Perearstiabi süsteemist Eestis: teoreetiline alus ja selle elluviimine Heidi-Ingrid Maaroos Tartu Ülikool
Peremeditsiini areng Eestis 1991- perearstiks ümberõppe kursused, õpetajate koolitus 1992- peremeditsiini õppetool Tartu Ülikoolis 1992- Eesti perearstide Selts 1993- perearsti eriala põhimäärus 1993 eriala perearst registreeriti arstide erialade nimekirja 1993-peremeditsiini residentuur 1997- Eesti Sotsiaalministeeriumi määrus 2001- Tervishoiuteenuste korraldamise seadus 2002-2007- peremeditsiini süsteemi juurdumine vastavalt seadustes ja määrustes antud võimalustele
Peremeditsiini lähteprintsiibid Eestis Peremeditsiini definitsioon (WONCA, EURACT, WHO) Perearstide ettevalmistus Peremeditsiini tõenduspõhisus
Peremeditsiini definitsioon (WONCA, EURACT, WHO) Peremeditsiin on Üldine Järjepidev Koordineeritud Kogukonnale suunatud Wonca Europe The European Definition of General Practice/Family Medicine - 2005 THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE/FAMILY MEDICINE.Short Version. EURACT 2005 (www.euract.org)
Üldine Eesmärk Patsiendikeskne: kõigis vanustes ja soost patsiendid Kõikide sagedaste terviseprobleemide lahendamine Mitmesuguste esmatasandi uurimismeetodite valdamine Kättesaadavus Tulemused +Nimistute mitmekesine vanuseline ja sooline koosseis + Sagedaste terviseprobleemide lahendamine + Kättesaadavus - Mõningate tegevuste vähesus (väikekirurgia, günekoloogiline tegevus) - Vastuvõtuvälisest arstiabist kõrvalejäämine
Vastsündinuid perearsti nimistutes 56 % vastsün dinuist 83% vastsündi nuist Maaroos HI, Meiesaar K. Does equal avalailability of geographical and human resources guarantee access to family doctors in Estonia. Croatian Medical Journal 2004; 45(5): 567-572.
Sagedaste terviseprobleemide lahendamine konsultatsioonide hulk 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88 54 42 22 Erinevad probleemid 20 13 13 number 11 10 pöördumise põhjused 8 8 7 6 4 hingamiselundite haigused vereringeelundite haigused lihasluukonna-ja sidekoehaigused profülaktilised seedeelundite haigused närvisüsteemi haigused kõrvahaigused sotsiaalsed probleemid nahahaigused naissuguelundite haigused üldised probleemid verehaigused psüühika-ja käitumishäired teised van den Brink-Muinen A, van Dulmen AM, Bensing JM, Maaroos HI, Tähepõld H. Eurocommunication II. A comparative study between countries in Central-and Western Europe on doctor-patient communication in general practice. Final Report. Nivel, Utrecht, the Netherlands, 2003
Patsiendid võrdlevad perearstisüsteemi endise jaoskonnaarstisüsteemiga Võrreldes varasema jaoskonnaarstide süsteemiga on perearsti ravimeetodid muutunud kaasaegsemaks on perearstide uuringuvõimalused muutunud paremaks tegelevad perearstid enamate terviseprobleemidega 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% täiesti nõus üldiselt nõus üldiselt ei nõustu üldse ei nõustu ei oska öelda Põlluste K, Kalda R, Lember M. Evaluation of primary health care reform in Estonia from patients perspective: acceptability and satisfaction. Croatian Medical Journal 2004; 45(5): 582-487.
Patsientide arvamus perearstiabi kättesaadavusest Aasta 2002 60 31 9 samal päeval 3-4 päeva jooksul > 5 päeva 1998 59 39 2 0 20 40 60 80 100 Kalda R, Põlluste K, Maaroos HI, Lember M. Patients opinions on family doctor accessibility in Estonia. Croatian Medical Journal 2004; 45(5): 578-581. % Elanike hinnangud arstiabile November 2005.. Faktum uuringukeskus
Väikekirurgiliste teenuste osutamise maht Väikekirurgiliste teenuste maht Perearstide poolt enim teostatud väikekirurgilised protseduurid 2005.a. 120000 6000 100000 5000 80000 60000 40000 4000 3000 20000 2000 0 Vältimatu abi 2004 Vältimatu abi 2005 Eriarst 2004 Eriarst 2005 Perearst 2004 Perearst 2005 1000 0 kood 7100 kood 7111 kood 7101 kood 7162 kood 7159 E.Merilind, H.-I.Maaroos Eesti Arst 2007
Järjepidev Sooritatud Personaalne perearst Jätkusuutlik finantseerimine Ambulatoorne kaart järjepidevuse kandjana Ei ole personaalseks kohustuseks Vastuvõtu tundide ja praksise lahtiolekuaja väline arstiabi Edasine areng Partnerluse loomine, rühmatöö Personaalne perearst versus järjepidevus peremeditsiini süsteemi tasandil E- ambulatoorne kaart/haiguslugu
Järjepidevus : personaalne perearst Elanike hinnangud arstiabile November 2005.. Faktum uuringukeskus
Koordineeritud Sooritatud Edasisuunamise kord Diagnostika- ja ravijuhised Arstide ettevalmistus erialati Arengusuunad Perearstide tegevusjuhendi täitmine suuremas mahus- preventsioon, sagedased probleemid, manipulatsioonid Erialadevahelise koostöö stimuleerimine (konsiiliumid, e-konsultatsioonid, telemeditsiin)
Kogukonnale orienteeritud Sooritatud Perearstide ühtlane jaotumine maakonniti Koostöö omavalitsustega Tagasiside patsientidelt Arengusuunad Infrastruktuuri arengu tagamine riigi poolt Patsiendile kodulähedase arstiabi kättesaadavuse kindlustamine
Rahulolu perearstiabiga Lõuna-Eesti Tartu,-Jõgevamaa Virumaa Lääne-Eesti Harju, Rapla, Järvamaa Tallinn 81 78 87 63 87 74 87 74 88 64 71 96 1998 2002 0 20 40 60 80 100 % Põlluste K, Kalda R, Lember M. Elanike rahulolu üldarstiabi korraldusega 2002.aastal. Eesti Arst 2004; 2: 93-99.
Patsientide rahulolu Elanike hinnangud arstiabile November 2005.. Faktum uuringukeskus
Patsientide rahulolu prognoosivad tunnused Perearsti punktuaalsus OR 1,53 Perearstipraksiste asukoht OR 0,76 Patsiendi probleemist arusaamine OR 0,69 Arsti kompetentsus OR 0,62 Põlluste K, Kalda R, Lember M. Evaluation of primary health care reform in Estonia from patients perspective: acceptability and satisfaction. Croatian Medical Journal 2004; 45(5): 582-487.
Perearstide koolitus: printsiip arstide vaba liikumine EUs Arstide koolitus Eestis vastab EU direktiivile
Esmatasandi arstid Eestis Enne reformi (kuni 1991) Sisehaiguste arst/üldarst Üleminekuperiood (1991-2004) Üldarst/perearst Reformitud perearstisüsteem (>2004) Perearst Pediaater + Pediaater Günekoloog
Perearstide koolitus Eestis (1991-2007) Diplomieelne õpe 6 aastat( arsti kraad, MD) Jaoskonnaarsti töökogemus Peremeditsiin 2. ja 6.kursusel alates 1992.a. 2-1 aastane üldinternatuur kuni aastani 2002 Perearstiks spetsialiseerumise kursus 3 aastat endistele jaoskonnaarstidele ja pediaatritele 937 (lõpetanud aastaks 2004, kursused on lõppenud) Residentuur 3 aastat alates 1993.a. 88 residenti (aastaks 2007) Perearsti eriala tunnistus 2007.a. kokku 1025 perearsti
1200 1000 800 600 400 200 0 Perearstierialaga arstide arv 1993-2007 1006 1021 864 907 996 628 676 404 462 290 63 63 146 162 1025 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1993
Perearstierialaga arstide juurdekasv ja peremeditsiini süsteemi korraldus 1200 1000 800 600 400 200 0 Perearstid töötavad töövõtjatena Perearstid on prearstide koolitajad 63 63 146 162 S M m ä ä r u s 290 Patsiendid registreeruvad nimistutesse. Nimistu keskmine suurus 1700 patsienti, nimistute piiriarv 840 404 462 S e a d u s 628 676 Perearstid töötavad oma nimistuga (788 nimistut) 864 907 996 100610211025 Enamus uutest perearstidest alustab nimistu asendusarstidena (töövõtjatena) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1025 sertifitseeritud perearsti (2007) Nimistute piiriarv 840 Nimistu omanikud 814 Asendusarstid Mitte töötavad perearstid (pensionil, muud tegevusalad) Välismaal töötavad 21 Välismaal töötavad (?) Maakonna tervishoiuosakonna juhatajate ja maavanemate küsitlus 2007, E.Merilind
Sooritatud Eesti vajaduste jaoks küllaldaselt koolitatud perearste Toimiv sertifitseerimine ja resertifitseerimine Arengusuunad Residentuuri lõpetajate Eestisse tööleasumise motiveerimine Vanuse tõttu lõpetada soovivate perearstide nimistute ja praksiste üleandmise regulatsioon Muul põhjusel nimistuga mitte töötavate perearstide nimistute üleandmise regulatsioon
Peremeditsiini tõenduspõhisus Peremeditsiini õppetool ülikoolis Kraadiharidus ning doktorikraadiga perearstid ja õppejõud Teadusprojektid
Tartu Ülikool, peremeditsiini 15 aastat tegevust õppetool Diplomieelne õppetöö (2. ja 6. kursus) Residentuur 3 aastat Peremeditsiini õpetajate ja juhendajate koolitus Koostöölepingud perearstikeskustega, õpetavate baaside võrgustik Doktoriõpe Täiendõpe
Sooritatud Kõik üliõpilased läbivad peremeditsiini tsükli, positiivne tagasiside Residentuur- 88 perearsti on lõpetanud ja asunud tööle perearstidena Doktorantuur- doktorikraad 7 perearstil, jätkab 4 perearsti Toimiv õpetavate perearstikeskuste võrgustik, positiivne tagasiside üliõpilastelt ja residentidelt Arengusuunad Suurendada residentide arvu 25-ni aastas Hõlmata teadusprojektidesse rohkem praktiseerivaid perearste Edasi arendada õpetavate baaside infrastruktuuri kvaliteedinõudeid
Teadusprojektid Näited Depressiooni esinemine, riskifaktorid ja prognoosimine perearsti patsientidel Sagedaste krooniliste haiguste tekkepõhjused, ennetamine ja ravi Perekond perearst praksises Patsiendi konsultatsioon Peremeditsiini süsteemi kvaliteedi ja efektiivsuse indikaatorid Perearstide ja patsientide rahulolu
Depressiooni esinemine 6 kuu jooksul % depressiooniga 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30,3% 23% 23,6% 21,9% 14,8% Kokku Eesti UK Sloveenia Portugal Aluoja A, Ööpik P, Kalda R, Maaroos HI. Depressiooni esinemine perearsti patsientidel. Eesti Arst 2006; 85(12):811-816.
Helicobacter pylori infektsiooni levimuse dünaamika lastel aastatel 1991-2002 H. pylori seropositiivseid (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0,5-5 6-10 11-15 vanus (aastates) 1991 2002 Oona M, Utt M, Nilsson I, Uibo O, Vorobjova T, Maaroos HI. Helicobacter pylori infection in children in Estonia: decreasing seroprevalence during the 11-years period of profound socioeconomic changes. Helicobacter 2004; 9(3): 223-241.
Tähepõld H, Brink-Muinen A, Maaroos HI. Patient expectations from consultation with family physician. Croat Med J. 2006 Feb;47(1):148-54. % 100 80 60 40 20 0 Biomeditsiinilised Psühhosotsiaalsed 12345678910 biomeditsiinilised ja psühhosotsiaalsed aspektid ootused täitumine
Patsiendi arvamus perekesksusest Kalda R, Oona M, Maaroos HI, Lember M. Patient evaluation on family doctors family orientation. Patient Education and Counseling 2005; 56: 296-301. narkootikumid 15 22 53 alkohol 29 31 40 suitsetamine 22 38 41 suhted 15 30 58 jah 0 10 20 30 40 50 60 70 teatud juhtudel ei
Perearsti arvamus perekesksusest 24% 8% 68% tegelema peab vaid konkreetse patsiendi ravimisega pt.ravimisel peab tegema koostööd pereliikmetega peab olema kursis ka suhteproeemidega peres Oona M, Kalda R, Lember M, Maaroos HI. Family doctors involvement with families in Estonia. BMC Family Practice 2004; 5(1): 24
Kvaliteedi ja efektiivsuse indikaatorid Töötavate perearstide ja erialakoolituse lõpetanud perearstide suhtarv Perearstide rahulolu Patsientide rahulolu
Perearstide rahulolu küsitlus 2006.a. (TÜ Peremeditsiini õppetool, EPS) Enamik perearstipraksise omanikud (90%) Enamik ka sooviksid töötada ettevõtjana (83%) Praegustest ettevõtjatest - sooviksid töötada palgatöölisena 13% Praegu palgatöölised - edaspidi omanikuks 55%
Kes või mis põhjustavad perearstidele nende igapäevatöös kõige suuremat rahulolu? patsiendid 58 töökaaslased töötingimused kolleegid 11 10 14 mitte miski 6 ametnikud ravimifirmad 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70 % TÜ Peremeditsiini õppetool, EPS. 2006
Mis põhjustab kõige suuremat rahulolematust? ametnikud 45 vähene tunnustus ühiskonna poolt 38 töötingimused 8 patsiendid 6 mitte midagi 3 kolleegid 1 0 10 20 30 40 50 % TÜ Peremeditsiini õppetool, EPS. 2006
Rahulolu oma tööga vahel rahul, vahel mitte 54 rahul 30 väga rahul 8 ei ole rahul 5 väga rahulolematu 1 0 10 20 30 40 50 60 % TÜ Peremeditsiini õppetool, EPS. 2006
Mis on perearstidele oluline nende töös? vastutus 36 86 94 oskuste rakendamine 84 89 94 olulisus olemasolu töös rahulolu iseseisvus/vabadus 88 89 89 TÜ Peremeditsiini õppetool, EPS. 2006 0 20 40 60 80 100
Kokkuvõte Oleme oma eesmärgid täitnud kõige väärtuslikum on olnud koolitatud perearstierialaga arstkonna loomine ja perearstisüsteemi toimimine peremeditsiini peamiste printsiipide alusel, toetudes ka Eestis tehtud teadusuuringutele Perearstisüsteemi edasiseks toimimiseks ja edasiarenguks peab süsteem olema paindlik ja reageerima arengust endast tulenevatele uutele suundadele ning võimalustele arstiabi kättesaadavuse ja järjepidevuse muude võimaluste kasutamist kõrvuti personaalse järjepidevusega, perearstide tööks vajaliku infrastruktuuri toetamist analoogselt muude tervishoiuasutustega Eestis, uurimistööde tulemuste rakendamist nii perearstisüsteemi korraldamisel kui kaigapäevases kliinilises töös patsientidega