Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja

Väljavõte

1 Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed Asutuse äriregistri kood Asutuse nimi Amet 3.9. Õppeasutuse andmed Õppeasutuse äriregistri kood Õppeasutuse nimi Õppeasutuse aadress Patsiendi perearsti andmed Perearsti ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse kontaktandmed Tervishoiuasutuse aadress Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed Isikukood Ees- ja perekonnanimi Seos patsiendiga Patsiendi kontaktisiku(te) andmed Isikukood Ees- ja perekonnanimi Seos patsiendiga

2 Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri Saatekirja number Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse kontaktandmed Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Pöördumise erakorralisus 5.5. Voodipäevade arv kokku 5.6. Osakondades viibimine Osakonda saabumise aeg Osakonnast lahkumise aeg Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(ed) Voodiprofiil Voodipäevade arv osakonnas 5.7. Haiglast lahkumise viis 5.8. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Edasi suunamise andmed 6.1. Tervishoiuasutuse nimi 6.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 7.1. Põhihaigus Diagnoosi kood ja nimetus Sõnaline (kliiniline) diagnoos Diagnoosi statistiline liik Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi Residuaaltuumori olemasolu Pahaloomulise kasvaja levik Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi Histoloogiline diferentseerumise aste Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.2. Põhihaiguse tüsistus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3. Kaasuv haigus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi Sõnaline (kliiniline) diagnoos Diagnoosi statistiline liik Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi Residuaaltuumori olemasolu

3 Pahaloomulise kasvaja levik Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi Histoloogiline diferentseerumise aste Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.4. Välispõhjus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 8. Anamneesi andmed 8.1. Anamnees 8.2. Diagnoosi põhjendus 8.3. Haiguse kulg 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute ja protseduuride andmed Uuringu kood ja nimetus Teostamise kuupäev Uuringu kirjeldus Uuringu tulemus Uuringu teostaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed Uuringu kood ja nimetus EHK järgi Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi Uuringu liik Uuringu teostamise aeg Kehapiirkond Ülesvõtte andmed Ligipääsunumber (Accession Number) SUID Kiirgusdoos Uuringu teostaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi Uuringu hindamise aeg Uuringu kirjeldus Uuringu tulemus Uuringu hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood

4 Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed Operatsiooni kood ja nimetus Operatsiooni lisakood Operatsiooni kirjeldus Toimumise kuupäev Anesteesia liik Operatsiooni lisavahendid Operatsiooni teostaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi Referentsväärtus või otsustuspiir Proovimaterjali võtmise aeg Analüüsi tulemus Tulemuse hindamise aeg Tulemuse hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi Proovimaterjali võtmise aeg Proovimaterjali tüüp Uuringu paige Proovimaterjali adekvaatsus Uuringu hindamise aeg Patomorfoloogiline kirjeldus Uuringu hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 15. Endoskoopia uuringute andmed Koloskoopia uuringu andmed Uuringu kood ja nimetus EHK järgi Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi Ravimenetluse kirjeldus Teostamise kuupäev Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus Uuringu kvalitatiivsed näitajad Soole ettevalmistuse kvaliteet

5 Umbsoolde jõudmine Koloskoobi väljatoomise aeg Koloskoopia uuringu leiu andmed Uuringu leid Uuringu leiu täpsustus Leiu paige Leiu paikme kirjeldus Polüüp Polüübi suurus Polüübi kuju Polüübi koe endoskoopiline hinnang Polüübi eemaldamise täielikkus Histoloogia tellimuse olemasolu Koloskoopia uuringu tüsistused Tüsistused Tüsistuse kirjeldus Uuringu teostaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed Immuniseerimise kuupäev Mille vastu immuniseeriti Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) Immuunpreparaadi nimetus Partii number Manustatud annus Manustamise kordsus Immuniseerimise kuuri andmed Järgmise immuniseerimise kuupäev Märge immuniseerimise lõpetamise kohta Immuniseerija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala Kõrvalnähtude andmed Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi Kõrvalnähu diagnoosija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte Kokkuvõte ravist Haiglas manustatud ravimite andmed Teostatud raviprotseduuride andmed 18. Seisund haiglast väljakirjutamisel Patsiendi seisund Seisundi kirjeldus

6 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed Retsepti number Retsepti kehtivus Ravimi väljastamise kuupäev Toimeaine Ravimvorm Ühekordne annus Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid Töövõimetuslehe andmed Töövõimetuslehe number Töövõimetuslehe liik Vabastamise periood Teatise andmed Teatise kuupäev Teatise number Teatise nimetus Teatise saaja Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Soovituslik pöördumise aeg Soovituse kirjeldus