Vere bakterioloogilised külvid Epp Sepp 7..8 Sepis ja bakterieemia Sepsis kliiniline diagnoos Bakteireemia on laboratoorne diagnoos Transitoorne Invasiivsed protseduurid Vahelduv Endokardiit, abtsess Püsiv (7-% sepsise haigest) Kateeter Bakterieemia bakterioloogiline diagnostika Bakterieemia-tekitajate päritolu Tekitaja kindlakstegemine Patogeensus Prognoos Tekitaja antibiogrammi määramine Tõelised patogeenid Iseloomulikud haigussümptomid Ravi/profülaktika Labor kinnitab diagnoosi Salmonella Typhy, kõhutüüfuse tekitaja Tinglikult patogeensed ehk oportunistlikud tekitajad Primaarne Nosokomiaalne Kateeter Sekundaarne Hingamisteed Seedetrakt Kuse ja suguteed Nahk Ravi sõltub labori vastusest Masterton jt 3 Bakterieemia tekitajate struktuur Eesti haiglates tekitaja; n Nosokomiaalsed tekitajad Gram-pos bakter; 28 Enterococcus spp; 76 Enterobacter spp; 87 E. coli; 74 2 S. pneumoniae; 46 Streptococcus spp; 88 Klebsiella spp; 6 Gram-neg bakter; 48 tek kitajate (%) KONS ; 47 S. aureus; 3 Pseudomonas aeruginosae; 36 Seened; 39 E. coli Klebsiella sp S.pneumoniae Viridans streptokokid Enterobacteria sp P. aeruginosa Enterococcus sp KONS S. aureus Candida sp kodu/keskkonnatekkene nosokomiaalne Lõivukene jt 4
Mikroobi PATOGEENSUS on võime esile kutsuda infektsiooni Mikroobi VIRULENTSUS on patogeensuse mõõt Virulentsusfaktorid: kihn, pilid, rakuseina proteiinid, välismembraani antigeenid, lipopolüsahhariidid, resistentsuse geenid, biofilm, toksiinid, superantigeenid, ensüümid jne Staphylococcus aureus-e toksiinid α toxin- hemolüüs β toxin-hemolüüs γ-toxin-raku surm δ toxin-hemolüüs, leuokolüüs Leukosidiin- leukotsüütide kahjustus Enterotoksiin-toidutoksikoos, kõhulahtisus,šokk Toksilise šoki sündroomi toksiin (TSST) šokk Eksfoliatiivne toksiin- šokk, naha irdumine Koagulaas- fibriin Biofilm Tehismaterjalidel (kateetrid, proteesid) Resistentsed tekitajad MRSA Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp P. aerugunosa - korda resistentsemad antibiootikumidele 9 8 7 6 4 Tartu Eesti Euroopa 3 Monroe 7; Martinez jt 6 Piparatsilliin/tazobaktaam Tseftasidiim Tsiprofloksatsiin Meropeneem Imipeneem Amikatsiin Lõivukene jt 4 Tekitaja mõju sepsise patogeneesile Immuunsüsteemi rakkudel on patogeen spetsiifilised (pathogen-specific molecular pattern) Toll-like ja NOD-like retseptorid Aktiveeritakse geene, mis seotud tsütokiinide ja kemokiinide produktsiooniga (tumour necrosis factor a (TNF-a), nitric oxide (NO), cyclooxygenase 2 (COX-2), SOCS (for suppressor of cytokine signalling ), IP-, IFN and IL-, 6, 8,, 2) Bochud, P.-Y. et al. BMJ 3;326:262-266 Tekitaja mõju sepsise prognoosile 996- laste intensiivravi osakonna 3468 sügavalt enneaegset last 947 võeti bakterioloogiline külv (299 positiivsed) suremus: bakterioloogia negatiivne 8% vs bakterioloogia positiivne % seened; n= gram-negatiivsed bakterid; n=6 KONS; n=84 gram-positiivsed bakterid; n=69 bakterioloogia negatiivne; n=4648 2 3 suremus % Benjamin jt 4 Täiskasvanutel suremus -8% (kandida 4%) 2
Verekülvide võtmist ja tulemuse kvaliteeti mõjutavad faktorid Preanalüütilised Analüütilised Postanalüütilised Preanalüütilised faktorid Verekülvi võtmise näidustus Võtmine ja transport Sagedus Hulk Transpordi aeg ja temperatuur Vajaliku info olemasolu Näidustus Kas infektsioon? Palavik/hüpotermia Ebaselge tahhükardia Ebaselga tahhüpnoe Leukotsüüdid <4 / > mm 3 CRV jne Millist infektsiooni kahtlustatakse? Primaarne Sekundaarne Millised mikroorganismid võiksid olla infektsiooni põhjustajad? Aeroobid, anaeroobid, seened jne verekülv (set) ühel ajahetkel ühest kohast (ühel punktsioonil) võetud pudelite arv 2 3 korrektselt võetud verekülvi 24 h jooksul Graman 3 Millal võtta? Suurim kontsentratsioon mikroorganisme: -2 tundi enne sümptomite teket kohe pärast temperatuuri tõusu Enne antibakteriaalse ravi alustamist Antibakteriaalse ravi foonil: - võimalusel katkestada ravi 24 tunniks - vahetult enne järgmise doosi manustamist Kust võtta verd? Arter või veen /ülajäse Vältida vere võtmist: nahakahjustuse piirkonnast intravaskulaarsest kateetrist Kateeterinfektsiooni korral Samal ajal veri kateetrist ja perifeersest veenist Kateetri ots ja perifeerne veri Graman 3 Dorman jt 3, Raad jt 7 3
Verekülvide võtmise sagedus Vereanalüüside arv vs positiivsed külvid apäeva kohta Verekülve/ haigla 8 7 6 4 3 Verepudelite arv 8 6 4 2 3 4 6 7 8 6 4 delite arv Positiivsete verepud Verepudelid Mikroob EARSS 3 Lõivukene 8 Anaeroobid vs verekülvid Kui palju võtta verd? pudelite arv Positiivsete verep 8 6 4 2 3 4 6 7,6,4,2,8,6,4,2 de % Anaeroobid Mikroob Anaeroobid (%) Lõivukene 8 vastsündinu kuu 2 aastat > 2 aastat noorukiiga täiskasvanud 2 ml / kord 2 3 ml / kord 3 ml / kord ml /kord 3 ml / kord vere kogus määrab patogeenide isoleerimise tõenäosuse ml vs ml +4% 4ml vs ml +9% 6ml vs 4ml +% Vere transport Vajalik informatsioon laborile PMÜ/ml; log Temperatuur Kiirus 9 8 7 6 4 3 Saatekiri Patsiendi ja arsti andmed Uurimise eesmärk Diagnoos/probleem Kust materjal võetud (veen, kateeter jne) Eelnev ravi (AB) 2 4 8 2 6 24 tunnid Haemophilus, Streptococcus, Porphyromonas, Peptostreptococcus Enterobacteracae, Pseudomonas Neiseria Võimalus saada täiendavat infot 4
Analüütilised faktorid laboris kasutavad süsteemid ja metoodikad Vere võtmise süsteemid Värvimine Kultiveerimine Samastamine Antibiogramm Verekülvide võtmise ja inkubeerimise süsteemid Manuaalsed Automaatsed süsteemid-bactec, BacT/Alert Tekitaja kvalitatiivne määramine PCR ja kvantitatiivne määramine FISH ja RT-PCR Automaatsüsteemi tundlikkus BACTEC PLUS vs BacT/Alert Antibiootikumi korral BACTEC Plus vs BacT/alert, 93% vs 2% Tekitaja visualiseerimine ja kultiveerimine Värvimine Akridiin Gram-järgi Kultiveerimine Flayhart jt 7 Tekitaja samastamine ja antibiogramm Tekitaja samastamine Klassikaline bakterioloogia (automaatsüsteemid) Molekulaarne (PCR) Antibiogramm Kvalitatiivne (T/M/R, beetalaktamaas)+ geeni määramine (mec) Kvantitatiivne (E-test, lahjendused, automaatsüsteemid)+ geeni ekspressioon (microarry) Postanalüütilised Vastuse interpretatsioon Positiivne Negatiivne Ravi määramine / valik
Tulemuste interpretatsioon Positiivne Vale positiivne ehk kontaminatsioon Tekitaja Positiivsete setide hulk Inkubatsiooni aeg Tekitaja hulk Kateeter Kliinilised ja laboratoorsed näitajad Negatiivne Vale negatiivne Tekitaja Võtmise sagedus Hulk Antibiootikum ravi Kasutatava metoodika tundlikkus ja spetsiifilisus Õiged ja valed bakterieemia tekitajad Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Bacteroides grupp Escherichia coli Teised enterobakterid Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Cryptococcus neoformans KAHTLANE Corynebacterium spp 96% Bacillus spp va Bacillus anthracis 92% Propionibacterium acnes % Clostridium perfringens 77% PROBLEEM Koagulaas negatiivsed stafülokokid (KONS) 82% Viridans grupi streptokokid 44% Weinstein jt 3 Settide arv Positiivsete settide arv Positiivne ennustav väärtus % KONS korral pudel 2 pudelit 3 pudelit 4 pudelit Algoritm KONS korral verekülv 2 ja enam verekülvi positiivne positiivne 486 8 37 23 28 2 3 33 27 28 9 27 JAH EI +N identsed biokeemilised omadused ja antibiogramm 29 2 9 3 27 Hall 6 tõenäoliselt kontaminant JAH võimalik bakterieemia põhjustaja Weinstein jt 3 järgi Piret Mitt Inkubatsiooni aeg Tekitajate hulk Saab kasutada automaatsüsteemide korral KONTAMINAT Täiskasvanutel >3- päeva (Hall jt ) Lastel > tundi (Haimi-Cohen jt 3) >22 tunni (Garcia jt 4) positiivseks minemise tunnid TÜK (..6-3.4.7) 9 KONS: 8 kontaminanti 28 patogeen 4 4 p=.3 3 3 2 kontaminant patogeen sepsis patogeeni kontsentratsioon bakterieemiaga patsientidel: PMÜ/ml % <, PMÜ/ml % lastel PMÜ/ml verekülviks võetud keskmine vere hulk 7 3 9 7 APACHE >8 iga ml verd suurendab positiivsust 3,7% positiivne "set" negatiivne "set" Mitt jt 7 Bouza jt 7 6
Kateetrist lähtunud infektsioon Kvantitatiivsed metoodikad: Kateetrist võetud veri >PMÜ/ml Samal ajal võetud kateetri ja perifeerese veeni veri, tekitajate vahekord : Inkubatsiooni erinevused: Samal ajal võetud kateetri ja perifeerese veeni veri, kateetrist võetud veri läheb >2 tundi varem positiivseks Värvimine akridiiniga: ml verd kateetrist, bakterite olemasolu näitab infektsiooni olemasolu Kateeter Poolkvantitatiivne metoodika Kateetrit rullitakse veriagaril >PMÜ Kvantitatiivne metoodika sm kateetrit, ml puhvris- PMÜ/ml Värvimine akridiiniga ja Grami järgi Kateerisisene pesu PMÜ/ML Raad jt 7 Chatzinikolaou jt 6, Raad jt 7 Ravi määramine Antibiogrammi tõlgendamine Toime patogeenile MIK (x) Farmakokineetika Toksilisus Hind Esmavalik või reservpreparaat Kui Sa ei tea kuidas proovi võtta? Kasuta labori juhendit www.kliinikum.ee/yhendlabor Kasuta (kohalikke) ravijuhiseid Helista laborisse või infektsiooni kontrolli Tänan tähelepanu eest!!! 7