Hõbe on vaese mehe kuld? Varfariin aastal 2016

Väljavõte

1 Alar Irs 2016 Kui tahate mõnda slaidi kasutada, andke lahkesti teada Absoluutse riski muutuste näited võivad kontekstiväliselt olla eksitavad, peame aru. Hõbe on vaese mehe kuld? Varfariin aastal 2016 Alar Irs TÜ südamekliinik, TÜ bio ja siirdemeditsiini instituut

2 Huvide deklaratsioon Elan varfariiniga koos juba ligi 17 aastat Olen Ravimiameti töötaja ja Euroopa Ravimiameti inimravimite komitee liige, seisukohad ettekandes on isiklikud ja ei pruugi langeda kokku ravimiametite omadega.

3 Varfariini (VKA d) võib unustada, meil on uued efektiivsed, ohutud ja mugavad antikoagulandid? Oskust varfariini kasutada ei maksa unustada ka OSAK olemas olles?

4 1. Otsese toimega suukaudsed antikoagulandid lahendavad antikoagulantravi probleemid? 2. Milliseid antikoagulante Eestis praegu kasutatakse? 3. Kas varfariini kasutamine KVA patsiendi antikoaguleerimiseks aastal 2017 on meditsiiniline viga? 4. Kas varfariinravi kasutamist saab optimeerida? 5. Ettevaatust, ka vanal ravimil leitakse uusi kõrvaltoimeid

5 Otsese toimega suukaudsed antikoagulandid lahendavad varfariinravi probleemid? ravimil on palju koostoimeid? patsient peab käima regulaarselt kontrollil? patsient ei võta korralikult ravimit? patsiendil on antikoagulatsiooni vastunäidustused? patsiendil tekib antikoagulandi foonil tromb? patsiendil tekib antikoagulandi foonil veritsus? patsiendil ei jätku ravimite jaoks raha?

6 OSAK d lahendavad MÕNED varfariinravi probleemid koostoimeid toidu ja ravimitega on vähem jälgimine on vähenõudlikum veritsusrisk on enamikul patsientirühmadest marginaalselt väiksem ei ole varfariinist paremad, kui probleemiks on halb ravijärgimine

7 Varfariini ära visata veel ei saa patsiendirühmad, kellel on vaja ravi toimet jälgida patsiendirühmad, kellel ei ole OSAK kasutamist/annustamist uuritud patsiendirühmad, kellel OSAK ei toimi patsiendid/riigid/rahvad, kes ei saa endale OSAK lubada

8 Milliseid antikoagulante Eestis praegu kasutatakse?

9 OSAK kompenseerimine Eestis 75/90% patsientidele, kellel varfariin on kõrval või koostoimete tõttu vastunäidustatud, kellel esineb varfariini toime ebastabiilsus (ravi on läbi viidud vähemalt 4 kuu jooksul, millest viimase 3 kuu jooksul on INRi mõõdetud vähemalt 10 korral ja INR on jäänud terapeutilisse vahemikku <60% mõõtmiskordadest) või resistentsus varfariinile (varfariini igapäevane annus >12mg)

10 OSAK d on kõrgema määraga kompenseeritud juhul, kui patsiendil on varfariinispetsiifiline probleem, mitte üldine vastunäidustus suukaudseks antikoagulatsiooniks Varfariini vastunäidustus Rivaroksabaan Dabigatraan Apiksabaan Raseduse esimene trimester ja neli viimast Vastunäidustatud/ei soovitata kasutada rasedusnädalat Kalduvus verejooksudele (von Willebrandi tõbi, Üldine vastunäidustus antikoagulatsioonile hemofiiliad, trts peenia ja trts de funktsiooni häired) Raske maksapuudulikkus ja maksatsirroos Vastunäidustatud Ravimata või ravile allumatu hüpertensioon Üldine vastunäidustus antikoagulatsioonile Hiljutine intrakraniaalne verejooks anamneesis. Üldine vastunäidustus antikoagulatsioonile Haigusseisundid, mis soodustavad intrakraniaalse verejooksu teket, näiteks ajuarterite aneurüsmid Tasakaaluhäired Üldine vastunäidustus/hoiatus antikoagulatsioonile Neurokirurgilised või silmaoperatsioonid Üldine vastunäidustus antikoagulatsioonile Haigusseisundid, mis soodustavad seedetrakti või urogenitaaltrakti verejooksude teket, nagu näiteks seedetrakti verejooks anamneesis, divertikuliit, Üldine vastunäidustus/hoiatus antikoagulatsioonile. Seedetraktiverejooksud võivad mõne uue antikoagulandiga olla sagedasemad kui varfariiniga. pahaloomulised kasvajad Dementsus, psühhoosid, alkoholism või teised seisundid, mille korral ravijuhiste järgimine patsiendi poolt võib olla ebaadekvaatne ja antikoagulantravi ei saa ohutult läbi viia. Ülitundlikkus varfariini või ravimi mõne abiaine suhtes. Infektsioosne endokardiit või vedelik perikardiõõnes. Dementsus jt psüühikahäired on üldine vastunäidustus/hoiatus antikoagulatsioonile. Võib olla varfariini spetsiifiline probleem, kui peamine on INR jälgimise võimaluse puudumine, aga ravimit manustab patsient kõrvalise abiga. Alkoholism on vastunäidustus antikoagulatsioonile. Varfariini spetsiifiline probleem Üldine vastunäidustus/hoiatus antikoagulatsioonile

11 Suukaudsete antikoagulantide kasutamise suundumused Eestis DPD/1000/ööpäevas varfariin rivaroksabaan dabigatraaneteksilaat apiksabaan Allikas: Ravimiamet

12 Suukaudsete antikoagulantide kasutamine Eestis ja Põhjamaades DPD/1000/ööpäevas apiksabaan rivaroksabaan dabigatraaneteksilaat varfariin 0 SOOME ROOTSI NORRA TAANI EESTI Allikas: Ravimiamet

13 Suukaudsete antikoagulantide osakaalud Eestis ja Põhjamaades % 90% 80% 70% 60% 50% 40% apiksabaan rivaroksabaan dabigatraaneteksilaat varfariin 30% 20% 10% 0% SOOME ROOTSI NORRA TAANI EESTI Allikas: Ravimiamet

14 Antikoagulantravil patsientide arvu ja ravikulu jaotus (EHK, 50% soodustus + 75/90% rütmihäire dgn ga) Pt arvu jaotus Haigekassa kulu jaotus, EUR OSAK Varfariin OSAK Varfariin Q Q 2016 on pt saanud ravi 75/90% soodustusega (1/3 neist OSAK) ning pt (43% antikoaguleeritutest) 50% soodustusega, pea kõik OSAK ½ EHK antikoagulandikulust on 50% soodustusega retseptidele Allikas:

15 Kas varfariini kasutamine KVA patsiendi antikoagulandina aastal 2017 on meditsiiniline viga?

16 ESC ravijuhend 2016 Mehhaanilise klapiproteesi või mõõduka/raske mitraalstenoosiga virvendusarütmia (KVA) patsientidel on insuldi ärahoidmiseks soovitav kasutada vitamiin K antagoniste (INR või kõrgem). I B Kui KVA patsiendil, kellele sobib OSAK, alustatakse antikoagulatsiooni, tuleks vitamiin K antagonistile eelistada OSAK i. I A Kui patsient saab ravi vitamiin K antagonistiga, tuleks INR võimalikult suure osa ajast hoida terapeutilises vahemikus ning seda hoolikalt jälgida. OSAK ile üleminekut võib kaaluda KVA patsientidel, kes juba saavad ravi vitamiin K antagonistiga ja kellel INR ei ole piisava osa ajast terapeutilises vahemikus vaatamata heale ravijärgimisele või kes seda ise eelistavad, kui ei ole vastunäidustusi OSAK kasutamisele. OSAK i kasutamist ei soovitata mehhaanilise klapiproteesi (B) või mõõduka/raske mitraalstenoosiga (C) patsientidel. I IIb III (kahju) A A B/C

17 Antikoagulatsiooni kasu insuldi vältimisel KVA patsientidel CHA 2 DS 2 VASc Insuldirisk aastas, % Insuldiriski vähenemine varfariiniga, % NNT 3 3,2 2, ,0 2, ,7 4, ,8 6, ,6 6,0 17 CHA 2 DS 2 VASc Insuldirisk aastas varfariiniga, % Insuldiriski vähenemine dabi 150 mg, % NNT 3 1,2 0, ,5 0,5 188 Joonis: Hart RG et al. Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta Analysis. Ann Intern Med. 1999;131: Andmed dabigatraani NNT jaoks: Connolly S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: ,5 0, ,7 1,3 77

18 Intrakraniaalne jm verejooks, kliiniliste uuringute metaanalüüsid OSAK Varfariin Juhud Pt kokku Juhud Pt kokku Šansisuhe (95% UV) ~ NNH IKH Raske vj GI vj ,48 (0,40 0,57 0,76 (0,62 0,93 1,05 (0,82 1,36) Tulemusnäitaja Tulemusnäitaja OSAK Varfariin Erinevus, % ~NNH Juhud Pt kokku Juhud Pt kokku IKH ,6 175 Raske vj ,6 156 Fataalne vj ,2 447 Hicks T, et al. NOACs versus warfarin for stroke prevention in patients with AF: a systematic review and meta analysis. Open Heart 2016;3:e doi: /openhrt Chai Adisaksopha C et al. The impact of bleeding complications in patients receiving target specific oral anticoagulants: a systematic review and meta analysis. Blood. 2014;124(15):

19 Intrakraniaalne jm verejooks, registriandmed Tüsistuste koguarv 6a jooksul ja esinemissagedus aastas. Hästiohjatud varfariinravi on Rootsis igapäevapraktikas märkimisväärselt ohutu oluliselt ohutum, kui OSAK ja varfariini võrdlusuuringuis. Björck F et al. Outcomes in a Warfarin Treated Population With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. 2016;1(2):

20 Kas varfariini kasutamist saab optimeerida?

21 Varfariinravi kvaliteet ja edu Haas S, et al. Quality of Vitamin K Antagonist Control and 1 Year Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation: A Global Perspective from the GARFIELD AF Registry. PLoS ONE 2016;11(10): e doi: /journal.pone

22 Varfariini toime saabumist mõjutab CYP2C9 ja VKORC1 geenide polümorfism Ravi alustades määrati esimese 5 päeva annus farmakogeneetilise algoritmi järgi või anti tavapäraselt 3 päeva fikseeritud annust. 12w TTR 67% vs. 60%; aeg eesmärgini 29 vs. 21 p. Pirmohamed M, et al. A randomized trial of genotype guided dosing of warfarin. N Engl J Med 2013;369(24):

23 Varfariini toime saabumist mõjutab CYP2C9 ja VKORC1 geenide polümorfism Ravi alustades määrati esimese 5 päeva annus farmakogeneetilise algoritmi järgi või anti tavapäraselt 3 päeva fikseeritud annust. Erinevust ei olnud, 4w TTR 45,2% vs 45,4%. Kimmel SE, et al. A pharmacogenetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing. N Engl J Med 2013;369(24): Erinevust ei olnud, 12w TTR 61,6% vs 60,2%, 4w TTR 52,8% vs 47,5%. Verhoef TI, et al. A randomized trial of genotype guided dosing of acenocoumarol and phenprocoumon. N Engl J Med 2013;369(24):

24 ESC ravijuhend 2016 Geneetilist testimist enne ravi alustamist vitamiin K antagonistiga ei soovitata III (kasutu) B Ravijuhend ei soovita, kuna genotüübi määramine ei lisanud midagi fenotüübi järgsele annustamisele, mis võttis arvesse järgnevat: Kliiniline alustamisalgoritm: hinnanguline päeva annus (mg): exp[0.613 ( vanus aastates) + (0.156 must rass) + (0.108 suitsetamine) + (0.425 kehapindala, m2) (0.257 amiodarooni kasutamine) + (0.216 eesmärk INR) + ( SüvaVT/KATE näidustusena)], Annuse kohandamise algoritm: hinnanguline päeva annus (mg): 1/7 exp[( ( vanus aastates) + ( must rass) + ( kehapindala, m2) ( diabeet) ( insult) ( amiodarooni kasutamine) ( fluvastatiini kasutamine) + ( eesmärk INR) ( lninr) + ( annus 2 ) + ( annus 3 ) + ( annus 4 )], Kimmel SE, et al. A pharmacogenetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing. N Engl J Med 2013;369(24):

25 SAMe TT 2 R 2 skoor Akronüüm Definitsioon Punktid S Naissugu 1 A Vanus <60a 1 M Anamnees* 1 e T Ravi (koostoimed, 1 nt amiodaroon) T Suitsetamine (2 a) 2 R Rass (mitte valge) 2 Maksimaalne skoor 8 Skoor 0 1 ennustab edukat vitamiin K antagonisti kasutamist, skoori 2 puhul on vaja tavalisest suuremat pingutust INR jälgimisel *rohkem kui 2 järgnevaist: hüpertensioon, diabeet, koronaarhaigus, perifeersete arterite ateroskleroos, südamepuudulikkus, insult, kopsuhaigus, maksa ja neeruhaigus. Apostolakis S, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin. The SAMe TT 2 R 2 Score. CHEST 2013; 144(5):

26 Vaese ja laisa mehe kuld...

27 Varfariin 2016 OSAK ei lahenda antikoagulatsiooni kõiki probleeme ja on kallid, kasutamine Eestis peaks arvesse võtma meie asukohta teel Euroopa 5 rikkaima riigi hulka OSAK kasutamine Eestis on samal tasemel, mis Põhjamaades (sh sagedasem kui Soomes ja Rootsis) Varfariin on endiselt vajalik, efektiivne ja kulutõhus antikoagulant ning Euroopas/Eestis laialt kasutusel Varfariini väljakirjutamine ei tee patsiendile midagi halba ka aastal 2017 Varfariin vajab tarku arste ja hoolt: annus ja jälgimine vastavalt patsiendile, koostoimete märkamine

28 Rõõmsat aastalõppu!