Analgosedatsioon ICU-s Analgosedatsioon ja selle hindamine intensiivravis Ragnar Loit, Valdo Toome Põhja-Eesti Regionaalhaigla 30.11.2007 Pärnu 25 aastat tagasi idee sedatsiooni sügavuse mõõtmine samaväärne vererõhu, vedeliku bilansi, elektrolüütide tasakaalu määramisega Varem oli eesmärgiks sügavalt sedeeritud või komatoosne patsient, siis nüüd on eesmärk rahulolev patsient, kes suhtleks nii sugulaste kui meditsiinipersonaliga Tulemuseks on lühem KKV vajadus, lühem viibimine ICU-s ja haiglas Mida arvestada? Patsiendi komfort Kas sedatsioon on patsiendi peamine probleemi lahendus? Efektiivne valu ja hirmu ravi ning hea uni! Ravi eesmärk? Ülesedatsiooni ja alasedatsiooni vältimine! Kui pikaks ajaks, milline sügavus, mis ravim? Incidence of Inappropriate Sedation Kaplan L. and Bailey H. 2000 30.6% Olson D. et al. 2003 15.4% 10% 20% 54% Over-sedation On Target Under-sedation 70% Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110. Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196. Ülesedatsioon Pikem ventilatsiooni aeg hingamise depressioonist Pikem viibimine i ICU s Pikem viibimine haiglas Komplikatsioonide oht suurem Rohkem diagnostilisi protseduure Ravikulud suuremad Alasedatsioon Katehhoolamiinide üleproduktsioon reakstsioonina hirmule RR tõus, frekventsi tõus, müokardi O 2 tarbimise kasv, kontraktiilsuse ktiil kasv Kateetrite, dreenide, intubatsioonitoru eemaldamine Postraumaatilise stress-sündroomi tekke võimalus, mis võib vajada pikaaegset järelravi Ettevaatus vajalik patsientidega, kes saavad lihasrelaksante alasedatsioon sageli! 1
Kontrollitud sedatsioon Määratud soovitud sügavus ja tiitri infusiooniga Selleks hädavajalik sedatsiooni monitoorimine! Kõik raviprotsessis osalejad peavad seda ühtviisi mõistma ravi järjepidevus Skoor peaks olema rakendatud kogu haigla ulatuses Iga 24t tagant soovitav neuroloogilist seisundit kontrollida st. analgosedatsioonist välja tuua Analgosedatsioon ICU-s Kirurgilises ICU-s suurenenud ärevus-, erutuvushäireid kirjeldatud ~70% juhtudest Posttraumaatilist stressi (PTSD) kirjeldatud 4-15% patsientidest Esimene prioriteet enne sedatsiooni alustamist optimeeri keskkonnategurid ning korrigeeri füsioloogilised parameetrid! Hüpokseemia Hüpoglükeemia Hüpotensioon Valu Analgosedatsiooni mõõtmine Et saavutada soovitud efekti / sügavust Hindamiseks kasuta : skoori / skaalat elektrofüsioloogilisi meetodeid Skooride/skaalade puudused: Sõltub tegijast Ei saa kasutada : traumaatilise ajukahjustusega patsientidel häirunud neuroloogilise staatusega patsientidel lihasrelaksantide kasutamisel Analgosedatsiooni mõõtmine Ideaalne skoor Mitteinvasiivne Kerge kasutada Kergesti reprodutseeritav / kirjeldatav Selged piirid sedatsiooni tasemete hindamiseks Kõrge tundlikkkus Ei sõltu kasutatavast ravimist Sedatsiooni skoorid The Ramsay Sedation scale Riker Sedation Agitation Scale (SAS) The Motor Activity Assesment Scale (MAAS) Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) The Comfort Scale Sedatsiooni skoorid Kuldset standardit ei ole! Sedatsiooni skoor peaks olema regulaarse jälgimise osa intensiivravis Sedatsiooni eesmärk ICU-s Rahulik patsient Kergesti äratatav Säilunud ööpäevane une-ärkveloleku rütm Määratletud sedatsiooni tase! 2
The Ramsay Sedation Scale Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Sügavus Patsiendi kirjeldus 1 Ärev, rahutu ja agiteeritud või püsimatu 2 Koopereeruv, orienteeritud ja rahulik 3 Vastab sõnalistele korraldustele Esimene skaala, mis tõestatud usaldusväärseks ning töökindlaks ICU haigetel kasutamiseks Patsiendi teadvusseisundi hindamine 7 punktilise skaalana Kirjeldab patsiendi käitumist 4 Unine, elav vastus kergele ärritusele (toksamisele) või valjule häälele Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Motor Activity Assesment Score (MAAS) Sügavus Väljendusviis Kirjeldus 7 Ohtlikult agiteeritud 6 Väga agiteeritud 5 Agiteeritud 4 Rahulik ja koostöövalmis Üritab eemaldada intubatsioonitoru-, kateetreid, ronib üle voodipiirete, ei püsi voodis, võitleb personaliga Ei rahune maha, vaatamata korduvatele korraldustele, vajab piirangutest meeldetuletamist, närib intubatsioonitoru Rahutu või kergelt agiteeritud, üritab istukile tõusta, rahuneb maha meeldetuletusi saades Rahumeelne, ärkab kergesti, täidab käsklusi Adapteeritud SAS skaalast Kinnitatud usaldusväärseks ICU haigetel kasutamiseks k MAAS skaala kasutab 7 kategooriat Kirjeldab patsiendi vastust välisele stimulatsioonile 3 Sedeeritud Raskused ärkamisel, ärkab verbaalse stimulatsiooni peale või kerge puudutuse peale, aga kustub jälle ära. Täidab lihtsaid korraldusi Ä Motor Activity Assesment Score Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Sügavus Patsiendi kirjeldus Skoor Väljendusviis Kirjeldus +4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik 0 Ei ole vastust valuärritusele 1 Vastus valuärritusele 2 Vastus puudutusele +3 Väga erutatud Tõmbab välja kateetreid, dreene, agressiivne +2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga +1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline 0 Ärkvel, rahulik 3 Rahulik ja kooperaabelne -1 Unine Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku Silma avamine/silma kontakt häälele 10 sec 4 Püsimatu, rahutu ja kooperaabelne -2 Kerge sedatsioon Lühidalt ärkab, silma kontakt häälele <10 sec 5 Agiteeritud -3 Keskmine sedatsioon Liigutamine või silma avamine häälele Silmakontakt puudub 3
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Skoor Väljendusviis Kirjeldus Skoor Väljendusviis Kirjeldus +4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik +4 Võitlushimuline Väga võitlushimuline, vägivaldne, personalile ohtlik +3 Väga erutatud Tõmbab välja kateetreid, dreene, agressiivne +3 Väga erutatud Tõmbab välja kateetreid, dreene, agressiivne +2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga +2 Erutatud Sagedased sihipäratud liigutused, võitleb ventilaatoriga +1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline +1 Rahutu Ärevil, aga liigutused ei ole vägivaldsed, energiline 0 Ärkvel, rahulik 0 Ärkvel, rahulik -1 Unine Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku Silma avamine/silma kontakt häälele 10 sec -1 Unine Mitte päris ärkvel, on säilitanud ärkveloleku Silma avamine/silma kontakt häälele 10 sec -2 Kerge sedatsioon Lühidalt ärkab, silma kontakt häälele <10 sec Verbaalne stimulatsioon -2 Kerge sedatsioon Lühidalt ärkab, silma kontakt häälele <10 sec Verbaalne stimulatsioon -3 Keskmine sedatsioon Liigutamine või silma avamine häälele Silmakontakt puudub -3 Keskmine sedatsioon Liigutamine või silma avamine häälele Silmakontakt puudub Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) - protseduur 1. Jälgi patsienti Kas patsient ärkvel : rahulik, rahutu või ärritatud Skoor 0 - +4 2. Kui patsient ei ole ärkvel, ütle patsiendi nimi ning palu tal avada silmad ning vaadata uurija poole Patsient ärkab, silmad jäävad avatuks, säilib silmakontakt Skoor -1 Patsient ärkab, avab silmad, saavutame mõneks ajaks silmakontakti Patsient liigutab vastuseks Skoor häälele, -2 aga ei ava silmi Skoor -3 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) - protseduur 3. Kui verbaalsele stimulatsioonile vastus puudub, raputa patsienti õlast : Patsient liigutab füüsilisele stimulatsioonile Skoor -4 Patsient ei reageeri stimulatsioonile Skoor -5 The Comfort Scale Lastele vanuses 0-18 aastat, kes ei saa lihasrelaksante Kasutab nii füsioloogilisi kui käitumuslikke parameetreidameet eid Mõõdetakse iga 4 tunni järel Näitab sedatsiooni taset ning võimaldab näha muutusi ajas EESMÄRK ÜLESEDATSIOONI VÄLTIMINE 4
The Comfort Scale Sedatsiooni taseme hindamine 8 16 SÜGAV SEDATSIOON 17 26 OPTIMAALNE SEDATSIOON 27-40 EBAADEKVAATNE SEDATSIOON Sedatsiooni skoorid The Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) Harris scale (HS) The University College London sedation protocol (BLOOMSBURY) The Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) The Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) Mõõdetakse kahte parameetrit eraldi Koostöövalmidust Rahuloleku taset Kummalgi parameetril viis alamkategooriat, mis hinnatud 1-6 punktini Skaalat ei ole testitud leidmaks optimaalset sedatsiooni taset PIGEM A. KOOSTÖÖVALMIDUSE SKOOR / 30 TÄIESTI PIGEM EI OLE ABSOLUUTSELT EI OLE EI OLE PATSIENT INTERAKTIIVNE 6 5 4 3 2 1 PATSIENT SUHTLEB 6 5 4 3 2 1 INFO PATSIENDILT USALDUSVÄÄRNE 6 5 4 3 2 1 PATSIENT KOOSTÖÖVALMIS 6 5 4 3 2 1 PATSIENT VAJAB JULGUSTAMIST KÜSIMUSTELE VASTAMISEL 1 2 3 4 5 6 The Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) B. RAHULOLEKU SKOOR / 30 TÄIESTI PIGEM PIGEM EI OLE EI OLE ABSOLUUTSELT EI OLE PATSIENT RAHULIK 6 5 4 3 2 1 PATSIENT RAHUTU 1 2 3 4 5 6 PATSIENT ÕNNETU 1 2 3 4 5 6 VOODIS LIIKUMINE RASKENDATUD 1 2 3 4 5 6 Harris Scale (HS) B. Kunstliku ventilatsiooniga toimetulek 1. Ei saa hakkama 2. Ärritatud, võitleb hingamisaparaadiga 3. Köhib kui liigutab, talub ventilatsiooni enamus ajast 4. Talub liigutamist C. Vastus aspireerimisele 1. Erutatud, ärritatud, pikaajaline köhimine 2. Köhib, ärritatud, kiire taastumine 3. Köhib, ei ole ärritatud 4. Ei köhi PATSIENT TÕMBAB KATEETREID, DREENE, TORUSID 1 2 3 4 5 6 5
The University College London Hospitals sedation protocol - BLOOMSBURY Sügavus Käitumine 3 Agiteeritud ja rahutu 2 Ärkvel ja rahutu 1 Ärkvel ja rahulik 0 Äratatav häälele, jääb rahulikuks -1 Äratatav liigutuse-, aspiratsiooni peale -2 Äratatav valuliku stiimuli peale Harris Scale (HS) Spetsiaalselt loodud KKV saavate patsientide hindamiseks A+B+C A. Üldseisund 1. Segaduses ja kontrollimatu 2. Rahutu ja erutatud 3. Teadvusel, orienteeritud ja rahulik 4. Magab, äratatav häälega, täidab käsklusi 5. Magab, aga reageerib kõvale häälele, raputamisele 6. Mitte äratatav Elektrofüsioloogilised meetodid BIS - monitooring EEG, äratuspotensiaalid Keerukas Tõlgendamine raske Kallis Spektraal ja bispektraalanalüüs (BIS) Kasutab matemaatilist algoritmi patsiendi EEG tõlgendamiseks Numbriline skaala korreleerub hästi sedatsiooni tasemetega Lihtne kasutada Odav BIS sügava sedatsiooni korral Ramsay score versus BIS monitooring Value BIS V 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 BIS Jaspers et al. Intensive Care Medicine. 1999;25(Suppl 1):S67. 6 6 6 45 Ramsay 31 Day 1 Day 3 Day 5 Sedatsioon tiitritud Ramsay Score 6 (vastus ärritusele puudub) BIS-monitooring samal ajal 2 3 4 5 6 Ramsay Score* BIS - monitooring Ramsay skoor 6 = BIS ~ 61,7 Lihasrelaksantide kasutamisel piisav BIS 50-70 Barbituraatkooma BIS 10-20 BIS monitooring - oluline sedatsiooni optimiseerimiseks Abiks sügava sedatsiooni-,lihasrelaksantide kasutamisel Kindel näidustus täna : Barbituraatkooma Paralüüsiga patsiendid Invasiivsed intensiivravi protseduurid * Mondello et al. Minerva Anestesiology. 2002;68(102):37-43. 6
BIS versus SAS Administration of sedatives and level of sedation : Comparitive evaluation via the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index Marjolein de Wit, MD, and Scott K.Epstein, MD. From the Pulmonary and Critical Care Division, New England Medical Center and Tufts University School of Medicine, Boston, Mass. AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, JULY 2003, volume 12, No4 Kas subjektiivne (SAS) ja objektiivne (Bispectral Index - BIS) monitooring on omavahel võrreldavad? Sedatsiooni tasemete hindamine Püsisedatsioon JÄRELDUSED BIS monitooring korreleerub väga hästi SAS monitooringuga Püsisedatsioon on seotud sügavamate sedatsiooni tasemetega kui intermiteeruv sedatsioon Püsisedatsiooni korral on suurem tõenäosus ülesedatsiooniks Sedatsioon peaks olema juhitud Sedatsioon ICU-s püsiinfusioonina Plussid Ühtlasem sedatsiooni tase Patsientide suurem rahulolu Miinused Ravimi akumulatsioon Pikem KKV aeg Pikem viibimine ICU-s, haiglas Neuroloogilise staatuse hindamine raske Püsisedatsiooni igapäevane katkestamine kas on mõtet??? Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation John P.Kress, M.D., Anne S.Pohlman, R.N.,Michael F. O Connor, M.D, and Jesse B.Hall, M.D. The New England Journal of Medicine May 18,2000 Kas püsisedatsioon ICU patsiendil pikendab KKV vajadust, ICU-s -, haiglas viibimise aega? Kas püsisedatsiooni igpäevane katkestamine võiks ICU-s viibimise aega kiirendada? Püsisedatsiooni igapäevane katkestamine kas on mõtet??? Eesmärk sedatsiooni tase RAMSEY skoor 3,4 Uuringu grupi patsiendid lasti igapäevaselt sedatsioonist välja tasemeni kus nad olid ärkvel või vajasid uuesti sedatsiooni süvendamist agiteerituse või ebamugavuse tõttu Patsient loeti ärkvel olevaks kui ta suutis täita vähemalt kolm järgnevatest tegevustest : Avada silmad häälkäsklusele Jälgida silmadega uurijat Pigistada kätt koraldusel Sirutada keel suust välja korraldusel 7
Püsisedatsiooni igapäevane katkestamine kas on mõtet??? Järeldused Vähendab KKV aega Vähendab ICU-s, haiglas viibimise aega Püsisedatsiooni kestvus on lühem Diagnostilisi protseduure vähem Komplikatsioone on vähem Võimalus hinnata neuroloogilist staatust JÄRELDUSED Püsisedatsiooni kasutamisel peaks : Kasutama sedatsiooni algoritme Katkestama igapäevaselt püsiinfusiooni laskmaks patsiendil ärgata Väheneb nii püsisedatsiooni kestvus kui KKV aeg Sedatsiooni protokoll ja KKV Sedatsiooni protokoll ja KKV Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation Brook, Alan D. M.D, Ahrens, Thomas S. DNSc, Schaiff, Robyn PharmD, Prentice, Donna MSNm Sherman, Glenda RN, Shannon, William PhD, Kollef, Marin H, MD Critical Care Medicine, Volume 27(12).December 1999 Outcome Duration of mechanical ventilation (hrs) Protocol Directed Sedation Non-protocol Directed Sedation 89,1 ± 133,6 124,0 ± 153,6 Length of ICU stay (days) 5,7 ± 5,9 7,5 ± 6,5 Kumb sedatsioon valida??? Protokollijärgne RAMSEY skoor 3 Mitte protokollijärgne Length of hospital stay (days) 14,0 ±17,3 19,9 ± 24,2 Mortality, No (%) 49 (30,3) 57 (35,9) Sedatsiooni protokoll ja KKV Sedatsiooni protokoll ja KKV Outcome Duration of mechanical ventilation (hrs) Length of ICU stay (days) Protocol Directed Sedation Non-protocol Directed Sedation 89,1 ± 133,6 124,0 ± 153,6 5,7 ± 5,9 7,5 ± 6,5 Protokollijärgne sedatsioon Vähendab KKV aega Püsisedatsiooni kestvus on lühem Väheneb ICU-, haiglas viibimise aeg Trahheostoomiate vajadus väheneb Length of hospital stay (days) 14,0 ±17,3 19,9 ± 24,2 Mortality, No (%) 49 (30,3) 57 (35,9) 8
Kokkuvõte Kauaks jääb patsient intensiivravile? Selge näidustus sedatsiooniks MIKS? Kasuta sedatsiooni hindamiseks monitooringut! Monitoori sedatsiooni taset regulaarselt! Püsisedatsiooni kasutamisel peab regulaarselt sedatsiooni katkestama! Sedatsiooni skoorimisel on võimalik erinevate ravimite ja monitoride kasutamisel saavutada meie poolt soovitud analgosedatsiooni taset! 9