Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:

Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 01.06.2002 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 31.12.2007 Avaldamismärge: RT I 2002, 8, 44 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku + kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks AVALDATUD : RT I 2002, 8, 44 Vastu võetud 16.01.2002 nr 21 Määrus kehtestatakse «Riigisaladuse seaduse» (RT I 1999, 16, 271; 82, 752; 2001, 7, 17; 93, 565; 100, 64 28 lõike 5 ja 30 lõike 6 alusel. Määrusega kehtestatakse: füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse vorm (lisa ; füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa või selle kehtivuse pikendamise taotleja kirjaliku nõusoleku vorm (lisa ; füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse vorm (lisa ; füüsilise isiku kohustuse hoida teatavaks saavat riigisaladust vorm (lisa ; 5) füüsilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi vorm (lisa 5); 6) füüsilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja ankeedi lisa (lisa 6); 7) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse vorm (lisa 7); 8) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa või selle kehtivuse pikendamise taotleja kirjaliku nõusoleku vorm (lisa 8); 9) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse vorm (lisa 9); 10) juriidilise isiku kohustuse hoida teatavaks saavat riigisaladust vorm (lisa 10); 1 juriidilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi vorm (lisa 1; 1 juriidilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa (lisa 1. Peaminister Mart LAAR Siseminister Tarmo LOODUS Riigisekretär Aino LEPIK von WIRÉN Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 1 / 35

Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 1 (julgeolekukontrolli asutus) (kuupäev, kuu, aasta) FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLMISE AVALDUS Nimi: Isikukood: Töökoht: Palun anda mulle juurdepääsuluba tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. (avalduse esitaja allkiri) Lisad: tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeet kokku (riigisaladuse tase) lehel ja lisalehed kokku ühes eksemplaris; füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 2 FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA VÕI SELLE KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEJA KIRJALIK NÕUSOLEK Nimi: Isikukood: Töökoht: Käesolevaga luba saada minu (julgeolekukontrolli teostav asutus) kohta teavet füüsilistelt isikutelt ja juriidilistelt isikutelt riigisaladusele juurdepääsuloa andmise või selle kehtivuse pikendamise otsustamiseks loa kehtivuse ajal ja kolme aasta jooksul pärast selle lõppemist. Leht 2 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

Palun igati abistada käesoleva kirja esitajat vajaliku teabe saamisel. Teave on vajalik julgeolekukontrolli teostava asutuse seadusest tulenevate ülesannete täitmiseks ja on ette nähtud üksnes ametlikuks kasutamiseks. (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 3 (julgeolekukontrolli asutus) (kuupäev, kuu, aasta) FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLMISE AVALDUS Nimi: Isikukood: Töökoht: Palun pikendada mulle väljastatud juurdepääsuluba tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. (avalduse esitaja allkiri) Lisad: riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa lehel ja lisalehed kokku ühes eksemplaris; füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa kehtivuse pikendamise taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 3 / 35

taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 4 FÜÜSILISE ISIKU KOHUSTUS HOIDA TEATAVAKS SAAVAT RIIGISALADUST Mina,, isikukood:, (ees- ja perekonnanimi) olen teadlik riigisaladuse kaitse nõuetest, vastutusest nende rikkumise eest ja kohustusest hoida minule teatavaks saavat riigisaladust. Mulle on selgitatud, et eelnimetatud kohustuse ning muude Riigisaladuse seadusest või selle alusel antud õigusaktidest tulenevate nõuete täitmata jätmise või mittenõuetekohase täitmise korral võetakse mind vastutusele seadusega ettenähtud juhul ja korras. Kohustus hoida riigisaladust kehtib ka pärast riigisaladusele juurdepääsuloa tühistamist või riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse lõppemist. (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 5 Taotleja FOTO FÜÜSILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEET ISIKUANDMED 1. Nimi 2. Sünniaeg Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 3. Sünnikoht 4. Isikukood Riik Maakond / vald / linn 5. Varem kasutatud nimed Leht 4 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

Nimi Kuu / aasta Selgitus Nimi Kuu / aasta Selgitus Nimi Kuu / aasta Selgitus 6. Tööl (koos Telefoninumbridsuunanumbriga) Kodus (koos suunanumbriga) GSM ( ) ( ) Muu 7. Kodakondsus a) märkige kehtiv kodakondsus ning järgige edasist juhendit Olen Eesti kodanik sünnijärgselt Olen Eesti kodanik, kuid mitte sünnijärgselt Olen (olnud) ka teise riigi kodanik Ei ole Eesti kodanik Vastake küsimusele b Vastake küsimustele b, c ja d Vastake küsimustele d ja e Vastake küsimusele e b) Eesti kodaniku pass ja isikutunnistus Pass number Välja antud Kehtiv päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja Isikutunnistuse number Väljaandja Välja antud Kehtiv päev kuu aasta päev kuu aasta c) Eesti kodakondsuse omamise alused Aeg Alus (päev / kuu / aasta) d) Teiste riikide kodakondsus Kui Teil on või oli lisaks Eesti kodakondsusele veel teise riigi kodakondsus, märkige riigi nimi paremal asuvasse kasti ning täpsustage alapunktis e) Riik e) Täitke järgmine küsimustik, kui Te ei ole Eesti kodanik või kui Teil on või oli lisaks Eesti kodakondsusele veel teise riigi kodakondsus Millal Te Eestisse saabusite (kuu / päev / aasta) Millal Te planeerite Eestist lahkuda? Millisel eesmärgil Te Eestis viibite? Millise riigi kodakondsus Teil on? Passi number Välja antud Kehtiv Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 5 / 35

Väljaandja päev kuu aasta päev kuu aasta 8. Elukohad Loetlege ajalises järjestuses elukohad viimase 7 aasta jooksul, märkides esimesena praeguse elukoha Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks Kuu / aasta Kuu / aasta Kuu / aasta 5) Kuu / aasta 6) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks linn / maakond tänav maja korter postiindeks linn / maakond tänav maja korter postiindeks linn / maakond tänav maja korter postiindeks linn / maakond tänav maja korter postiindeks 9. Postiaadress Kirjutage oma postiaadress (riik, maakond, vald, linn, tänav, maja, korter, postiindeks, postkasti nr), kui see ei ole Teie tegeliku elukoha aadress............................................................................................................................................ II. PEREKONDLIKUD JA TUTVUSSIDEMED 10. Teie perekonnaseis Märkige oma praegune perekonnaseis ning täitke lahtrid abikaasa (eelmiste abikaasade, vabaabielu-kaaslase) kohta: vallaline lahutatud vabaabielus abielus lahus elav lesk a) abikaasa (elukaaslane) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Isikukood (päev / kuu / aasta) Varem kasutatud nimed Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg (päev / kuu / aasta) Abiellumise koht Abikaasa elukoht, juhul kui Te ei ela samal aadressil Telefoninumber (linn / maakond, tänav, maja, korter ( ) Abikaasa töökoht Telefoninumber ( ) b) eelmine abikaasa, elukaaslane (eelmised abikaasad, elukaaslased) Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte Leht 6 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

Nimi Sünniaeg Sünnikoht Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg Abielu registreerimise koht (linn) Abielu lõppemise põhjus: Päev / kuu / aasta Abielulahutuse registreerimise koht (linn) lahutus abikaasa surm Eelmise abikaasa praegune elukoht (juhul kui see on Teile teada) (linn / maakond, tänav, maja, korter) Telefoninumber (juhul, kui see on Teile teada) ( ) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg Abielu registreerimise koht (linn) Abielu lõppemise põhjus: Päev / kuu / aasta Abielulahutuse registreerimise koht (linn) lahutus abikaasa surm Eelmise abikaasa praegune elukoht (juhul kui see on Teile teada) (linn / maakond, tänav, maja, korter) Telefoninumber (juhul, kui see on Teile teada) ( ) 11. Teie sugulased ja hõimlased Vanemad (ka kasuvanemad), lapsed (ka kasulapsed), vennad ja õed; abikaasa (ka elukaaslase) vanemad, õed, vennad ja lapsed (kui lapsed ei ole ühised ning ei ole ka kasulapsed); eestkoste- ja hooldusalused isikud. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kui keegi eelloetutest on surnud, palume sünniaja lahtrisse märkida ka surmaaasta. Nimi Sugulusaste (ees- ja perekonnanimi) isa ema 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1 1 1 Sünniaeg päev / kuu / aasta Sünnikoht Elukoht (linn / maakond, tänav, maja korter) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 7 / 35

12. Lähemad tuttavad ja muud isikud, keda peate oluliseks mainida 12.1 Märkige kaks isikut, kes Teid lähemalt tunnevad ning kes käesoleval ajal elavad Eesti Vabariigis. Nimetatud isikud peaksid tundma Teid viimase 7 aasta jooksul. Palume mitte märkida abikaasat, eelmisi abikaasasid ja sugulasi. Nimi Mis ajast tunnete (aasta) Telefoninumber Kodune või töökoha aadress (tänav, maja, korter) Linn / muu asula Amet Töökoht (nimi, asukoht) Nimi Mis ajast tunnete (aasta) Telefoninumber Kodune või töökoha aadress (tänav, maja, korter) Linn / muu asula Amet Töökoht (nimi, asukoht) 12.2. Märkige muud isikud, keda peate oluliseks mainida või kes võivad omada olulist tähtsust julgeolekukontrolli seisukohast. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Nimi Asjaolud III. HARIDUSKÄIK 13. Hariduskäik alates algastmest (ka sõjaline, ka välisriigis) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress (riik / linn) Läbitud kursus / eriala Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress Läbitud kursus / eriala Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress Läbitud kursus / eriala Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 14. Teaduskraadid (ka välisriigis antud) Kraad Kraadi andja (nimi / riik / linn) Millal antud (päev / kuu / aasta) 15. Keelte valdamine 1 - raskustega; 2 - rahuldav; 3 - hea; 4 - väga hea; 5 - täielik Keel kuulates rääkides lugedes kirjutades Leht 8 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

IV. TÖÖALANE TEGEVUS 16. Varasem tööalane tegevus Märkige ajalises järjestuses kõik kohad, kus olete töötanud (ka lepinguline tegevteenistus kaitsejõududes, kohakaaslus, lepingud teise tööandjaga jmt), märkides esimesena praeguse töökoha. Otsese ülemuse nimi märkige vaid siis, kui see on Teile teada. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Telefoninumber (koos suunanumbriga ( ) Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Töölt lahkumise põhjus Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 9 / 35

5) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) 6) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) 17. Sõjaväeteenistus (ka välisriigis) (Küsimus ei puuduta lepingulist tegevteeistus) Märkige ristiga jah või ei JahEi Kas olete läbinud ajateenistuse? Vastake küsimusele a Kas olete läbinud alternatiiv- / Vastake küsimusele b töö- / asendusteenistuse? Kas olete viimase viie aasta Vastake küsimusele a jooksul osalenud reservväelaste väljaõppel / õppekogunemisel? a) Väeosa nimi, number ja asukoht kuu / aasta väeliik auaste eriala b) Alternatiiv- / töö- / asendusteenistuse koht kuu / aasta Leht 10 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

IV. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 18. Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga jah või ei Jah Ei a) Kas Teil on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas olete omandanud mõnes välisriigis vara, ärikontakte või finantshuvisid? c) Kas olete praegu või kunagi varem olnud palgatud või tegutsenud konsultandina välisriigi valitsuses, firmas või organisatsioonis? d) Kas Teil on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? Jah vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Täht Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus 19. Viibimine välisriikides Loetlege ajalises järjestuses viimase 10 aasta jooksul külastatud välisriigid (välja arvatud Eesti Vabariigi välislähetused), märkides esimesena viimase külastuse. Vajadusel kasutada lisalehena valget lehte. Reisi eesmärgi määratlemisel kasutage järgmisi koode: 1 - lähetus, 2 - turism, 3 - õppimine, 4 - muu eesmärk Kuu / aasta Kood Riik Kuu / aasta Kood Riik 7) 8) 9) 10) 5) 1 6) 1 VI. MUU ISIKUT PUUDUTAV TEAVE 20. Osalemine ühingute ja organisatsioonide, parteide või erakondade tegevuses (ka välisriigis) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 11 / 35

Ühingu või organisatsiooni nimi Asukoht Kuu / aasta Teie staatus 5) 21. Tervis JahEi Kas olete viimase 10 aasta jooksul Vastake küsimusele a konsulteerinud psühhiaatriga? Kas Teil on olnud alkoholi Vastake küsimusele b tarvitamisest põhjustatud probleeme? Kas olete kunagi proovinud Vastake küsimusele b narkootikume? Kas tarvitate praegu narkootikume? Vastake küsimusele b a) Jaatava vastuse korral palun täpsustage, märkides raviasutuse nime Millal? Kirjeldage (kuu / aasta) b) Jaatava vastuse korral palun täpsustage Millal? (kuu / aasta) Kirjeldage 22. Karistused JahEi Kas Teid on kunagi distsiplinaarkorras karistatud? Kas Teid on kunagi halduskorras karistatud? Kas Teid on kunagi kriminaalkorras karistatud? Kas olete olnud kriminaalmenetluse käigus kinnipeetu või on Teie suhtes tõkendid kohaldatud? 5) Kas olete olnud kriminaalprotsessi osaline kahtlustatavana, süüdistatavana või kohtualusena? 6) Kas olete olnud registreeritud noorsoopolitseis või alaealiste asjade komisjonis? Vastake küsimusele a Vastake küsimusele b Vastake küsimusele c Vastake küsimusele d Vastake küsimusele d Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutus või muu juriidiline isik (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Milline karistus määrati? Leht 12 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

b) Karistuse määranud asutus (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Karistuse liik ja määr c) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht d) Millal (kuu / aasta)? Kus? Millistel asjaoludel? 23. Varanduslik seis JahEi Kas omate kinnisvara ( Vastake küsimusele a kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Kas omate aktsiaid või muid Vastake küsimusele b väärtpabereid? Kas Teil on varalisi kohustusi, Vastake küsimusele c mis ületavad Teie viimase kuue kuu keskmist palka? Kas Teil on veel mingeid Vastake küsimusele d tuluallikaid? 5) Kas omate registrisse kantud Vastake küsimusele e transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse või liisingu alusel.) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 13 / 35

a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number b) Emitent (käibelelaskja nimi) Liik Kogus Nimiväärtus (kroonides) c) Varaliste kohustuste iseloom Varalise kohustuse suurus (kroonides) d) Täiendavad tuluallikad (kirjeldage) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 24. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (nimi, asukoht) (number, valuuta) (number) 24. Harrastused ja erihuvid (kirjeldage): Leht 14 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

VII. LOA TAOTLEMISEG SEONDUV 26. Kas olete varem omanud juurdepääsu riigisaladusele? Jaatava vastuse korral palun täpsustage Ajavahemik Millist juurdepääsuluba omasite? Kuu / aasta Jah Milleks Te juurdepääsuluba vajasite? Ei VIII. MUUD ASJAOLUD VÕI SELETUSED 20. Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks:........................................................................................................................................................................................................................ (kuupäev, kuu, aasta) (ankeedi esitaja allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 6 Taotleja FOTO FÜÜSILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEEDI LIDA (TÄIDETAKSE RIIGISALADUSE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEMISEL) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 15 / 35

ISIKUANDMED 1. Nimi 2. Sünniaeg Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 3. Telefoninumbrid Tööl (koos suunanumbriga) Kodus (koos suunanumbriga) GSM ( ) ( ) Muu 4. Eesti kodaniku pass ja isikutunnistus Pass number Välja antud Kehtiv päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja Isikutunnistuse number Välja antud Kehtiv päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja 5. Elukoht tänav, maja, korter, vald, linn, maakond, postiindeks, riik, postkasti number........................................................................ 6. Postiaadress Kirjutage oma postiaadress, kui see ei ole Teie tegeliku elukoha tänav, maja, korter, vald, linn, maakond, postiindeks, riik, postkasti number........................................................................ 7. Perekonnaseis Märkige oma praegune perekonnaseis ning täitke lahtrid abikaasa (eelmiste abikaasade, vabaabielu-kaaslase) kohta: vallaline lahutatud vabaabielus abielus lahus elav lesk a) abikaasa (elukaaslane) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Isikukood (päev / kuu / aasta) Varem kasutatud nimed Abiellumise aeg (päev / kuu / aasta) Kodakondsus(ed) Abiellumise koht Abikaasa töökoht Telefoninumber ( ) 8. Teie sugulased ja hõimlased Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladuse juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Lapsed (ka kasulapsed), vennad ja õed; abikaasa (ka elukaaslase) vanemad, õed, vennad ja lapsed (kui lapsed ei ole ühised ning ei ole ka kasulapsed); eestkoste- ja hooldusalused isikud. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kui keegi eelloetutest on surnud, palume sünniaja lahtrisse märkida ka surmaaasta. Leht 16 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

Nimi Sugulusaste (ees- ja perekonnanimi) 5) Sünniaeg päev / kuu / aasta Sünnikoht Elukoht (linn / maakond, tänav, maja korter) 9. Muud sidemed, keda peate oluliseks mainida Märkige muud isikud, keda peate oluliseks mainida või kes võivad omada olulist tähtsust julgeolekukontrolli seisukohast. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Nimi Asjaolud 10. Hariduskäik (ka sõjaline, ka välisriigis) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress (riik / linn) Läbitud kursus / eriala Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 11. Teaduskraadid (ka välisriigis antud) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Kraad Kraadi andja (nimi / riik / linn) Millal antud (päev / kuu / aasta) 12. Töökoht Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga ( ) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 17 / 35

13. Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga jah või ei Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei a) Kas Teil on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas olete omandanud mõnes välisriigis vara, finantshuvisid või loonud ärikontakte? c) Kas olete praegu või kunagi varem olnud palgatud või tegutsenud konsultandina välisriigi valitsuses, firmas või organisatsioonis? d) Kas Teil on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? Jah vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Täht Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus 14. Viibimine välisriikides Loetlege ajalises järjestuses külastatud välisriigid (välja arvatud Eesti Vabariigi välislähetused), märkides esimesena viimase külastuse. Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Reisi eesmärgi määratlemisel kasutage järgmisi koode: 1 - lähetus, 2 - turism, 3 - õppimine, 4 - muu eesmärk Kuu / aasta Kood Riik Kuu / aasta Kood Riik 5) 6) 15. Osalemine ühingute ja organisatsioonide, parteide või erakondade tegevuses (ka välisriigis) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Ühingu või Asukoht Kuu / aasta Staatus organisatsiooni nimi 16. Tervis Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. JahEi a) Kas olete konsulteerinud psühhiaatriga? b) Kas Teil on olnud alkoholi tarvitamisest põhjustatud probleeme? c) Kas olete proovinud narkootikume? d) Kas tarvitate narkootikume? Jaatava vastuse korral palun täpsustage, märkides raviasutuse nime Täht Millal? Kirjeldage (kuu / aasta) Leht 18 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

17. Karistused Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. JahEi Kas Teid on distsiplinaarkorras Vastake küsimusele a karistatud? Kas Teid on halduskorras karistatud? Vastake küsimusele b Kas Teid on kriminaalkorras karistatud? Vastake küsimusele c Kas olete olnud kriminaalmenetluse Vastake küsimusele d käigus kinnipeetu või on Teie suhtes tõkendid kohaldatud? 5) Kas olete olnud kriminaalprotsessi Vastake küsimusele d osaline kahtlustatavana, süüdistatavana või kohtualusena? a) Karistuse määranud asutus või muu juriidiline isik (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Milline karistus määrati? b) Karistuse määranud asutus (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Karistuse liik ja määr c) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht d) Millal (kuu / aasta)? Kus? Millistel asjaoludel? 18. Varanduslik seis Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei Kas olete omandanud kinnisvara ( Vastake küsimusele a kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Kas olete omandanud aktsiaid või muid Vastake küsimusele b väärtpabereid? Kas Teil on varalisi kohustusi, mis Vastake küsimusele c ületavad Teie viimase kuue kuu keskmist palka? Kas Teil on veel mingeid tuluallikaid? Vastake küsimusele d 5) Kas omate registrisse kantud Vastake küsimusele e transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse või liisingu alusel.) Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 19 / 35

a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number b) Emitent (käibelelaskja nimi) Liik Kogus Nimiväärtus (kroonides) c) Varaliste kohustuste iseloom Varalise kohustuse suurus (kroonides) d) Täiendavad tuluallikad (kirjeldage) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 19. Pangakontod Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (nimi, asukoht) (number, valuuta) (number) 20. Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks:........................................................................................................................................................................................................................ (kuupäev, kuu, aasta) (ankeedi esitaja allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. Leht 20 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 7 (kuupäev, kuu, aasta) JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLMISE AVALDUS Ärinimi / nimi: Äriregistri kood: Palun anda juurdepääsuluba (juriidilise isiku nimi) (riigisaladuse tase) tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, ametikoht) Lisad: tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeet kokku (riigisaladuse tase) lehel ja lisalehed kokku ühes eksemplaris; juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 8 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 21 / 35

JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA VÕI SELLE KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEJA KIRJALIK NÕUSOLEK Ärinimi / nimi: Äriregistri kood: Käesolevaga luba (julgeolekukontrolli teostav asutus) saada kohta teavet füüsilistelt isikutelt ja juriidilistelt (juriidilise isiku nimi) isikutelt riigisaladusele juurdepääsuloa andmise või selle kehtivuse pikendamise otsustamiseks loa kehtivuse ajal ja kolme aasta jooksul pärast selle lõppemist. Palun igati abistada käesoleva kirja esitajat vajaliku teabe saamisel. Teave on vajalik julgeolekukontrolli teostava asutuse seadusest tulenevate ülesannete täitmiseks ja on ette nähtud üksnes ametlikuks kasutamiseks. (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, ametikoht) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 9 (kuupäev, kuu, aasta) JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLMISE AVALDUS Ärinimi / nimi: Registri kood: Palun pikendada väljastatud juurdepääsuluba (juriidilise isiku nimi) tasemega riigisaladusele. (riigisaladuse tase) Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. Leht 22 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

(taotleja, juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, ametikoht) Lisad: riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa kokku lehel ja lisalehed kokku ühes eksemplaris; juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa kehtivuse pikendamise taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 10 JURIIDILESE ISIKU KOHUSTUS HOIDA TEATAVAKS SAAVAT RIIGISALADUST Mina,, (juriidilise isiku juhi ees- ja perekonnanimi, ametikoht, juriidilise isiku nimi) olen teadlik riigisaladuse kaitse nõuetest, vastutusest nende rikkumise eest ja kohustusest hoida juriidilisele isikule teatavaks saavat riigisaladust. Mulle on selgitatud, et eelnimetatud kohustuse ning muude Riigisaladuse seadusest või selle alusel antud õigusaktidest tulenevate nõuete täitmata jätmise või mittenõuetekohase täitmise korral võetakse mind vastutusele seadusega ettenähtud juhul ja korras. Kohustus hoida riigisaladust kehtib ka pärast riigisaladusele juurdepääsuloa tühistamist või riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse lõppemist. (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 23 / 35

vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 11 JURIIDILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEET 1. ANDMED 1. Ärinimi / nimi 2. Registreerimise kuupäev Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 2. Asukoht ja aadress (juriidiline, posti- ja tegevusaadress) Registrikood Maakond / vald / linn Tänav / maja nr a) Märkused b) c) 3. Juriidilise isiku õiguslik vorm, osa- või aktsiakapital Õiguslik vorm Osa- või aktsiakapital (kroonides) 4. Tegevusalad: Peamised tegevusalad: Täiendavad tegevusalad: 5. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (number) (nimi, asukoht) (number, valuuta) 6. Asutajad Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus Leht 24 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

7. Juhtimis-, kontroll- ja järelevalveorganite liikmed (nõukogu ja / või juhatuse liikmed) viimase viie aasta jooksul Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus 8. Juriidilise isiku juht Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 9. Riigisaladuse kaitset korraldava isiku kandidaadi andmed Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 10. Omanikud (aktsionärid, osanikud viimase viie aasta jooksul) Märkige omanikud, kelle osalus on vähemalt 5% Roll Kood / Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus sünniaeg 11. Osalus teistes ettevõtetes Roll Kood Ärinimi / nimi Asukoht Osaluse suurus 12. Prokuristid / volitatud esindajad Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Märkida prokuura ulatus, volituse liik ja nende kestus: 13. Audiitorid Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Tunnistuse nr 14. Osalemine riigihankekonkurssidel viimase 5 aasta jooksul Aasta Riigihange (asutus, objekt) Võitmine Märkused jah ei Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 25 / 35

Kasutatud alltöövõtjad viimase 5 aasta jooksul Riigihange Alltöövõtja Alltöövõtja Teostatud tööd (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht Osalemised alltöövõtjana viimase 5 aasta jooksul Riigihange Teostatud tööd Peatöövõtja Peatöövõtja (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht 15. Majandusaruanded majandusaasta aruannete järgi viimase 5 aasta jooksul Aasta Bilansi maht Kasum Kahjum 16. Varem kasutatud ärinimed / nimed Nimi kuu / aasta Selgitus Nimi kuu / aasta Selgitus Nimi kuu / aasta Selgitus 17. Asukohad Loetlege ajalises järjestuses asukohad viimase 5 aasta jooksul, märkides esimesena praeguse asukoha Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks Kuu / aasta Kuu / aasta Kuu / aasta 5) Kuu / aasta 6) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks Leht 26 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

II. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 18. Kontaktid välisriikide ametivõimudega Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga jah või ei Jah Ei a) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? Jah vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus 19. Kontaktid välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega Loetlege, milliste välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega teete koostööd või olete teinud koostööd viimase 5 aasta jooksul. Kuu / aasta Riik Selgitus III. MUU TEAVE 20. Rikkumised JahEi a) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on halduskorras karistatud? b) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on kriminaalkorras karistatud? c) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud võlgnevusi maksuametile? d) Kas Teie juhitav juriidiline isik on viimase kolme aasta jooksul rikkunud riigihangete teostamiseks sõlmitud hankelepinguid? Vastake küsimusele a Vastake küsimusele b Vastake küsimusele c Vastake küsimusele d Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 27 / 35

a) Karistuse määranud asutuse nimi Millal? (kuu / aasta) Alus ja selgitus Milline karistus määrati? b) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht c) Millised maksuvõlgnevused Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid d) Riigihange (asutus, objekt) Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid 21. Võlakohustused, võlakohustuste katted, pandid Jah Ei Kas Teie juhitav juriidiline Vastake küsimusele a isik omab kinnisvara ( kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Kas Teie juhitaval juriidilisel Vastake küsimusele b isikul on pandilepinguid? Kas Teie juhitaval juriidilisel Vastake küsimusele c isikul on varalisi kohustusi, mis ületavad eelmise majandusaasta ühe kuu keskmist käivet? Kas Teie juhitaval juriidilisel Vastake küsimusele d isikul on kohuslasi, kes on ületanud oma (makse jm) kohustusi enam kui kolm kuud? 5) Kas omate registrisse kantud Vastake küsimusele e transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse, kasutusrendi või kapitalirendi alusel.) Leht 28 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number b) Pandilepingu sõlmimise aeg ja kestus Pandipidaja (ärinimi / nimi, asukoht) Pandi ese Pandiga tagatav nõue c) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) d) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi VII. LOA TAOTLEMISEG SEONDUV 22. Kas Teie juhitav juriidiline isik on varem omanud juurdepääsu riigisaladusele? Jah Ei Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 29 / 35

Jaatava vastuse korral palun täpsustage Ajavahemik Juurdepääsuloa tase? Kuu / aasta Milleks Te juurdepääsuluba vajati? (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi ametikoht) Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks (VORM) lisa 12 JURIIDILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEEDI LISA (TÄIDETAKSE JUURDEPÄÄSULOA PIKENDAMISEL) 1. ANDMED 1. Ärinimi / nimi 2. Registreerimise kuupäev päev kuu aasta 2. Asukoht ja aadress (juriidiline, posti- ja tegevusaadress) Registrikood Maakond / vald / linn Tänav / maja nr a) Märkused b) c) 3. Juriidilise isiku õiguslik vorm, osa- või aktsiakapital Õiguslik vorm Osa- või aktsiakapital (kroonides) 4. Tegevusalad: Märgitakse muutused tegevusalades, mis on aset leidnud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Peamised tegevusalad: Leht 30 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

Täiendavad tegevusalad: 5. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (number) (nimi, asukoht) (number, valuuta) 6. Juhtimis-, kontrolli- ja järelevalveorganite liikmed (nõukogu ja / või juhatuse liikmed) juurdepääsuloa pikendamise taotlemise hetkel. Märgitakse muutused, mis on aset leidnud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osamaks 7. Juriidilise isiku juht Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 8 Riigisaladuse kaitset korraldav isik Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 9 Osalus teistes ettevõtetes Märgitakse ainult need osalused, mis on omandatud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Roll Kood Ärinimi / nimi Asukoht Osaluse suurus 10. Prokuristid / volitatud esindajad Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Märkida prokuura ulatus, volituse liik ja nende kestus: 11. Audiitorid Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Tunnistuse nr Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 31 / 35

12. Osalemine riigihankekonkurssidel Märgitakse ainult need riigihankekonkursid, millel on osaletud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Aasta Riigihange (asutus, objekt) Võitmine Märkused jah ei Kasutatud alltöövõtjad Märgitakse ainult need alltöövõtjad, keda on kasutatud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Riigihange Alltöövõtja Alltöövõtja Teostatud tööd (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht Osalemised alltöövõtjana Märgitakse ainult need riigihankekonkursid, millel on osaletud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Riigihange Teostatud tööd Peatöövõtja Peatöövõtja (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht 13. Majandusaruanded majandusaasta aruannete järgi Märgitakse andmed ajajärgu kohta pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist Aasta Bilansi maht Kasum Kahjum II. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 14. Kontaktid välisriikide ametivõimudega Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga jah või ei Jah Ei a) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? Jah vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus 15. Kontaktid välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega Loetlege, milliste välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega teete koostööd või olete teinud koostööd viimase 5 aasta jooksul. Kuu / aasta Riik Selgitus Leht 32 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

III. MUU TEAVE 20. Rikkumised JahEi a) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on halduskorras karistatud? b) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on kriminaalkorras karistatud? c) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud võlgnevusi maksuametile? d) Kas Teie juhitav juriidiline isik on viimase kolme aasta jooksul rikkunud riigihangete teostamiseks sõlmitud hankelepinguid? Vastake küsimusele a Vastake küsimusele b Vastake küsimusele c Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutuse nimi Millal? (kuu / aasta) Alus ja selgitus Milline karistus määrati? b) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht c) Millised maksuvõlgnevused Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid d) Riigihange (asutus, objekt) Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 33 / 35

17. Võlakohustused, võlakohustuste katted, pandid, transpordivahendid Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte JahEi Kas Teie juhitav juriidiline isik omab Vastake küsimusele a kinnisvara ( kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on Vastake küsimusele b pandilepinguid? Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on Vastake küsimusele c varalisi kohustusi, mis ületavad eelmise majandusaasta ühe kuu keskmist käivet? Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on Vastake küsimusele d kohuslasi, kes on ületanud oma (makse jm) kohustusi enam kui kolm kuud? 5) Kas omate registrisse kantud Vastake küsimusele e transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse, kasutusrendi või kapitalirendi alusel.) a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number b) Pandilepingu sõlmimise aeg ja kestus Pandipidaja (ärinimi / nimi, asukoht) Pandi ese Pandiga tagatav nõue c) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) Leht 34 / 35 Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus...

d) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi VII. LOA ASJAOLUD VÕI SELETUSED Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks:........................................................................................................................................................................................................................ (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi ametikoht) Siseminister Tarmo Loodus Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivus... Leht 35 / 35