RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duac Gel, 10 mg/g + 50 mg/g geel 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 g geeli sisaldab: 10 mg klindamütsiini (klindamütsiinfosfaadina), 50 mg veevaba bensoüülperoksiidi (bensoüülperoksiidhüdraadina). INN. Clindamycinum, benzoylis peroxidum Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1. 3. RAVIMVORM Geel. Valge kuni kergelt kollakas homogeenne geel. 4. KLIINILISED ANDMED 4.1 Näidustused Duac Gel on näidustatud kerge või mõõduka Acne vulgaris e paikseks raviks, eriti põletikuliste kollete korral, täiskasvanutel ja noorukitel alates 12-aasta vanusest (vt lõigud 4.4 ja 5.1). Antimikroobsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhiseid. 4.2 Annustamine ja manustamisviis Ainult kutaanseks manustamiseks. Annustamine Täiskasvanud ja noorukid (12-aastased ja vanemad) Duac geeli määritakse 1 kord ööpäevas õhtuti kogu kahjustatud piirkonnale. Patsientidele tuleb öelda, et geeli liigne kasutamine ei paranda efektiivsust, vaid võib suurendada nahaärrituse tekke riski. Naha liigse kuivuse ja ketenduse esinemisel tuleb manustamissagedust vähendada või manustamine ajutiselt katkestada (vt lõik 4.4). Toimet põletikulistele ja mittepõletikulistele kolletele võib täheldada juba 2...5-nädalase ravi järel (vt lõik 5.1). Duac Gel i efektiivsust ja ohutust üle 12-nädala kestnud acne vulgaris kliinilises uuringus ei ole uuritud. Duac Gel i järjepidev kasutamine ravis ei tohiks ületada 12 nädalat. Lapsed Duac Gel i ohutust ja efektiivsust ei ole uuritud alla 12-aastastel lastel, seetõttu ei ole Duac Gel i kasutamine selles vanuserühmas soovitatav. Eakad patsiendid Erihoiatused puuduvad.
Manustamisviis Pärast naha pesemist õrnalt maheda näoveega ja hoolikat kuivatamist tuleb Duac Gel i manustada õhukese kihina. Kui geel ei imendu kergesti naha sisse, on manustatud geeli liiga palju. Pärast manustamist tuleb käsi pesta. 4.3 Vastunäidustused Duac Gel i ei tohi kasutada patsientidel, kellel esineb teadaolevalt ülitundlikkus - klindamütsiini, - linkomütsiini, - bensoüülperoksiidi - või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. 4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel Tuleb vältida kontakti suu, silmade, huulte ja teiste limaskestadega või ärritatud piirkondade või katkise nahaga. Ettevaatusega manustada tundlikele nahapiirkondadele. Juhusliku kontakti korral loputage hoolikalt veega. Duac Gel i peab kasutama ettevaatusega patsientidel, kellel on eelnevalt esinenud regionaalne enteriit või haavandiline koliit või eelnevalt esinenud antibiootikumidega seonduv koliit. Duac Gel i peab kasutama ettevaatusega atoopilistel patsientidel, kellel võib lisaks esineda nahakuivust. Enamusel patsientidest tekib ravi esimeste nädalate jooksul suurenenud ketendus ja punetus. Olenevalt nende kõrvaltoimete tõsidusest, võiks patsiendid kasutada mittekomedogeenset niisutajat, vähendada ajutiselt Duac Gel i manustamiskordade arvu või katkestada ajutiselt ravi; kuid ravi efektiivsust ei ole tõestatud vähema kui kord ööpäevas manustamisega. Kaasuvat paikset akneravi tuleb rakendada ettevaatusega, sest võib tekkida kumulatiivne ärritav toime, mis võib mõnikord olla raskekujuline, eriti koorivate, deskvamatiivsete või abrasiivsete ainete kasutamisel. Kui tekib tugev paikne ärritus (nt tõsine erüteem, tugev nahakuivus ja sügelus, tugev kipitus/põletustunne), tuleb Duac Gel i kasutamine katkestada. Kuna bensoüülperoksiid võib põhjustada suurenenud tundlikkust päikesevalguse suhtes, ei tohi kasutada solaariumi ning teadlik või pikaajaline viibimine päikese käes tuleb viia miinimumini või seda üldse vältida. Patsiente, kellel kokkupuudet tugeva päikesekiirgusega ei ole võimalik vältida, tuleks nõustada, et nad kasutaksid päikesekaitsekreeme ja kannaksid kaitsvat riietust. Kui patsiendil on päikesepõletus, peab see enne Duac Gel i kasutama hakkamist olema paranenud. Kui ilmneb pikaaegne või tugev diarröa või patsiendil ilmnevad alakõhu krambid, tuleb ravi Duac Gel iga koheselt katkestada, kuna need sümptomid võivad viidata antibiootikumidega seotud koliidile. Sooritada vajalikud diagnostilised määramismeetodid, nagu Clostridium difficile ja toksiinide määramine ja vajadusel teha kolonoskoopia ning määrata sobiv koliidiravi. Preparaat võib pleegitada juukseid või värvitud kangaid. Vältida kokkupuudet juuste, riiete, mööbli ja vaipadega. Resistentsus klindamütsiinile Kui patsiendid on hiljuti kasutanud süsteemselt või paikselt manustatud klindamütsiini või erütromütsiini, on neil suurem tõenäosus eelneva antimikroobse resistentsuse olemasoluks Propionibacterium acnes i suhtes ja kommensaalse floora olemasoluks (vt lõik 5.1). Ristuv resistentsus
Võib ilmneda ristresistentsus teiste antibiootikumide, nagu linkomütsiini ja erütromütsiini suhtes, kui kasutada antibiootikumide monoteraapiat (vt lõik 4.5). 4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed Ametlikke koostoimeuuringuid ei ole Duac Gel iga läbi viidud. Samaaegne paiksete antibiootikumide, meditsiiniliste või abrasiivsete seepide ja puhastusvahendite, tugeva kuivatava toimega seepide ja kosmeetikavahendite, kõrge kontsentratsiooniga alkoholi või adstringeerivate ainete sisaldusega toodete kasutamine peab toimuma ettevaatlikult, sest võib esineda kumulatiivne ärritav toime. Duac Gel i ei tohi kasutada koos erütromütsiini sisaldavate ravimitega võimaliku antagonismi tõttu klindamütsiinile. On näidatud, et klindamütsiinil on neuromuskulaarset ülekannet blokeerivad omadused, mis võivad teiste neuromuskulaarset ülekannet blokeerivate ainete toimet tugevdada. Seetõttu on samaaegse kasutamise korral vajalik ettevaatus. Duac Gel i kasutamist koos tretinoiini, isotretinoiini ja tasaroteeniga tuleb vältida, sest bensoüülperoksiid võib vähendada nende toimet ja suurendada ärritust. Kui kombineeritud ravi on vajalik, tuleb ravimeid manustada erinevatel aegadel päeva jooksul (nt ühte hommikul ja teist õhtul). Paikselt manustatava bensoüülperoksiidi sisaldava preparaadi kasutamine samal ajal koos paikselt manustatava sulfoonamiidi sisaldava preparaadiga võib põhjustada naha ja näokarvade värvuse ajutist muutust (kollane/oranž). 4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine Rasedus Puuduvad adekvaatsed andmed Duac Gel i kasutamise kohta rasedatel. Duac geeliga või bensoüülperoksiidiga ei ole läbi viidud loomadel reproduktiivseid/arengu uuringuid. Ainult klindamütsiini ja bensoüülperoksiidi kasutamise kohta rasedatel on andmed piiratud. Piiratud arvul andmed on esitatud raseduse esimesel trimestril klindamütsiini kasutamise kohta, nendes ei esinenud klindamütsiini kõrvaltoimeid, samuti kahjulikke toimeid lootele/vastsündinule. Reproduktiivsusuuringud rottidel ja hiirtel, kus kasutati klindamütsiini nahaaluselt ja suu kaudu, ei toonud esile klindamütsiini poolt põhjustatud mõju fertiilsusele või kahjulikke toimeid lootele. Duac Gel i ohutut kasutamist raseduse ajal ei ole inimestel uuritud. Seetõttu võib Duac Gel i raseduse ajal välja kirjutada, võttes arvesse kõiki võimalikke riski või kasu faktoreid. Imetamine Duac Gel i kasutamist rinnaga toitmise ajal ei ole uuritud. Klindamütsiini ja bensoüülperoksiidi perkutaanne imendumine on madal, sellegi poolest ei ole teada, kas klindamütsiin või bensoüülperoksiid erituvad rinnapiima pärast Duac Gel i kasutamist. Klindamütsiini suukaudse ja parenteraalse manustamise tulemusena on teatatud klindamütsiini esinemisest rinnapiimas. Seetõttu tohib Duac Gel i kasutada imetamise ajal ainult siis, kui eeldatav ravist saadav kasu õigustab kaasuvaid riske imikule. Kui ravimit kasutatakse imetamise ajal, ei tohi Duac Gel i manustada rindade piirkonda, et vältida ravimi juhuslikku allaneelamist imiku poolt. Fertiilsus Duac Gel i toime kohta inimeste fertiilsusele andmed puuduvad. 4.7 Toime reaktsioonikiirusele Pole asjakohane.
4.8 Kõrvaltoimed Allpool on toodud kokkuvõte Duac Gel i kõrvaltoimetest kui kombineeritud preparaadi kõvaltoimetest, sh mis tahes lisakõrvaltoimed, millest on teatatud üksikkomponentide, bensoüülperoksiidi või klindamütsiini, kohta. Kõrvaltoimed on loetletud MedDRA organsüsteemi klasside kaupa esinemissageduse järgi. Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: väga sage ( 1/10); sage ( 1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt ( 1/1000 kuni <1/100); harv ( 1/10 000 kuni <1/1000) ja teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). MedDRA organsüsteemi klass Immuunsüsteemi häired Närvisüsteemi häired* Seedetrakti häired Naha ja nahaaluskoe kahjustused* Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Väga sage Sage Aeg-ajalt Teadmata** Erüteem, ketendus, kuivus (teatatud üldiselt kui kerge ) Põletustunne Paresteesia Dermatiit, kihelus, erütematoosne lööve, akne ägenemine Allergilised reaktsioonid, sh ülitundlikkus ja anafülaksia Koliit (sh pseudomembranoosne koliit), hemorraagiline diarröa, diarröa, kõhuvalu Urtikaaria Manustamiskoha reaktsioonid, sh nahavärvuse muutus * Manustamiskohal. ** Tugineb turuletulekujärgsetele teatistele. Kuna need teatised on saadud mitteteadaoleva suurusega populatsiooni kohta ja sisaldavad segavaid tegureid, ei ole nende esinemissagedust võimalik usaldusväärselt hinnata, kuigi süsteemseid toimeid on täheldatud harva. Lisaks ülaltoodud tabelis loetletud kõrvaltoimetele on keskses uuringus paikse 1% klindamütsiini/3% bensoüülperoksiidi geeliga sageli täheldatud veel manustamiskoha valgustundlikkuse reaktsioone. Lisaks ülaltoodud kõrvaltoimetele on paikselt manustatava ainult klindamütsiiniga läbi viidud uuringutes sageli täheldatud ka veel peavalu ja manustamiskoha valu. Paikne taluvus Viies kliinilises uuringus jaotati Duac Gel i saanud kõik patsiendid näopunetuse, ketenduse, põletuse ja nahakuivuse alusel järgmise skaala järgi: 0 = puudub, 1 = kerge, 2 = mõõdukas ja 3 = raske. Patsientide protsent, kellel esinesid sümptomid enne ravi algust (algväärtus) ja ravi ajal, oli järgmine: Paikse taluvuse määramine isikutel (N=397) Duac Gel i rühmas 3. faasi uuringutes Enne ravi (algväärtus) Ravi ajal kerge mõõdukas raske kerge mõõdukas raske Erüteem 28% 3% 0 26% 5% 0 Ketendus 6% <1% 0 17% 2% 0 Põletus 3% <1% 0 5% <1% 0 Kuivus 6% <1% 0 15% 1% 0 Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu. 4.9 Üleannustamine Duac Gel i liigne manustamine võib põhjustada tugevat ärritust. Sellisel juhul tuleb kasutamine katkestada ja oodata, kuni nahk on taastunud. Paikselt manustatud bensoüülperoksiid üldiselt ei imendu sellistes kogustes, et tekitaks süsteemseid toimeid. Klindamütsiini liigne manustamine paikselt võib lõppeda piisava koguse imendumisega, mis tekitab süsteemseid toimeid. Duac Gel i juhusliku allaneelamise korral tekivad seedetrakti kõrvaltoimed, mis on sarnased klindamütsiini süsteemse manustamise järgselt täheldatutega. Liigse manustamise korral tekkinud ärrituse leevendamiseks tuleb kasutada asjakohaseid sümptomaatilisi meetmeid. Juhuslikku allaneelamist tuleb käsitleda kliiniliselt või nagu on mürgistuskeskuse ravijuhistes kirjas. 5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED 5.1 Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: klindamütsiin, kombinatsioonid ATC-kood: D10AF81 Klindamütsiin on linkoosamiidantibiootikum, bakteriostaatilise toimega gram-positiivsete aeroobide ja laia toimespektriga anaeroobsete bakterite suhtes. Linkoosamiidid, nagu klindamütsiin, seonduvad 23S subühikuga bakteri ribosoomis ja inhibeerivad proteiinide sünteesi varases staadiumis. Klindamütsiini toime on domineerivalt bakteriostaatiline, kuid kõrgetes kontsentratsioonides võib olla ka tundlike tüvede suhtes nõrgalt bakteritsiidne. Kuigi klindamütsiinfosfaat on in vitro inaktiivne, konverteerib kiire in vivo hüdrolüüs selle sideme antibakteriaalselt aktiivseks klindamütsiiniks. Klindamütsiini aktiivsus on tõestatud kliinilistes uuringutes aknega patsientidel komedoonide suhtes, olles piisavalt aktiivne enamiku Propionibacterium acne tüvede suhtes. Klindamütsiin inhibeerib in vitro kõikide Propionibacterium acne testitud kultuurtüvesid (MIC 0,4 mcg/ml). Naha pinnal leiduvate vabade rasvhapete hulk väheneb pärast klindamütsiini aplikatsiooni 14%-lt 2%-le. Bensoüülperoksiid on mõõdukalt keratolüütilise toimega komedoonide vastu nende igas arengustaadiumis. Samuti on see oksüdeeriv aine bakteritsiidse aktiivsusega Propionibacterium acne vastu, acne vulgaris e puhul toodetava organismi vastu. Lisaks on see sebostaatilise toimega aknega seotud rasu liigprodutsiooni puhul. Duac Gel on kombinatsioon keratolüütilistest ja antibakteriaalsetest omadustest, omades aktiivsust mittepõletikulistele kolletele kerge kuni mõõduka acne vulgaris e puhul. Omandatud resistentsuse esinemine võib varieeruda geograafiliselt ja selekteeritud tüvedest. Kohalik informatsioon resistentsuse kohta on vajalik, eriti raskeid infektsioone ravides. Bensoüülperoksiidi kaasamine vähendab klindamütsiinile potentsiaalselt resistentsete organismide tekke esinemist. Mõlema toimeaine esinemine ühes tootes on mugavam ja kindlustab patsientide rahulolu. Kliiniline efektiivsus ja ohutus Viies läbiviidud randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus uuriti 1318 nii põletikuliste kui mittepõletikuliste kolletega näo acne vulgaris ega patsienti. 396 puhul kasutati Duac geeli, 396 puhul kasutati bensoüülperoksiidi, 349-l klindamütsiini ja 177 patsiendi raviks salvialust. Ravimit manustati 1 kord ööpäevas 11 nädala jooksul, patsiente uuriti ja kolded loeti üle 2., 5., 8. ja 11. nädalal.
Kahjustuskollete arvu keskmine protsentuaalne vähenemine pärast 11-nädalast ravi on toodud alljärgnevas tabelis. Kahjustuskollete arvu keskmine protsentuaalne vähenemine võrreldes algväärtustega pärast 11-nädalast ravi 150 (n = 120) 151 (n = 273) 152 (n = 280) 156 (n = 287) 158* (n = 358) Põletikulised kolded Duac Gel 65 56 42 57 52 Bensoüülperoksiid 36 37 32 57 41 Klindamütsiin 34 30 38 49 33 Salvialus 19-0,4 29 29 Mittepõletikulised kolded Duac Gel 27 37 24 39 25 Bensoüülperoksiid 12 30 16 29 23 Klindamütsiin -4 13 11 18 17 Salvialus -9-5 17 - -7 Kahjustuskollete üldarv (põletikulised kolded ja mittepõletikulised kolded) Duac Gel 41 45 31 50 41 Bensoüülperoksiid 20 35 23 43 34 Klindamütsiin 11 22 22 33 26 Salvialus 1-1 22-16 *pöördelise tähtsusega uuring Statistiliselt olulised erinevused on toodud paksus kirjas. Kõigis viies uuringus oli kollete arvu üldine vähenemine (nii põletikuliste kui mitte-põletikuliste) Duac geeli grupis tunduvalt suurem, võrreldes klindamütsiini või salvialuse grupiga. Paranemine oli Duac geeli grupis järjekindlalt suurem kui bensoüülperoksiidi grupis, kuid see erinevus ei olnud statistiliselt oluline erinevate uuringute lõikes. Põletikuliste kollete vastu oli Duac geel tunduvalt efektiivsem kui klindamütsiin monoteraapiana 4 uuringus 5-st ja bensoüülperoksiidiga võrreldes oli ta parem 3 uuringus 5-st. Mittepõletikuliste kollete vastu oli Duac geel oluliselt parem klindamütsiinist 4 uuringus 5-st, samuti kaldus Duac geel olema parem bensoüülperoksiidist. Üldist paranemist hinnati arsti poolt ja 3 uuringus 5-st osutus Duac geel tunduvalt paremaks võrrelduna ainult klindamütsiini või bensoüülperoksiidiga. Toime põletikulistele kolletele hakkas ilmnema teisest ravinädalast. Toime mittepõletikulistele kolletele oli rohkem varieeruv, efektiivsus ilmnes üldiselt pärast 2...5 ravinädalat. 5.2 Farmakokineetilised omadused Maksimiseeritud Duac geeli perkutaanse absorptsiooni uuringus oli klindamütsiini keskmise plasmataseme kõikumine 4-nädalase uurimisperioodi jooksul ebaoluline (0,043% manustatud annusest). Bensoüülperoksiidi sisaldus tootes ei mõjuta klindamütsiini imendumist läbi naha. Radioaktiivse märgistusega uuringutes on näidatud bensoüülperoksiidi absorptsiooni läbi naha ainult pärast konversiooni bensoehappeks. Bensoehape konjugeeritakse enamasti hipuurhappeks, mis eritatakse neerude kaudu. 5.3 Prekliinilised ohutusandmed Duac Gel Hiirtel läbiviidud kahe-aastases kartsinogeensuse uuringus ei täheldatud Duac geeli paikse manustamise korral kontrollrühmaga võrreldes suurenenud kartsinogeensuse riski.
Hiirtel läbiviidud fotokartsinogeensuse uuringus täheldati Duac geeli ja simuleeritud päikesevalguse ekspositsiooni järgselt kontrollrühmaga võrreldes kerget aja mediaanväärtuse langust tuumori formeerumiseni. Selles uuringus saadud leidude kliiniline tähtsus ei ole teada. Korduvtoksilisuse dermaalsetes uuringutes Duac geeliga 2 erineval liigil 90 päeva jooksul ei avaldunud toksilisi toimeid, välja arvatud kerged lokaalsed ärritused. Okulaarne ärritusuuring leidis, et Duac geel on vaid kergelt ärritav. Bensoüülperoksiid Loomadel läbiviidud toksilisuse uuringutes taluti bensoüülperoksiidi paikse manustamise korral hästi. Kuigi kõrgetes annustes on bensoüülperoksiidil näidatud mõju DNA keerdude katkemisele, siis kättesaadavad teised mutageensuse, kartsiongeensuse ja foto-kokartsinogeensuse uuringud on tõestanud, et bensoüülperoksiid ei ole kartsinogeen ega fotokartsinogeen. Reproduktsioonitoksilisuse kohta andmeid ei ole. Klindamütsiin In vitro ja in vivo uuringud ei ole esile toonud klindamütsiini potentsiaalset mutageensust. Ei ole läbi viidud pikaajalisi loomseid uuringuid, mis uuriksid klindamütsiini tumorigeenset potentsiaali. Ühekordse ja korduvtoksilisuse ning reproduktsioonitoksilisuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. 6. FARMATSEUTILISED ANDMED 6.1 Abiainete loetelu Karbomeer (50000 mpa.s) Dimetikoon (100 mm².s -1 ) Dinaatriumlaurüülsulfosuktsinaat Dinaatriumedetaat Glütserool Kolloidne hüdreeritud ränidioksiid Poloksameer 182 Puhastatud vesi Naatriumhüdroksiid 6.2 Sobimatus Ei kohaldata. 6.3 Kõlblikkusaeg Avamata pakend: 18 kuud. Pärast esmakordset avamist: 2 kuud. 6.4 Säilitamise eritingimused Hoida külmkapis (2 C 8 C). Mitte lasta külmuda. Pärast preparaadi avamist: hoida temperatuuril kuni 25 C. 6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu Seespoolt lakitud membraaniga pitseeritud alumiiniumtuubid, suletud keeratava polüetüleenkorgiga, pakendatud pappkarpi. Pakendi suurused: 5, 6, 15, 25, 30, 50, 55, 60 ja 70 grammi.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. 6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks Erinõuded puuduvad. 7. MÜÜGILOA HOIDJA Stiefel Laboratories Legacy (Ireland) Ltd., Finisklin Business Park, Sligo Iirimaa 8. MÜÜGILOA NUMBER 458004 9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.12.2004 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27.01.2014 10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV september 2017