ÄGEDA PANKREATIIDI RAVIJUHEND

ÄGEDA PANKREATIIDI RAVIJUHEND Koostanud: dr. M. Murruste, * dots. U. Lepner, * dr. R. Rander, # dr. S. Sarapuu, & dr. P. Kõiva * TÜ Kliinikumi kirurgiakliinik, # Ida-Tallinna Keskhaigla kirurgiakliinik, & TÜ Kliinikumi anestesioloogia ja intensiivravi kliinik, TÜ Kliinikumi sisekliinik 1. Sissejuhatus ja ravijuhendi eesmärk Viimasel kümnendil on oluliselt muutunud ägeda pankreatiidiga patsientide käsitlus. Diagnostikas on laialdaselt kasutuselevõetud kompuutertomograafia (KT), haiguse ravis kasutatakse üha sagedamini väheinvasiivseid interventsionaalseid radioloogilisi protseduure, täiustunud ja arenenud on intensiivravi võimalused ja samal ajal kirurgilise ravi näidustused on konkretiseerunud ning kitsenenud. Vaatamata nendele arengutele on ägeda pankreatiidi suremus jäänud 10% piiridesse. 1 Multitsentrilised auditid on viidanud vajakajäämistele selle haiguse käsitlemisel, eelkõige standardiseeritud protokollide puudumisele. 2 Loodame, et käesolev ravijuhend võimaldab klinitsistidel edukamalt diagnoosida ja ravida patsiente ägeda pankreatiidiga. 2. Definitsioonid ja klassifikatsioon Äge pankreatiit on kõhunäärme põletikuline protsess, mis võib varieeruda kergest, isetaandarenevast kuni üliraske, mitmete lokaalsete ja süsteemsete tüsistustega põletikuni. Atlanta ägeda pankreatiidi klassifikatsioon, mis on kliinilisel leiul baseeruv klassifikatsioonisüsteem, jagab ägeda pankreatiidi kergeks ja raskeks haigusvormiks. 3 Atlanta konsensuskonverentsi poolt esitatud definitsioone ja terminoloogiat kasutatakse ka käesolevas ravijuhendis. Ägeda pankreatiidi kerge vorm (75 80%) iseloomustub interstitsiaalse turse ja ägeda põletikulise reaktsiooniga, kus ei esine ei nekroosi ega ka lokaalseid ja süsteemseid tüsistusi. Võivad esineda rasvnekroosi laigud (tavaliselt peripankreaatilises rasvkoes). Ägeda pankreatiidi raske vormi (20 25%) korral esinevad kas süsteemsed või lokaalsed tüsistused (steriilne või infitseeritud nekroos, pseudotsüst või abstsess). Äge nekrootiline pankreatiit on ägeda pankreatiidi raske vorm, mida iseloomustab lokoregionaalne koenekroos. Sageli kaasuvad sellega süsteemsed tüsistused nagu šokk, hingamis-, neeru- ja/või südameveresoonkonna puudulikkus ning seedetrakti verejooks. o Steriilne nekroos äge pankreatiit, mis viib koe nekroosile ilma kaasuva infektsioonita (60 70% nekrootilistest pankreatiitidest). 4 o Infitseerunud nekroos äge pankreatiit koos lokoregionaalse koe nekroosiga, mis on tüsistunud bakteriaalse või seeninfektsiooniga. Nekroos infitseerub 30 50% nekrootilise pankreatiidiga patsientidest. Äge (postakuutne) pseudotsüst on intra- või peripankreaatiline vedeliku kogum, mis on ümbritsetud sidekoelise seinaga ning mis tekib ägeda pankreatiidi järgselt. Pseudotsüsti formeerumine nõuab neli või enam nädalat alates haiguse algusest. Pankrease abstsess on piirdunud intraabdominaalne mädakogumik, mis tekib ägeda nekrootilise pankreatiidi tagajärjel ja mis paikneb tavaliselt peripankreaatiliselt. Pankrease abstsess võib sisaldada vähesel määral pankrease nekroosi. Ägedad vedeliku kogumid esinevad ägeda pankreatiidi varajases faasis ning lokaliseeruvad pankreases või selle lähedal. Neil puudub sidekoeline sein ja nad võivad esineda nii kerge kui ka raske pankreatiidi korral. Ägedaid vedeliku kogumeid esineb 30 50% kõikidest pankreatiitidest. 1

3. Haigestumus ja epidemioloogia Ägeda pankreatiidi esinemissagedus on väga varieeruv ning sõltub geograafilistest, etioloogilistest ja diagnostilistest erinevustest. Äge pankreatiit moodustab 3% kõikidest kõhuvaluga hospitaliseeritud patsientidest Suurbritannias. USAs diagnoositakse 185 000 ägeda pankreatiidi juhtu aastas. 5 Eestis on viimastel aastatel hospitaliseeritud ägeda pankreatiidiga keskmiselt 1000 patsienti aastas. Mõned epidemioloogilised uuringud maailmas on näidanud (samuti kinnitab sama trendi Eesti meditsiinistatistika), et ägeda pankreatiidi esinemissagedus tõuseb, mis osaliselt peegeldab alkoholi suurenenud kasutamist aga samuti sapikivitõve sagedasemat esinemist. 4. Ägeda pankreatiidi letaalsus ja selle põhjused Vaatamata püüdlustele vähendada ägeda pankreatiidi üldist letaalsust, on see jäänud viimasel 20 aastal 10% piiridesse. 6 Uuringud, kus näidatakse oluliselt madalamat üldist letaalsust, peegeldavad ägeda pankreatiidi kerge vormiga haigusjuhtude suuremat osakaalu ravitud kontingendis. Ägeda pankreatiidi letaalsetest juhtudest 20 30% tekib haiguse varajases faasis (esimesel haigusnädalal) ning need on seotud hulgiorganpuudulikkusega. 7 Seda haigusvormi kirjeldatakse ka kui ägedat fulminantset pankreatiiti. Enamus ägeda pankreatiidi surmajuhtudest, mis tekivad peale esimest haigusnädalat, on seotud infektsioossete tüsistustega, sagedamini infitseeritud pankrease nekroosiga. 8 Kõrgema surmariskiga on patsiendid, kellel esinevad kaasuvad haigused, aga samuti patsiendid, kellel esineb postoperatiivne äge pankreatiit. Nekrootilisse pankreatiiti suremus on kõrge ja sõltub nekroosi ulatusest, infektsiooni lisandumisest, aga samuti kirurgilise vahelesegamise ulatusest (resektsioon vs nekrektoomia). Nekrootilise pankreatiidi üldine suremus on 20 40%. 9 Steriilse nekroosi korral on letaalsus 0 11% samal ajal kui infitseeritud nekroosi korral on see keskmiselt 40% kuid võib küündida kuni 82%ni. 10,11 Tänasel päeval aktsepteeritakse, et mõned haiged surevad ägeda pankreatiidi tõttu, kuid eesmärgiks peaks olema üldine letaalsus alla 10% ning ägeda pankreatiidi raske vormi korral letaalsus alla 30%. 5. Etioloogia ja selle kindlakstegemine Ägeda pankreatiidi tekkepõhjuseid võib olla palju, kuid 80 90% juhtudest on etioloogiliseks faktoriks alkohol või sapikivid. 10 15% juhtudest täheldatakse nn. idiopaatilist pankreatiiti, kus etioloogiline faktor jääb selgusetuks. Üksikjuhtudel võivad ägedat pankreatiiti esile kutsuda mehhaanilised põhjused (endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERKP), operatsioon, väline trauma), ravimid (asatiopriin, östrogeenid) või infektsioonid (mumps, viirushepatiit, tsütomegaloviirus). Etioloogilise faktori kindlakstegemine on oluline, kuna sellest sõltuvad nii ravitaktika kui ka ravimeetodite valik. Kliinilises diagnostikas on olulisem anamnees alkohoolse geneesiga pankreatiidi korral on see üks väheseid võimalusi pankreatiidi põhjus selgitada. Lisaks tuleb selgitada sapikoolikute (sapikivide) esinemist, samuti võimalikku eelnevat viirusinfektsiooni, ravimite kasutamise aga ka eelnevalt teostatud kirurgilise protseduure (operatsioone). 2

Laboratoorses diagnostikas viitab biliaarse geneesiga pankreatiidile(sapikividele) varajane seerumi bilirubiini ja/või transaminaaside tõus. Kui haiguse varajases faasis jäi etioloogia ebaselgeks, tuleks hiljem määrata vere lipiidide ja kaltsiumi väärtusi. Radioloogiline diagnostika. o Skriiningmeetodina on kasutusel ultraheli (UH). See tuleb teostada koheselt sapikivide kindlakstegemiseks. Kui vastus oli ebakindel (näit. meteorismist tingitud halb nähtavus ), tuleb uuringut järgmisel päeval korrata. Sapikivide diagnoosimisel on UH täpsus >95%. o ERKP on näidustatud ikteruse ja laienenud ühissapijuha korral. Kui ikterus puudub ja tegemist on idiopaatilise pankreatiidi kerge vormiga, ei ole ERKP tingimata vajalik. Korduvate ebaselge etioloogiaga haigusatakkide korral on ERKP vajalik, et välistada anatoomilisi iseärasusi (pancreas divisum), kasvajat aga samuti ühissapijuhakive. o KT on näidustatud ebaselge etioloogiaga juhtudel, eriti eakatel patsientidel, et avastada võimalikku pankrease kasvajat. 6. Ägeda pankreatiidi diagnostika 6.1. Diagnoosi kriteeriumid Ägeda pankreatiidi diagnoosi kinnitamiseks on 3 põhilist kriteeriumi: kliiniline leid pankreatiidile vastav haiguse anamnees, tüüpilised vaevused ja füüsikalise uurimise leid, laboratoorne leid amülaasi sisalduse tõus veres (vähemalt 3 kordne), radioloogiline leid ultraheli uuringul või kompuuter tomograafial leitud kõhunäärme turse ja/või parapankreaatiline turse (või vedelik) või kõhunäärme nekroos. Diagnoosimaks ägedat pankreatiiti peab esinema vähemalt kahe kriteeriumi osas tüüpiline pankreatiidi leid. Esimestel tundidel saabunud patsientide korral on need tavaliselt kliiniline ja laboratoorne leid, 2. 5. päeval kõik kolm ja hiljem kliiniline ning radioloogiline leid. Kahe kriteeriumi nõue on vajalik teiste ägeda kõhu haiguste diferentseerimiseks. Kõige enam on ägeda pankreatiidi asemel diagnoositud ägedat koletsüstiiti, õõnesorgani perforatsiooni ning soolesulgust. 6.2. Esmane diagnostika Ägedat pankreatiiti võib sageli kahtlustada kliinilise pildi alusel, laboratoorsed ja radioloogilised uuringud aitavad diagnoosi kinnitada. Mõnel juhul võib haiguse diagnoosimine osutuda keeruliseks, vaatamata mitmete erinevate uurimismeetodite kasutamise võimalustele. Esmase diagnostika juures on olulisim välistada teised eluohtlikud seisundid, mis vajavad vältimatut operatsiooni, nagu näiteks õõnesorganite perforatsioon, ruptureerunud kõhuaordi aneurüsm, mesenteriaalisheemia. 6.2.1. Kliiniline diagnostika Kõige väljendunum sümptom ägeda pankreatiidi korral on kõhuvalu, mis lokaliseerub difuusselt üla- ja keskkõhtu ning sageli kiirgub selga patsiendid kirjeldavad valu vöökujulisena. Enamus juhtudel algab valu äkki, iseloomult on see tugev ja püsiv. Sageli kaasnevad kõhuvaluga iiveldus ja oksendamine. Seejuures oksendamine ei too patsiendile kergendust. 3

Objektiivsel uuringul täheldatakse üla- ja keskkõhu valulikkust, kõhupuhitust, tahhükardiat ja kehatemperatuuri tõusu. Harva võib täheldada Grey-Turneri sümptomit (kõhuseina külgedel ja lumbaalpiirkonnas paiknevad sinakas-rohelised laigud) või Culleni sümptomit (sarnased laigud periumbilikaalpiirkonnas). Mõlemad sümptomid on tingitud tugevast permeaabelsuse tõusust ja nahaaluskoe infiltratsioonist seroos-hemorraagilise vedelikuga, milles on rohkelt põletiku mediaatoreid ja sageli ka proteolüütilisi ensüüme. Biliaarse pankreatiidi korral võib esineda ka ikterust. 6.2.2. Laboratoorne diagnostika Pankreatiidi diagnoosimisel omab diagnostilist tähendust ainult amülaasi aktiivsuse määramine vereseerumis. Seerumi amülaasi tõus enam kui 3 korda koos sobiva kliinilise pildiga viitab ägedale pankreatiidile. Kuigi praktikas kasutatakse harva seerumlipaasi määramist, loetakse selle aktiivsuse tõusu spetsiifilisemaks ja täpsemaks ägeda pankreatiidi diagnostikaks. Peab silmas pidama, et 10% patsientidest, kellel esineb äge pankreatiit, ei esine hüperamülaseemiat, seega amülaasi aktiivsuse tõusu puudumine vereseerumis ei välista ägedat pankreatiiti. Nii ei pruugi hüperamülaseemiat esineda: patsientidel, kellel on haiguse algusest möödunud mitu päeva (amülaas on juba normaliseerunud), kroonilistel alkohoolikutel, kellel esineb näärme krooniline kahjustus, hüperlipideemiaga patsientidel. Samas on oluline teada, et amülaasi aktiivsus seerumis ei korreleeru haiguse raskusega. Lisaks tuleb vereanalüüside abil: Täpsustada patsiendil võimalikud häired sapi passaažil duodeenumisse (biliaarse pankreatiidi ja pankrease peaosa turse korral). Kolestaasile viitavad: bilirubiini, alkaalse fosfataasi kontsentratsiooni tõus veres, samuti võib esineda mõõdukas transaminaaside kontsentratsiooni tõus. Selgitada esmase põletikulise reakstsiooni laboratoorset kajastust: leukotsütoos, C-reaktiivse valgu (CRV) sisalduse tõus veres. Varane ja suur CRV tõus on üks nekroosi kujunemise indikaatoritest. Ägeda pankreatiidi korral on tüüpilised mikrotsirkulatsiooni häired ja permeaabelsuse tõus. Need viivad olulisele vedeliku kaole interstitsiaalruumi ja seroosõõntesse, mis väljendub hemokontsentratsiooni tekkes. Lisaks võivad tekkida glükoosi ainevahetuse häired ja hüpokaltseemia peripankreaatilise rasvnekroosi tekke tõttu. Patsiendi üldseisundi ja ainevahetuslike muutuste hindamiseks tuleb määrata: kliiniline täisvereanalüüs, veresuhkur, kaltsium, naatrium, kaalium, uurea ja kreatiniin. Diferentsiaaldiagnostiliselt võib olla oluline uriini analüüs. 6.2.3. Radioloogiline diagnostika Röntgenülevaatefilmid. Rindkere ja kõhukoopa ülevaatefilmid peaks tegema rutiinselt, et välistada teisi patoloogiaid nagu näiteks õõnesorgani perforatsioon või soolesulgus. 4

o Kõhu ülevaateröntgenogrammil ägedale pankreatiidile spetsiifilisi tunnuseid ei esine. Sagedamini täheldatakse õhku duodenaallingus, nn. lokaalset duodenaaliileust, mis on sekundaarne pankrease peapiirkonna põletikule või nn. valvurlingu sümptomit, mis väljendub dilateerunud proksimaalse tühisoolelinguna pankrease looži piirkonnas. Mõnel juhul võib olla täheldatav generaliseerunud iileuse röntgenleid. o Rindkere ülevaateröntgenogrammil spetsiifilisi tunnuseid ägedale pankreatiidile ei ole, kuid mõned sümptomid, nagu pleura efusioon vasakul, võib toetada ägeda pankreatiidi diagnoosi. UH võib olla abistav diagnoosi kinnitamiseks ning seda tuleks teha kõikidel patsientidel, kellel kahtlustatakse ägedat pankreatiiti. Sageli (50%) on ultraheli diagnostiline väärtus madal pankrease hindamisel, kuna gaasi ja vedelikuga täidetud soolelingud ei võimalda nääret visualiseerida. Kuid 25 50% juhtudel on UH uuringul võimalik kindlaks teha pankrease turset ja peripankreaatilist vedelikukogumit, mis toetavad ägeda pankreatiidi diagnoosi. Patsientidel, kellel on kahtlus ägedale biliaarsele pankreatiidile, võib UH-ga diagnoosida sapipõiekive, hinnata ühissapijuha laiust ning ühissapijuhakivide olemasolu. Varane KT on mõnikord näidustatud diagnostilistel kaalutlustel kui kliinilised ja biokeemilised ilmingud ei ole diagnoosi püstitamiseks veenvad. 6.2.4. Invasiivne diagnostika Harva on vajalik laparotoomia diagnostilisel eesmärgil, kuid kui peritoniidi tõttu püsib kahtlus operatsioonivajavale haigusele (näit. haavandi perforatsioon) ja ükski uuring, kaasaarvatud KT, ei ole kinnitanud ägeda pankreatiidi diagnoosi, tuleb selle võimalusega arvestada. Tänapäeval on neis situatsioonides diagnostiline laparotoomia asendumas väheminvasiivse diagnostilise laparoskoopiaga. Samal ajal tuleb alati silmas pidada, et patsiendil võib samaaegselt ägeda pankreatiidiga esineda ka mõni teine intraabdominaalne katastroof (paralleelpatoloogia), mis vajab operatiivset ravi. 6.3. Raske pankreatiidi diagnostika Agressiivne intensiivravi, õigeaegne antibakteriaalne profülaktika ja tüsistuste diagnostika ning ravi on võimaldanud viimasel kümnendil raske pankreatiidi ravi tulemusi parandada. Seetõttu on pankreatiidi kulu hindamisel oluline tunda võimalikult vara ära need muutused haiguse kulus ja patsiendil tekkivad sümptomid, mis viitavad raske pankreatiidi kujunemisele ning rakendada vastav ravi. 6.3.1. Kliiniline diagnostika Ägeda pankreatiidi kliinilises diagnostikas ei ole paraku kindlaid varaseid sümptome, mille esinemisel võiks prognoosida rasket pankreatiiti. Sümptomid, mis viitavad võimalikule pankreatiidi raskele kulule on: pikka aega püsiv kõhuvalu ja gastrointestinaaltrakti paralüüs äge kõht, infiltraadi kujunemine ülakõhus, Gray-Turneri ja Culleni sümptomid. Ülakõhu infiltraat ja Gray-Turneri ning Culleni sümptomid kujunevad tavaliselt 3 5 haiguspäeval. Ehkki kõik nimetatud sümptomid esinevad tavaliselt kliiniliselt halvasti taandareneva pankreatiidi korral, ei kajasta nad piisava täpsusega pankreonekroosi kujunemist ega organpuudulikkus(t)e teket. 12 Nende sümptomite esinemise korral on 5

võimalike tüsistuste diagnoosimiseks näidustatud täpsustavate, kaasaegsete instrumentaalse diagnostika meetodite kasutamine. Kliinilises diagnostikas on raske pankreatiidi prognoosimisel kasutusel Ransoni ja APACHE-II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skoorid. Enamlevinud Ransoni pankreatiidi skoor võeti kasutusele 1974. aastal ja revideeriti 1982. aastal. Selles skooris hinnatakse 11 parameetrit. 5 parameetrit hinnatakse patsiendi hospitaliseerimisel ja 6 hiljem, 48 tunni jooksul. Ransoni skoor 3 on raske pankreatiidi prognostiline kriteerium ja selle korral on näidustatud agressiivne intensiivravi, monitooring ja antibakteriaalne profülaktika. Hospitaliseerimisel Mittebiliaarne pankreatiit Biliaarne Vanus (a) > 55 > 70 Leukotsütoos (x 10 9 /l) > 16 > 18 Veresuhkur (mmol/l) > 11 > 12 LDH (U/L) > 350 > 400 AST (U/L) > 250 > 250 48 t jooksul Hematokriti langus (%) > 10 > 10 Uurea (mmol/l) > 18 > 7 Kaltsium (mmol/l) < 2 < 2 PO 2 (mmhg) < 60 - Aluseline defitsiit (mmol/l) > 4 > 5 Vedeliku sekvestreerumine (l) > 6 > 4 Kui Ransoni skoor on 3, on letaalsus ~15%, skoori korral 5, on letaalsus ~50%. Üldseisundi häire ja organpuudulikkus(t)e diagnostikas on kasutusel APACHE-II skoor. APACHE II korral on raske pankreatiidi kriteeriumiks skoor 8. APACHE II skoor on hea indikaator pankreatiidi kulu hindamisel agressiivse intensiivraviga hakkab skoor tavaliselt 2 5 ravipäeval soodsa kulu korral langema, püsivalt kõrge skoor või selle jätkuv tõus kajastavad üldseisundi halvenemist ja on indikatiivsed nekroosi infitseerumise suhtes. Seega on ebasoodsa APACHE II skoori dünaamika korral vajalik täpsustav diagnostika ja tuleb kaaluda operatiivse ravi vajadust. 6.3.2. Laboratoorne diagnostika Pankreatiidi raske kulu varajaseks avastamiseks on aastakümneid otsitud biokeemilisi ja immunoloogilise vereseerumi markereid. Paljulubavad on olnud uuringud interleukiinide määramisel, ent paraku tekivad muutused ka interleukiinide sisalduses liiga hilja, et mõjutada pankeratiidi kulgu ja üritada vältida nekroosi kujunemist. Praktikas on kõige enam kasutusel CRV määramine, mille sensitiivsus pankreatiidi raske kulu prognoosimisel on rahuldav. CRV esimese 48 tunni jooksul >120 mg/l kajastab raske pankreatiidi teket sensitivsusega 73%, CRV absoluutväärtus >210 mg/l sensitiivsus on 83%. 13 CRV dünaamika sobib hästi ka pankreatiidi edasise (ka operatsioonijärgse) kulu hindamisel püsivalt kõrged CRV väärtused või tõusutendents kajastavad kestvat intraabdominaalset infektsiooni, mis vajab täpsustavat diagnostikat ja ravi. 6.3.3. Radioloogiline diagnostika Raske pankreatiidi lokaalsete tüsistuste kaasaegne diagnostika on radioloogiline. Kui UH on esmane skriining meetod ägeda pankreatiidi haigel, mis tehakse kohe saabumisel, et hinnata võimalikku pankreatiidi põhjust sapikivitõbe ja varajasi muutusi pankrease piirkonnas, siis paraku kõhunäärme parenhüümi muutuste hindamisel on ultraheli täpsus 6

väike. ~50% patsientidest on leiuks kõhunäärme ehhostruktuuri muutus ja mõõtmete suurenemine ja/või parapankreaatiline vaba vedelik. Pankrease ja parapankreaatilise koe nekroosi UH abil ei ole võimalik hinnata. Lokaalsete muutuste (kõhunäärme mõõtmed) ja tüsistuste (nekroos, vedeliku kogumid, vaba gaas) diagnoosimisel on standardmeetod kontrastainega KT. Pankreatiidi kerge vormi korral on tavaliselt kõhunääre turseline ja mõõtmed on suurenenud, nekrootilise pankreatiidi korral häirub pankrease parenhüümi mikrotsirkulatsioon ja kontrastainega uuringul avaldub see pankrease parenhüümi kontrasteerumise häirena (nekroosina). Viimane võib ulatuda fokaalsest kuni totaalseni. Kontrastainega KT diagnostiline täpsus on üle 90%, kui esineb vähemalt 30% pankrease parenhüümi nekroos. 14 Lisaks pankreonekroosile on oluline hinnata parapankreaatiliste vedelikukogumike lokalisatsiooni ja suurust ning gaasi esinemist pankrease koes või parapankreaatilises koes (infitseerunud nekroosi sümptom). Balthazari KT leiul põhinev nekrootilise pankreatiidi klassifikatsioon: A normaalne parenhüüm B näärme suurenemine, väiksed intrapankreaatilised vedeliku kogumid C üks ülaltoodutest + peripankreatiline põletik + <30% pankreonekroos D üks ülaltoodutest + üksik ekstrapankreaatiline vedeliku kogumik + 30 50% pankreonekroos E üks ülaltoodutest + ulatuslikud ektsrapankreaatilised vedeliku kogumikud, pankrease abstsess + >50% pankreonekroos Raske pankreatiidiga on tegemist C, D ja E korral. Teine KT leiul põhinev ägeda pankreatiidi raskuse klassifikatsioon on KT raskusindeks (KTR). Selle korral hinnatakse eraldi kõhunäärme turset ja peripankreaatilisi vedeliku kogumeid ning nekroosi ulatust. Ägeda pankreatiidi KTR: Pankrease mõõtmed ja vedeliku kogumid: A normaalne pankreas B pankrease suurenemine C infiltraat haarab pankrease ja parapankreaatilise koe D üks peripankreaatiline vedelikukogum 0 1 2 3 E 2 või enam vedelikukogumit 4 Pankreonekroosi aste: Nekroos puudub 0 30 % kõhunäärme nekroos 2 50 % kõhunäärme nekroos 4 Üle 50 % kõhunäärme nekroos 6 Varane KT. Raske pankreatiidi korral (lokaalsete) tüsistuste diagnoosimisel. Punktid KTR saadakse 2 komponendi punktisummade liitmisel. Prognoos, sõltuvalt KTR st: Tüsistusi Letaalsus Raskusindeks 0 1 0 0 Raskusindeks 2 6 4% 0 Raskusindeks 7 10 92% 17 % KT ajastus Praktilise töö seisukohalt on KT näidustatud kolmes situatsioonis: Tehakse ägeda kõhu haigel diferentsiaaldiagnostilistel kaalutlustel, kui pankreatiidi diagnoos ei ole selge ja on kahtlus operatsioonivajavale haigusele (näit. gastroduodenaalhaavandi perforatsioon). Ehkki pankreonekroos hakkab kujunema raske pankreatiidi korral esimestel haiguse tundidel ja on väljakujunenud 4. 5. päevaks, ei peeta KT esimetel päevadel 7

näidustatuks, sest uuringul saadav informatsioon on suhteliselt vähene ja ravi taktika sellest ei sõltu. Kliiniliselt ebasoodsa kuluga pankreatiidi korral on alates teisest haiguse nädalast septiliste temperatuuride tõenäoline põhjus nekroosi (või parapankreaatiliste vedeliku kogumike) infitseerumine. KT leius avalduvad need kõige sagedamini pankreonekroosina ja parapankreaatiliste vedeliku kogumike tekkena. Absoluutne infektsiooni indikaator on vaba gaasi olemasolu pankreases või parapankreaatilises koes. Nekroosi infitseerumist saab diagnoosida ka peennõela biopsial mikrobiaalse uuringuga (mikroobide suhtes positiivne mikroskoopiline leid või mikrobiaalne külv). 15 Pankreatiidi postoperatiivse kulu hindamisel. Kordusoperatsiooni kõige sagedasem põhjus on residuaalinfektsioon pankreases, retroperitoneaalses koes või kõhuõõnes. Tavaliselt on see tingitud mittetäielikust nekrektoomiast ja/või drenaažist või on tekkinud uued infektsiooni kolded. Mõlemal juhul on diagnoosimiseks vajalik KT. 6.3.4. Invasiivne diagnostika Ravi taktika otsustamisel on oluline diagnoosida õigeaegselt nekrootilise pankreatiidi infitseerumine. Üks absoluutne infekstiooni sümptom on vaba gaas pankrease koes või parapankreaatilisel. Pankrease abstsessi korral esineb gaasimulle koldes 20 55% juhtudest, infitseeritud nekroosi korral esineb gaasi harva. Seetõttu on pankreonekroosi infitseerumise diagnostikas informatiivne peennõelabiopsia ja bioptaadi mikroskoopiline uuring. Peennõela biopsia (pankreonekroosi ja/või parapankreaatilise vedeliku kolde punktsioon) viiakse läbi kas UH või KT kontrolli all. Uuringu sensitiivsus on 88 90%. Peennõela biopsia näidustus on kliiniliselt püsiv sepsis ägeda pankreatiidi haigel. 6.4. ERKP 6.4.1. ERKP roll biliaarse pankreatiidi käsitlusel Erakorraline ERKP (ja sfinkterotoomia) on näidustatud patsientidele kellel on: raske biliaarne pankreatiit ja/või kaasneb kolangiit, ikterus, ühissapijuha laienemine. Samuti on näidustatud erakorraline ERKP kui algselt kerge pankreatiidiga haige seisund halveneb. 16,17 Kerge biliaarse pankreatiidi puhul tuleks rakendada konservatiivne ravi ja lähtuda koletsüstektoomia plaanist. Kui pankreatiidi remissioon on hea ning planeeritakse varane koletsüstektoomia, siis võib ERKP st loobuda. Kui patsiendile pole koletsüstektoomiat võimalik teha (vastunäidustused), siis on näidustatud ERKP ja sfinkterotoomia. Kui ERKP l ühissapijuhas konkremente ei ole, on endoskoopile sfinkterotoomia näidustatud neil patsientidel, kellele pole võimalik teostada koletsüstektoomiat. Endoskoopiline sfinkterotoomia vähendab neil korduva pankreatiidi riski. 18 Kui ERKP l leitakse ühissapijuhas konkremendid, tuleb teostada sfinkterotoomia ja kivide eemaldamine või ühissapijuha stentimine kui kive ei õnnestu eemaldada. Kerge biliaarse pankreatiidi puhul on koletsüstektoomiaeelne ERKP ühissapijuha seisundi hindamiseks näidustatud kui ühissapijuha kivide esinemise tõenäosus on suur (ikterus, muutused maksa biokeemilistes analüüsides, UH leitud ühissapijuha laienemine ja/või konkremendid). Muudel juhtudel tuleb eelistada operatsiooniaegset kolangiograafiat ERKP le. 19 8

6.4.2. ERKP-järgne pankreatiit Äge pankreatiit on kõige sagedamini esinev ERKP tüsistus, esinemissagedus on umbes 5%. Nendest 90% l on tegemist kerge pankreatiidiga, kuid umbes 10% l võib tekkida raske pankreatiit. 20 ERKP-järgne äge pankreatiit diagnoositakse, kui patsiendil tekkib ERKP järel vähemalt 24 tundi kestev iseloomulik kõhuvalu (või seni olnud kõhuvalu süvenemine) koos seerumi amülaasi tõusuga vähemalt kolm korda üle normi. 21 ERKP-järgne hüperamülaseemia tekkib umbes 70% l patsientidel, hüperamülaseemia on kõrgeim 1,5 4 tundi peale protseduuri ja normaliseerub 24 48 tunni jooksul. Ilma iseloomuliku kõhuvaluta ei saa nendel juhtudel pankreatiiti diagnoosida. Kõhuvalu mis taandub 24 tunni jooksul ei viita pankreatiidile ja on tõenäolisemalt tekkinud muudest põhjustest (näiteks endoskoopia ajal soolde viidud õhust). Seerumi amülaasi hindamist saab kasutada ERKP-järgse pankreatiidi tekke prognoosimisel. Kui 4 tundi peale ERKP d on seerumi amülaas väiksem kui 1,5 kordne normi ülemine väärtus, siis võib ligi 100% tõenäosusega olla kindel, et pankreatiiti ei teki, ning patsiendi võib lubada koju. Kui amülaas ületab normi 3 korda, siis tuleb patsient hospitaliseerida, kui väärtused jäävad vahemikku 1,5 3 korda üle normi, tuleb lisaks hinnata kliinilist leidu ja riskifaktoreid. 22 Faktorid, mis suurendavad ERKP-järgse pankreatiidi esinemist Patsiendi poolsed: anamneesis varasem ERKP-järgne pankreatiit (pankreatiidi risk ~25%), m. sphincter Oddi düsfunktsioon (ka arvatav m. sphincter Oddi düsfunktsioon) (risk 23%), noor patsient, normaalne seerumi bilirubiini tase, naissugu: võimalik, et risk suurem m. sphincter Oddi düsfunktsioonist, pancreas divisum: pankreatiidi risk on suurenenud vaid juhul, kui papilla minor il teostada kanüülimine ja raviprotseduure. Protseduuri poolsed: m. sphincter Oddi balloondilatatsioon (soovitav on seda teostada vaid juhul, kui sfinkterotoomia on vastunäidustatud), keerukas papilli kanüülimine, kontrastaine süstimine pankrease juhasse, korduv pankrease juha kontrasteerimine, pankrease juha sfinkterotoomia. Kuigi endoskoopiline sfinkterotoomia tõstab pankreatiidi riski, siis raskeid pankreatiite esineb siiski harva. M. sphincter Oddi manomeetria teostamise järel on leitud pankreatiidi esinemissageduse tõus, kuid arvatavalt on põhjuseks sfinktri düsfunktsioon, mis on peamine manomeetria näidustus. 23 ERKP-järgse pankreatiidi farmakoloogiline preventsioon. Pankreatiidi riski vähendav toime on mõnedes kliinilistes uuringutes tõestatud somatostatiinil ja gabeksaadil. Aga kuna nende kasutamine kõikidel patsientidel ei tule ravi maksumuse tõttu arvesse ja kliinilistes uuringutes, kus neid kasutati ainult kõrge riskiga patsientidel, ei täheldatud pankreatiidi esinemise vähenemist, ei ole nad praktilises kasutuses levinud. 24 Antibakteriaalne profülaktika ei ole ERKP-järgse pankreatiidi vältimisel efektiivseks osutunud. Pankreatiidi profülaktikas on tõestatud efektiivsusega ka interleukiin 10, ning seda ka kõrge riskiga patsientidel. 25 Kliinilisse praktikasse IL-10 veel jõudnud ei ole. Hoidmaks ära ERKP-järgset pankreatiiti tuleb arvestada ennekõike riskifaktoreid. Mitme riskifaktori olemasolu ühel patsiendil tõstab pankreatiidi ohu väga kõrgeks. Seega 9

suurema riskiga patsiendil (arvatav m. sphincter Oddi düsfunktsioon, naissugu, normis bilirubiin, anamneesis pankreatiit jt.) tuleb hoiduda diagnostilisest ERKP st ja eelistada magnetresonants-kolangiopankreatograafiat (MRKP). Samuti tuleks neil ERKP teostamisel võimalusel hoiduda pankreatiidi riski suurendavatest protseduuridest (näiteks nõelnoa papillotoomia). 7. Pankreatiidi baasravi Kergekujulist ägedat pankreatiiti ravitakse kirurgia või gastroenteroloogia osakonna üldpalati tingimustes. Kliiniliselt keskmise raskusega ägedat pankreatiiti kirurgia osakonna I astme intensiivravi palatis. Kerge pankreatiidi korral võib organismis vedeliku sekvestreerumine piirduda kõhunäärme ja retroperitoneaalruumiga. Ööpäevane infusioonravi vajadus on kerge pankreatiidi korral tavaliselt 3000 6000 ml. Raske pankreatiidi korral võib areneda süsteemne põletiku reaktsioon (SIRS) generaliseerunud vedeliku kaoga interstitsiaalses koes ja seroosõõntes. Vereringe säilitamiseks ja organite hüpoperfusiooni ärahoidmiseks võib infusiooni vajadus ulatuda kuni 10000 12000 ml. Ravi eesmärk on: eluliste funktsioonide stabiliseerimine, vee-elektrolüütide ainevahetuse häirete korrigeerimine ja happealuse tasakaalu säilitamine. 26 Ägeda pankreatiidi baasravi Infusioonravi alustatakse 1 2 perifeerse veenikanüüli kaudu 0,9% NaCl või Ringeri-laktaat lahuse infusiooniga 1 2 liitrit tunnis. Raske pankreatiidi korral on vajalik ka kolloidaalsete plasma asendajate ja plasma ülekanne. o Vajalik on diureesi säilitamine 100-200 ml/ tunnis. o Kui peale 2 4 liitri vedeliku ülekannet on diurees vähene, tuleb asetada põiekateeter ja ordineerida dopamiin diureetilises annuses. o Kui diurees ei suurene, kanüleeritakse tsentraalveen ja korrigeeritakse infusiooni vastavalt tsentraalsele venoossele rõhule. Nasogastraalsond on näidustatud profuusse oksendamise, aspiratsiooniohu, kõhu distensiooni ja areneva dünaamilise iileuse korral. Hüpokseemia ravi. Ägeda pankreatiidi korral tekib varane hüpokseemia esimese 48 tunni jooksul ja võib väljenduda mõõdukast üliraskeni. Hüpokseemiale viitavad tahhüpnoe ja hüperventilatsioon. Vajalik on: o patsiendi kliiniline jälgimine, o po 2 määramine veres, o saturatsiooni (SpO 2 ) hindamine monitoriseeritud patsiendil, o hapnikravi, O 2 -maski või -sondiga, tuleb vanemaealistel patsientidel kasutada rutiinselt. Ravimid o o o Valuravi - Ägeda pankreatiidi valuravi alustatakse mittesteroidsete põletikuvastaste preparaatidega (NSAID). Tõestatud on NSAID-ide hea terapeutiline efekt nii valuvaigistite kui põletikulise protsessi inhibiitoritena. - Vajadusel võib kasutada narkootilisi analgeetikume (ent mitte morfiini, sest viimane võib esile kutsuda m sphincter Oddi spasmi). - Tugeva valu korral on efektiivne ka intravenoosne ravi novokaiiniga (infusioon kuni 2g/24t). - Invasiivse meetodina on kasutusel valutustamine epiduraalkateetri kaudu. Spasmolüütikumide efekt ägeda pankreatiidi ravis on tagasihoidlik. Antiemeetikumide näidustus on tugev iiveldus ja profuusne oksendamine. 10

o H 2 blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid (omeprasool) on näidustatud raske pankreatiidi korral ja eelnevalt diagnoositud haavandtõvega patsientidel. o Pankrease proteolüütiliste ensüümide inhibiitorite (Contrycal, Gordox, Trasylol jt.) kasutamisel on kliiniline efekt tõestamata, seetõttu on nende kasutamisest loobutud. Toitmine. Enamik kerge pankreatiidi haigetest ravitakse terveks 3 7 päeva jooksul ilma eriliste toitmisvõtete rakendamiseta. Ehkki patsientide alatoitumus võib mõjutada ägeda pankreatiidi kulgu hüpermetabolismi ja negatiivse lämmastiku bilansi tekkega, ei ole tõestatud totaalse parenteraalse toitmise või enteraalse toitmise mõju kliinilisele resultaadile ägeda pankreatiidi kerge vormi korral. 27,28 o 1. aste (2. 5. haiguspäev): 29,30 - dieet 0 (nälgimine), - infusioonravi, - elektrolüütide ainevahetuse korrektsioon, - valuravi. o 2. aste (3. 7. haiguspäev). Kui valu puudub ja analüüsides on positiivne dünaamika, ning peristaltika taastunud, tuleb alustada uuesti toitmist: - vedel, süsivesikute rikas, - vähe valke ja rasvu. Pankrease astsiit ja vedelikukogumid pankrease ümber ei ole vastunäidustuseks enteraalsele toitmisele. o 3. aste (alates teisest nädalast): - tavaline dieet. 8. Raske pankreatiit 8.1. Patofüsioloogia Kerge kuluga pankreatiidi puhul kontrollib organism põletikulist vastust hästi. Pankrease koes tekib turse, kuid ei teki tavaliselt nekroosi. Raske kuluga pankreatiidi puhul ei kontrolli organism põletikulist vastust, mis viib laialdasele koekahjustusele ja paljudele pankreatiidi süsteemsetele väljendustele. Pankrease koe makrofaagidest vabanevad põletikumediaatorid IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α. Põletikuline eksudaat, milles on rohkelt proteolüütilisi ensüüme, kiniine ja vasoaktiivseid aineid, tungib pankreasest bursa omentalis sse, retroperitoneaalsele ja peritoneaalõõnde. Eksudaat võib absorbeeruda süsteemsesse vereringesse, areneb äge süsteemne põletikureaktsioon (SIRS), mis viib šoki, hingamispuudulikkuse ja neerupuudulikkuse tekkele. Ägeda raske pankreatiidi kliinilise kulu saab jagada varaseks tokseemiliseks faasiks (0 14 päeva), mida iseloomustab süsteemne põletiku reaktsioon ja hulgielundiline kahjustus ning hilisemaks septiliseks faasiks, kui prevaleeruvad lokaalsed komplikatsioonid. Mõnikord toimuvad mõlemad faasid samaaegselt, eriti kui nekroos infitseerub varakult. 31,32 Šoki etioloogilisi faktoreid on ägeda pankreatiidi varajases staadiumis mitmeid: Vedeliku sekvestreerumine interstitsiaalses koes (kolmas vedelikuruum) põhjustab intravaskulaarse vedelikuhulga vähenemise. Samas ringleva vere mahu taastamine ei pruugi taastada normaalset vererõhku ja hemodünaamikat. Põhjuseks on kiniinid, serotoniin ja vasoaktiivsed amiinid, mis mediaatoritena langetavad perifeerset vaskulaarset resistentsust ja suurendavad veresoonkonna permeaablust. Neid mediaatoreid leitakse suures kontsentratsioonis ägeda pankreatiidi puhul ka peritoneaalvedelikus. 11

Üldjuhul on raske ägeda pankreatiidi puhul hemodünaamika hüperdünaamiline. Raske ägeda pankreatiidiga haige ei suuda sageli vastata perifeerse resistentsuse langusele südame minutimahu piisava tõusuga. Põhjuseks arvatakse olevat müokardi pärssiv faktor (myocardial depressant factor), mida on leitud raske pankreatiidiga hüpotensiivsete loomade plasmast, kuid seni veel mitte inimese plasmast. Enamusel ägeda pankreatiidiga haigetest on südame indeks tõusnud. Ka kopsude vaskulaarne resistentsus on tõusnud, kuid see ei korreleeru kopsuarteri kinnikiilumisrõhuga (PCWP). Metaboolsetest häiretest on põhiainevahetus tõusnud 125% võrreldes normaalsega, suurenenud on valgu katabolism ja perifeerne insuliini resistentsus. Suurenenud glükoneogenees maksas, perifeerne insuliinresistentsus, β-rakkude düsfunktsioon ja hüperglükagoneemia tingivad hüperglükeemia tekke. Esinevad ka hüpokaltseemia ja hüpertriglütserideemia. Hingamiskomplikatsioonid tekivad: Vedeliku efusioonist pleuraõõnde (sagedamini vasakusse), Diafragma kõrgseisust valu ning dünaamilise iileuse tõttu. See viib kopsude atelektaseerumisele, hüpokseemiale ja kopsude infitseerumisele. Kõigil raske ägeda pankreatiidiga haigetel tekivad pleuraefusioonid, 20% areneb varane äge respiratoorne distress-sündroom (ARDS). Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIK) tekib peamiselt tsirkuleeriva vaba trüpsiini proteolüütilise efekti tulemusena, see võib olla kliiniliselt mittemärgatav. Neerude puudulikkuse tekkemehhanismis on ilmselt oluline osa süsteemsel põletikureaktsioonil. Oma osa neerupuudulikkuse tekkes võib olla hüpovoleemial ja hüpotensioonil, kuid äge neerude puudulikkus on arenenud ka haigetel, kellel pole olnud eelnevat šoki ja hüpovoleemia episoodi. Ägeda pankreatiidi loomkatsetes on näidatud, et oluline glomerulaarfiltratsiooni vähenemine tekib enne perifeerse vereringe muutust ja infusioonravi ning südame minutimahu normaliseerimine ei pruugi taastada normaalset glomerulaarfiltratsiooni taset. Oletatavasti toimivad sel puhul neeru arterioolidele vasokonstriktoorse toimega humoraalsed faktorid. Samuti on leitud glomerulaarkapillaarides fibriini laguprodukte ja fibrinogeeni (neerukoe hüpoksia trüpsiinist põhjustatud hüperkoagulatsioonist, mis viib hüpoperfusioonile). Kesknärvisüsteemi kahjustus väljendub psühhoosis, pärssumises kuni koomani, krampides. Arvatavateks põhjusteks on alkoholi tarvitamise lõpetamine, rasvembolism, intravaskulaarne koagulatsioon, hüpokseemia ja hüperosmolaarsus. Ägeda raske kuluga pankreatiidi tüsistusena tekkiv polüorgankahjustus on sarnane septilise šoki ja suure koepurustuse puhul tekkivale kahjustusele. See toetab teooriat, mille järgi nekrotiseeriv põletikuprotsess vabastab hulgaliselt mediaatoreid, ensüüme ja vasoaktiivseid aineid vereringesse. 8.2. Raske pankreatiidi ravi Intensiivravi areng võimaldab suurel osal nekrootilise pankreatiidiga patsientidest vältida operatiivset ravi. Kirjanduse andmetel õnnestub raske pankreatiidi konservatiivne ravi 30 60%. 33 Letaalsus on konservatiivse ravi korral oluliselt madalam, kui operatiivse korral. Pankreatiidi raviks pole spetsiifilist farmakoteraapiat. Intensiivravi seisneb peamiselt patsiendi eluliste funktsioonide täpses monitoriseerimises, adekvaatses analgeesias ja vedeliku asendusravis. Erilist tähelepanu tuleb pöörata südame-veresoonkonna, hingamise ja neerude funktsioonile. 8.2.1. Organkomplikatsioonid ja nende ravipõhimõtted raske pankreatiidi korral 12

Organkomplikatsioon Definitsioon Ravi Hingamispuudulikkus P a O 2 < 60 mmhg (8 kpa) P a O 2 < 60 mmhg (8 kpa) Vaatamata O 2 manustamisele Neerude puudulikkus S-kreatiniin > 180 µmol/l (2,0 mg/dl) Uurea > 15 mmol/l Oligoanuuria/anuuria O 2 mask/sond Juhitav hingamine Diureetikumid Dopamiin 3 µg/kg/min Hemodialüüs, hemofiltratsioon Šokk Vererõhk süst. < 80 mmhg > 15 min Vedelikuasendus, katehhoolamiinid Sepsis T > 38,5 C, Lk. > 16x10 9 /l Kolde punktsioon, BE < -4 mmol/l, aspiratsioon, drenaaž Trombotsüüdid < 150/mm 3, antibiootikumid Posit. verekülv, aspiraat Äge psühhoos Sedatsioon,vajadusel juhitav hingamine Metaboolsed nihked Hüpokaltseemia S-i-Ca< 1,15 mmol/l Kaltsiumkloriid/ Kaltsiumglükonaat Hüperglükeemia Veresuhkur > 11 mmol/l Insuliin (200 mg/dl) Metaboolne atsidoos *BE < -2,5 mmol/l NaHCO 3 DIK Protrombiini aeg < 70% Värskelt külmut. plasma *APTT > 45 sek. *BE - aluse liig/defitsiit *APTT - aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg 8.2.2. Infusioonravi põhimõtted raske pankreatiidi korral Ülesanded: asendada patoloogilised välised (okse, nasogastraalaspiraat, dreenid) ja seesmised (3. vedelikuruum) vedelikukaod, korrigeerida enne ravi algust väljakujunenud vedelikudefitsiit, korrigeerida rakuvälise vedeliku koostise häired (glükoosinivoo, elektrolüütide kontsentratsioonid, happe-alustasakaal), asendada füsioloogiline vedelikuvajadus ja glükolüütiliste kudede glükoositarve, tagada südame optimaalne eelkoormus, vereringe ja hapnikutransport, 13

tagada küllaldane vere hapnikukandevõime (Hgb, Hkt), viskoossus ja onkootne rõhk. Välised vedelikukaod on naatriumi suhtes hüpotoonilised, tekkiv 3. vedelikuruum isotooniline. Šokis haige infusioonravi on otstarbekas alustada sünteetiliste kolloidlahuste ülekandega ringleva vere mahu korrigeerimiseks. Vere voluumeni täitmise järgselt (toimub jätkuv vedeliku- ja valgukaotus ekstratsellulaarruumi) tuleks üle minna isotoonilise naatriumkloriidi (0,9% NaCl, Ringer-laktaat) ülekandele ekstratsellulaarsete ja 3. vedelikuruumi kadude asendamiseks. Tavaliselt alates 2. ravipäevast saab haigele infundeeride põhilahusena 5 10 20% glükoosilahu koos elektrolüütidega jälgides korduvalt veresuhkru väärtusi. Infusioonravi järgneval planeerimisel tuleks lähtuda diureesi hulgast, tsentraalse venoosse rõhu (juhitaval hingamisel šokis haigel 10 15 ja enam cmh 2 O), tsentraalse hemodünaamika (kopsukapillaaride kinnikiilumisrõhust: PCWP : šokis haigel vähemalt 12 mmhg jt.) väärtustest, röntgenoloogilistest uuringutest (rindkere röntgen ja KT ülesvõtted) ja kliinilisest haige hindamisest. 34 Vasoaktiivne/inotroopne ravi Dopamiin. Endogeenne katehhoolamiin, mis on ka neurotransmitteriks. Eksogeense preparaadina toimib ta doosist olenevalt, aktiveerides adrenergilisi ja dopamiinergilisi retseptoreid. Madal doos (0,5 3 µg/kg/min) Keskmine doos (3 7,5 µg/kg/min) Suur doos (> 7,5 µg/kg/min) Dopamiinergiliste retseptorite aktivatsioon neerude, mesenteeriumi ja aju veresoontes Na ja vee eritamise suurenemine neerudes. Dopamiin stimuleerib β-retseptoreid südamelihases südame minutimahu tõus (inotroopne toime; väiksem kui Dobutamiinil). Dopamiin põhjustab doosist sõltuva α-retseptorite aktivatsiooni süsteemses ja kopsuvereringes. Tulemusena tekib vasokonstriktsioon ja südame järelkoormuse tõus. Dopamiin põhjustab ka kopsuveenide vasokonstriktsiooni ja see võib muuta kopsuarteri kinnikiilumisrõhu kõrgemaks tegelikust vasaku koja rõhust. Adrenaliin (Epinefriin). Endogeenne katehhoolamiin. Kasutatakse põhiliselt südameseikuse korral, muudes situatsioonides kõrvaltoimete (tahhükardia, rütmihäired) tõttu harvem. Adrenaliin on madalates doosides β-retreptoragonist: inotroopne toime (0,005 0,02 µg/kg/min), kõrgemates doosides α-retseptoragonist: vasopressoorne toime (0,01 0,1µg/kg/min). Pole näidustatud esimese rea preparaadina madala südame minuti- mahu ja madala perifeerse resistentsuse raviks. Noradrenaliin (Norepinefriin). α-retseptoragonist, mis põhjustab vasokonstriktsiooni. Kasutatakse tavaliselt juhtudel, kui hüpotensioon ei allu dopamiinravile. Kasutatakse sageli kombinatsioonis dopamiiniga. Noradrenaliin põhjustab doosist sõltuva süsteemse vaskulaarse resistentsuse tõusu (vasokonstriktsiooni). Südame β-retseptoreid stimuleerib ta suhteliselt vähe, südame minutimaht suureneb vaid madalate dooside puhul. Tavalised doosid on 2 4 µg/min (1 12 µg/min). On andmeid septilises šokis efektiivsest noradrenaliini doosist 0,7 210 µg/min. Dobutamiin. Sünteetiline katehhoolamiin, mida kasutatakse üldjuhul inotroopse valikravimina südame raske ägeda süstoolse puudulikkuse korral. Ta on põhiliselt β 1 - retseptor-agonist (südamelihase stimulatsioon), aga omab ka pehmet β 2 toimet (vasodila- tatsioon). Dobutamiin põhjustab doosist sõltuva südame löögimahu tõusu, millega kaasneb tavaliselt proportsionaalne süsteemse resistentsuse langus. Septilises/tokseemilises šokis haigetel võib dobutamiin põhjustada vererõhu languse 14

ja seetõttu tuleks teda vajadusel kasutada kombinatsioonis α-toimega ravimitega (näit. noradrenaliiniga). Ravim toimib nii südame vasaku kui ka parema poole puudulikkuse puhul. Dobutamiini kasutatakse ka septilises šokis ning polüorganpuudulikkusega patsientidel. Nende seisunditega kaasneva kudude hüpermetabolismi tõttu vajab organism adekvaatse hapniku transpordi kindlustamiseks südame minutimahu supranormaalseid väärtusi (>4,5 l/min/m 2 ). Hüperdünaamilise tsirkulatsiooni tagamisel on dobutamiinil oluline osa. Tavaline dobutamiini doos on 5 15 µg/kg/min. Nitroglütseriin. Orgaaniline nitraat (glütserüül trinitraat) mis lõdvestav veresoonte silelihaseid ja põhjustab vasodilatatsiooni. Nitroglütseriin toimib üle lämmastikoksiidi (NO). Nitroglütseriinil on doosist sõltuv vasodilatatoorne toime arteritele ja veenidele süsteemses ja kopsuvereringes. Venodilatatoorne effekt prevaleerub madalate dooside (<40 µg/min) ja arterite dilatatsioon kõrgete dooside (>200 µg/min; max 400µg/min) puhul. Nitroglütseriin toimib trombotsüütide agregatsiooni pärssijana. Nitroglütseriini näidustusteks on koronaararterite spasmi vähendamine, südame minutimahu tõstmine (keskmine doos) või vererõhu langetamine (suur doos). Kõrvaltoimetest võib nitroglütseriin põhjustada peavalu (intrakraniaalne vasodilatatsioon ja koljusisese rõhu tõus). Kopsuveresoonte dilatatsioon võib saada probleemiks halvasti ventileeritud kopsuosades, kui suureneb vere shunteerumine ja süveneb hüpoksia. See toime võib olla väljendunud ARDS-i puhul, kui suur osa kopsust on halvasti ventileeritud. 8.2.3. Toitmine raske pankreatiidi korral Ägeda pankreatiidi puhul tekib kataboolne stress ja enteraalne toitmine muutub võimatuks. Adekvaatne toitainete manustamine on oluline paranemise tagamisel. Seni on olnud arvamus, et totaalne parenteraalne toitmine (TPT) on standardpraktika eksogeensete toitainete manustamisel ägeda raske kuluga pankreatiidi puhul. Hiljutised uuringud on näidanud, et varane enteraalne toitmine (ET) on samuti võimalik. Raske kuluga ägeda pankreatiidiga haigel ei suuda ei hüper- ega isokaloorne toitmine vältida valgu katabolismi organismis. Seetõttu peetakse sobivamaks mittekirurgilisel polüorgankahjustusega haigel hüpokaloorilist energia manustamist ~15 20 kcal/kg/ööp varases kataboolses faasis, järgnevalt ~25 35 kcal/kg/ööp. Valgu manustamisel ägeda pankreatiidi haigele on optimaalseks 1,2 1,5 g/kg/ööp. Suuremaid valgukoguseid võiks manustada vaid äärmise negatiivse lämmastikubilansi (mõõdetuna uurea ekskretsiooni järgi uriinis) puhul. Kui äge pankreatiit tüsistub polüorganpuudulikkusega, on maksa- ja neerude puudulikkuse esinemisel optimaalne manustatava valgu hulk 1,2 g/kg/ööp. Normaalselt ei peaks veresuhkur ületama 10 mmol/l ja insuliini doose üle 4 6 üh/h tuleks vältida. Füsioloogiline maksimum glükoosi oksüdatsiooniks on ~4mg/kg/min (~400g/ööp 70 kg kaaluval inimesel). Intravenoosne rasvade manustamine ei suurenda pankrease sekretsiooni. Gastrointestinaaltrakti nähakse üha enam süsteemse põletikureaktsiooni (SIRS) allikana, mis võib tüsistuda sepsise, polüorganpuudulikkuse ja surmaga. Arvatakse, et metaboolselt inaktiivse soole limaskest kahjustub ja saab sepsise väratiks. Seetõttu peetakse oluliseks võimalikult varajast enteraalset toitmist. Ägeda pankreatiidi puhul ei tohiks makku ega duodeenumisse toitaineid manustada, kuna see stimuleerib pankrease eksokriinset sekretsiooni. Toitaineid saab manustada jejuunumisse ilma oluliselt pankrease sekretsiooni stimuleerimata. Seda on võimalik teha endoskoopiliselt jejuunumisse viidud toitesondi kaudu või operatsioonil rajatud jejunostoomi kaudu. Enteraalset 15

toitmist tuleks katsetada kõikidel haigetel alates teisest-kolmandast ravi/postoperatiivsest päevast kiirusega 10 20 ml/h manustatuna infusioonipumbaga jejuunumisse. Enteraalset ja parenteraalset toitmist tuleks kombineerida toitainete ja kaloraaži piisavaks manustamiseks. 35 Toitainete vajadused : energia valk süsivesikud ~25 35 kcal/kg/ööp, 1,2 1,5 g/kg/ööp, 3 6 g/kg/ööp vastavalt veresuhkrule (eesmärk: < 10 mmol/l), rasvad kuni 2 g/kg/ööp vastavalt vere triglütseriidide kontsentratsioonile (eesmärk: < 12 mmol/l). 9. Antibakteriaalne profülaktika ja ravi Ligi 80% ägeda pankreatiidi patsientide surmadest on põhjustatud nekroosi infitseerumisest ja septilistest tüsistustest. 36 Infitseeritud nekroos tekib 7 12% kõikidest pankreatiidi haigetest. Nekrootilise pankreatiidiga patsientidel tekib nekroosi infitseerumine 30 50(isegi 70)% juhtudest, sõltuvalt intensiivravi ja antibakteriaalse profülaktika efektiivsusest. Antibiootikumide rolli üle ägeda pankreatiidi ravis on diskuteeritud pool sajandit. Rohkete kliiniliste uuringute ja saadud andmete metaanalüüsi tulemusena on praegused seisukojad järgmised: Ägeda pankreatiidi kerge vormi korral, kus puuduvad nekroos ja infektsioon, ei ole antibakteriaalne profülaktika vajalik. Raske pankreatiidi ravil on antibiootikumid efektiivsed nii nekrootilise pankreatiidi infitseerumise vältimisel kui ka infitseeritud nekroosi ravil. Raske pankreatiidiga patsientidel vähendab antibakteriaalne profülaktika nekroosi infitseerumist. 1998. a. tehtud antibakteriaalse profülaktika efektiivsuse metaanalüüsil selgus, et profülaktilise antibiootikumide kasutamisega vähenes lisaks nekroosi infitseerumisele ka letaalsus. 37 Antibiootikumide üldefektiivsuse kajastus raske pankreatiidi ravis ongi letaalsuse vähenemine, vastaval metaanalüüsil selgus, et letaalsus vähenes antibiootikumide kasutamisel 72%. 38 Antibiootikumide ordineerimisel lähtub valik nende toime efektiivsusest eeldatava infektsiooni tekitajasse. Pankreonekroosi infektsiooni domineerivamad mikroobid on: Escherichia coli 30 40%, Klebsiella pneumoniae 20 25%, Enterococcus spp. 20 25%, Staphylococcus spp. 10 15%, Pseudomonas spp. 10 15%. Pankrease abstsessi korral esineb sageli ka Bacteroides spp.. Sobiva toimespektriga ja oma efektiivsust raske pankreatiidi ravis tõestanud antibiootikumid on: II põlvkonna tsefalosporiinid, 39 III põlvkonna tsefalosporiinid, fluorokinoloonid, ureidopenitsilliinid (koos β laktamaasi inhibiitoriga), karbapeneemid. 40 Kahtlusel anaeroobse mikrofloora esinemisele tuleb neid vajadusel (vt! toimespekter) kombineerida antianaeroobidega (metronidasool, klindamütsiin). Antibiootikumi valikul on korduvalt diskuteeritud antibiootikumi penetratsioonivõime üle pankrease koesse (on isegi kasutatud väljendit hematopankreaatiline barjäär ). Viimaste seisukohtade järgi see siiski nii oluline ei ole, sest pankreaonekroos on äärmiselt halva verevarustusega, või puudub see täiesti, ja olulisem on efektiivse antibiootikumi kontsentratsiooni olemasolu eluvõimelises parapankreaatilises koes. 41 16

Profülaktilise antibiootikumi näidustused ägeda pankreatiidi esimese 48 tunni jooksul: Ransoni skoor 3, APACHE II skoor 8, kui on tehtud KT ja seal esineb 2 vedelikukogumit pankrease ümber või 30% pankrease nekroos, CRV >150 mg/l. Antibiootikum on näidustatud kuni ilmse kliinilise remissioonini, tavaliselt vähemalt 10 14 päeva. Infitseerunud pankreonekroosi teke on operatiivse ravi näidustus. Postoperatiivset antibakteriaalset ravi jätkatakse vastavalt mikrobioloogilise uuringu resultaadile. 10. Operatiivne ravi 10.1. Operatiivse ravi näidustused Infitseeritud nekroos. Pankreonekroosi infitseerumine ja sellest tulenevad tüsistused on kõige olulisemad ägeda pankreatiidi letaalsuse põhjused, seetõttu on infitseeritud nekroos operatsiooni peamine näidustus. Paljud kirurgid peavad näidustuseks ka kliiniliselt esinevat ja organsüsteemide funktsiooni häirele viinud sepsist, isegi kui nekroosi infitseerumine on tõestamata. 42,43 Steriilne nekroos. Enamus raske pankreatiidiga patsientidest, steriilse pankreonekroosi korral, reageerivad intensiivravile ja profülaktilisele antibiootikumidele positiivse kliinilise kuluga üldseisund paraneb, organsüsteemide düsfunktsioon taandareneb ja kõhutegevus taastub. Seetõttu steriilse pankreonekroosi korral on enamuse patsientide ravi konservatiivne. Operatsiooni näidustused steriilse nekroosi korral: Ulatusliku pankreonekroosi korral (KT >50%), kui vaatamata maksimaalsele intensiivravile patsiendi seisund ei parane ja püsib kopsude kunstliku ventilatsiooni ja hemodialüüsi vajadus, tuleb ka steriilse nekroosi korral kaaluda operatiivse ravi vajadust. Sellisel juhul on informatiivne üldseisundi ja prognoosi kajastaja APACHE- II skoor. Soodsa kulu korral on skoor langustendentsiga, ebasoodsa kulu korral, patsiendi seisundi halvenedes skoor püsib kõrge ja/või suureneb veelgi. Suurenev APACHE-II skoor on operatiivse ravi ja nekrektoomia näidustus. Teised näidustused steriilse nekroosi korral on: abdominaalse kompaartmendi sündroom (AKS, ka kõhulooži sündroom, ka abdominaalne hüpertensioon), massiivne intraabdominaalne verejooks, gastrointestinaaltrakti perforatsioon. 10.2. Operatsiooni ajastus Kui operatiivse ravi indikatsioonide osas on seisukohad küllalt ühtsed, siis kirurgilise ravi ajastuse üle diskuteeritakse siiani. 44,45 Aastaid eelistati raske pankreatiidi korral varast kirurgilist ravi sõltumata infektsiooni olemasolust. Viimaste aastate (aastakümne) uuringud on näidanud, et isegi organsüsteemide düsfunktsiooni või puudulikkuse korral on 17