Koduõendusteenuse kvaliteet 2010 aasta õendusdokumentatsiooni põhjal Jana Trolla Tartu 17.11.2011 Käesolev kliiniline audit järgneb 2005. aastal toimunud koduõendusteenuse auditile ning selles analüüsiti koduõendusteenuse kasutamise põhjendatust ning teenuse osutamist õendusdokumentatsiooni põhjal. Audit toimus perioodil 14.03.-23.06.2011 ning on valminud Eesti Haigekassa tellimusel. Läbiviijateks Eesti Õdede Liidu poolt määratud eksperdid. Kätlin Laks AS Ida-Tallinna Keskhaigla II sisehaiguste osakonna õendusjuht; auditi töörühma juht. Kaidi Traumann AS Ida-Tallinna Keskhaigla Sisekliiniku õendusjuht; auditi töörühma liige. Jana Trolla AS Lõuna-Eesti Haigla õendusjuht; auditi töörühma liige. Linda Jürisson EÕL koduõdede seltsingu juhatuse esimees; auditi töörühma liige. 1
Auditi valim Koduõendusteenuse auditi valimi moodustasid Eesti Haigekassa lepingupartneriteks olevad koduõendusteenust osutavad asutused. Valimisse sattus juhuvaliku meetodil iga koduõendusteenuse tegevusluba omav juriidiline või füüsilisest isikust ettevõtja, kus oli vähemalt 15 koduõendusteenuse juhtu, mille kohta esitati Haigekassale raviarved perioodil 2010. aasta II poolaastal. Auditeerimiseks väljastati haigekassa poolt 20 teenuse osutaja 360 koduõenduslugu. Auditi eesmärk Auditi üldeesmärk oli analüüsida koduõendusteenuse osutamisega seotud keskseid kvaliteedinäitajaid, anda hinnang auditeerimisele esitatud ravidokumentide vormistuslikule küljele, teha ettepanekuid võimalike meetmete rakendamiseks leitud (ravi)vigade vältimiseks. Alaeesmärkideks oli hinnata koduõendusteenuse pakkumise eeltingimuste täitmise vastavust koduõenduse tegevusjuhendile, hinnata koduõendusdokumentatsiooni täitmist, koduõendusteenuse osutamise kvaliteeti koduõendusdokumentatsiooni sissekannete põhjal ja teha ettepanekuid leitud puuduste parendamiseks. 2
Hinnatavad kvaliteedinäitajad Teenuse osutamise eeltingimuste nõuetekohasus saatekirja olemasolu ja informatiivsus; koostöösuhte leping; õendusanamneesi terviklikkus füüsiline, psühholoogiline, sotsiaalse anamnees; õendusprotsessipõhine juhtumi käsitlus probleem, eesmärk, tegevus, hinnang; õendusabi dokumenteerimise järjepidevus ja korrektsus protsessipõhine lähenemine, epikriisi olemasolu ja informatiivsus. Koduõendusteenuse osutamist reguleerinud seadusandlus 2010. aastal Tervishoiuteenuste korraldamise seadus Iseseisvalt osutatavate õendusabi tervishoiuteenuste loetelu Nõuded õendusabi iseseisvaks osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord Koduõenduse tegevusjuhend Hindamise aluseks täiendati 2005. aastal väljatöötatud maatriksit muutunud asjaoludele, mille alusel auditeerijad hindasid esitatud asutuse lugusid ühtsetel kriteeriumitel. 3
Asutuse kontaktandmete ja õendusloo üldandmete olemasolu auditeeritud õenduslugudes Patsiendi ja tema kontaktisiku andmete olemasolu auditeeritud õenduslugude üldosas 4
Dokumentatsiooni põhivormide olemasolu auditeeritud õenduslugudes Saatekirja olemasolu ja selles kajastuv informatsioon auditeeritud õenduslugudes 5
Patsiendi kuulumine teenuse sihtgruppi auditeeritud õenduslugude põhjal Koduõdede poolt hinnatud valdkonnad patsiendilt anamneesi kogumisel 6
Õendusprobleemide olemasolu ja sõnastus ning olemasolevates õendusprobleemides kajastuv informatsioon Eesmärkide sisuline sõnastamine ja dokumenteerimine olemasolevates õenduslugudes Eesmärke sisaldas 42% õenduslugudest. 7
Visiidipuhused sissekanded ning sisuline ja sõnaline korrektsus Haava/ haavandi olemasolu dokumenteerimine ning ülevaatliku informatsiooni olemasolu 8
Valu esinemise järjepideva hindamise olemasolu 9
Koostöö kajastumine koduõendusteenuse osutamise ajal Tagasiside andmine 10
Olemasolevate õendusepikriiside sisuline korrektsus Arutelu ja järeldused Auditeeritud koduõenduslood olid dokumenteeritud üldjoontes arusaadavalt ja informatiivselt Kõige sagedamini oli täitmata jäetud riikliku pensioni tunnistuse number, riikliku pensionitunnistuse väljastanud asutuse nimi ning patsiendi sünnikuupäev, -kuu ja aasta. Eksimusi esines patsiendi ja tema kontaktisiku aadressi märkimisel. 11
Arutelu ja järeldused Teenuse osutajad peavad kontrollima üle dokumentatsiooni üldosa vastavuse kehtestatud nõetule. Osade asutuste dokumendivormides pole kõiki vajalikke valdkondi küsitud ning see on tinginud ka õepoolse dokumenteerimata jätmise. Lisaks esineb ebatäpsusi tegevusloa kehtivuse ja numbritega. Saatekirjade vormistus oli enamasti arusaadav ja korrektne. Saatekirjad Saatekiri, mis ei olnud konkreetselt koduõendusele suunamiseks koostatud, ei sisaldanud ka dokumenteerimisele suunavat viidet planeeritavate külastuste kohta ning seega oli sageli märkimata näiteks teenuse osutamise periood, sagedus, konkreetsed korraldused. Kvaliteetsemalt olid täidetud ka vormid, kus olid olemas põhidiagnooside ja kaasuvate diagnooside dokumenteerimiseks eraldi lahtrid. 12
Saatekirjad Saatekirjad perearstidelt olid dokumenteeritud informatiivsemalt kui eriarstide saatekirjad. Eriarstisüsteemist tulles oli saatekiri liiga üldine ning kajastas vähem teenuse osutamise sagedust ja visiitide arvu. Arsti saatekirjal võiks olla ära toodud ravimid, mida patsient regulaarselt tarvitab. Sellisel juhul on ravimeid puudutav informatsioon ka arsti poolt allkirjastatud. Anamnees Enamasti oli patsientide seisundit hinnatud elamistoimingute kaupa ja põhjalikult. Samas tuli esile, et täitmata on jäetud need anamneesi lahtrid, mis ei ole arsti saatekirjaga seotud või mis on patsiendil normis/ korras. Kohustus on täita esmasel hindamisel kõik nõutud lahtrid. Täitmata lahtrite korral jääb selgusetuks, kas patsiendil ei esine dokumenteerimata valdkondades probleeme ja toimetulekuraskusi või on need õe poolt jäetud märkamata. Osadel anamneesidel puudus koht patsiendi psühholoogilise seisundi hindamiseks ja dokumenteerimiseks. 13
Anamnees On väga oluline, et anamneesi vorm oleks koostatud koduõendusteenuse vajadusi silmas pidades ning annaks võimaluse hinnata patsiendi füüsilist toimetulekut, psühholoogilist seisundit, sotsiaalset kodust olukorda. Õed peavad oskama kasutada anamneesiga kogutud andmeid ning vastavalt sellele koostada õendusplaani. Õendusplaan Enamus õenduslugudest sisaldas õendusplaani. Samas olid õendusplaanid väga erineva kvaliteediga. Oli asutusi, kus õendusplaanid sisaldasid kõiki vajalikke osasid õendusprobleemid, eesmärgid, tegevused, hinnang. Samas oli dokumendivorme, kus kõiki osasid nõutud ei ole. Paljudes õendusplaanides puudusid eesmärgid. Oli asutusi, kus õendusplaanis kasutatakse korduvalt ühesugust teksti. 14
Õendusplaan Eesmärgid on õendusplaanis sageli üldsõnalisedpuudub konkreetsus, mõõdetavus, mistõttu hinnangud on laialivalguvad ning dünaamika puudub. Ka tegevused eesmärgi saavutamiseks peaksid olema reaalsed ja sõnastatud informatiivselt. Õendusplaan peab hõlmama anamneesil saadud andmeid ning tegusvaldkondi. Sageli sisaldab õendusplaan konkreetseid tegevusvaldkondi, milleks on perearst koduõe saatnud, mitte aga neid mida näeb või selgitab välja koduõde anamneesil või siis puudub nende kohta sissekanne. Vahehindamised Pikemate juhtude korral oli enamasti tehtud korrektselt vahehindamised. Samas puudub ühine lähenemine vahehindamiste teostamisele ja dokumenteerimisele. Paljudel juhtudel on märgitud vaid kuupäevaliselt viide, et vahehindamine on tehtud, kuid puudub hindamise sisu ja tulemus või on hindamine sõnastatud täpselt nii nagu iga visiidipuhune hinnang. Mõnel juhul on vahehindamised tehtud igakuiselt. Esineb ka väga informatiivseid vahehindamisi, mis on edastatud perearstile. 15
Õenduspäevik Kolmveerand õenduslugudest sisaldas õenduspäeviku vormi Päeviku formaadis on oluline, et see võimaldaks teha kuupäevaliselt sissekandeid ning kinnitada sissekanded õe allkirja/templiga. Päeviku osas on vajalik tegevuste sisu lahti kirjutamine. Näiteks kui on ainult fikseeritud, et asendiravi on teostatud, jääb arusaamatuks selle sisu (mida tehti). Ühe asutuse lugude puhul esines läbi koduõendusteenuse osutamise protsessi päevikus kirjed, mis kohati on sõna-sõnalt samasugused mitme kuu vältel. Õenduspäevik 68% õenduspäevikutest oli fikseeritud visiitide kestvus. Kindlasti on oluline, et dokumentatsioonist selguks alati täpne kellaaeg, millal õe visiit toimus ning kui pikk oli selle kestvus. Kui õenduspäeviku asemel on kasutatud vormis mõistet teostatud õendustegevused, suunab see kirjutajat mõtlema tegevustepõhiselt, unustades õendusprotsessi alusel mõtlemise. Sissekanded õenduspäevikus peaksid olema rohkem informatiivsed ning patsiendi seisundit/ olukorda kirjeldavad. 16
Õendusepikriis Õendusepikriisi olemasolul oli neis sisalduv informatsioon enamasti sisukas, kuid jääb mõnikord siiski liiga üldiselt sõnastatuks. Jälgida tuleb, et kasutusel ei oleks lühendeid mis jäävad arusaamatuks (nt epikriis on saadetud kas PA, HH, HK, EA). Paljudes epikriisides puudub teave selle kohta, kellele epikriisid on esitatud perearst, sotsiaaltöötaja, pereõde. Dokumentide üldine vormistus on korrektne Näited esinenud dokumenteerimise vormistusvigadest: Dokumentide täitmisel on kasutatud korrektorit; Narva Haigla, FIE Irina Issajeva ja OÜ Tervisekeskus Valentina Vassiljeva koduõenduse lood on koduõdede poolt täidetud vene keeles (dokumenteerimisvorm eestikeelne); Lühendite kasutamine, mis pole üheselt mõistetavad; Esineb dubleerimist (nt õe visiitide kirjeldus kahel erineval lehel); Puudub koduõe registreerimistõendi number; Kahe loo puhul ei ole lehtedel õe allkiri ja nimetempel originaalid, vaid koopiad (paljundatud allkirjastatud leht varem?). 17
Ettepanekud dokumendivormidele ja kohustuslikele kannetele Koostada ja kinnitada koduõendusteenuse dokumentatsiooni ühtsed kaasaegsed miinimumnõuded (nt koduõendusdokumentatsiooni kooslus), miinimumnõuetel põhinevad vormid (nt saatekiri koduõendusteenusele, leping koduõendusteenuseks, koduõenduslugu) ja koduõendusloo täitmise juhend. Ettepanekud dokumendivormidele ja kohustuslikele kannetele Leping peab andma ülevaate teenuse osutamise algusajast ning vajalikust lisateabest teenuse osutamiseks. Leping koduõendusteenusele peaks sisaldama samuti kokkuleppelisi miinimumnõudeid: koduõendusteenust osutava asutuse ja osutaja kontaktandmed, õendusprobleeme, planeeritava koduõendusteenuse sisu, teenuse osutamise perioodi ja sageduse määratlust. 18
Ettepanekud dokumendivormidele ja kohustuslikele kannetele Õenduslugu peab sisaldama patsiendi esmast hindamist, mis annab ülevaate patsiendi tervislikust seisundist ja sotsiaalsest keskkonnast kodus. Koostöös tuleb määratleda patsiendi füüsilise, psühholoogilise ja emotsionaalse seisundi hindamiskriteeriumid. Kirjalikult fikseerida koduõendusteenust reguleerivates dokumentides, milliste perioodide ulatuses hoitakse ühte õenduslugu avatuna ning mis on ühe juhu ja mis ühe õendusloo mõiste. Ettepanekud EÕL koduõdede seltsingule Tutvustada EÕL koduõdede seltsingu liikmetele koduõendusteenuse auditi tulemusi, moodustada arendustegevuseks töörühmad ning määratleda edasine eesmärki järgiv tegevus- ja ajakava. Ühtsete standardite kasutuselevõtmisega koostada ja kinnitada koduõendusteenuse auditi läbiviimiseks auditeerimise alusdokumendid koos hindamismõõdikutega. Korraldada ümarlaud koduõendusteenusele suunajate ja teenuse osutajate vahel, eesmärgiga parendada koduõendusteenuse kvaliteeti. 19
Kokkuvõte Käesolev audit hõlmas kahekümne koduõendusteenust osutanud asutuse poolt koostatud ja auditeerimiseks esitatud 360 koduõenduslugu. Auditeeritud koduõenduslood olid väga erineva kvaliteediga. Oli asutusi, mille dokumentatsioon ja selles kajastuv teostatud teenuse kirjeldus oli arusaadav ning informatiivne. Osade asutuste dokumentatsioonist selgus, et anamneesiga kogutud andmeid ei osatud teenuse osutamisel ära kasutada. Esines õendusplaane ja päevikuid, milles sisalduv info oli ebapiisav tingituna etteantud puudulikust vormist või õe vähesest oskusest õendusprotsessipõhiselt läheneda, patsiendi seisundit dünaamikas hinnata, kajastada ning dokumenteerida. Kokkuvõte Auditi tulemused annavad koduõendusteenuse osutajatele informatsiooni koduõenduslugude dokumenteerimise kvaliteedist. Järeldusi ja ettepanekuid arvesse võttes on võimalik teadlikult tegeleda koduõendusteenuse kvaliteedi parendamisega, mis toetab terviklikku lähenemist patsiendi tervisega seotud vajadustele. 20
Tänan kuulamast! 21