Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused te

Suurus: px
Alustada lehe näitamist:

Download "Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused te"

Väljavõte

1 Kliiniline küsimus 10. Kas kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb ravitulemuste parandamiseks hoida kõrgvererõhktõve raviga vererõhuväärtused teatud optimaalsel tasemel vs mitte? Tulemusnäitajad: põhihaiguse ravi tulemuslikkus, kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südame-veresoonkonna tüsistused, hospitaliseerimine, neeruasendusravi, ravikulu, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse Allikatena kasutasime varasemalt AGREE II meetodil hinnatud ravijuhendeid, lisaks teostasime täiendava otsingu PubMed keskkonnas viimased viis aastat, saadaval olevad täistekstid (metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade jne), otsingusõnad "optimal blood pressure control AND renal faliure", "hypertension control AND renal faliure" KDIGO ravijuhend: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Edukas vererõhuravi tähendab elustiili muudatuste samm-sammulist ühendamist ravimitega, sealjuures arvestades vajadust ravi korrigeerida (kaasuvad haigused, patsiendi vanus). Vererõhuravi planeerimisel on oluline arvestada kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski, retinopaatia olemasolu (II tüüpi diabeedipatsiendid) ning sellega, kuidas patsient ravi talub ( tolerance ). (Not Graded - little evidence from RCTs to guide these decisions) Elustiili muutustele julgustamisel tuleb soovitada muuhulgas patsientidele tervisliku kehakaalu (KMI ). (1D very low quality of evidence). Soovitatavad vererõhu sihtväärtused on erinevad ei sõltu kroonilise neeruhaiguse staadiumist, küll aga diabeedi või albuminuuria olemasolust. 1. Kroonilise neeruhaigusega patsient, kellel ei ole diabeeti ega mikroalbuminuuriat, peaks hüpotensiivset ravi alustama, kui arstikabinetis mõõdetud vererõhk on rohkem kui 140/90. (1B moderate quality of evidence). MDRD (= Modification of Diet in Renal Disease, 1994.a) randomiseeritud uuringus keskmine arteriaalne rõhk vähem kui 92 (~125/75 ) võrrelduna 107 (~140/90 ): range kõrgvererõhutõve ravi vähendas kroonilise neeruhaigise progressiooni patsientidel, kelle ööpäevane proteinuuria oli üle 1 g. AASK (= the African American Study of Kidney Disease amd Hypertension,2002.a) randomiseeritud kontrollitud uuring: ei näidadanud madalama vererõhuväärtuste (128/78 (12/8) mm Hg vs 141/85 (12/7) ) eelist proteinuuriata patsientidel. ACCORD (= Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, a) leidis, et süstoolse vererõhu (SBP) sihtväärtusel alla 120 võrreldes sihtväärtusega alla 140 ei ole eelist tulemusnäitajates (suremus, kroonilise neeruhaiguse lõppstaadium)

2 2. Kroonilise neeruhaiguse ning mikroalbuminuuriaga ( mg/ööpäevas) patsient, kel lel ei ole diabeeti, soovitatakse vererõhuväärtuseid kuni 130/80. (2D very low evidence). Sama sihtväärtus on ka siis, kui ööpäevane valgukaotus on üle 300 mg (2C low evidence) Puuduvad vererõhu sihtväärtustele keskendunud uuringuid, mis hindaks kardiovaskulaarseid tüsistusi. HOT (= Hypertension Optimal Treatment ) ei tõendanud kardiovaskulaarsete tüsistuste seost madalamate vererõhu sihtväärtustega. (Selle uuringu nõrkuseks tõendusmaterjalina on albuminuuria andmestiku puudumine). AASK, MDRD on näidanud, et vererõhu sihtväärtus alla 130/80 vähendab kroonilise neeruhaiguse progresseerumise kiirust proteinuuriaga patsientidel. (Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;) hindas erinevate vererõhuravimite soodsat mõju kardiovaskulaarse suremuse vähendamisele, kõrgete vererõhuväärtuste ning kardiovaskulaarse suremuse vahel on statistiliselt oluline seos. 3. Kroonilise neeruhaiguse ning diabeediga patsientidel, kellel ei ole mikroalbnuminuuriat (alla 30 mg/ööp) soovitatakse vererõhu sihtväärtuseks 140/90 (1B = moderate quality of evidence), selline sihtväärtus võiks vähendada ka kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski. UKPDS ( = the United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998.a): diabeediga patsiendid (nefropaatia oli teada väga väikesel hulgal) randomiseeriti vererõhuväärtuste alusel alla 150/85 vs alla 180/105 - rangem vererõhuväärtuste kontroll vähendas diabeedist tingitud kardiovaskulaarsurmade, insultide ja retinopaatia progresseerumise riski. HOT Study (= The Hypertension Optimal Treatment Study, 1994.a): diastoolsete vererõhuväärtuste (DBP) 80, 85 ja 90 ning kardiovaskulaarse suremuse risk on kõige väiksem, kui DBP 86.5, ka leiti, et sihtväärtusest madalam DBP on kardiovaskulaarsete sündmuste aspektist ohutu ABCD ( = the Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) viie aasta tulemustes puudus rangema diastoolse eesmärkväärtuse (75 ) ning mõõduka eesmärkväärtuse ( ) osas erinevus neerutüsistuste ja kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkes. Rangema diastoolse eesmärkväärtusega grupis oli suremus väiksem. ACCORD (=Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) oli 4733 diabeedi ning kõrge kardiovaskualarse riskiga patsienti hõlmav randomiseeritud uuring eesmärkväärtusteks alla 140 vs 120. Valimist 39% oli albumiini-kreatiniini suhe kõrgem. Müokardiinfarkti, insuldi, kardiovaskulaarne surma esinemine kahe grupi võrdluses oli olulise erinevuseta; ehkki madalama vererõhuväärtusega patsientidel oli insuldi risk väiksem (62 vs 36) MRFIT (= Multiple Risk Factor Intervention) vererõhuväärtuste ning kroonilise neeruhaiguse riski vahel on oluline seos; diabeetikute hulgas on kardiovaskulaarse suremuse risk kõrgem, sealjuures on määravamaks süstoolne vererõhuväärtus

3 KDIGO Töögrupi arvamus: tõendusmaterjal pole piisav, et kõigil kroonilise neeruhaiguse ja diabeediga patsientidel valida madalama vererõhu sihtmärkväärtuse kasuks. Töögrupp nõustub, et tegemist on pigem konservatiivse lähenemisega, kuid puuduvad kõrge kvaliteediga randomiseeritud kontrollitud uuringud diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele, kel albumiini/kreatiniini suhe uriinis suurenenud ei ole. 4. Kroonilise neeruhaigusega tüsistunud diabeedipatsientidel, kellel on ööpäevane valgukaotus üle 30mg, on optimaane vererõhuväärtus 130/80. (2D very low evidence). Albuminuuria on oluline kardiovaskulaarne riskitegur. Eakate hüpertensiooniravi: NHANES III (=National Health and Nutrition Examination Survey ), kus patsiendid vanemad kui 60-aastased patsiendid jaotati kaheks uuringugrupiks kõrgvererõhu ravi saavad ja ravita tulemiks oli J-kõver vererõhu ning kroonilise neerupuudulikkuse esinemise osas a Cochrane ülevaade 15 randomiseeritud kontrollitud uuringust selgus, et üle 60-aastased kellel vererõhuväärtused kuni 140/90 on madalama suremusriskiga (RR 0.90; 95% CI ) ja ka kardiovaskulaarse suremusriskiga (RR 0.72; 95% CI ). Üle 80-aastastest uuringualustest koosnenud vaatlusuuuuringus ilmnes samuti J-kõver elulemuses / viie aasta elulemus oli madalam suremusriskiga, kui need, kelle vererõhk oli veel madalam. Liiga ranget vererõhuravi ei peeta vanemal eagrupil ohutuks. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Editorial Group: Cochrane Hypertension Group. 8 July NICE ravijuhend: Chronic kidney disease in adults: assessment and management (Blood pressure control in people with CKD) Töögrupp on jäänud kokkuvõtvale arvamusele, et optimaalne kõrgvererõhu sihtväärtust ei ole tõenduspõhiselt võimalik esitada. Suurbritannia juhised jäävad seisukohale, et kõrgvererõhu ravi tuleks alustada, kui BP 140/90 ning kui patsiendil on proteinuuria (ACR rohkem kui 100 mg/mmol), tuleks vererõhuravi alustada, kui BP on 130/80, sealjuures sihtväärtusteks peaks olema olema vastavalt alla 130/80 või 125/75. Viidatakase KDOQI ja SIGN juhistele, kus sihtväärtuseks on 130/80. CARI: alla 125/75 kui patsiendil on proteinuuria üle 1 g/ööpäevas. Optimaalsest madalamate vererõhuväärtuste osas seisukoht puudub. Briti hüpertensiooniühing (British Hypertension Society) arvamusel on sihtväärtus alla 130/80 ning kui proteinuuria üle 1 g/ööp. Siis alla 125/75. Tõendusmaterjali osas toetutakse ühele metaanalüüsile, kolmele randomiseeritud kontrollitud uuringule, neljale juhuanalüüsile, viiele post-hoc analüüsile, mis võrdlevad ranget ja mõõdukat vererõhuravi. KDIGO jättis välja MDRD, sest selles uuringus jälgimisperioodil vererõhuväärtuseid ei mõõdetud.

4 Kulutuluanalüüse ei leitud. AASK (= The African American Study of Kidney Disease and Hypertension; RCT, n=1094, follow-up 4 years) NS erinevus rangel ja mõõdukal vererõhuravil. (Level 1+, wellconducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias. ). IDNT (= The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) - diabeedihaiged, kellel väljendunud proteinuuria proteinuuria ja saavutatud SBP 120 (n=53) oli üldsuremus suurem võrrelduna saavutatud SBP >120 (n=1537) (Level 2+; well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal, Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the American Society of Nephrology. 2005; 16(7): ). Diabeetiline nefropaatia ja väljendunud proteinuuria on kardiovaskulaarse suremuse riskiteguriks, risk vähenes, kui vererõhuväärtused >170 õnnestus vähendada ni. Samas patsientidel, kellel saavutati SBP 120, nende risk kongestiivse südamepuudulikkuse osas oli võrreldes SBP >120 suurem. (Level 2 +, well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal). Ka müokardiinfarkti risk oli DBP suurem võrreldes DBP >85 (Level 2 +, well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal ) Kovesdy CP, Trivedi BK, Kalantar ZK, Anderson JE. Association of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Nephrology Dialysis and Transplantation. 2006; 21(5): uuring, kus krooniline neeruhaigus G3 5 CKD, mehed, patsientide suremus, kellel SBP (n=238) on madalam võrreldes SBP 86. (Level 3, non-analytic studies (for example, case reports, case series).) Suremus oli statistiliselt madalam neil, kel DBP >86 (n=200) võrrelduna DBP alla 65 (n=233). (Level 2 + and 3). Kaks post-hoc randomiseeritud kontrollitud uuringut (IDNT n = 1590, RENAAL n = 1513) pole olulist erinevust egfr vähenemise osas range ja mõõduka vererõhuravi patsientidel. Samal seisukohal olid ka AASK, REIN-2 ja MDRD uuringud. (Level 1 +, wellconducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias) MDRD polnud olulist erinevus ka üldsuremus või kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi osas. (Level 1+): RENAAL uuringus ei ilmnenud vahet ka neil, kel õnnestus saavutada DBP compared to achieved DBP

5 Soovitused: Kroonilise neeruhaigusega patsientidel hoida süstoolne vererõhk alla 140 (sihtväärtus ) ja diastoolne vererõhk alla 90. Kroonilise neeruhaiguse ning diabeediga patsientidel ning neil, kellel ACR 70 mg/mmol või rohkem, tuleks süstoolne vererõhk hoida alla 130 (sihtmärkväärtus ) ning diastoolne vererõhk alla 80. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network): Diagnosis and management of chronic kidney disease A national clinical guideline SBP >130 on seostatav kroonilise neeruhaiguse progressiooniga mittediabeedihaigetest patsientidel, kel on proteinuuria >1 g/ööpäevas. TJafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(4):244-52: optimaalne SBP ning SBP vähem kui 110 on seotud kroonilise neeruhaigsue kiirema progresserumisega. (1++, High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias) Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, Marcantoni C, et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of nondiabetic renal disease. Kidney Int

6 2001;60(3): on metaanalüüs 55 randomiseeritud kontrollitud uuringust (n : 5714) Kõrge vererõhu mõju on täheldatavam proteinuuria korral. (1++, High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias) Vererõhku tuleb ravida, et hoida ära glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ning et vähendada proteinuuriat. Patsiendid, kel ööpäevane valgukaotus uriiniga 1 g ehk PCR 100 mg/mmol, peaks SBP olema alla 130. Malaysia ravijuhend: ManagemenT of Chronic Kidney Disease in Adults Vererõhu eesmärkväärtus peaks olema < 140/90. (SBP ). (Grade A -at least one meta analysis, systematic review, or RCT, or evidence rated as good and directly applicable to the target population ). Madalamat eesmärkväärtust < 130/80 (SBP ) soovitatakse patsienidele, kel proteinuuria 1 g/päevas (Grade A)ning diabeetilise nefropaatiaga patsientidele (Grade B -Evidence from well conducted clinical trials, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or evidence extrapolated from meta analysis, systematic review, or RCT ). Kõrgvererõhu ravimine on oluline, vähendamaks kroonilise neeruhaiguse süvenemist ning vähendamaks kardiovaskulaarhaiguste riski. AASK (= The African American Study of Kidney Disease and Hypertension): BP<135/85 peetakse optimaalseks, SBP<120 kardiovaskulaarhaigusega patsientidel suurendab kardiovaskulaarhaigustesse haigestumise ning suremuse riski. Väga madalad vererõhuväärtused (<110/70 ) olid seoses kõrgema suremusega eakatel ning kaugelearenenud kroonilise neeruhaigsuega patsientidel. ( level II-2: evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one centre or group). Koronaarhaigusesse haigestumise ja suremuse osas ei olnud statistiliselt olulist erinevust mõõduka ja range vererõhuväärtuste korral. (MAP <92 vs MAP ). ACCORD (=Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes): SBP <120 vs 140 ei oma erinevust fataalsete kardiovaskulaarsündmuste osas, vaid pigem suurendab tüsistuste riski. Sama tulem ka IDNT (= The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) post hoc analüüsis. ( level II-2). Agressiivsemal kõrgvererõhuravil(( 135/85 vs / )ei ole statistiliselt olulist eelist müokardiinarkti riskis. Tserebrovaskulaarüsteemi osas on vastukäivad andmed, kas rangel vererõhuravil on eeliseid. Vererõhu vähendamine juba eelnevalt hüpertensiivetel patsientidel ei vähendanud haigestumisriski. (level II-2). Samas PROGRESS (randomiseeritud uuring perindopriilil põhinevast vererõhuravist patsientidel, kel varasem insult või TIA ehk transient ischaemic attack): kroonilise neeruhaiguse G3-G5 vähenes perindopriil-indapamiid ohjatud vererõhuravi korral tserebrovaskulaarsündmuste kordumine. Vererõhuväärtuste range ohjamine ( <135/80 vs < /90 ) ei ole kroonilise neeruhaiguse progresseerumise aspektist statistiliselt oluliselt parema tulemusega.

7 AASK (MAP 92 vs ), REIN-2 (BP <130/80 vs DBP <90 ) ja MDRD ( 92 vs aastastel patsientidel ning 98 vs 113 >61 years) ei olnud statistiliselt olulist erinevust. Kui patsiendil oli proteinuuria >3 g/ööp, aitas vererõhu optimiseerimine ära hoida neeruhaiguse progresseerumist, samas väiksema valgukaotuse korral ei olnud agressiivsel vererõhuravil statistiliselt olulist eelist. RENAAL (=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan): patsiendid, kes saavutasid raviga SBP <130 vs SBP oli väikesem risk seerumi kreatiniinväärtuse suurenemisele, lõppstaadiumi neerupuudulikkusele või suremusele. (level II-2). ADVANCE (=Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation): SBP <110 on seostatav väiksema arvu neerutüsistustega, ent seda juhul kui algseks vererõhuväärtuseks oli SBP 140. Rõhutatakse proteinuuria tähtsust kroonilise neeruhaiguse progresseerumises. (level I) AIPRD (=The Angiotensin-converting-enzyme Inhibition and Progression of Renal Disease) metaanalüüs: kroonilise neeruhaiguse süvenemine mittediabeedipatsientidel, kel proteinuuria >1 g, on optimaalne SBP , sealjuures tuleb arvestada, et SBP alla 120 kardiovaskulaarsete sündmuste risk suureneb ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The 2007 ESH/ESC Guidelines,2 in common with other guidelines, recommended two distinct BP targets, namely less than 140/90 in lowmoderate risk hypertensives and less than 130/80 in high-risk hypertensives (with diabetes, cerebrovascular, CV, or renal disease). More recently, the European Guidelines on CVD Prevention recommended a target of less than 140/80 for patients with diabetes. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study was unable to find a significant reduction in incidence of major CV events in patients with diabetes whose SBP was lowered to an average of 119, compared with patients whose SBP remained at an average of 133

8 Kokkuvõte ravijuhenditest: optimaalne vererõhuväärtus kroonilise neeruhaigusega patsiendil Krooniline neeruhaigu s Normaalne suhkruainevahet us, albuminuuriata KDIGO kuni 140/90 NICE alla 140/90 Normaalne suhkruainevahet us, albuminuuria kuni 130/80 alla 130/80 Diabeet + mikroalbuminuur iata Diabeet + albuminuuria kuni 140/90 kuni 130/80 alla 130/80 alla 130/80 SIGN alla 130/... alla 130/... MALAYSI A alla 140/90 alla 130/80 alla 130/80 alla 130/80 Kokkuvõtte (abstract või kokkuvõtlikum info) Retrospektiivne kohortuuring (USA) uuringualust, kelle egfr alla 60 ml/min/1,73m 2 seos SBP, DBP, PP ja MAP ning kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi (G5) vahel. Jaanuar 2003.a kuni oktoobrini 2007.a registreeriti 138 kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi juhtu (4,9%). Kõrgemad vererõhuväärtused olid seoses kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi tekkega. SBP oli statistilises seoses kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi tekkega, samas kui DBP, PP ja MAP mõju oli Viide kirjandusallikale Bell EK, Gao L, Judd S, Glasser SP, McClellan W, Gutiérrez OM, Safford M, Lackland DT, Warnock DG, Muntner P. Blood pressure indexes and end-stage renal disease risk in adults with chronic kidney disease. Am J Hypertens. 2012

9 väikem. Kõrgema SBP mõju ei sõltunud sellest, kas patsiendil oli diabeet või mitte, albuminuuria või mitte, kas patsiendi egfr oli alla 60 ml/min/1,73m 2 või alla 30 ml/min/1,73m 2. RENAAL alusel tüüp II DM on seoses nefropaatiaga SBPja PP alusel. Samas Wright et al võrdles MAP vs 92 ja neerufunktsiooni vähenemine oli sama. Joonis 1 Jul;25(7): doi: /ajh Epub 2012 May 10. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC pubmed/ Tulemusnäitajad: põhihaiguse/kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse Retrospektiivne kohortuuring (1. Jaanuar 2006.a 31. Detsember 2010.a), mis vaatles hüpotensiivset ravi saavat patsienti, kelledest 30% põdesid diabeeti. Madalaim risk suremusele ja lõppstaadiumi neerupuudulikkusele kui BP 137/71. DM populatsioonis oli risk madalaim kui BP on madalam (131/69 ), vanuses 70.a BP soovituslikult siiski kuni 140/70. Nii kõrgematel kui madalamatel BP väärtustel on halvemad tulemused võrreldes SBP ja DBP Optimaalseks diastoolseks vererõhuväärtuseks on Suremuse osas U-kujuline trend: Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of achieved blood pressures on mortality risk and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Coll Cardiol Aug 12;64(6): doi: /j.jacc PubMed PMID: ;

10 PubMed Central PMCID: PMC pubmed/ Seos kardiovaskualarse suremusega p 0,001 ja tserebrovaskulaarse suremusega p = 0,02. Iga -10 ml/min/1,73m2 egfr tähendas suremuse/kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi riski (HR) lisandumist Tulemusnäitajad: põhihaiguse/kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus; elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse, hospitaliseerimine, ravikulu Randomiseeritud kontollitud mitme keskuse uuring SPRING võrdleb ranget vererõhuravi (alla 120 ) tavapärase vererõhuraviga (alla 140 ) - november 2010.a kuni märts 2013.a. Uuringust jäeti välja, patsiendid, kel oli diabeet või insult. Tavapärase vererõhuravi korral ei täheldatud neerufunktsiooni halvenemist. Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG, Berlowitz DR, Cheung AK, Cushman WC, Fine LJ, Goff DC Jr, Johnson KC, Killeen AA, Lewis CE, Oparil S, Reboussin DM, Rocco MV, Snyder JK, Williamson JD, Wright JT Jr, Whelton PK; SPRINT Study Research Group.

11 The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clin Trials Oct;11(5): doi: / Epub 2014 Jun 5. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC pubmed/ Süstemaatiline ülevaade ja metanalüüs, mis käsitles 11 uuringut kroonilise neeruhaiguse aspektist. Võrrelduna mõõduka vererõhuväärtustega oli rangel vererõhuravil tulemusenäitajate (suremus (HR 0.82), krooniline neeruhaiguse (HR 0,79) osas eelis. Patsientidel, kel esines proteinuuria (3 uuringu alusel) ei omanud rangem vererõhuravi tulemustes eelist. Kardiovaskulaarsete sündmuste osas erinevust ei olnud, samuti ei olnud statistiliselt olulist seost ka müokardiinfarkti või insuldi osas. Andmed on heterogeensed, ent sihtväärtus alla 130/80 näib olevat mõistlik soovitus. Tulemusnäitajad: põhihaiguse ravi tulemuslikkus, kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, hospitaliseerimine, neeruasendusravi, ravikulu, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, Foote C, Rodgers A, Zhang H, Wang H, Strippoli GF, Perkovic V. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Aug 6;185(11): doi: /cmaj Epub 2013 Jun 24. Review.

12 PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC pubmed/ Kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientide puhul agressiivse vererõhuravi korral (DBP alla 85 mmhg) tulemusnäitajad ei halvenenud insuldi või kroonilise neeruhaiguse osas, küll aga müokardiinfarkti korral. Piisavaks müokardi perfusiooniks vajalik rõhk on ; kuid nt vasaku vatsakese hüpertroofia, subendokardiaalse isheemia korral võib piisav perfusioonirõhk olla kõrgem (ehk ka DBP võib olla ebapiisav) J-kõvera poolt on uuringud nagu INVEST, ONTARGET, TNT, SMART. J-kõvera osas vasturääkivad aga HOT, MRFIT, PHS, WHS, INDANA. UKPDS uuringu alusel diabeedipatsientidel polnud rangemast hüpertensiooniravist tulemusnäitajate osas kasu. Ka ACCORD kinnitas, et kardiovaskulaarsündmused pole diabeedipatsientidel statistiliselt olulises seoses vererõhuväärtustega. ADVANCE soovitab SBP SHEP näitas, et eakamatel on madalamal vererõhul kõrgemad riskid kardiovaskulaarsündmustele. Kroonilise neeruhaiguse osas alla 130/80 J-kõverat ei ole, aga tõenäoliselt on madalamate rõhkudega halvem glomeruloaarperfusioon ning egfr + diureesi vähenemine. Tulemusnäitajad: põhihaiguse ravi tulemuslikkus, kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, hospitaliseerimine, neeruasendusravi, ravikulu, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse Tsika EP, Poulimenos LE, Boudoulas KD, Manolis AJ. The J-curve in arterial hypertension: fact or fallacy? Cardiology. 2014;129(2): doi: / Epub 2014 Sep 10. PubMed PMID: pubmed/ Tulemusnäitajad: põhihaiguse ravi tulemuslikkus, kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, hospitaliseerimine,

13 neeruasendusravi, ravikulu, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse Mõõduka kvaliteediga kohortuuring 4365 eaka (keskmine vanus 72 a) jälgiti 7 aasta vältel; SBP ja PP iga 10 kõrgema vererõhuväärtuse korral optimaalsest soovituslikust egfr vähenemine kiirem 0,13...0,15 ml/min/aastas (p 0,001); DBP 0,10 ml/min/aastas. Mida optimaalsem on vererõhuväärtus, seda aeglasem on neerufunktsiooni vähenemine. Uuring ei käsitlenud vererõhuväärtuseid alla 120, ent autorid oletavad siinkohal J-kõvera seost. Rifkin DE, Katz R, Chonchol M, Shlipak MG, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, Siscovick DS, Peralta CA. Blood pressure components and decline in kidney function in communityliving older adults: the Cardiovascular Health Study. Am J Hypertens Aug;26(8): doi: /ajh/hpt067. Epub

14 Süstoolse vererõhu seos neerufunktsiooni vähenemisega oli oluline nendel, kes ei tarvitanud hüpotensiivseid ravimeid May 24. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC pubmed/ Tulemusnäitajad: põhihaiguse ravi tulemuslikkus, kroonilise neeruhaiguse ravi tulemuslikkus, elulemus, üldsuremuse vähenemine, patsiendi elukvaliteet, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, südameveresoonkonna tüsistused, hospitaliseerimine, neeruasendusravi, ravikulu, suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse

Sissejuhatus GRADE metoodikasse

Sissejuhatus GRADE metoodikasse Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 13 Kas kõikidel kroonilise neeruhaigusega patsientidel sõltub komplikatsioonide teke: - neerufunktsiooni muutusest vs mitte - põhidiagnoosist vs

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,

Rohkem

Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor

Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakor Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi e-koosoleku protokoll nr 5 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juht Protokollijad Päevakord 31. oktoober 2017 Paide, Hindreku talu, kell: 13.00-16.00

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode] Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus

Rohkem

Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine

Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Kroonilise sageduskontrolli ravim Kliiniline küsimus Kas kroonilise sageduskontrolli strateegia puhul tuleks kodade virvendusarütmia patsientidel esmavalikuna eelistada BBL vs KKB vs muid ravimeid? Olulised

Rohkem

Enne ja pärast riskirasedust

Enne ja pärast riskirasedust ENNE JA PÄRAST RISKIRASEDUST Anne Kirss SA TÜ Kliinikumi naistekliinik Krooniline haigus ei takista enam rasedaks jäämist Sünnitajate vanus on tõusnud 25 aastaga esmasünnitajaid > 35 a 3-6x (6xUK); (Eestis

Rohkem

DIABEET ja NEER

DIABEET ja NEER DIABEET ja NEER Pille Pärnakivi LTKH endokrinoloog Helsinki study 1997 1 Diabeedi hind USAs 2012 245 miljardit $ (176 miljardit $ otsesed med kulud + 69 miljardit $ langenud tootlikkuse tõttu) Meditsiini

Rohkem

CML and Fertility Leaflet EE

CML and Fertility Leaflet EE VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?

Rohkem

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb

Rohkem

Kliiniliste soovituste koostamine

Kliiniliste soovituste koostamine Kliiniliste soovituste koostamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Traneksaam_ortopeedias

Traneksaam_ortopeedias Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline

Rohkem

ITK ettekande põhi

ITK ettekande põhi Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel

Rohkem

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid unepäevikut TAUST: Unepäevikut soovitatakse kasutada

Rohkem

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele

Rohkem

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000

Rohkem

Hapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks

Hapra eaka patsiendi käsitlus Kai Saks Kai Saks TÜ Sisekliiniku geriaatriadotsent TÜK Sisekliiniku arst-õppejõud Edukalt vananev inimene: tuleb oma eluga iseseisvalt toime vähemalt 85.-90. eluaastani on eluga rahul võib elada 100-aastaseks

Rohkem

Microsoft PowerPoint - loeng2.pptx

Microsoft PowerPoint - loeng2.pptx Kirjeldavad statistikud ja graafikud pidevatele tunnustele Krista Fischer Pidevad tunnused ja nende kirjeldamine Pidevaid (tihti ka diskreetseid) tunnuseid iseloomustatakse tavaliselt kirjeldavate statistikute

Rohkem

Sepsise ravijuhend

Sepsise ravijuhend Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ampril 2,5 mg, tabletid Ampril 5 mg, tabletid Ampril 10 mg, tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Ampril 2,5 mg, tabletid: Iga tablett

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr.11 Kas Alzheimeri tõvega patsientide ravis on kindlad kriteeriumid spetsiifilise farmakoloogilise ravi lõpetamiseks vs. mitte? Tulemusnäitajad: patsiendi

Rohkem

A Peet Üldiseid fakte diabeedi tekkemehhanismide kohta \(sealhulgas lühiülevaade

A Peet Üldiseid fakte diabeedi tekkemehhanismide kohta \(sealhulgas lühiülevaade Suhkurtõve esinemissagedus lastel Diabeedi tekkepõhjused Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik Suhkruhaiguse tüübid 1. tüüpi suhkruhaigus (T1D) Eestis 99,9% juhtudest kõhunääre ei tooda insuliini 2. tüüpi

Rohkem

ÜLEVAADE Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zil

ÜLEVAADE Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zil Kontrastainest põhjustatud neerukahjustuse patogeneesi, varajase diagnostika ja ennetuse nüüdisaegsed seisukohad Kaido Paapstel 1, Mihkel Zilmer², Jaan Eha³, Inga Soveri 4, Priit Kampus 3, Meelis Jakobson

Rohkem

Tobramycin Art 29(4)

Tobramycin Art 29(4) II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 3 Teaduslikud järeldused Tobramycin VVB ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Sissejuhatus UAB VVB esitas 2. mail

Rohkem

Söömishäired lastel ja noortel

Söömishäired lastel ja noortel Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired

Rohkem

IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub rav

IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub rav IGA ravitulemuse saavutamine ON PÕHJUS TÄHISTAMISEKS Varajase ja olulise molekulaarse ravivastuse saavutamine tähendab seda, et teie Ph+ KML allub ravile. 1-3 Vaadake, mida saate oma järgmise ravivastuse

Rohkem

Ppt [Read-Only]

Ppt [Read-Only] EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab varajast koolist väljalangemist ja selle vähendamist EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab madala haridustasemega noorte osakaalu vähendamist Madal

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks

Rohkem

Microsoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc

Microsoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc EESTI STANDARD EVS-ISO/IEC 27001:2014 INFOTEHNOLOOGIA Turbemeetodid Infoturbe halduse süsteemid Nõuded Information technology Security techniques Information security management systems Requirements (ISO/IEC

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 20 Kas hingamishäiretega enneaegsetel vastsündinutel kasutada parema ravitulemi saavutamiseks varast surfaktantravi võrreldes hilise surfaktantraviga?

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr.4 Kas kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele teha haiguse diferentsiaaldiagnostikaks strukturaalsed visualiseerimisuuringud (magnetresonantstomograafia

Rohkem

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum 4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.

Rohkem

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaalministeerium Rahvatervise osakond 15.06.2018 Mis on

Rohkem

EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 This document is a preview generated by EVS Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materi

EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 This document is a preview generated by EVS Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materi EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materials - Preformed road markings EESTI STANDARDIKESKUS EESTI STANDARDI EESSÕNA NATIONAL FOREWORD Käesolev

Rohkem

Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 1 Kuupäev 29. veebruar 2016 Koht Lastekodu 48, Eesti Haigekas

Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 1 Kuupäev 29. veebruar 2016 Koht Lastekodu 48, Eesti Haigekas Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 1 Kuupäev 29. veebruar 2016 Koht Lastekodu 48, Eesti Haigekassa, Harju osakond, nõupidamiste saal, Tallinn Algus

Rohkem

EMA ENET

EMA ENET II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 5 Teaduslikud järeldused Ravimi Valebo ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Taustteave Valebo on kombinatsioonpakend,

Rohkem

EA0805.indd

EA0805.indd Krooniline südamepuudulikkus Eesti Kardioloogide Seltsi töörühm ajakohastas ägeda ja kroonilise ravi juhendid, mis on kooskõlastatud Eesti perearstide, sisearstide, endokrinoloogide ja erakorralise meditsiini

Rohkem

PowerPointi esitlus

PowerPointi esitlus Lühiülevaade Eesti teadus- ja arendustegevuse statistikast Haridus- ja Teadusministeerium Detsember 2014 Kulutused teadus- ja arendustegevusele mln eurot Eesti teadus- ja arendustegevuse investeeringute

Rohkem

Kroonilise neeruhaiguse varajane laboratoorne diagnostika

Kroonilise neeruhaiguse varajane laboratoorne diagnostika Optimaalne laboridiagnostika õige uuring, õigel ajal, õigele patsiendile Kaja Vaagen Eesti Arstide Päevad 04.04.2019 Analüüside arv SA TÜ Kliinikumis 2003-2018 Miks analüüside arv suureneb? Tehnoloogia

Rohkem

TARTU ÜLIKOOL Spordipedagoogika ja treeninguõpetuse instituut Igor Burdin CrossFit treeningu mõju meeste vererõhule Magistritöö Kehalise kasvatuse ja

TARTU ÜLIKOOL Spordipedagoogika ja treeninguõpetuse instituut Igor Burdin CrossFit treeningu mõju meeste vererõhule Magistritöö Kehalise kasvatuse ja TARTU ÜLIKOOL Spordipedagoogika ja treeninguõpetuse instituut Igor Burdin CrossFit treeningu mõju meeste vererõhule Magistritöö Kehalise kasvatuse ja spordi õppekava Juhendaja: PhD P. Päll Tartu 2014 SISUKORD

Rohkem

EESTI STANDARD EVS-EN :2000 This document is a preview generated by EVS Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist

EESTI STANDARD EVS-EN :2000 This document is a preview generated by EVS Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist EESTI STANDARD EVS-EN 10223-4:2000 Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist keevitatud võrkpiire Steel wire and wire products for fences - Part 4: Steel wire welded mesh fencing

Rohkem

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST

Rohkem

my_lauluema

my_lauluema Lauluema Lehiste toomisel A. Annisti tekst rahvaluule õhjal Ester Mägi (1983) Soran Alt q = 144 Oh se da ke na ke va de ta, ae ga i lust üü ri kes ta! üü ri kes ta! 3 Ju ba on leh tis lei na kas ke, hal

Rohkem

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis

Rohkem

Microsoft Word - Lisa 4_Kohtususteemide vordlus

Microsoft Word - Lisa 4_Kohtususteemide vordlus RIIGIKOHTU ESIMEHE 2011. A ETTEKANNE RIIGIKOGULE LISA 4 Eesti kohtusüsteem Euroopas Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee on ellu kutsunud Tõhusa õigusemõistmise Euroopa komisjoni (CEPEJ), mis koosneb 47

Rohkem

Microsoft Word - DEVE_PA_2012_492570_ET.doc

Microsoft Word - DEVE_PA_2012_492570_ET.doc EUROOPA PARLAMENT 2009 2014 Arengukomisjon 2011/0177(APP) 2.7.2012 ARVAMUSE PROJEKT Esitaja: arengukomisjon Saaja: eelarvekomisjon Ettepanek võtta vastu nõukogu määrus, millega määratakse kindlaks mitmeaastane

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K22_EvSu.doc

Microsoft Word - alkohol_K22_EvSu.doc Kliiniline küsimus nr 22 Kas kõiki alkoholitarvitamise häirega patsiente on efektiivne sõeluda, ravida ja rehabiliteerida üldarstiabisüsteemis vs kõigis ambulatoorsetes eriarstiabiüksustes vs kõigis päevaraviüksustes

Rohkem

Present enesejuhtimine lühi

Present enesejuhtimine lühi ENESEJUHTIMINE 11. osa ELUKVALITEET SELF-MANAGEMENT 2009, Mare Teichmann, Tallinna Tehnikaülikool ELUKVALITEET NB! Elukvaliteet Kas raha teeb õnnelikuks? Kuidas olla eluga rahul? Elukvaliteet Maailma Terviseorganisatsioon

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Roosimaa.ppt

Microsoft PowerPoint - Roosimaa.ppt ENERGEETILISES METABOLISMIS OSALEVATE GEENIDE EKSPRESSIOON MÜOKARDIS JA HL-1 RAKULIINIS Mart Roosimaa TÜ arstiteaduskond EESTI TEADUSTE AKADEEMIA ÜLIÕPILASTÖÖDE KONKURSI VÕITJATE KONVERENTS 2008 Südamelihas

Rohkem

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa

Rohkem

2. tüüpi diabeedi ravijuhise täitmise automaatse hindamise võimalikkuse analüüs Digiloo epikriiside mõõteandmete näitel

2. tüüpi diabeedi ravijuhise täitmise automaatse hindamise võimalikkuse analüüs Digiloo epikriiside mõõteandmete näitel TARTU ÜLIKOOL Arvutiteaduse instituut Informaatika õppekava Daniil Konovalov 2. tüüpi diabeedi ravijuhise täitmise automaatse hindamise võimalikkuse analüüs Digiloo epikriiside näitel Bakalaureusetöö (9

Rohkem

Pealkiri

Pealkiri Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K1_EvSu.doc

Microsoft Word - alkohol_K1_EvSu.doc Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 1 Kas kõiki alkoholitarvitamise häire kahtlusega patsiente tuleb järgnevate sekkumiste planeerimiseks alkoholi väärtarvitamise suhtes sõeluda vs

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 2 Kliiniline küsimus nr 10 Kahe kliinilise küsimuse tõendusmaerjali analüüs koondatud, leitud samad allikad, mis käsitlevad mõlema kliinilise küsimuse

Rohkem

Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõikidel ravi saavatel Alzheimeri tõvega patsientidel teostada ravitulemuse hindamiseks kordusuuringud kindla aja järel v

Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõikidel ravi saavatel Alzheimeri tõvega patsientidel teostada ravitulemuse hindamiseks kordusuuringud kindla aja järel v Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõikidel ravi saavatel Alzheimeri tõvega patsientidel teostada ravitulemuse hindamiseks kordusuuringud kindla aja järel vs. mitte? - Igapäevategevustega toimetuleku hindamine

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K13_K14_EvSu.doc

Microsoft Word - alkohol_K13_K14_EvSu.doc Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 13 ja nr 14 K 13: Kas alkoholihimu vähendavaid ravimeid saavad patsiendid peavad vähendamiseks ravimit kasutama igapäevaselt vs kasutama riskiolukorras?

Rohkem

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine praktika 2 Teadlik, läbimõeldud ja mõistlik olemasolevate teaduslikult

Rohkem

Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Kompleksanalüüsi nimetus Analüüsi nimetus Lühend Referentsväärtused Vanus Sugu

Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Kompleksanalüüsi nimetus Analüüsi nimetus Lühend Referentsväärtused Vanus Sugu Kliinilise keemia uuringud, südamemarkerite uuringud lapsed Analüüsi Alaniini aminotransferaas plasmas P-ALAT 7 17 a M/N < 37 U/L 1 6 a M/N < 29 U/L < 1 a M/N < 56 U/L Albumiin plasmas P-Alb 15 18 a M/N

Rohkem

Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016

Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016 Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016 Füsioteraapia intensiivravi osakonnas Intensiivravi osakonnas rakendatav füsioteraapia parandab elukvaliteeti ja funktsionaalset

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Pregnyl, 5000 RÜ/ml süstelahuse pulber ja lahusti Inimese kooriongonadotropiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20

Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 20 Piima ja tooraine pakkumise tulevik kogu maailmas Erilise fookusega rasvadel ja proteiinidel Christophe Lafougere, CEO Gira Rakvere, 3rd of October 2018 clafougere@girafood.com Tel: +(33) 4 50 40 24 00

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE Arcoxia, 30 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia, 60 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia, 90 mg õhukese polümeerikattega tabletid Arcoxia,

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Balti riikide majanduse ülevaade Mõõdukas kasv ja suuremad välised riskid Martins Abolins Ökonomist 2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019 2016

Rohkem

Mascus - Jatiina esitlus 2017

Mascus - Jatiina esitlus 2017 Veebruar 2017 Kuidas müüa kasutatud tehnikat? Annika Amenberg Mascus Eesti Mis on Mascus? 2 Maailma suurim kasutatud rasketehnika portaal 30 esindust 58 veebilehte 42 keelt 3 Esindused Veebilehed Mascuse

Rohkem

Luuravi

Luuravi Luuravi 10.01.2015 Edward Laane Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R)

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 21 Kas hingamishäiretega enneaegsetel vastsündinutel kasutada parema ravitulemi saavutamiseks varast CPAP-ravi võrreldes varase surfaktantraviga?

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Eesti pensionisüsteem võrdluses teiste Euroopa riikidega: olukord, väljakutsed ja kesksed valikud Lauri Leppik 7.06.2019 Pension kui vanadusea sissetulek Pension on ühiskondliku tööjaotuse kaasanne tekkis

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Triplixam, 2,5 mg/0,625 mg/5 mg õhukese polümeerikattega tabletid Triplixam, 5 mg/1,25 mg/5 mg õhukese polümeerikattega tabletid Triplixam, 5 mg/1,25

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE Lercapin 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid Lerkanidipiinvesinikkloriid Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte. - Hoidke infoleht alles, et seda

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Loote kasvupeetuse diagnostika Tiina Angerjas AS ITK Naistekliinik Mis on kasvupeetus (KP)? Loode ei saa saavutada oma geneetiliselt determineeritud potentsiaalset kaalu KP esineb kuni 10% populatsioonist

Rohkem

Slide 1

Slide 1 Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm

Rohkem

ANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Mitmemõõtmeline statistika Kairi Osula 2017/kevad

ANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Mitmemõõtmeline statistika Kairi Osula 2017/kevad ANOVA Ühefaktoriline dispersioonanalüüs Treeningu sagedus nädalas Kaal FAKTOR UURITAV TUNNUS Factorial ANOVA Mitmefaktoriline dispersioonanalüüs FAKTOR FAKTOR Treeningu sagedus nädalas Kalorite kogus Kaal

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Triin Roosalum ppt [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Triin Roosalum ppt [Compatibility Mode] Triin Roosalu Rahvusvaheliste ja Sotsiaaluuringute Instituut Tallinna Ülikool Täiskasvanute tee tasemeõppesse ja kuidas seda siluda: kogemused Euroopast Täiskasvanuhariduse teabepäev Tallinnas 15.11.11

Rohkem

Automaatjuhtimise alused Automaatjuhtimissüsteemi kirjeldamine Loeng 2

Automaatjuhtimise alused Automaatjuhtimissüsteemi kirjeldamine Loeng 2 Automaatjuhtimise alused Automaatjuhtimissüsteemi kirjeldamine Loeng 2 Laplace'i teisendus Diferentsiaalvõrrandite lahendamine ilma tarkvara toeta on keeruline Üheks lahendamisvõtteks on Laplace'i teisendus

Rohkem

MMFA For Laura

MMFA For Laura MMFA 2018 Master Schedule Team Legend Crunchers Atom Peewee Bantam Charleswood North Winipeg Green St Vital Black (.99) Eastside (.85) Sunrise (.70) Corydon Blue Portage Green Corydon (.81) Corydon (.83)

Rohkem

(Microsoft PowerPoint - Investeerimishoius_Uus_Maailm_alusvara_\374levaadeToim.ppt)

(Microsoft PowerPoint - Investeerimishoius_Uus_Maailm_alusvara_\374levaadeToim.ppt) 02 6 Investeerimishoius Uus Maailm Aktsiainvesteeringu tootlus, hoiuse turvalisus 1 Investeerimishoius UUS MAAILM Müügiperiood 07.05.2008 02.06.2008 Hoiuperiood 03.06.2008 14.06.2011 Hoiuvaluuta Eesti

Rohkem

sisu.indd

sisu.indd Nesiritiid uus võimalus südamepuudulikkuse ravis Rein Teesalu, Tiina Ristimäe TÜ kardioloogia kliinik südamepuudulikkuse äge dekompensatsioon, naatriureetilised peptiidid, nesiritiid Nesiritiid on inimese

Rohkem

Trimetazidine_AnnexI-IV_et

Trimetazidine_AnnexI-IV_et II LISA Teaduslikud järeldused ning müügiloa tingimuste muutmise alused 25/42 Teaduslikud järeldused Trimetasidiini sisaldavate ravimite (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Trimetasidiin on metaboolne

Rohkem

(Tõrked ja töökindlus \(2\))

(Tõrked ja töökindlus \(2\)) Elektriseadmete tõrked ja töökindlus Click to edit Master title style 2016 sügis 2 Prof. Tõnu Lehtla VII-403, tel.6203 700 http://www.ttu.ee/energeetikateaduskond/elektrotehnika-instituut/ Kursuse sisu

Rohkem

SQL

SQL SQL Kuues loeng 3GL inside 4GL Protseduurid Funktsioonid Tavalised Funktsioonid (üks väljund) Ilma väljundita Protseduurid Viitargumentide kasutamise võimalus Tabel-väljundiga Protseduurid Create function

Rohkem

Latebooker Holidays Vacation Rentals Call us: Mail us: Visit us: District Reso

Latebooker Holidays Vacation Rentals Call us: Mail us: Visit us:   District Reso Latebooker Holidays Vacation Rentals Call us: 082-338-0713 Mail us: bookings@latebookerholidays.com Visit us: www.latebookerholidays.com District Resort From Size Rate Mpumalanga, Schoemanskloof Sudwala

Rohkem

Microsoft PowerPoint - BPP_MLHvaade_juuni2012 (2)

Microsoft PowerPoint - BPP_MLHvaade_juuni2012 (2) Balti pakendi protseduur MLH kogemus Iivi Ammon, Ravimitootjate Liit Ravimiameti infopäev 13.06.2012 Eeltöö ja protseduuri algus Päev -30 MLH esindajad kolmes riigis jõuavad arusaamani Balti pakendi protseduuri

Rohkem

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt Pneumokokknakkuse esinemine ja immuunprofülaktika Eestis Tervisekaitseinspektsioon Streptococcus pneumoniae avastatud 1881. aastal (dr.george Miller Sternberg ning keemik ja mikrobioloog Louis Pasteur)

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Cinacalcet Accord, 30 mg õhukese polümeerikattega tabletid. Cinacalcet Accord, 60 mg õhukese polümeerikattega tabletid. Cinacalcet Accord, 90 mg õhukese

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Dopmin 40 mg/ml infusioonilahuse kontsentraat Dopamiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles,

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K10_EvSu.doc

Microsoft Word - alkohol_K10_EvSu.doc Tõendusmaterjali kokkuvõte - EvSu Kliiniline küsimus nr 10 Kas kõigil alkoholi kuritarvitavatel ja alkoholisõltuvusega patsientidel kasutada abstinentsi või alkoholi tarvitamise vähendamise saavutamiseks

Rohkem

Microsoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc

Microsoft Word - Järvamaa_KOVid_rahvastiku analüüs.doc Töömaterjal. Rivo Noorkõiv. Käesolev töö on koostatud Siseministeeriumi poolt osutatava kohalikeomavalitsuste ühinemist toetava konsultatsioonitöö raames. Järvamaa omavalitsuste rahvastiku arengu üldtrendid

Rohkem

Osakogumite kitsendustega hinnang Kaja Sõstra 1 Eesti Statistikaamet Sissejuhatus Valikuuringute üheks oluliseks ülesandeks on osakogumite hindamine.

Osakogumite kitsendustega hinnang Kaja Sõstra 1 Eesti Statistikaamet Sissejuhatus Valikuuringute üheks oluliseks ülesandeks on osakogumite hindamine. Osakogumite kitsendustega hinnang Kaja Sõstra 1 Eesti Statistikaamet Sissejuhatus Valikuuringute üheks oluliseks ülesandeks on osakogumite hindamine. Kasvanud on nõudmine usaldusväärsete ja kooskõlaliste

Rohkem

EL-i vastavusdeklaratsioon Me, tootja, Emerson Process Management Fisher Controls International LLC 205 South Center Street Marshalltown, Iowa U

EL-i vastavusdeklaratsioon Me, tootja, Emerson Process Management Fisher Controls International LLC 205 South Center Street Marshalltown, Iowa U EL-i vastavusdeklaratsioon Me, tootja, Emerson Process Management Fisher Controls International LLC 205 South Center Street Marshalltown, Iowa 50158 USA kinnitame ainuvastutajana, et järgmised tooted,

Rohkem

Microsoft PowerPoint - KESTA seminar 2013

Microsoft PowerPoint - KESTA seminar 2013 Preventiivsed meetodid rannikukeskkonna kaitseks Bert Viikmäe KESTA TERIKVANT seminar, 7.märts 2013 1 Merereostus oht rannikule Läänemeri - üks tihedamini laevatatav (15% maailma meretranspordist) mereala

Rohkem