Toiduallergia diagnostika ja ravi Toiduallergia kahtlusega patsiendi käsitlus on sageli keerukas ja patsiendi nõustamine ajamahukas. Siiski on adekvaatne lähenemine patsiendile ülioluline, sest toiduallergia ülediagnoosimine ning sellest tingitud asjatu hirm ja sobimatu dieet võib halvemal juhul viia väärtoitumiseni. Triine Annus / lasteallergoloog Ida-Tallinna Keskhaigla A rtikli eesmärk on anda ülevaade toiduallergia diagnostikavõimalustest ja patsiendi käsitlusest. Käesolevas artiklis esitatud soovitused põhinevad Euroopa Allergoloogia ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) ning eri riikide toiduallergiajuhistel ja -soovitustel, v.a juhtudel, kui on viidatud teisiti (1 5). Kõigis toiduallergiat käsitlevates artiklites ja ravijuhistes rõhutatakse põhjaliku anamneesi tähtsust ning kogu edasine diagnostika toetub just anamneesist Krista Ress / allergoloog-immunoloog Ida-Tallinna Keskhaigla saadavatele detailidele. Korralikult võetud anamnees võib aidata selgitada välja nii toiduallergia esinemise tõenäosuse, võimaliku põhjusliku allergeeni kui ka anda viiteid esinenud toidureaktsiooni võimalikule immuunmehhanismile. Toiduallergia anamnees peaks hõlmama sümptomeid, võimalikke põhjuslikke allergeene, ajalist seost allergeenide ja sümptomite vahel, sümptomite korratavust ja muud toiduallergia seisukohast olulist teavet (vt tabel 1). Lähtuvalt anamneesist tuleb lülitada välja muud vallandajad, teised haigused ja sündroomid, mis võivad ekslikult meenuda IgE-vahendatud allergilisi toidureaktsioone kasutatavad ravimid, putukapisted (toidu tarvitamisega samaaegsed), laktoositalumatus, gluteenenteropaatia, toksilised toidureaktsioonid, kokkupuuted keemiliste ärritajatega/allergeenidega (nt kloor, lõhnaained, mis võivad põhjustada nahaärritust, allergilist riniiti, astma ägenemist), viirusinfektsioonid, toidu lisa- ja säilitusainete (nt sulfitid, nitritid, naatriumglutamaat jne) suhtes tekkivad reaktsioonid. Täiskasvanud patsientidel on toiduallergia diagnoosimine sageli keerukam kui lastel, sest neil on sageli mitmeid kaasuvaid haigusi, rohkelt kasutatavaid ravimeid ning kaebusi võivad põhjustada mitmed erinevad toiduallergeenid. Läbivaatusel pöörata tähelepanu erinevate allergiahaiguste tunnustele, aga ka toitumusele, lastel lisaks kaalu- ja kasvuiibele. Edasine uuringute valik sõltub toidureaktsiooni kahtlustatavast immuunmehhanismist. Kui anamneesi alusel on tekkinud kahtlus kiiret tüüpi IgE-vahendatud reaktsioonile, siis on võimalik hinnata sensibiliseerumist kahtlustatava toiduallergeeni suhtes, kasutades spetsiifiliste IgE-tüüpi antikehade määramist või nahatorketeste. Neid uuringuid tuleks teostada ainult selge kliinilise kahtlusel olemasolul. Positiivne nahatest või IgEtüüpi antikeha esinemine vereseerumis viitab vaid sensibilisatsiooni esinemisele mõlemad uuringud on niinimetatud 56 Perearst juuni 2018
Tabel 1. Küsimused, millele toiduallergiaanamnees peaks vastama Küsimus Kaebused Millistele kaebustele tuginedes tekkis toiduallergia kahtlus? Kas samaaegselt tekkis ka muid kaebusi? Kui sageli selliseid kaebusi esineb? Kas neid esineb ka sõltumata toidust? Selgitus Allergia on tõenäolisem, kui esinevad allergiale tüüpilised objektiivsed sümptomid. Mitme allergiasümptomi esinemisel on allergia tõenäolisem. Igakordse seose puudumine vähendab toiduallergia tõenäosust. Allergeen Kas kaebusi seostatakse kindla allergeeniga? Millisega? Kas toit oli eelnevalt töödeldud või toores, kuidas oli toit säilitatud? Kas reaktsioon tekkis toiduaine söömisel või muust kokkupuutest toiduga? Kui suur oli tarvitatud toidu kogus? Milliseid toiduaineid 2 4 tunni jooksul enne reaktsiooni algust tarbiti? Kas viimase kahe tunni jooksul enne reaktsiooni algust söödi mõnda sagedasematest allergeenidest (piim, muna, nisu, soja, maapähkel, sarapuupähkel, kala, koorikloomad)? Millised allergeenid võisid toidutegemisel sattuda kontakti antud toiduga? Kas sama toidu söömine põhjustas kaebusi ka teistel inimestel? Allergia on tõenäolisem, kui kaebusi tekitab tüüpiline toiduallergeen: lastel piim, muna, nisu ja pähklid, täiskasvanutel pähklid, koorikloomad ja õietolmuga ristreageerivad toiduained. Töötlemine ja säilitamine võib toidu allergeensust muuta. Allergia võib tekkida ka toiduallergeeni inhaleerimisel (viitab raskema reaktsiooni riskile) või nahakontakti kaudu. Kaebuste tekkimine väga väikesest toidukogusest viitab raske reaktsiooni riskile. Kui vallandaja pole teada või pole see kindel, tuleb esialgu kahtlustada kõiki tarvitatud toiduaineid. Need on tõenäolisemad allergianähtude, sh anafülaksia põhjustajad. Söödud toit ei pruukinud ise olla kaebuste põhjus, vaid võis olla kontamineerunud muude toiduallergeenide, aeroallergeenide või mingite muude ainetega. Grupiviisilise haigestumise korral pole allergia tõenäoline. Reaktsiooni kulg Kui kiiresti pärast toiduga kokkupuudet tekkisid kaebused? Kui kaua kaebused kestsid ja kas need taandusid iseenesest või vajas patsient ravi? IgE-vahendatud reaktsioon vallandub enamasti hiljemalt kahe tunni jooksul pärast söömist, sageli juba 30 minuti jooksul või isegi söömise ajal; mitte-ige vahendatud hilist tüüpi reaktsioon sageli paari tunni kuni paari päeva jooksul. Ühekordse kokkupuute järel kestavad IgE-vahendatud nähud enamasti 15 minutit kuni paar tundi, max 24 tundi; hilist tüüpi reaktsioon kestab enamasti mitu tundi kuni mitu päeva. Korratavus Kas kahtlustatavat toiduainet on varem ja/või hiljem tarvitatud? Kas samast toiduainest on ka varem esinenud reaktsioone? Kas reaktsioon tekib seda toiduainet tarvitades alati? Kui sama toiduainet on varem, eriti aga hiljem korduvalt hästi talutud, on toiduallergia tõenäosus väike. Allergiat iseloomustab korratavus kaebused tekivad igal kokkupuutel (võib siiski sõltuda toidu eelnevast töötlemisest ja soodustavatest teguritest) korduvad reaktsioonid suurendavad allergia tõenäosust. Toiduainete vältimine Kas ja milliseid toiduaineid seni on välditud ja kui, siis miks? Kuidas neid välditakse? Kas vältimine on olnud täielik? Milline oli vältimise tulemus? Kas dieedil võib olla negatiivseid mõjusid? Patsiendid väldivad mingeid toiduaineid sageli omal algatusel või ebakompetentsete soovituste mõjul. Sageli peetakse dieediks seda, kui välditakse toiduainet puhtal kujul, nt ei jooda rõõska piima ega sööda saia, aga kõiki muid piima- ja nisutooteid tarvitatakse. Põhjuslike allergeenide täieliku vältimise korral peaksid kaebused taanduma. Dieet võib põhjustada psühholoogilisi probleeme, sotsiaalseid piiranguid ja väärtoitumist; lastel kontrollida kindlasti ka kasvukõverat. Muud Mis vanuses reaktsioon esmalt tekkis? Kas esines võimendavaid/soodustavaid tegureid enne või pärast toidu söömist füüsiline koormus, infektsioonid, ravimite kasutus (nt NSAID), menstruatsioon, alkoholi tarvitamine? Kas kaasneb või on varem esinenud muid allergiaid ja allergiahaigusi (nt allergiline riniit, astma, atoopiline dermatiit jne)? Kas pereliikmetel esineb allergiahaigusi? Piima- ja munaallergia algab enamasti varases lapseeas, hiljem tekkinud kaebuste korral on vähetõenäoline, et piim või muna on põhjuslik allergeen. Need võivad soodustada allergilise reaktsiooni vallandumist või süvendada selle raskust. Muude allergiate esinemine suurendab toiduallergia tõenäosust; aeroallergeenid (eriti õietolmud) võivad anda ristallergiat toiduainetega. Positiivne pereanamnees suurendab oluliselt allergia tõenäosust. juuni 2018 Perearst 57
hüpoteesi kinnitajad. See tähendab, et allergia diagnoosimiseks on vaja sensibilisatsiooni olemasolu seostada patsiendil esinevate kaebustega. Nii nahatorketesti kui spetsiifilise IgE määramist saab kasutada igas vanuses, kuid tuleb arvestada, et imikutel ja eakatel võib nahareaktiivsus olla nõrgem. Nahatorketesti korral tuleb arvestada segavate tegurite (nt antihistamiinikumi tarvitamine) ja vastunäidustustega. Anafülaksia korral ei ole mõtet teste määrata enne 2 4 nädala möödumist reaktsioonist. Nahatorketeste võivad teostada vaid spetsiaalse väljaõppe saanud erialaspetsialistid, kellel on suur ja pidev kogemus nende uuringute teostamiseks ja interpreteerimiseks. Kuna nahatorketestide teostamine võib põhjustada patsiendil anafülaktilise reaktsiooni, siis tohib neid teste teostada vaid asutustes, kus on elustamisvõimekus ja allergoloogia väljaõppega personal. Allergeenspetsiifilise IgE määramisel tuleb üldiselt lähtuda labori antud referentsväärtustest ning kindlasti valida analüüsid vaid patsiendi kaebustest lähtuvalt. Kuigi on olemas mitmeid allergeenspetsiifiliste IgE-de paneele (sisaldavad antikehade määramist mitmetele erinevatele allergeenidele üheaegselt), on siiski soovitatav uurida patsienti vaid konkreetse kliiniliselt kahtlustatava allergeeni suhtes. Positiivsed antikehade reaktsioonid (ilma kaebusi arvestamata) võivad põhjustada nii arsti kui patsiendi valesid hinnanguid ja see võib viia ka mittevajalike raviotsusteni. Hiljutises retrospektiivses uuringus vaadati üle 125 lapse haiguslood, kus oli määratud toidupiiranguid analüüside ja nahatestide tulemuse alusel. Uuringu raames lastele teostatud provokatsioonuuringute tulemusel selgus, et üle 90% eelnevalt tehtud toidupiirangutest olid tegelikult põhjendamatud (6). Teatud juhtudel annab täiendavat teavet patsiendi prognoosi, ristallergia esinemise ja sobivamate ennetusmeetmete kohta spetsiifilise IgE määramine üksikute allergeensete valkude ehk allergeenikomponentide suhtes. Selle uuringu määramine ja interpreteerimine peaks jääma kogenud spetsialisti pärusmaaks. Õietolmu-toidusündroomi korral pole testimine toiduainete suhtes enamasti vajalik ega ka eriti informatiivne. Piisab, kui on leitud sensibiliseerumine õietolmu suhtes ja patsiendil on tüüpilised kaebused. Toiduallergia kinnitamisel/välistamisel on kuldstandard suukaudne allergeenprovokatsioontest, mis on rakendatav juhul, kui patsiendi kaebustest lähtuv kliiniline hüpotees ja seniste uuringute tulemused ei lange kokku. Antud uuringut viib läbi toiduallergiat süvitsi valdav allergoloog ning selle käigus antakse patsiendile kahtlustatavat toiduainet kontrollitud keskkonnas ja järjest suurenevates annustes. Sellise protseduuri teostamisega võib kaasneda ägeda raske süsteemse allergilise reaktsiooni tekke risk, mistõttu selle uuringu alustamist/ läbiviimist ja hilisemat interpreteerimist peab tegema kogemustega allergoloog (7). Kui anamnees viitab võimalikule mitte-ige vahendatud allergiale, ei ole sensibiliseerumise testidest abi loota. Sel juhul tuleks põhjusliku allergeeni väljaselgitamiseks kasutada toidu eliminatsiooni ja provokatsiooni. Selleks jäetakse kahtlustatav toiduaine dieedist täielikult välja kuni kaebuste taandumiseni, lööbe korral enamasti kaheks, seedetraktikaebuste korral kuni neljaks nädalaks. Kui nelja nädala jooksul pole kaebused taandunud, ei ole tõenäoliselt tegemist põhjusliku allergeeniga. Kui kaebused taanduvad, peab allergia kinnitamiseks eliminatsioonile alati järgnema provokatsioon, mida kergete kuni mõõdukate kaebuste korral võib viia läbi kodustes tingimustes. Kuigi teatud huvigruppide väitel on võimalik toiduallergiat (ja ka toidutalumatust) diagnoosida ka muude meetodite abil (leukotsütotoksilised testid, IgG-tüüpi Toiduallergia või selle kahtluse korral tuleks patsient suunata allergoloogi konsultatsioonile täpsustavateks uuringuteks põhjusliku toiduallergeeni väljaselgitamiseks ja ka põhjendamatute toidupiirangute vältimise eesmärgil. toiduantikehad, elektrodermaalsed uuringud, kinesioloogia), ei ole siiski suudetud kliiniliste ja teaduslike uuringutega tõestada nende metoodikate efektiivsust. Toiduspetsiifilise IgG-tüüpi antikehade esinemine näitab varasemat kontakti antud toiduallergeeniga ning viitab hoopis tolerantsuse esinemisele selle allergeeni suhtes. Seetõttu ei ole erinevate rahvusvaheliste erialaorganisatsioonide hinnangul nende uuringute alusel võimalik diagnoosida ühtegi haigust ning nende uuringute kasutamine on rangelt mittesoovitatav (7 10). Anafülaksia kahtlusel tuleks abistava meetodina määrata trüptaas vereseerumist anafülaksia korral on enamasti trüptaasi tase kõrgenenud võrreldes patsiendi trüptaasi baastasemega. Analüüs tuleks võtta 1 2 tunni jooksul pärast reaktsiooni teket ning võimalusel korduv analüüs 24 tunni möödudes. Toiduallergia või selle kahtluse korral tuleks patsient suunata allergoloogi konsultatsioonile täpsustavateks uuringuteks põhjusliku toiduallergeeni 58 Perearst juuni 2018
väljaselgitamiseks ja ka põhjendamatute toidupiirangute vältimise eesmärgil kõigil tabelis 2 esitatud juhtudel. Patsiendi suunamisel allergoloogile oleks soovitatav lisada saatekirjale eespool väljatoodud anamnestilised punktid. Toiduallergia ravi Toiduallergia ravi hõlmab allergeeni vältimist ja ägedate allergiliste reaktsioonide sümptomaatilist ravi. Möödapääsmatu on ka patsiendi (ja vajadusel tema lähedaste) koolitamine. Ravi esmavalik on eliminatsioonidieet põhjusliku toiduallergeeni vältimine. Ei ole olemas universaalset allergiku dieeti, dieet peab alati olema individuaalne, põhjendatud ja tasakaalus haiguse raskusega. Liigrange dieet halvendab oluliselt elukvaliteeti, tekitab psühholoogilisi probleeme, võib lastel takistada toidutolerantsuse kujunemist ja vahel põhjustada rasket väärtoitumist. Toiduainet tohib pikemaajaliselt vältida vaid siis, kui selle seos sümptomitega on tõestatud. Kui allergianähud pole rasked ja toiduainet väiksemas koguses või teatud kujul siiski talutakse, võiks seda osalise tolerantsuse säilitamiseks taluvuse piires ettevaatlikult tarvitada, näiteks talutakse õietolmu-toidusündroomi korral puu- ja köögivilju sageli väikeses koguses või kuumtöödelduna. Dieet peab kõigi toitainete osas vastama patsiendi vajadusele, eriti oluline on see lastel. Kui mõni põhitoiduaine on dieedist välja lülitatud, tuleb see asendada samaväärsega; enamasti vajab selline patsient pädeva toitumisnõustaja abi. Tõestatud lehmapiimaallergiaga imik peaks võimalusel saama rinnapiima, kusjuures ema peab vajadusel vältima piimatooteid ning tarvitama kaltsiumit ja D-vitamiini. Kunstlikul toidul olev imik peab saama eale vastavas koguses sobivat hüpoallergeenset segu, esmavalik on enamasti lehmapiimavalgu täishüdrolüsaadid. Osaliselt hüdrolüüsitud segud pole lehmapiimaallergia korral ohutud. Tabel 2. Allergoloogi konsultatsiooni näidustused toiduallergia korral Näidustused Patsiendil on esinenud vähemalt üks äge süsteemne reaktsioon. Patsiendil on esinenud vähemalt üks raske hilist tüüpi reaktsioon. Lapsel esineb kaalu- ja/või kasvupeetus koos seedetraktikaebustega. Kahtlustatava allergeeni eliminatsioon ei ole olnud efektiivne. Kliiniline kahtlus mitmele toiduallergeenile. Patsiendil esineb keskmise raskusega või raske atoopiline dermatiit ning kahtlustatakse mitut toiduallergeeni või ristreageerivaid toiduallergeene. Patsiendil on kinnitunud IgE-vahendatud toiduallergia ja kaasuvana esineb tal astma. Tugev kliiniline kahtlus IgE-vahendatud allergiale, aga teostatud uuringud (spetsiifiline IgE, nahatorketestid) seda ei kinnita. Pidev toiduallergia kahtlus/hirm patsiendil endal (või lapsevanemal). Dieet peab kõigi toitainete osas vastama patsiendi vajadusele, eriti oluline on see lastel. Kui mõni põhitoiduaine on dieedist välja lülitatud, tuleb see asendada samaväärsega; enamasti vajab selline patsient pädeva toitumisnõustaja abi. Tabel 3. Adrenaliini autoinjektori näidustused toiduallergia korral Autoinjektor tuleb kindlasti määrata kõigile toiduallergiaga patsientidele, kellel on anamneesis: eelnev anafülaktiline reaktsioon toidu suhtes, kaasnev ebastabiilne või mõõdukas kuni raske püsiv astma. Autoinjektori määramist kaaluda järgmistel toiduallergia juhtudel (eriti kui on rohkem kui üks põhjus) eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon maa- või puupähklitest;* toiduallergia teismelisel või noorel täiskasvanul;* eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon toidu suhtes isikul, kes elab meditsiiniabist kaugel; eelnev kerge kuni mõõdukas allergiline reaktsioon väga väikesest toidukogusest.* Kahe autoinjektori väljakirjutamine on soovitatav, kui kaasneb ebastabiilne või mõõdukas kuni raske püsiv astm,* kaasneb nuumraku häire ja/või trüptaasi baastaseme tõus, puudub kiire ligipääs meditsiiniabile anafülaksia raviks (geograafiline või keelebarjäär), on varem vajanud üle ühe adrenaliinidoosi enne haiglasse jõudmist, on eelnenud peaaegu letaalselt lõppenud anafülaksia, autoinjektori doos on patsiendi kehakaalu arvestades liiga väike. *Välja arvatud õietolmu-toidusündroom (oraalse allergia sündroom). Üksikjuhtudel, kui laps täishüdrolüsaati ei talu või esinevad rasked allergianähud (eriti rasked seedetraktinähud), võib osutuda vajalikuks sünteetiliste aminohapete segu. Sojasegu võib juhupõhiselt olla alternatiiv üle kuue kuu vanustele lastele, kuid võib samuti tekitada allergiat ega sobi seedetraktikaebuste korral. Lehmapiima ja muude imetajate (kitse, lamba jt) piima vahel esineb sage ristallergia, seetõttu pole need piimad lehmapiimaallergia ravis näidustatud, samuti ei sobi juuni 2018 Perearst 59
nad oma koostiselt imikutoiduks (11). Pikaajalise eliminatsioonidieedi korral tuleb patsienti regulaarselt jälgida, sest patsient võib määratud dieeti moonutada, samuti võib ajas muutuda (lisanduda, süveneda, taanduda) allergia. Allergia taandumine on tõenäolisem lapseeas, eriti piima-, muna-, soja- ja nisuallergia korral. Sageli eelneb täieliku tolerantsuse tekkele küpsetatud toitude (nt piim, muna) talumine (12). Kui varem allergiline isik on hakanud teatud toiduainet taluma, siis on tungivalt soovitatav seda toiduainet tarbida regulaarselt, et tekkinud tolerantsust säilitada. Raske toiduallergiaga patsiendid, eeskätt lapsed, peaksid külastama allergoloogi kord aastas (piima- või munaallergiaga imikud ja väikelapsed kuue kuu tagant), et hinnata toiduallergia püsimist/ taandumist ning toiduaine taaslisamise võimalusi patsiendi menüüsse. Toidust tingitud allergianähtude medikamentoosne ravi sõltub sümptomitest. Anafülaktilise reaktsiooni esmane ravi on intramuskulaarne adrenaliin. Iga toiduallergiaga patsienti tuleb hinnata anafülaksiariski seisukohast ja selle esinemisel kirjutada välja adrenaliini autoinjektor, mida patsient saaks ägeda allergilise reaktsiooni tekkel esimesel võimalusel ise endale manustada (vt tabel 3). Põhjalikumalt oleme anafülaksia ravi käsitlenud varasemas Perearsti artiklis (13). Mittesüsteemseid IgEvahendatud allergianähte võib leevendada antihistamiinikum. Atoopilise dermatiidi korral on oluline adekvaatne paikne ravi. Eosinofiilne ösofagiit vajab spetsiifilist ravi koostöös gastroenteroloogiga. Äärmiselt oluline on patsiendi ja (eriti lapspatsiendi) kõigi pereliikmete ning teiste lähedaste koolitus allergiliste reaktsioonide edasiseks vältimiseks. Patsient peab oskama põhjustavast allergeenist hoiduda, tundma varjatud allergeeniallikaid (vt tabel 4) ja teadma vajalike toitainete asendamise võimalusi. Viimane on eriti oluline lapseeas. Tunda tuleb ka allergiliste reaktsioonide riski ja raskust suurendavaid tegureid. Tabel 4. Varjatud allergeeniallikad Kaebusi põhjustav allergeen lehma toorpiim piimavalk juurviljad, kaunviljad soja kanamuna hallitus pärm liha kala puuviljad vürtsid, ürdid teraviljavalgud glutamaat pähklid õietolm Allergeeni allikas piimatooted, koor, kohupiim, kodujuust, juust, või, margariin, vorstid, sai ja leib, pagaritooted, šokolaad, maiustused, pudingud, jäätis poolfabrikaadid ja mugavustooted, nagu näiteks kastmed, lihapuljong, juurviljapuljong, maitseained/vürtsid pagaritooted, margariin, kastmed, valmistoidud, vorstid, šokolaad, diabeetikute tooted nuudlid, pagaritooted, majonees, pudingud, jäätis, vorstid, lihatoidud, šokolaad sai ja leib, jahu, puuviljad, juurviljad, pähklid, juust, äädikas, vein, õlu pirukad, koogid, sai, leib, küpsised, juust, pett, jogurt, lihatooted, õlu, vein, siider, kali, salenemistooted, pärm loomaliha, sealiha, linnuliha, ulukiliha kõik kalad, kanamunad (kalajahu kasutatakse linnu- ja loomasööda tootmisel) võib esineda lisaks ka kontaktallergiat tsitruseliste suhtes (nahaga kokkupuutel) sinep, karri, vürtsisegud, poolfabrikaadid; sageli esineb kontaktallergiat maitsetaimede, küüslaugu, kaneeli ja vanilli suhtes pagaritooted, leib, sai, nuudlid, poolfabrikaadid ja mugavustooted, nagu supid, kastmed, aedviljatoidud, maiustused, pudingud hiina köök, konservid pähklid, maiustused, nagu martsipan ja šokolaad mesi, teraviljad Sobilikud alternatiivid sojapiim; keedetud piim sojapiim, sojatooted, selitatud või, taimsed õlid (päevalilleõli, ohakaõli), taimsed rasvad, võib-olla ka fetajuust ja kitsepiimajuust sojavabad tooted sojatooted, sojajahu sidusainena pärmivabad tooted enamasti ei ole tegemist kõigi lihade allergiaga asendada lihaga, mida talutakse enamasti esineb allergia konkreetse teraviljaliigi suhtes asendada vastav jahu teise teravilja jahuga 60 Perearst juuni 2018
Maapähkliallergia teket on õnnestunud ennetada maapähkli lisamisega allergiariskiga imikute toidusedelisse alates 3 4 kuu vanusest. Seetõttu soovitatakse riikides, kus maapähkliallergia on sage, anda allergiariskiga lastele maapähklit alates 4 11 kuu vanusest. Potentsiaalselt eluohtliku toiduallergiaga patsienti ja tema lähedasi tuleb õpetada ära tundma algava ägeda allergilise reaktsiooni sümptomeid ning andma õigeaegselt esmaabi. Kindlasti peavad nad harjutama ka autoinjektori õiget kasutamist. Adrenaliini autoinjektorid on anafülaktiliste reaktsioonide korral kahjuks sageli alakasutatud. 1885 anafülaktilise reaktsiooni läbinud isikut hõlmavas uuringus leiti, et inimesed olid kasutanud adrenaliini autoinjektorit vaid 27%-l anafülaksiajuhtudest (14). Mõnede põhitoiduainete allergiate korral võib range välistusdieet põhjustada väärtoitumist ning tekitada olukorra, kus laps ja perekond on võimaliku allergilise reaktsiooni tekke kartuses püsivalt stressis. Sellistel juhtudel on võimalik kaaluda allergeenspetsiifilise immuunravi teel tolerantsi tekitamise võimalust antud toiduaine suhtes (15). Ennetus Toiduallergia ennetamisel pole kasu toiduallergeenide vältimisest raseduse ega rinnaga toitmise ajal ega ka imiku toidus. Mitmekülgne toit ja allergeeni varane toiduks tarvitamine pigem soodustavad oraalse tolerantsuse teket, mida omakorda toetavad ka normaalne soole mikrobioom ja piisav D-vitamiini tase. Teisalt suurendab sensibiliseerumise ja allergia riski see, kui esmane kokkupuude toiduallergeeniga toimub naha kaudu, seoses väikese koguse koduses tolmus esineva allergeense valguga. Seda soodustab nahabarjääri kahjustus, nt atoopilise dermatiidi korral (16). Vastsündinueas alanud regulaarse naha kreemitamisega on suudetud vähendada nii haigestumist atoopilisse dermatiiti kui ka toiduallergiasse (17). Maapähkliallergia teket on õnnestunud ennetada maapähkli lisamisega allergiariskiga imikute toidusedelisse alates 3 4 kuu vanusest. Seetõttu soovitatakse nüüd riikides, kus maapähkliallergia on sage, anda allergiariskiga lastele maapähklit alates 4 11 kuu vanusest (18). Vähemal määral on sarnast efekti nähtud ka varasest muna tarvitamist. Vajab siiski täiendavat selgitamist, millisest vanuses, millises koguses ja millisel kujul võiks toiduallergeene imikutele anda, kas seda tuleb varieerida sõltuvalt allergiariski suurusest ning kui suur oleks oodatav kasu. Praegu soovitab enamik rahvusvahelisi juhiseid hakata imikule lisatoitu andma alates 4 6 kuu vanusest. Samast ajast võib, aga ei pea andma imikule allergeenseid toiduaineid, k.a maapähklit ja muna, seda sõltumata allergiariski esinemisest (18). Seni on piimasegu vajavatele allergiariskiga lastele (s.t vähemalt ühel esimese astme sugulasel allergia) mõnedes juhistes soovitatud esimesel neljal või kuuel elukuul hüpoallergeenset osaliselt hüdrolüüsitud segu. Selle mõju lehmapiimaallergia riski vähendamisel on siiski vaieldav (11). Ka pre- ja probiootikumide roll allergia ennetamisel on esialgu ebakindel (17, 19). Kindlasti tasuks aga meie kliimas arvestada imikute kreemitamise kasulikkust. Kasutatud kirjandus: 1. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al on behalf of EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25. 2. Van Maaren MS, Dubois AEJ. Dutch guideline on food allergy. The Netherlands Journal of Medicine 2016; 7: 276-82. 3. NICE clinical guideline CG116: Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis. https://www. nice.org.uk/guidance/cg116. 4. Bartuzi Z, Kaczmarski M, Czerwionka-Szaflarska M, et al. Position Paper of Food Allergy Section the Polish Society of Allergology on the diagnosis and management of food allergies. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology 2017; 4: 109-22. 5. Macchia D, Melioli G, Pravettoni V et al. Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy 2015; 13: 27. 6. Fleischer DM, Bock A, Spears GC, et al. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr 2011; 158: 578 583.e1. 7. Abrams EM, Sicherer SH. Diagnosis and management of food allergy. CMAJ 2016;188:1087-93. 8. Teuber SS, Porch-Curren C. Unproved diagnostic and therapeutic approaches to food allergy and intolerance. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: 217-21. 9. Global Resources In Allergy (GLORIA ) The Diagnosis of Allergic Diseases. http://www.worldallergy.org/educational_programs/gloria. 10. Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U, et al. EAACI Adverse Reactions to Food Subcommittee Position Paper: Controversial aspects of adverse reactions to food. Allergy 1999; 54: 27 45. 11. Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients 2017; 9: E731. 12. Robinson ML, Lanser BJ. The Role of Baked Egg and Milk in the Diets of Allergic Children. Immunol Allergy Clin North Am 2018; 38: 65 76. 13. Annus, T, Ress, K. Anafülaksia: Euroopa uuendatud ravijuhis. Perearst, august 2015,64-8. 14. Simons FE, Clark S, Camargo CA Jr. Anaphylaxis in the com munity: learning from the survivors. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 301-6. 15. Pajno GB, Fernandez-Rivas M, Arasi S et al; EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines Group. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy. Allergy 2018; 73: 799 815. 16. Du Toit G, Sampson HA, Plaut M et al. Food allergy: Update on prevention and tolerance. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 30 40. 17. Natsume O, Ohya Y. Recent advancement to prevent the development of allergy and allergic diseases and therapeutic strategy in the perspective of barrier dysfunction. Allergol Int 2018; 67: 24 31. 18. West C. Introduction of Complementary Foods to Infants. Ann Nutr Metab 2017; 70 (Suppl 2): 47 54. 19. Cuello-Garcia C, Fiocchi A, Pawankar R et al. Prebiotics for the prevention of allergies: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Allergy 2017; 47: 1468-77. juuni 2018 Perearst 61