosemiid 25 mg 1 mg 4 mg 5mg/1mc g 5mg/1mcg 2 mg Felodipiin 5 mg 5 mg Ramipriil Simvastatiin 5 mg 1 mg Revatio (sildenafiil) 2 mg 2 mg Mg Diasporal (magneesiumtsitraat) 4 mg Kaaliumkloriid 6 mg 6 mg Naatriumlevotüroksiin Valgantsükloviir Sulfametoksasool/trimetroprim Anne, 36 aastane raviskeem peale südamesiirdamist 37,5 mg 45mg 48 mg Õhtuleht 19.1.215: Aastaid elu eest võidelnud ja nüüd uue südame saanud naine: olen tänulik iga südametukse eest Juta, 43 aastane Raviskeem 1 aastat peale südamesiirdamist 9: 21: Sandimmun Neoral (tsüklosporiin) 75 mg 5 mg Certican (everoliimus),5 mg,5 mg Aspiriin 1 mg Omeprasool 2 mg Atorvastatiin 1 mg OSKAB ELU HINNATA: teab, mida tähendab ütlus "Elu on kingitus!", ja ta on ääretult tänulik, et talle on antud võimalus terveks saada. Mari, 45 aastane Mari, 45 aastane Esmane südamepuudulikkus alates 21 aastast. DKMP? Võimalik geneetilise soodumusega laminopaatia, heterosügootne muutus LMNA geenis c.448a>g (p.t15a) Permanentne kodade virvendus. AV sõlme ablatsioon. CRT epikardiaalse elektroodiga (non-responder) Sagedad hospitaliseerimised: vedeliku peetus, maksa- ja neerupuudulikkus Vajalik intravenoosne ravi, ultrafiltratsioon Patsient keeldub LVAD-st Südametransplantatsiooni ootelehele 28.5.215 Südametransplantatsioon Helsingis 3.12.215 Preop: kardiomüopaatia Postop: transplanteeritud süda 8
Mari, 45 aastane Kadri, 15 aastane Esmane südamepuudulikkus (DKMP) alates juulist 214 Tõeäoline põhjus oli Coxsackie müokardiit (MRT, IgM) Kroonilise SP ravi. NYHA III SP süvenemine alates detsembrist 215 216 jaanuarist korduvad hospitaliseerimised inotroopse ravi vajaduse tõttu Kehakaalu langus (53 -> 39 kg), maksapuudulikkus Südametransplantatsiooni ootelehele 21.4.216 Transplantatsiooni ootamiseks (bridging) LVAD 3.5.216 LVAD toetus 2,5 kuud Südametransplantatsioon Helsingis 16.7.216 südamesiirdamine Kadri, 15 aastane Peale LVAD-i paigaldust Kadri, 15 aastane Preop: DKMP Postop: transplanteeritud süda Kadri, 15 aastane Kadri, 16 aastane LVAD HTx 9
% of Patients Mehhaanilise vereringe toetusega sildamine enne südamesiirdamist Südamesiirdamine versus mehhaniline abiseade (LVAD ehk left ventricular assist device) 6 5 4 ECMO TAH RVAD VAD+ECMO LVAD+RVAD LVAD 3 2 1 HeartWare 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 Year of Transplant 216 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 216 Oct; 35(1): 1149-125 Milliseid mehhaanilisi abiseadmeid paigaldatakse http://www.uab.edu/medicine/intermacs/ Millise eesmärgiga LVAD paigaldatakse Patsientide kulg LVAD-iga, mis paigaldati trasnplantatsiooni ootamiseks http://www.uab.edu/medicine/intermacs/ http://www.uab.edu/medicine/intermacs/ 1
LVAD left ventricular assist device HeartWare Peeter, 55 aastane Varasemalt terve 9.detsember 216: Ägedalt tekkinud biventrikulaarne südamepuudulikkus (fulminantne müokardiit?) 12 päeva medikamentoosne ravi + ventilatsioonitoetus 14 päeva V-A ECMO Alates 7.12.216 LVAD + parema südamepoole ECMO PERH + TÜK kokku 7 patsienti Enne LVAD-i Peeter, 55 aastane INTERMACS 1 Südamepuudulikkuse kirurgia Mati, 6 aastane DOR i protseduur Laialdane anterioorne MI veebruaris 214 Hospitaliseeritud hilinemisega. PKI. Kujunes raske krooniline südamepuudulikkus. VT hood. ICD. Jälgimisel südametransplantatsiooni vajaduse suhtes Vincent Dor 11
Mati, 6 aastane Mati, 6 aastane Jaanuar 215 preop Mai 216 postop LVEF (%) 23 33 EDV/BSA (ml/m2) 17 118 LVOT VTI (cm) 8. 13.9 RV (cm) 5.8 4.2 TAPSE (cm) 1.2 1.7 PAP (mmhg) 56 32 NT-proBNP 188 359 NYHA III-IV I-II 6MWT (m) 39 54 Preop: apikaalne aneurüsm Postop: apikaalsel Goretex lapp Dor i operatsioon Terminaalne südamepuudulikkus erinevad patsiendid Kokkuvõte Palliatiivne ravi LVAD Transplanteeritud süda Transplantatsioon teises riigis + - Võimalus kasutada olemasolevat toimivat süsteemi Keerulised otsused saab läbi arutada (või lasta otsustada kellelgi teisel) Hea võimalus õppimiseks ja oma süsteemi ülesehitamiseks Eelduseks on keerukad riikidevahelised kokkulepped Nii transplantatsioon kui hilisem järelkontroll on logistiliselt keerulised Patsient peab suutma ennast esindada võõras riigis ja võõras keeles 12