THR-puusaliigese endoprotesimine (ka THA) TKR-põlveliigese endoproteesimine (ka TKA) VTE-venoosne trombemboolia KATE-kopsuarteri trombemboolia

Väljavõte

1 2010 Kai Sukles

2 THR-puusaliigese endoprotesimine (ka THA) TKR-põlveliigese endoproteesimine (ka TKA) VTE-venoosne trombemboolia KATE-kopsuarteri trombemboolia SVT-süvaveenitromboos VKA-vitamiin K antagonistid ASA-aspiriin LDUH-madala doosis fraktsioneerimata hepariin LMWH-madalmolekulaarne hepariin GCS-gradueeritud kompressioonsukad

3 Madal-põlveliigese artroskoopia, traumaatilise sidemete rebendi (ilma alajäseme luude murruta) operatsioon Keskmine- alajäseme luumurdude (põlv, säär, hüppeliiges) operatsioon. Reieluu diafüüsi murru operatsioon Kõrge puusa- ja põlveliigese endoproteesimine. Reieluu proksimaalse osa murru operatsioon. Hulgitrauma

4 Kui tromboosi profülaktikat mitte teha: Distaalne SVT 40-80% Proksimaalne SVT 10-20% Kliiniline KATE 4-10% Fataalne KATE 0,2-5%

5 Totaalne puusaliigese artroplastika (THR) Totaalne põlveliigese artroplastika (TKR) patsienti, 6695 THR ja 8325 TKR 100 haiglat, 156 kirurgi, 13 maad (USA, Saksamaa, Brasiilia, Bulgaaria, Poola, Türgi, Jaapan, UK) Juuni 2001 kuni detsember 2004 Andmed koguti haiglas, siis 3 ja 12 kuud pärast operatsiooni VTE profülaktika-meetod ja kestus VTE esinemine

6 THR TKR VTE-1,7% 3 kuu jooksul 76 SVT keskmiselt 22,5 päeval 11 KATE keskmiselt 14,3 päeval VTE keskmiselt 21,5 päeval VTE- 2,3 % 3 kuu jooksul 134 SVT keskmiselt 9,5 päeval 18 KATE keskmiselt 10,7 päeval VTE keskmiselt 9,7 päeval.

7 Profül. katkest % op Pärast 5.p Pärast 7.p 0 15 % 26% 27% Pärast 28.p VTE % 75% 62% 30% LMWH-1/3 patsientidest ei saanud 28. päevaks profülaktikat VKA- 86% patsientidest ei saanud profülaktikat 28. päevaks

8 Profül. katkest % VTE tekke% op Pärast 4.p Pärast 7.p 0 10% 27% 63% 57% 30% 7% Pärast 28.p LMWH-40% patsientidest ei saanud 28. päevaks profülaktikat VKA- 74% patsientidest ei saanud profülaktikat 28. päevaks

9

10 Sageli haigus asümptomaatiline Kuna haiglaperiood lühenenud, siis enamus VTE haigusjuhtumeid esineb pärast väljakirjutamist Sageli sellest vale arusaam, et haigust ei esine või esineb oluliselt vähem Haige ei satu tagasi ortopeedia osakonda

11 Enamik uuringuid ortopeedias THR patsientidel UFH pole näidustatud Aspiriin pole näidustatud Võrreldud varfariini ja LMWH-LMWH enam efektiivne või sama efektiivne kui varfariin tromboosi profülaktikas Fondaparinux Suukaudsed antikoagulandid (uued) Elastiksukad lisavahendina, mitte ainsa vahendina

12 Soovitatakse LMWH kõrge riski doosis Fondaparinux VKA Ei soovitata ASA Dekstraan LDUH GCS või venoosne jalapump

13 Soovitatakse LMWH kõrge riski doosis Fondaparinux VKA (INR 2-3) Ei soovitata ASA LDUH

14 Minimaalselt 10 päeva THR pikendatud kuni 35 päeva (LMWH, Fondaparinux) TKR 10 kuni 35 päeva (LMWH, VKA, Fondaparinux)

15 Venous thromboembolism: reducing the risk NICE kliiniline ravijuhis 92, jaanuar 2010 Inglismaa, Wales Developed by the National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions

16 LMWH soovitatud alustada postoperatiivselt vältimaks operatsiooni-aegset veritsust Fondapariinuks (kaudne faktor X inhibiitor) Ravijuhisesse lisatud uued suukaudsed antikoagulandid: dabigatraan eteksilaat rivaroksabaan

17 Mehaaniline profülaktika (kompressioonsukad, intermiteeruv pneumaatiline kompressioon) Medikamentoosne profülaktika Dabigatraan eteksilaat-alustada 1-4 t pärast op-i Rivaroksabaan alustada 6-12 t pärast op-i LMWH, alustada 6-12 t pärast op-i Fondapariinuks, alustada 6 t pärast op-i Fraktsioneerimata hepariin (UFH)- näidustatud neerupuudulikkuse korral, alustada 6-12 t pärast op-i Profülaktika kestus päeva

18 Mehaaniline profülaktika (kompressioonsukad, intermiteeruv pneumaatiline kompressioon) Medikamentoosne profülaktika: Dabigatraan eteksilaat-alustada 1-4 t pärast op-i Rivaroksabaan alustada 6-12 t pärast op-i LMWH, alustada 6-12 t pärast op-i Fondapariinuks, alustada 6 t pärast op-i Fraktsioneerimata hepariin (UFH)- näidustatud neerupuudulikkuse korral, alustada 6-12 t pärast op-i Profülaktika kestus päeva

19 Orthopedic Surgery Prophylaxis Acute care Discharge or Rehab 1 Oral rivaroxaban or dabigatran 2 LMWH / fondaparinux 3 Warfarin INR * *requires an excellent hospital-based monitoring system days

20 Euroopas kasutusel 1 kord päevas, alustades 12 tundi enne operatsiooni.pikemalt enne andes-mittepiisav tromboprofülaktika, vahetult enne operatsiooni andesveritsuse risk. USA-s kasutusel 2 korda päevas, alustatuna postoperatiivselt suuremas doosis ning 2 korda päevas. Väldib operatsiooniaegset veritsust, kuid operatsiooniaegne trombogenees pole takistatud. Eestis kasutusel ortopeedias VTE profülaktikaks: Enoxaparin (Clexan) 4000 IU Nadroparin (Fraxiparin) prof.doos sõltub kaalust. Doosi tõstmine 4. ravipäevast!!! Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne või 6 tundi pärast operatsiooni) Dalteparin (Fragmin) 5000 IU

21 Milline peab olema ideaalne antikoagulant? Peaks olema... Suukaudselt manustatav Kiire toime algus Puudub koostoime ravimite, toiduga Eeldatav ravivastus Ekstrarenaalne eliminatsioon Kiire toime lõpp Antidoodi olemasolu Kasu Kerge manustada Ei vaja katmist LMWH-ga Kergesti doseeritav Ei vaja rutiinset monitoorimist Ohutu neerupuudulikkuse korral Oluline veritsuse tekkides, operatsioonide vajadusel Ulatusliku veritsuse korral

22 Mõõdukas (CrCl 30-50ml/min) ja kerge (CrCl 50-80ml/min) Raske CrCl < 30ml/min Enoxaparin Ei muuda doosi Doosi alaldada 50% Dalteparin Ei muuda doosi Doosi kohaldada vastavalt axa-le Fondaparinux Puudub informatsioon vastunäidustatud Bemiparin Puudub informatsioon Puudub informatsioon Nadroparin Ei muuda doosi Doosi alaldada 25-33% Rivaroxaban Ei muuda doosi Keelatud, kui CrCl <15ml/min Dabigatran ettevaatusega kasutada vastunäidustatud

23 Suukaudsed Ei vaja monitoorimist Kiire toime algus Parem ravisoostumus Võimaldab rohkematele haigetele adekvaatset tromboosi profülaktikat Kulutused võrreldavad varfariini või LMWH-ga

24 Uued antikoagulandid ortopeedias: Puuduvad andmed reieluukaela murru operatsiooni, trauma kohta Teadmata toime: neerupuudulikkuse, vanuse, kehakaalu, epiduraalkateerti koha Kõrvaltoimed? puudused Teadmata tulu/kulu suhe

25 vanad tegijad uued tegijad Patsiendi mugavus Patsiendi eelistus ravisoostumus