Laboratoorsed testid perearsti vastuvõtuI II.d

Väljavõte

1 LABORATOORSED TESTID PEREARSTI VASTUVÕTUL Bene diagnosticur, bene curatur! / Mis hästi diagnoositakse, seda hästi ravitakse/ Bis dat, qui cito dat! / Kahekordselt annab see, kes kiiresti annab/ SISSEJUHATUS Esmataandi meditsiini võlu ja valu on eelnevalt selekteerumata patsient. Teisisõnu astub perearsti uksest sisse inimene kelle vaevuste taga võib peituda tõsine orgaaniline haigus või hoopis on tegemist somaatiliste nähtudega avalduva psüühhikahäirega. Perearstitööd on võrreldud nõela otsimisega heinakuhjast. Ilmselt mõeldakse nõela all patsienti kellel on pahaloomuline kasvaja, põletikuline soolehaigus, maksatsirroos või vähemalt müokardiit. Ülejäänud hein oleks nagu patsient kellel polekski nagu viga midagi ja käib justkui ilmaasjata arsti kiusamas. Proovin vastu vaielda: igale haigele on tema tervisemure kõige tähtsam ja arst on kohustatud igale neist leidma kõige õigema lahenduse. Võiks väita, et hästitoimiva meditsiinisüsteemi eesmärgiks on rahulolev patsient. Ja kui see on saavutatud siis ka arstide vahel valitseb kollegiaalne tsunftivaim, kus teatakse et töödatakse ühe eesmärgi, rahuloleva patsiendi nimel. Keskmisele eesti patsiendile on arsti juurde tulek, vähemalt maapiirkonnas suursündmuseks, mida on plaanitud teinekord nädalatest kuudeni. See on omamoodi kohustus esmatasandi arstile saada juba esmasel vastuvõtul haige kohta nii palju objektiivseid andmeid, et on võimalik koostada plaan edasiseks käsitluseks. Aga kuidas? Järgnevate kirjaridade eesmärgiks on anda ülevaade vastuvõul teostatavatest erinevatest laboratoorsetest testidest ja nende tõlgendamisest lähtuvalt esmatasandi meditsiini omapärast. SÜNDROOMKÄSITLUS Esmatasandi töös on õigustatud sündroomkäsitlus. Esmasel patsiendil on vara veel rääkida täpselt klassifitseeritavatest nosoloogilistest üksustest, tähtsam on õige käsitlusplaani koostamine, mille käigus alles hakkab kristalliseeruma konkreetne diagnoos. Järgnevas tabelis on esitatud perearstitöös rida sagedasemaid seisundeid ja nende täpsustamiseks vastavad laboriuuringud, mis on võimalik võtta ja üldjuhul läbi viia vastuvõtu ajal. Nii saadakse väärtusliku lisateavet mis hõlbustab otsuste langetamist või annab diagnostilisele mõttele hoopis uue suuna. SEISUND EESMÄRK LABORATOORSED TESTID Palavik, ägedad Organismi C reaktivne valk hingamisteede põletikuaktiivsuse infektsiooni sümptomid, antibakteriaalse ravivajaduse otsustamine Palavik, farüngiidi Antibakteriaalse ravi Streptokokk A kiirtest, C

2 sümptomid vajaduse selgitamine reaktiivne valk Pikaajaline väsimus Võimaliku vereloomehäire, Kliiniline täisvereanalüüs, pahaloomulise kasvaja SR, peitveretest kahtluse täpsustamine Kuseteede infektsiooni Organismi C reaktiivne valk, uriini sümptomid põletikuaktiivsuse ja uriini analüüs 10 parameetrilise patoloogia testribaga. Nitritite, leukotsüütide olemasolul Uricult Seljavalu, palavik Kuseteedeinfektsiooni C reaktiivne valk, uriini kahtluse analüüs 10 parameetrilise testribaga. Nitritite, leukotsüütide olemasolul Uricult Artriit Organismi põletikuaktiivsuse CRP, SR, kliiniline veri Suukuivus, polüdipsia Glükoosi ainevahetushäire Veresuhkur, uriin täpsustamine ketokehade ja glükoosi testribaga. Glükoosi tolerantsustest Äge kõhuvalu Kirurgilise patoloogia Leukotsütoos, C reaktiivne valk, uriini analüüs 10 parameetrilise testribaga. Krooniline kõhuvalu Laktoosi intolerantsi, Laktoosi tolerantsustest, haavanduva lesiooni, peitveretest, faeces ja helmintiaasi kahtlus anaalkaabe helmintidele. Seerum Helicobacter pylori IgA ja IgG antikehadele, nende dünaamika jälgimine. Iiveldus, üldine Raseduse kahtlus Raseduse kiirtest düskomort fertiilses eas naispatsiendil Rinnavalu Atüüpilise hingamisteede C reaktiivne valk infektsiooni, pleuraärrituse ja müokardi kahjustuse Krooniline kurguvaevus Jäsemeturse, põletikuleid Kroonilise tonsilliidi ja maosöögitorutagasivooluhaiguse Organismi põletikuaktiivsuse, veenitromboosi kahtlus, ravitaktika valik Kaalulangus Pahaloomulise patoloogia kahtlus Onkologilise, Vereloome kahjustuse antimükootilise või Tonsillibiopsia, Strep A kiirtest; seerum Helicobacter pylori IgA ja IgG antikehadele C reaktiivne valk, D dimeerid SR; CRP; kliiniline täisvereanalüüs, peitveretest Kliiniline täisvereanalüüs, hemogramm

3 tsütostaatilise ravi monitooring Diabeet Raviefektiivsuse, prognoosi Rasedus Rasedusaegsed rutiintestid vastavalt ENA suunistele Patoloogiline vaginalis fluor Krooniline neerupuudulikus Erineva paikmega mädainfektsioon Enanteem, eksanteem Võimaliku etioloogilise agensi, Trichomonas vaginalis`e vastuvõtul. Testide võtmine teistele tekitajatele. Neeru funktsionaalse võimekuse Etioloogia, raviplaani koostamine Naha ja limaskesta mükoosi kahtlus Küünelesioon Onühhomükoosi kahtlus, käsitlustaktika valik Naha, nahaaluskoe ja limaskesta lesioon või tuumor. Histoloogilise, käsitlustaktika valik diagnoosi edasise Ennetus Kaebusteta patsiendi skriiningtestid Veresuhkur, uriin ketokehade ja glükoosi testribaga, glükeeritud hemoglobiin, mikroalbuminuuria Hgb; uriini analüüs 10 parameetrilise testribaga, veresuhkur Vooluse natiivpreparaat, Gen-probe metoodikal testid gonorröale, klamüüdiale, bakterioloogiline külv transportsöötmele Uriini erikaal, kontsentratsioonikats. Materjali võtmine transportsöötmele, saatmine laborisse Preparaadi võtmine, töötlemine KOH lahusega, mikroskopeerimine Küüneosa võtmine analüüsiks, laborisse saatmine. Materjali võtmine histoloogiliseks uuringuks, fikseerimine, laborisse saatmine. Veresuhkur, uriin testribaga, Hgb, kolesterool, peitveretest, PAP proovi võtmine MÕNEDEST TESTIDEST LÄHEMALT VEREUURINGUD C reaktiivne valk. Kvantitatiivne tulemus kapillaarverest 2-3 minutiga. Analüsaatoriks QuikRead või NycoReader. Analüüsi omahind võrdne haigekassa poolt tasutavaga. Diagnostiline väärtus VÄGA KÕRGE!!! Kliiniline täisvereanalüüs. Rakuloenduri printsiibil töötav analüsaator Medonic Mimer. Analüsaator fikseerib 9 parameetrit, neist põhilised on HGB, ERY, WBC; PLT; MCV, MCHC. Analüüsi omahind madal, test teostatav vastuvõtu käigus. Hemoglobiin. Fotomeetriline analüüs EKSMA analüsaatoriga. Analüüsi hind madal, sobib hästi esmaseks skriinimiseks. Töökiirust tõstab eelnevalt korgiga katsutisse pipeteeritud reaktiivi kasutamine, vastus sekundiga. Leukotsütoos. Määramine kamberloendusel. Oluline on kogemus, kasutatav tehnika. Igapäevases töös on õigustanud eelnevalt pipeteeritud lahused Eppendorfi katsutis, lisatakse 0,02 ml. kapillaarverd, loendatakse. Analüüsi eeliseks on kiirus (2-3 minutit) ja madal hind.

4 Settereaktsioon. Pantshekovi kapillar, statiiv, naatriiumtsitraadi lahus. Testi eeliseks on ülisoodus hind, informatiivsus põletikulise liigeshaiguse monitoorimisel, üldskriiningul. Hemogramm. Vereäige värvimine QuikDiff menetliusel. Preparaat mikroskopeeritav 10 minuti möödumisel. Test on vajalik analüsaatoril saadud patoloogilise leukotsütoosi morfoloogia sedastamisel. Veresuhkur. Töö glükomeetriga, olenevalt selle tüübist vastus sekundiga. Glükomeetri olemasolu võimaldab mitmeid täpsustavaid teste. Glükoosi tolerantsitest. Täiskasvanud uuritav joob 75 g glükoosi lahustatuna 300 ml vees. Lapspatsiendile arvestatakse 1,75 g glükoosi kehakaalu 1 kg kohta. Veresuhkrutase enne ja 2 tundi pärast testi. Diabeedile on omane väärtus 12,2 mmol ja enam. Glükoosi tolerantsihäire esineb vahemikus 8,1-12,1 mmol/l. Testi tegemisel on oluline glükoosi doseerimine, mugav on seda teha numbernäiduga kaaluga sõltiuvalt patsiendist. Praktikas eelnevalt pakikeste kaalumine apteegis on tülikam, kuna on vajadus nende arvestuseks ja korrektseks säilituseks Laktoosi tolerantsitest. Uuritavale antakse 50 g. Laktoosi lahustatuna 400 ml vees. Lastele arvestatakse 1-2 g laktoosi kehakaalu kilogrammi kohta 20% vesilahusena. Mõõdetakse veresuhkur enne testi ja peale laktoosi manustamist 20, 40 ja 60 minuti möödumisel. Normiväärtuseks loetakse veresuhkrutõusu üle 1,1 mmol/l. Glükeeritud hemoglobiin. Kasutatatakse analüsaatorit NycoReader. Test on teostatav mõne minutiga tavavastuvõtul, tulemus omab suurt väärtust diabeediravi efektiivsuse hindamisel. Sama seadmega on võimalik ka mikroalbuminuuria ja D- dimeeride test. STREPTOKOKK A KIIRTEST Uuring on näidustatud reeglina palavikuga kulgeva kurguvaevuse objektiviseerimisel ja ravitaktika valikul. Vastuse saamiseks ajakulu on 5 minutit. Positiivse testi korral saab määrata põhjendatult kitsama toimespektriga antibakteriaalset ravi. Teistel juhtudel aga piirneda sümptomaatiliste vahenditega. URIINI UURINGUD 10 parameetriline testriba, analüsaatori väljatrükk Testriba glükoosi ja ketoonide täpsustamiseks Uriini erikaalu hindamine uromeetriga Uriini bakterioloogiline uuring Uricult metoodikal VÄLJAHEITE UURINGUD Anaalkaabe helmintidele. Proovimaterjali suspenseerimine füsjol lahuses, mikroskopeerimine, iseloomulike riisiterade otsimine preparaadis Peitveretest. Materjal kas toodud patsiendi poolt või võtmine vastuvõtu käigus samaaegse rektumi, meestel ka eenäärme digitaalsel palpatsioonil. Kasutatakse peroksidaasireaktsiooni. Materjal suspenseeritakse 4-5 ml dest veega, lisatakse mahult võrdne kogus 5%püramidoonalkoholi ja mõni tilk 3%vesinikperoksiidi ja 30% äädikhappe lahust. Positiivse testi korral värvub lahus lillakaks-mustaks. Testi eelis on kiire teostatavus ja ülimadal omahind. HISTOLOOGILISED UURINGUD Materjal pärineb reeglina väikekirurgilistelt protseduuridelt ja erineval näidustustel võetud biopsia uuringul. Materjal fikseeritakse laborisoovituste alusel 10% formaliniga, suletakse katsutisse, postitatakse turvaümbrikus.

5 DERMATOLOOGILISED UURINGUD SEENTELE Uuritavaks materjaliks nahaketud, juuksekarvad, küüneosised. Materjal asetatakse kas labori poolt antud tumedast paberist ümbrikusse või minigrip kotikesse, postitatakse. GEN-PROBE METOODIKAL TESTID Madala riskiga rasedate jälgimisel perearsti töös on raseda ülduuringu osaks ka testid gonorröa ja klamüüdia suhtes. Nende läbiviimisel hinnatakse spetsiifilise rakutuuma valgu olemasolu. Materjali säilitamine ja transport lihtne, erinevalt gonorröa bakterioloogilisest analüüsist. BIOKEEMILISED ANALÜÜSID Tavabiokeemiliste-, hüübivus-, hormoon-, immuun,- jt. testide teostamine väikeses mahus pereartipraksises pole reeglina mõtekas. Vajalik on hinnaline eriaparatuur, koolitus, kvaliteedikontroll. Suurt väärtust omab see kui vastuvõtukäigus võetakse sobivasse katsutisse veeniveri, mis tsentrifuugitakse ja suletakse Eppendorfi katsutisse mis asetatakse minigrip kotis omakorda turvaümbrikusse. Nii on võimalik hõlpsasti määrata pea kõikmõeldavad testid: tavabiokeemia, INR, TSH, ft4, PSA, AFP, antikehad, alkohol jt. MÕNED MÕTTED Diagnostilist väärtust omab ainult õige test, õigel ajal ja õiges kohas ning õigel metoodikal. Selle reegli vastu eksimine võib endaga kaasa tuua suurt segadust, tarbetut kannatust patsiendile, põhjendamata uuringuid Vastuvõtul on võimalik üht või teist uuringut läbi viia vaid siis kui saadav tulem kaalub üles testi teostamiseks vajamineva aja ja energiakulu Hädavajalik on kõige vajamineva ergonoomiline paigutus, nii moodustub läbivaatusruumis nn. diagnostiline orkester. Meeles peab pidama patsiendi ja meedikutepoolseid inimlike pidureid analüüside teostamisel ( mugavus, käegalöömine, ärme hakka jändama, kiirustamine jm) Praktilises töös on oluline tööjaotus perearsti ja pereõe (velskri) vahel. Analüüside määramisel tuleks eelistada nn. snaipermetoodikat. Konkreetne patsient, konkreetne täpsustamist vajav test ja tulemus mida sellelt oodatakse. Näiteks üksikkomponendina hemoglobiin, leukotsütoos, C reaktiivne valk, glükoos uriinis. Analüüsidega lahmimine toob endaga kaasa reeglina tarbetu aja ning finantskulu. Iga uue testi tulekuga ei maksa veel unustada vanu, kuid ajaproovile hästi vastupidanuid uuringuid Iga testi läbiviimisel töötada välja kvaliteedikontrolli mehhanism, koostöö suurema laboriga. Perearstipraksises teostavatel testidel on mitmeid teisigi väärtuslike omadusi. See on suurepärane vahend patsientide meelitamiseks vastuvõtule, kui patsient eelistaks arsti hoopis oma voodiserval näha. Nii saab arst julgesti kinnitada, tulge vastuvõtule, sest oma kabinetis olen ma kõige targem. LÕPETUSEKS Elame huvitaval ajal, kus tehniline areng on muutnud reaalsuseks mitmete laboratoorsete testide läbivimine minutitega vastuvõtu ajal. Saadud tulemus on koheselt rakendatav edasises otsustamisprotsessis ja nii on võimalik koostada tõestusele tuginev edasine taktika. On imekspandav kuidas võib õige test õigel ajal

6 muuta diagnostilist mõtet ja seda ka õiges suunas. Pealtnäha mitte väga haige patsient võib muutuda hoobilt vajada süvendatud uuringuid ja vastupidi: markantsete vaevustega patsiendi vaevuste põhjuseks võib olla psühhosomatisatsioon, mis nõuab jällegi vastavat käsitlust. Erialaspetsialisti eriti ei huvita patsient, kes kurdab väsimust või kelle keelepeal on punn. Kui perearst on tõestanud, et väsimusega kaasneb madal hemoglobini tase ja positiivne peitveretest või punni histoloogilisel uuringul on leitud vähirakke omab tegevus uue kvaliteedi. Võimalik on patsiendi suunamine kõige õigemasse raviasiutusse ja hoida kokku meie piiratud finants- ja inimressurssi. Käesoleva kirjatüki autorina avaldan tänu oma õppejõududele ülikoolipäevilt, tänutundega meenutan füsioloogia, patofüsioloogia ja sisehaiguste propedeutika praktikume ja juhendajaid dr. Peet-Henn Kingissepp, dr.liia Looga, dr. Mart Lintsi, dr. Mari Lööpre. Iseseisvatest tööaastatest tänan kannatlike selgituste ja abi eest kolleege Pärnu Haiglast, HTI Laborist ja TÜ Kliinikumi Ühendlaborist. Nimeliselt märgin dr.elkenit, kursusekaaslast dr.kaido Beljajevit, dr.jüri Laasikut, dr.piret Kedarsi ja dr.helle Järve. Madis Veskimägi