Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis

Väljavõte

1 Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord Lisa 1 (sotsiaalministri määruse nr 48 sõnastuses) Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registrikood 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed Asutuse äriregistri kood Asutuse nimi Amet 3.9. Õppeasutuse andmed Õppeasutuse äriregistri kood Õppeasutuse nimi Õppeasutuse aadress Patsiendi perearsti andmed Perearsti ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse kontaktandmed Tervishoiuasutuse aadress Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed Isikukood Ees- ja perekonnanimi

2 Seos patsiendiga Patsiendi kontaktisiku(te) andmed Isikukood Ees- ja perekonnanimi Seos patsiendiga Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri Saatekirja number Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse kontaktandmed Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Visiitide andmed Visiidi toimumise aeg Pöördumise erakorralisus Visiidi liik Visiidi tüüp 5.5. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 6.1. Põhihaigus Diagnoosi kood ja nimetus Sõnaline (kliiniline) diagnoos Diagnoosi statistiline liik Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi Residuaaltuumori olemasolu Pahaloomulise kasvaja levik Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi Histoloogiline diferentseerumise aste Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 6.2. Põhihaiguse tüsistus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.3. Kaasuv haigus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi Sõnaline (kliiniline) diagnoos Diagnoosi statistiline liik Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi Residuaaltuumori olemasolu Pahaloomulise kasvaja levik Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi Histoloogiline diferentseerumise aste Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu

3 6.4. Välispõhjus Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7. Anamneesi andmed 7.1. Anamnees 7.2. Kaebused 8. Objektiivse leiu andmed 8.1. Antropomeetrilised näitajad Vanus Sugu Kaelaümbermõõt Mõõtmise kuupäev Tulemus Pikkus Mõõtmise kuupäev Tulemus Kehakaal Mõõtmise kuupäev Tulemus Vööümbermõõt Mõõtmise kuupäev Tulemus Kehamassi indeks Arvutamise kuupäev Tulemus 8.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine Hindamise kuupäev Üldseisund Seisundi kirjeldus Nahk Leiu hinnang Leiu kirjeldus Limaskestad Leiu hinnang Leiu kirjeldus Lümfisüsteem Leiu hinnang Leiu kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteem Leiu hinnang Leiu kirjeldus Kilpnääre Leiu hinnang Leiu kirjeldus Silma ja/või nägemise leid Leiu hinnang Nägemise leiu tulemus Korrigeerimata nägemisteravus Monokulaarne nägemine Parem silm Vasak silm Binokulaarne nägemine Korrigeeritult nägemisteravus Monokulaarne nägemine Parem silm Vasak silm

4 Binokulaarne nägemine Muu leiu kirjeldus Leiu hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood Süda ja veresoonkond Leiu hinnang Pulss Vererõhk Süstoolne vererõhk Diastoolne vererõhk Mõõtmiskoht Muu leiu kirjeldus Hingamissüsteem Valju norskamise hinnang Sageda väsimuse hinnang Uneaegsete hingamisseisakute hinnang Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang Leiu hinnang Leiu kirjeldus Seedesüsteem Leiu hinnang Suu limaskesta / suuõõne kirjeldus Hammaste kirjeldus Kõhu palpatsiooni leid Muu leiu kirjeldus Närvisüsteem Leiu hinnang Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus Meningeaalsündroomi kirjeldus Motoorika kirjeldus Naha tundlikkuse kirjeldus Tasakaalu kirjeldus Kraniaalnärvide kirjeldus Muu leiu kirjeldus Luu-, liigese- ja lihassüsteem Leiu hinnang Lihaste kirjeldus Lihasjõu kirjeldus Liigeste kirjeldus Muu leiu kirjeldus Rinnanäärmete leid Leiu hinnang Leiu kirjeldus Kuse- ja suguelundid Leiu hinnang Leiu kirjeldus Psüühiline seisund Leiu hinnang Orienteerituse kirjeldus Psüühika kirjeldus Muu leiu kirjeldus 8.3. Funktsioonide hindamine Hindamise kuupäev

5 Nägemine Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus Kuulmine Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus Kõne Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus Motoorika Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus Liikumine Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus Hingamine Hinnangu kirjeldus Abivahend Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute/protseduuride andmed Uuringu kood ja nimetus Uuringu tegemise kuupäev Uuringu kirjeldus Uuringu tulemus Uuringu tegija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed Uuringu kood ja nimetus EHK järgi Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi Uuringu liik Uuringu tegemise aeg Kehapiirkond Ülesvõtte andmed Ligipääsunumber (accession number) SUID Kiirgusdoos Uuringu tegija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood Tervishoiutöötaja eriala

6 Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi Uuringu hindamise aeg Uuringu kirjeldus Uuringu tulemus Uuringu hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed Operatsiooni kood ja nimetus Operatsiooni lisakood Operatsiooni kirjeldus Toimumise kuupäev Anesteesia liik Operatsiooni lisavahendid Operatsiooni teostaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse nimi Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi Analüüsi märkus Referentsväärtus või otsustuspiir Proovimaterjali võtmise aeg Analüüsi tulemus Tulemuse hindamise aeg Tulemuse hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi Proovimaterjali võtmise aeg Proovimaterjali tüüp Uuringu paige Proovimaterjali adekvaatsus Uuringu hindamise aeg Patomorfoloogiline kirjeldus Uuringu hindaja andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi

7 15. Endoskoopia uuringute andmed Koloskoopia uuringu andmed Uuringu kood ja nimetus EHK järgi Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi Ravimenetluse kirjeldus Uuringu tegemise kuupäev Uuringu ärajäämise või katkemise põhjus Uuringu kvalitatiivsed näitajad Soole ettevalmistuse kvaliteet Umbsoolde jõudmine Koloskoobi väljatoomise aeg Koloskoopia uuringu leiu andmed Uuringu leid Uuringu leiu täpsustus Leiu paige Leiu paikme kirjeldus Polüüp Polüübi suurus Polüübi kuju Polüübi koe endoskoopiline hinnang Polüübi eemaldamise täielikkus Histoloogia tellimuse olemasolu Koloskoopia uuringu tüsistused Tüsistused Tüsistuse kirjeldus Uuringu tegija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Tervishoiuasutuse äriregistri kood Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed Immuniseerimise kuupäev Mille vastu immuniseeriti Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) Immuunpreparaadi nimetus Partii number Manustatud annus Manustamise kordsus Immuniseerimise kuuri andmed Järgmise immuniseerimise kuupäev Märge immuniseerimise lõpetamise kohta Immuniseerija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala Kõrvalnähtude andmed Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi Kõrvalnähu diagnoosija andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala

8 17. Patsiendi ravi kokkuvõte Kokkuvõte ravist Ravi liik Ravi eesmärk Manustatud ravimite andmed Teostatud raviprotseduuride andmed Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osaleja(te) eriarvamused 18. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi Tervishoiutöötaja registrikood Tervishoiutöötaja eriala 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed Retsepti number Retsepti kehtivus Ravimi väljastamise kuupäev Toimeaine Ravimvorm Ühekordne annus Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid Töövõimetuslehe andmed Töövõimetuslehe number Töövõimetuslehe liik Vabastamise periood Teatise andmed Teatise kuupäev Teatise number Teatise nimetus Teatise saaja Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Soovituslik pöördumise aeg Soovituse kirjeldus