Botulismitoksiini kliiniline kasutamine

Suurus: px
Alustada lehe näitamist:

Download "Botulismitoksiini kliiniline kasutamine"

Väljavõte

1 Botulismitoksiini kliiniline kasutamine Karin Rallmann 1, Maarika Liik 1, Pille Taba 1 Botulismitoksiin on tugev bioloogiline mürk, mille toime võib mürgistuse korral viia lõtvade lihashalvatuste ja hingamispuudulikkuse tõttu surmani. Botulismitoksiini seitsmest serotüübist kaht kasutatakse ravi eesmärkidel: esimest korda võeti botulismitoksiin kasutusele strabismi raviks, praegu on peamiseks kasutusnäidustuseks düstooniad ja spastilisus, aga viimastel aastatel on lisandunud mitmeid uusi näidustusi, nagu liigne süljevoolus, sulgurlihaste häired ja peavalud. Lisaks meditsiinilistele näidustusele on botulismitoksiini kasutatud ka kosmeetilistel eesmärkidel. Kuigi tegemist on tugevatoimelise mürgiga, on ravi kõrvaltoimeid suhteliselt vähe. Eestis alustati botulismitoksiini süstimist düstooniahaigetele 20 aastat tagasi, kuid praeguseks on näidustuste ring märkimisväärselt laienenud. Botulismitoksiini A-serotüübi preparaate (Botox ja Dysport) kasutatakse lisaks ka spastilisuse, liigse süljevooluse ja sulgurlihaste häirete raviks. BOTULISMITOKSIINI AJALUGU Inimkonna ja botulismi ning selle tekitaja Clostridium botulinum i toodetud eksotoksiini kokkupuuted ulatuvad eelajaloolisesse aega ning puudutavad peamiselt riknenud või halvasti töödeldud toidu söömisel tekkinud mürgistusi. Arvatavasti pärinevad mitmed iidsed toitumisreeglid ja -tabud inimeste kogemusest, et riknenud toidu söömine võib viia surmlõppeni (1). Inimeste viisid toidu säilitamiseks on sageli loonud optimaalsed tingimused C. botulinum i bakterite säilimiseks ja paljunemiseks singis, vorstides, kalas ja puuviljades. Saksa arst ja luuletaja Justinus Kerner ( ) oli esimene, kes seostas halvasti töödeldud vorstide söömise järel tekkinud surmaga lõppenud mürgistusjuhtumeid teatud bioloogilise toksiiniga (2). Pärast mitmeid haiguspuhanguid Württembergis avaldas Kerner aastal nn vorstimürgistuse teemal monograafia, kus kirjeldas 76 patsiendil haigust, mida nüüd tuntakse botulismina. Kerneri kirjeldused botulismi kui haiguse ja selle võimalike tekkepõhjuste kohta on praeguseni hämmastavalt täpsed ja kehtivad. Ta kirjeldas patsientidel esinenud lihasehalvatust ja autonoomseid häireid: müdriaasi, pisaravooluhäiret, maosooletrakti- ja põietalitlushäiret. Kerner korraldas katseid, milles söötis halvaks läinud vorste loomadele ja tegi sarnaseid riskantseid katseid ka iseenda peal. Tema oli esimene, kes pakkus ühtlasi välja, et botulismitoksiini võib tulevikus kasutada teatud närvisüsteemi ülierutusega patsientidel (1) aastal toimus Belgia väikeses linnas Ellezellesis arvukate ohvritega botulismipuhang, kus 34 peiekülalisel tekkisid botulismi sümptomid. Emile Pierre van Ermengemil ( ) õnnestus surnute kudedest ja peielaual pakutud toidust isoleerida anaeroobne mikroorganism, mille ta nimetas Bacillus botulinus eks, mis hiljem omakorda nimetati ümber Clostridium botulinum iks (2). Teise maailmasõja ajal tegelesid mitmed riigid aktiivselt bioloogiliste relvade arendamisega ja botulismitoksiin oli nendes uurimistöödes olulisel kohal. Edward J. Schantz ( ) jätkas oma uurimistööd pärast sõda Wisconsini ülikoolis, kus temaga võttis ühendust silmakirurg Alan B. Scott, kellega koos jõuti esimeste edukate katsetusteni botulismitoksiini kasutamisel strabismi ravis. Viimastel aastakümnetel on sellest eluohtlikku lihasehalvatust põhjustavast mürgist saanud tõhusaim ravim mitmete haiguste korral. BOTULISMITOKSIINI TOIMEMEHHANISM JA RETSEPTORID Botulismitoksiin on koos oma lähedase sugulase teetanusetoksiiniga üks tugevamaid bioloogilisi mürke (3). Botulismitoksiini toimeks on virgatsaine vabanemise blokeerimine neuromuskulaarse sünapsi presünaptilisel membraanil. Botulismitoksiinil Eesti Arst 2016; 95(3): Saabunud toimetusse: Avaldamiseks vastu võetud: Avaldatud internetis: TÜ Kliinikumi närvikliinik Kirjavahetajaautor: Karin Rallmann Võtmesõnad: botulismitoksiin, Botox, Dysport, düstoonia, elektroneuromüograafia Eesti Arst 2016; 95(3):

2 on eristatud 7 seroloogilist alatüüpi (A G) ja selle suure molekulaarkaaluga (150 kda) valk koosneb kolmest alaüksusest (L, H N ja H C ), millel vahendusel toimub rakumembraaniga seostumine, endotsütoos ja kolinergilise ülekande blokeerimine (4). Toksiin seostub presünaptilise närvilõpmega ja internaliseeritakse pärast rakku sisenemist vesiikulisse, kus see seondub N-etüülmaleimiidi suhtes tundliku lahustuva faktori seostusvalgu retseptori (SNARE) kompleksiga. See seostumine võimaldab toksiinil pärssida spetsiifiliste sihtvalkude (nagu sünaptosoomiga seotud valk (SNAP-25), sünaptobreviin-2, sünaptilise vesiikuli proteiin-2 (SV-2)) toimimist, mille tõttu on häiritud virgatsainet sisaldava vesiikuli seostumine presünaptilise membraaniga ja atsetüülkoliini vabanemine presünaptilisest närvilõpmest (5, 6) (vt joonis 1). Neuromuskulaarse ülekande häire tulemuseks on lõtv lihasehalvatus. Botulismitoksiini erinevad versioonid ja annustamise aspektid C. botulinum on grampositiivne anaeroobne bakter, mille seitsmest neurotoksiini alatüübist on kliinilises kasutuses A- ja B-serotüüp. Nii Euroopas kui ka USAs on kliinilises praktikas kasutusel 4 botulismitoksiini sisaldavat preparaati, millel on näidustus nii kaeladüstoonia, blefarospasmi, hüperhidroosi, kroonilise migreeni kui ka spastilisuse raviks (7). Erinevad toksiini sisaldavad ravimpreparaadid ei ole identsed ning seetõttu on oluline pöörata tähelepanu annustamise skeemidele, eriti ühelt ravimilt teisele üleminekul (8). 1. Onabotulismitoksiin A (Botox) aktiivseks neurotoksiiniks on A-tüübi botulismitoksiin, mis on kasutusel 75 riigis rohkem kui 20 erineval näidustusel. Kuni 85% kliinilises meditsiinis kasutatavast toksiinist on Botox. Ühtlasi on selle ravimivormiga tehtud kõige enam teadusuuringuid ning avaldatud selle kohta artikleid. 2. A-tüübi botulismitoksiini (Dysport) aktiivne neurotoksiin on A-tüübi botulismitoksiin. Kuigi tegemist on samuti toksiini A-serotüübiga, on erinevus Botoxist tingitud tootmisel kasutatavast erinevast toksiini puhastusmetoodikast. Dyspordi ja Botoxi annustamise suhe varieerub 1 : 1 kuni 6 : 1, kasutatavaim valem on 3 : A-tüübi inkobotulismitoksiin (Xeomin) on samuti botulismitoksiini A-serotüüp. Presünaptiline närvilõpe Rakku internaliseeritud botulismitoksiin Botulismitoksiini toimel on häiritud SNARE kompleksi töö ja vesiikuli seondumine membraaniga Atsetüülkoliini sisaldav vesiikul Botulismitoksiini kerged ahelad SNARE kompleks Sünaptobreviin-2 SNAP-25 Süntaksiin Vesiikuli seondumine membraaniga Botulismitoksiin Sünaptiline pilu Postsünaptiline membraan Atsetüülkoliini retseptorid SNARE N-etüülmaleimiidi suhtes tundlik lahustuva faktori seostusvalgu retseptor; SNAP-25 sünaptosoomiga seotud valk Joonis 1. Botulismitoksiini toime pre- ja postsünaptilisel membraanil. 172 Eesti Arst 2016; 95(3):

3 Suhe Botoxiga on 1 : 1. A-tüübi inkobotulismitoksiini uuringutes on näidatud antikehade tekkimise riski süsteperioodi jooksul kõige vähem. 4. B-tüübi rimabotulismitoksiin (Myobloc, Neurobloc) on botulismitoksiini B-serotüübi baasil valmistatud ravim, mille kasutamisnäidustuseks on vaid kaeladüstoonia. Kosmeetilistel näidustustel kasutamisel on kirjeldatud, et toksiini toime algab kiiremini, kestab lühemat aega ning süstid on valulikud. Eestis on registreeritud preparaadid Botox, Dysport, Xeomin, Neurobloc ja Vistabel (samuti A-tüübi onabotulismitoksiin), kasutusel pole neist vaid Neurobloc. Kuigi erinevates uuringutes on kasutatud botulismitoksiini süstelahusena kombinatsioonis nii anesteetikumide, noradrenaliini kui ka albumiiniga, on soovitatav A-tüübi botulismitoksiini preparaate lahustada enne süstimist füsioloogilises lahuses (8). Ainsana on valmislahusena kättesaadav B-tüübi rimabotulismitoksiin. Toksiin säilib avatuna 2 8 o C juures kuni 24 tundi. Soovitatav on süstida mitte sagedamini kui 12 nädala järel (9). Pikaajalised uuringud on näidanud, et aja jooksul suurendatakse süstitava toksiini kogust oluliselt võrreldes algannustega ning see on seletatav ravi ettevaatliku alustamise ja haiguse progresseerumise käigus tekkiva suurema annuse vajadusega. Samuti on kirjeldatud pikemaajalise ravi jooksul paremat ja kestvamat ravitoimet (10). TÜSISTUSED Toksiini kõrvaltoimena tekkivat allergilist reaktsiooni, mis avaldub peamiselt nahalööbena, on kirjeldatud harva. Raskemad kõrvaltoimed on seotud suuremate ravimiannustega, sõltudes ka süstetehnikast. Sagedamini kirjeldatakse silma sõõrlihastesse süstimisel süstepiirkonna punetust, turset ja valulikkust, harvem ptoosi ja diploopiat. Näo alaossa ja kaelalihastesse süstimisel võib ebasoovitava toimena tekkida düsfaagia, düsartria ja miimiliste lihaste asümmeetria. Kõik kõrvatoimed on mööduvad, kui ravimi toime väheneb (11). Uuringutega on leitud kuni 20%-l botulismitoksiini saavatel düstoonia ja 5,9%-l spastilisusega patsientidel neutraliseerivate antikehade teket süstitava neurotoksiini vastu (12). Antikehad tekivad tavaliselt esimese nelja aasta jooksul süsteravi algusest ning on seotud suuremate raviannuste ja sagedasemate süstekordade kasutamisega (8). Sekundaarse ravivastuse vähenemine või puudumine esineb kuni pooltel haigetel, kellel on leitud vastavad antikehad (12). BOTULISMITOKSIINI KASUTAMISE KLIINILISED NÄIDUSTUSED Botulismitoksiini kasutamine düstooniate raviks Botulismitoksiini kasutusvaldkond meditsiinis on üsna lai. Üks sagedasemaid ravinäidustusi on düstoonia. Nüüdisaja teadmised düstooniate etioloogiast, geneetilistest seostest ja diagnostikast tingisid vajaduse haiguse uue definitsiooni ja klassifikatsiooni järele, mis võeti kasutusele aastal (13). Düstooniat defineeritakse kui hüperkineetilist liigutushäiret, mida iseloomustab püsiv või vahelduv lihaste kontraktsioon, mis põhjustab ebanormaalseid, sageli korduvaid liigutusi või kehaasendeid või mõlemat korraga. Liigutused on tavaliselt stereotüüpse mustriga ja väänlevad. Kaasneda võib ka treemor. Uue definitsiooni eesmärk on eristada düstooniaid pseudodüstooniatest, mis väljenduvad samuti kliiniliselt ebanormaalsete liigutuste, kehaasendite või spasmidena. Klassifikatsiooni alusel jagatakse düstooniad kliinilise leiu ja etioloogia alusel. Uue klassifikatsiooni alajaotused on esitatud joonisel 2 (13, 14, 15). Sõltuvalt vanusest düstooniate esmassümptomite tekkimisel eristatakse imikuea, lapseea, noorukiea, täiskasvanuea ja hilise täiskasvanuea algusega düstooniaid. Uues klassifikatsioonis on jäänud endiseks jaotus kehapiirkondade haaratuse alusel: 1) fokaalne haaratud ainult üks kehapiirkond (blefarospasm, oromandibulaarne düstoonia, kaeladüstoonia, kõridüstoonia, kirjutuskramp); 2) segmentaarne kahe või enama kehapiirkonna haaratus (Meige sündroom ehk kraniaalne düstoonia); 3) multifokaalne kahe omavahel mitteseotud või enama kehapiirkonna haaratus; 4) generaliseerunud kehatüve ja veel vähemalt kahe piirkonna haaratus ning 5) hemidüstoonia haaratud ühe kehapoole jäsemed (seotud sageli ajukahjustusega vastaspoolses ajupoolkeras). Generaliseerunud düstoonia puhul on haaratud kehatüvi ning kaks muud kehapiirkonda, kuid jala haaratust ei pea tingimata kaasnema. Isoleeritud düstoonia korral võib düstoonilise avaldusega kaasneda treemor, kombi- Eesti Arst 2016; 95(3):

4 Kliiniline sümptomatoloogia Vanus haigestumisel Kehapiirkondade haaratus Ajaline jaotus Kaasuvad sümptomid väikelapseiga (0 2 aastat) fokaalne Haiguse kulg Variaablus isoleeritud lapsed (3 12 aastat) segmentaarne staatiline püsiv kombineeritud koos teiste liigutushäiretega noorukiiga (13 20 aastat) varane täiskasvanuiga (21 40 aastat) multifokaalne generaliseerunud progresseeruv tegevusest sõltuv päevane fluktueerumine muude kaasuvate neuroloogiliste või süsteemsete avaldustega hiline täiskasvanuiga (>40 aastat) hemidüstoonia paroksüsmaalne Etioloogia Närvisüsteemi patoloogia Pärilik või omandatud degenratsioon Pärilik Omandatud Idiopaatiline strukturaalne kahjustus autosoomdominantne perinataalne ajukahjustus sporaadiline perekondlik ebaselge etioloogia autosoomretsessiivne infektsioon ravimid X-liiteline toksiline mitokondriaalne vaskulaarne kasvaja ajukahjustus psühhogeenne Joonis 2. Düstooniate uus klassifikatsioon. neeritud vormide korral esinevad teised liigutushäired, näiteks müokloonused või parkinsonism. Etioloogia alusel jaotatakse düstooniad kahte suuremasse rühma: 1) düstooniad, millele kaasub närvisüsteemi haaratus (progresseeruv või mitteprogresseeruv närvisüsteemi arenguanomaalia või omandatud kahjustus); ning 2) pärilikud ja omandatud düstooniad, mille põhjuseks võivad olla erinevad geenimutatsioonid; infektsioonid (viiruslikud entsefaliidid, subakuutne skle- 174 Eesti Arst 2016; 95(3):

5 roseeriv panentsefaliit, HIV-infektsioon); ravimid (dopamiini agonistid, neuroleptikumid); toksiinid (mangaan, koobalt); pahaloomulised protsessid, ajutrauma ja neurokirurgilised protseduurid (13, 14). Kaeladüstoonia ehk kõõrkael on kõige sagedasem düstoonia vorm. Kõõrkael võib avalduda düstooniana pea pöördega kas ette, taha, küljele või siis düstoonilise treemorina, põhjustades ülemäärast aktiivsust kindlates lihaserühmades (m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, m. obliqus capitis jt), mille tõttu kaasneb kuni 70% patsientidel valusündroom kaelas (16). Düstoonia tüübi ja raskuse hindamiseks võib kasutada spetsiaalset skaalat Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) (17). Üks tõhusamaid ning kättesaadavaimaid düstoonia ravivõimalusi on süsteravi botulismitoksiiniga. Esimene toksiini positiivset toimet tõestanud uuring ilmus aastal (18). Botulismitoksiin põhjustab lihaspinge kahanemise, mis vähendab ebanormaalseid kehaasendeid, hüperkineese lihastes ning valu 70 85%-l patsientidest. Ravi tõhusus kaeladüstooniate korral sõltub süsteraviks õigesti valitud düstoonilistest lihastest, süstetehnikast ning sobivast raviannusest. Süstitavate lihaste valikul on oluline kaela asend, lihaspinge, lihaste hüpertroofia ja lihasevalu esinemine (16). Ülevaateuuringud on näidanud, et pikaaegne ravi ei vähenda üksnes sümptomeid, vaid muudab ka haiguse kulgu, vähendades näiteks kontraktuuride tekke riski (19). Botulismitoksiinil on tõhus toime ka teiste fokaalsete düstooniate korral, nagu blefarospasm, oromandibulaarne düstoonia, kõridüstoonia ja kirjutuskramp. Sageli sõltub düstooniate ravi aga etioloogilisest tegurist. Wilsoni tõve korral on düstooniate ravis tõhusad tsink ning penitsillamiin, levodopast sõltuva düstoonia korral levodopa ning dopamiini agonistid. Positiivne tõestatud mõju on generaliseerunud düstoonia korral ka aju süvastimulatsioonil (deep brain stimulation, DBS), mille käigus mõjustatakse globus pallidus e posterolateraalset osa (20, 21). Botulismitoksiini kasutamine spastilisuse ravis Kesknärvisüsteemi kahjustuse tulemusena tekkiv spastilisus võib põhjustada liigse lihastoonuse, millega kaasneb jäsemete moondunud asend ja mis omakorda võib häirida liigutusi, põhjustada kontrakuure ja häirida oluliselt igapäevast toimetulekut. Botulismitoksiini süstimise abil on võimalik vähendada samaaegset antagonistlike lihaste kontraktsiooni, pidurdada spastilist düstooniat ning lihtsustada lihase venitamist ja pikendamist (22). Üla- ja/või alajäseme lihaste ravi botulismitoksiiniga võib märkimisväärselt parandada jäseme funktsiooni ja patsientide elukvaliteeti (23, 24). Seejuures peaks süstimisele spastilisuse raviks järgnema füsioteraapia (25). Mõnedel juhtudel võib spastilisus tulla hoopis kasuks, sest jäse toimib spastilisena paremini. Seetõttu tuleb mõnedel juhtudel kaaluda, kas spastilisuse vähendamine parandab inimese tegutsemisvõimet. Ravivõimalused ja eesmärgid tuleb seetõttu koostöös patsiendiga enne süstimiste alustamist põhjalikult läbi arutada (26). Botulismitoksiin liigse higistamise ja süljevooluse ravis Hüperhidroos ehk liigne higistamine on tervisehäire, mis märkimisväärselt halvendab elukvaliteeti. Häiriva hüperhidroosi raviks on võimalik kasutada botulismitoksiini süstimist nahaalusi. Seda eelkõige selle fokaalsete vormide korral, kui esineb aksillaarne, palmaarne, plantaarne või kraniofatsiaalne hüperhidroos (27). Tegemist on tõhusa ja ohutu ravimeetodiga, mille toime on kestvam kui toopilise (nahale määrimine) või kirurgilise ravi korral. Keskmine süsteravi toimeaeg 6 9 kuud on liigse higistamise leevendamisel pikem kui düstooniate ravis, tuues kaasa elukvaliteedi märgatava paranemise (28). Liigne süljevoolus ehk sialorröa mõjutab elustiili ja pärsib sotsiaalset suhtlust. Kuigi tõenduspõhiseid uuringuid ei ole palju, on näidatud botulismitoksiini tõhusust liigse süljevooluse vähendamisel laste tserebraalparalüüsi, Parkinsoni tõve, amüotroofilise lateraalskleroosi jt neuroloogiliste haiguste korral (29, 30). Tavaliselt süstitakse botulismitoksiini nii parem- kui ka vasempoolsesse süljenäärmesse, kontrollides ultraheliuuringuga süstekohta. On kirjeldatud, et ravitoime kestab 3 9 kuud (31). Botulismitoksiini kasutamine sulgurlihaste häirete ravis Botulismitoksiini kasutatakse nii söögitoru-, põie- kui ka soolesulgurite hüperaktiivsuse ravis, sealhulgas põietühjendaja Eesti Arst 2016; 95(3):

6 ja -sulguri koostoimimise puudumise, põiesulguri spastilisuse, akalaasia (sulgurlihase lõtvumisvõimetus) ja anaalfissuuri korral (32). Hiljutises Cochrane i võrdlevas ülevaates botulismitoskiini ja balloondilatatsiooni tulemuslikkuse kohta söögitoru akalaasia ravis järeldati, et balloondilatatsioon oli küll botulismitoksiinist mõnevõrra tõhusam, kuid sellega kaasnesid tüsistused ehk perforatsioon, mida botulismitoksiini kasutamisel ei esinenud (33). Sarnaselt on anaalfissuuri ravis leitud, et kuigi sfinkterotoomia on botulismitoksiiniga võrreldes tõhusam, on botulismitoksiini kasutamine ohutum ja põhjustab vähem roojapidamatuse teket (34). Lisaks kasutatakse botulismitoksiini neurogeense põiehäire ja kusepidamatuse korral (35). Senised uuringud botulismitoksiini tõhususe kohta erinevate urogenitaalsete sulguritega seotud häirete ravis on viidanud, et sellel raviviisil on vähe kõrvaltoimeid ja see on patsientide jaoks suhteliselt hästi talutav, kuid peamiseks takistuseks selle ravimeetodi tõenduspõhiseks tunnistamisel on suurte ravimiuuringute puudumine (36). Toksiini pikemat, 6 9 kuud kestvat ravitoimet autonoomse närvisüsteemi neuronitesse hüperhidroosi ja põiehäire korral ei osata veel põhjendada (11). Teised botulismitoksiini kasutamise näidustused Botulismitoksiini kasutatakse lisaks düstooniate, spastilisuse ja sulgurlihaste häirete ravile ka kosmeetilistel näidustustel. Peamiselt teostatakse süsteid kulmuvahemiku ja silmakoopa lateraalpiirkonna naha kortsude vähendamiseks. Ravimpreparaadina on kasutusel nii Botox kui ka Dysport. Näopiirkonna süsteraviks eelistatakse suurema kontsentratsiooniga ravimilahust, sest see põhjustab patsiendile vähem ebamugavust (8). Uuringutega on tõestatud, et botulismitoksiinil on positiivne toime neuropaatilise ja postherpeetilise valu vähendamisel, samuti kolmiknärvineuralgia korral (11). Ravim on tõhus ka kroonilise lihasevalu ja diabeetilise neuropaatiaga kaasneva valu ravis (17, 37). Mitmed uuringud on viidanud, et botulismitoksiin toimib kroonilise migreeni korral profülaktiliselt kas monoteraapiana (38) või kombinatsioonina muu medikamentoosse raviga (18). SÜSTIMISE METOODIKA Kõige kättesaadavam ja odavam, kuigi ebatäpsem võimalus botulismitoksiini süstimiseks on meetod, mille puhul toetutakse ainult lihaste anatoomiale ja kliinilise Aktiivne nõelelektrood koos botulismitoksiini sisaldava süstlaga Spontaanset või tahtelist lihasaktiivsust on võimalik jälgida ekraanil ja kuulda kõlaritest Maanduselektrood Lihase tahteline aktiveerimine võimaldab veenduda, et nõel on õiges lihases Referentselektrood Joonis 3. Elektroneuromüograafia kasutamine botulismitoksiin A süstimisel. 176 Eesti Arst 2016; 95(3):

7 hindamise käigus saadud lihaste funktsionaalsele seisundile ja ei kasutata abiuurimismeetodeid (39). Uuringud on näidanud, et sellise metoodika tundlikkus on 35 59% ja spetsiifilisus umbes 75% (16). Botulismitoksiini süstimine elektromüograafia kontrolli all Eletromüograafia (EMG) rakendusi kasutatakse botulismitoksiini süstimise abivahendina veendumaks, et ravimit manustatakse ikka lihasesse, et seda tehakse õigesse lihasesse, ja teatud määral ka annuste modifitseerimiseks. Botulismitoksiini manustatakse sel juhul õõnsa monopolaarse nõelelektroodiga, mis on ühendatud EMG-aparaadiga (vt joonis 3). EMG abi võib ravimi manustamisel kasutada mitmel moel jälgides lihasaktiivsust rahuolekus (passiivne seire), lihaste tahtliku liigutamise foonil (aktiivne seire) või samal ajal sihtlihast nõelelektroodi kaudu stimuleerides (4). EMG kasutamine botulismitoksiini manustamisel on praeguseni üsna vastuoluline teema (40, 41). Ameerika neuroloogiaakadeemia juhendis on märgitud, et kuigi EMG kasutamine õige lihase tuvastamiseks on kliiniliste anatoomiliste koordinaatide kasutamisega võrreldes intuitiivselt atraktiivne ja võib tunduda õigustatuna, puuduvad kliinilised uuringud selle eeliste väljatoomiseks (42). Enam kasutatud on EMG spasmoodilise düsfoonia ja komplitseeritud fokaalsete düstooniate nagu tegevusdüstooniate korral ning vähem kaela- ja näopiirkonna düstooniate ravis. Botulismitoksiini süstimine ultraheliaparaadi kontrolli all Botulismitoksiini süsteravi on võimalik teha ka ultraheli kontrolli all, et paremini eristada süstitavaid lihaseid ja teha sügavamal asetsevatesse lihastesse süsteid, mida ilma visuaalse kontrollita pole võimalik teha. Ultraheli kasutatakse edukalt nii kaela- ja tegevusdüstoonia kui ka spastilisuse korral (39, 43). KOKKUVÕTTEKS Botulismitoksiin on näide täpselt annustatud toksiini terapeutilisest kasutusest, kusjuures areng ajaloost tänapäevani on selle ohtliku mürgi ravinäidustusi märkimisväärselt laiendanud. Ravi botulismitoksiiniga võimaldab parandada funktsionaalset võimekust selliste krooniliste liikumispuuet põhjustavate häirete korral nagu düstooniad ja spastilisus, aga vähetähtis pole ka elukvaliteedi parandamine sulgurlihaste häirete, ülemäärase süljevooluse või higistamise korral. SUMMARY Clinical application of Botulinum toxin Karin Rallmann 1, Maarika Liik 1, Pille Taba 1 Botulinum toxin is the strongest biological toxin that may lead to lethal outcome through accidental use, as a result of flaccid paresis and ventilation insufficiency. Out of seven serotypes of Botulinum toxin, two are used for theraputic purposes:first for strabism but at present the main indications are dystonias and spasticity. In recent years, the list of indications has expanded, including hyperhidrosis and sialorrhoea, sphincter disorders, and headache. Besides medical use, Botulinum toxin also has been used for cosmetic purposes. Despite its high toxicity, adverse events are infrequent. In Estonia, Botulinum toxin type A (BotoxA and Dysport) was introduced for treatment of dystonias 20 years ago; currently it is used for a broader range of indications, including spasticity as well as secretory and sphincter disorders. KIRJANDUS / REFERENCES 1. Erbguth FJ. From poison to remedy: the chequered history of botulinum toxin. J Neural Transm 2008;115: Erbguth FJ. Historical notes on botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin. Mov Disord 2004;19: Jahn R. Neuroscience. A neuronal receptor for botulinum toxin. Science 2006;312: Lim EC, Seet RC. Use of botulinum toxin in the neurology clinic. Nat Rev Neurol 2010;6: Lim EC, Seet RC. Botulinum toxin: description of injection techniques and examination of controversies surrounding toxin diffusion. Acta Neurol Scand 2008;117: Dong M, Yeh F, Tepp WH, et al. SV2 is the protein receptor for botulinum neurotoxin A. Science 2006;312: Dressler D. Botulinum toxin for treatment of dystonia. Eur J Neurol 2010;17 Suppl 1: Trindade De Almeida AR, Secco LC, Carruthers A. Handling botulinum toxins: an updated literature review. Dermatol Surg 2011;37: Sampaio C, Costa J, Ferreira JJ. Clinical comparability of marketed formulations of botulinum toxin. Mov Disord 2004;19 Suppl 8:S Ramirez-Castaneda J, Jankovic J. Long-term efficacy, safety, and side effect profile of botulinum toxin in dystonia: a 20- year follow-up. Toxicon 2014;90: Walker TJ, Dayan SH. Comparison and overview of currently available neurotoxins. J Clin Aesthet Dermatol 2014;7: Fabbri M, Leodori G, Fernandes RM, ET et al. Neutralizing antibody and botulinum toxin therapy: a systematic review and meta-analysis. Neurotox Res 2016;29: Neurology Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, Estonia Correspondence to: Karin Rallmann Keywords: Botulinum toxin, Botox, Dysport, dystonia, electroneuromyography Eesti Arst 2016; 95(3):

8 13. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord 2013;28: Balint B, Bhatia KP. Dystonia: an update on phenomenology, classification, pathogenesis and treatment. Curr Opin Neuro 2014;27: Albanese A, Lalli S. Update on dystonia. Curr Opin Neurol 2012;25: Nijmeijer SW, Koelman JH, Kamphuis DJ, Tijssen MA. Muscle selection for treatment of cervical dystonia with botulinum toxin- a systematic review. Parkinsonism Relat Disord 2012;18: Jost WH, Hefter H, Stenner A, Reichel G. Rating scales for cervical dystonia: a critical evaluation of tools for outcome assessment of botulinum toxin therapy. J Neural Transm 2013;120: Chen S. Clinical uses of botulinum neurotoxins: current indications, limitations and future developments. Toxins 2012;10: Ferreira JJ, Colosimo C, Bhidayasiri R, Marti MJ, Maisonobe P, Om S. Factors influencing secondary non-response to botulinum toxin type A injections in cervical dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2015;21: Skogseid IM. Dystonia--new advances in classification, genetics, pathophysiology and treatment. Acta Neurol Scand Suppl 2014;198: Tagliati M, Krack P, Volkmann J, et al. Long-Term management of DBS in dystonia: response to stimulation, adverse events, battery changes, andspecial considerations. Mov Disord 2011;26 Suppl 1:S Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, et al. Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70: Shaw L, Rodgers H. Botulinum toxin type A for upper limb spasticity after stroke. Expert Rev Neurother 2009;9: Lukban MB, Rosales RL, Dressler D. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb spasticity in children with cerebral palsy: a summary of evidence. J Neural Transm 2009;116: Chang CL, Munin MC, Skidmore ER, Niyonkuru C, Huber LM, Weber DJ. Effect of baseline spastic hemiparesis on recovery of upper-limb function following botulinum toxin type A injections and postinjection therapy. Arch Phys Med Rehabil 2009;90: Nair KP, Marsden J. The management of spasticity in adults. BMJ 2014;349:g Stashak AB, Brewer JD. Management of hyperhidrosis. Clin Cosmet Investig Dermatol 2014;7: Doft MA, Hardy KL, Ascherman JA. Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin. Aesthet Surg J 2012;32: Rodwell K, Edwards P, Ware RS, Boyd R. Salivary gland botulinum toxin injections for drooling in children with cerebral palsy and neurodevelopmental disability: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2012;54: Naumann M, Dressler D, Hallett M, et al. Evidence-based review and assessment of botulinum neurotoxin for the treatment of secretory disorders. Toxicon 2013;67: Chan KH, Liang C, Wilson P, Higgins D, Allen GC. Long-term safety and efficacy data on botulinum toxin type A: an injection for sialorrhea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139: Jost WH. Other indications of botulinum toxin therapy. Eur J Neurol 2006;13: Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD Chen HL, Woo XB, Wang HS, et al. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a meta-analysis of randomized control trials. Tech Coloproctol 2014;18: Walker HW, Lee MY, Bahroo LB, Hedera P, Charles D. Botulinum toxin injection techniques for the management of adult spasticity. PM R 2015;7: Chung E. Botulinum toxin in urology: a review of clinical potential in the treatment of urologic and sexual conditions. Expert Opin Biol Ther 2015;15: Lakhan SE, Velasco DN, Tepper D. Botulinum toxin-a for painful diabetic neuropathy: a meta-analysis. Pain Med 2015;16: Grazzi L, Usai S. Botulinum toxin A: a new option for treatment of chronic migraine with medication overuse. Neurol Sci 2014;35: Schramm A, Bäumer T, Fietzek U, Heitmann S, Walter U, Jost WH. Relevance of sonography for botulinum toxin treatment of cervical dystonia: an expert statement. J Neural Transm 2015;122: Barbano RL. Needle EMG guidance for injection of botulinum toxin. Needle EMG guidance is useful. Muscle Nerve 2001;24: Jankovic J. Needle EMG guidance for injection of botulinum toxin. Needle EMG guidance is rarely required. Muscle Nerve 2001;24: Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70: Walter U, Dressler D. Ultrasound-guided botulinum toxin injections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother 2014;14: Kanepitarvitajatel on suurem risk hakata tarbima ka alkoholi ja teisi meelemürke USAs on paljudes osariikides kanepi kasutamine legaliseeritud ja seda ei peeta tervist ohustavaks harjumuseks. Äsja avaldatud uurimuses püüti välja selgitada, kas kanepi kasutamine suurendab psüühikahäirete kujunemise riski täiskasvanutel. Küsitleti kokku üle 18aastast isikut, mis moodustab statistiliselt selle populatsiooni valimi. Kolmeaastase jälgimisperioodi vältel ilmnes, et kanepikasutajatel on suurem risk saada kanepi, alkoholi, nikotiini või mõne muu meelemürgi sõltlaseks võrreldes isikutega, kes kanepit ei tarvita. Samas ei olnud kanepikasutajatel depressiooni või ärevushäirete kujunemise risk suurem. Ka Eestis arutletakse võimaluse üle legaliseerida kanepi kasutamine. Käsitletud uuringu ja teiste samateemaliste uuringute tulemused viitavad sellele, et kanepi regulaarne kasutamine ei ole sugugi ohutu, kuna võib endaga kaasa tuua tõsiseid sõltuvushäireid. REFEREERITUD LÜHIDALT Blanco C, Hasin DS, Wall MM, et al. Cannabis use and risk of psychiatric disorders: prospective evidence from a US National Longitudinal Study. JAMA Psychiatr published online February 17, doi: /jamaprychiatry, Eesti Arst 2016; 95(3):

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale

Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu Teave tervishoiutöötajale Vähi läbilöögivalu (vllv) on mitmekesine 1 Valu on kõige sagedasem sümptom, mida seostatakse vähkkasvajaga või selle raviga. 2 Enamikul vähipatsientidest esineb

Rohkem

Söömishäired lastel ja noortel

Söömishäired lastel ja noortel Söömishäired lastel ja noortel Ere Vasli Lastepsühhiaater SA Tallinna Lastehaigla/ Laste Vaimse Tervise Keskus 24.aprill 2014.a. Söömishäired laste ja noortel Terve ja patoloogiline söömiskäitumine Söömishäired

Rohkem

Traneksaam_ortopeedias

Traneksaam_ortopeedias Traneksaamhape kasutamine Juri Karjagin Tartu Ülikool Tartu Ülikooli Kliinikum Plaan Fibrinolüüsist Traneksaamhape farmakoloogiast Traneksaamhape uuringud Plaaniline kirurgia Erakorraline trauma Toopiline

Rohkem

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in

II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi in II lisa Ravimi omaduste kokkuvõtte ja pakendi infolehe muudatused, esitatud Euroopa Ravimiameti poolt Käesolev ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht on esildismenetluse tulemus. Vastavalt vajadusele

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Kliiniliste auditite kogemused [Read-Only] [Compatibility Mode] Anneli Rätsep TÜ Peremeditsiini õppetool vanemteadur 25.04.2013 Alates 2002. aastast "Haigete ravi pikkuse põhjendatus sisehaiguste profiiliga osakondades 3-5 auditit aastas Müokardiinfarkti haige käsitlus

Rohkem

Versioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat

Versioon 2.0 TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist pat TEAVE ARSTIDELE BOSENTAN NORAMEDA 62,5 MG JA 125 MG ÕHUKESE POLÜMEERIKATTEGA TABLETTIDE KOHTA Enne Bosentan Norameda väljakirjutamist patsiendile, lugege palun hoolikalt ravimi omaduste kokkuvõtet. Kui

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nizoral, 2% kreem 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm kreemi sisaldab 20 mg ketokonasooli. INN. Ketoconazolum Abiainete täielik loetelu

Rohkem

Sissejuhatus GRADE metoodikasse

Sissejuhatus GRADE metoodikasse Sissejuhatus GRADE metoodikasse Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

No Slide Title

No Slide Title Eutanaasia. Arsti pilk Katrin Elmet katrin.elmet@kliinikum.ee 24. november 2010 Eutanaasia surma saabumise Aktiivne eutanaasia Passiivne eutanaasia kiirendamine Soovitud (voluntary) Soovimatu (non-voluntary)

Rohkem

propofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS

propofol: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSUS I lisa Teaduslikud järeldused ja müügilubade tingimuste muutmise alused 1 Teaduslikud järeldused Võttes arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee hindamisaruannet propofooli perioodiliste ohutusaruannete

Rohkem

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire

KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiire KEYTRUDA (pembrolizumab) teatmik Teave patsiendile Teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Siinusrütmi säilitava ravimi valik Kliiniline küsimus Kas siinusrütmi säilitavaks raviks tuleks eelistada mõnd konkreetset ravimirühma/ravimit: BBL vs Ic vs III? Olulised tulemusnäitajad Surm, ajuinfarkt,

Rohkem

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE

KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE KUI PATSIENT VAJAB KODUÕDE ILVE-TEISI REMMEL JUHATAJA OÜ KODUÕDE KODUÕENDUS (HOME NURSING CARE) - KVALIFITSEERITUD ÕENDUSTEENUS, MIDA OSUTATAKSE ÄGEDA HAIGUSE PARANEMISPERIOODIS OLEVA, KROONILIST HAIGUST

Rohkem

Microsoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc

Microsoft Word - EVS_ISO_IEC_27001;2014_et_esilehed.doc EESTI STANDARD EVS-ISO/IEC 27001:2014 INFOTEHNOLOOGIA Turbemeetodid Infoturbe halduse süsteemid Nõuded Information technology Security techniques Information security management systems Requirements (ISO/IEC

Rohkem

TAI_meta_99x148_EST.indd

TAI_meta_99x148_EST.indd METADOONASENDUSRAVI Narkootikumide süstimine seab Sind ohtu nakatuda HI- või hepatiidiviirusega, haigestuda südamehaigustesse (nt endokardiit) või põdeda muid haigusi. Kuna narkootikumide süstimine on

Rohkem

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum

4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinum 4. KIRURGIA Üliõpilase andmed. Need väljad täidab üliõpilane Praktikatsükli sooritamise aeg Kirurgia praktikatsükkel Ees- ja perekonnanimi Matriklinumber E-posti aadress Telefoninumber Praktikatsükli läbimine.

Rohkem

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk

Dr Maire Kuddu - Keda ohustab pea ja kaelapiirkonna vähk Keda ohustab pea ja kaela piirkonna vähk? Maire Kuddu Põhja-Eesti Regionaalhaigla Onkoloogia-hematoloogia kliinik kiiritusravi keskus 12.10.2015 Pea ja kaela pahaloomulised kasvajad (PKK) Maailmas > 650,000

Rohkem

CML and Fertility Leaflet EE

CML and Fertility Leaflet EE VILJAKUS, PERE- PLANEERIMINE JA NOOR TÄISKASVANU MILLEGA TULEB ARVESTADA ENNE PEREKONNA LOOMIST? 2 KUI MA OLEN KMLi DIAGNOOSIGA MEES, SIIS KAS PEAKSIN SEOSES LAPSE EOSTAMISEGA MILLEGI PÄRAST MURET TUNDMA?

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: informatsioon kasutajale Duphalac 667 mg/ml suukaudne lahus Lactulosum Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati täpselt

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duphalac Fruit 667 mg/ml, suukaudne lahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Duphalac Fruit suukaudne lahus sisaldab 667 mg laktuloosi 1 ml

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Octenisept 1 mg/ 20 mg/ml, nahalahus Oktenidiindivesinikkloriid Fenoksüetanool Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt

Microsoft PowerPoint - TallinnLV ppt4.ppt Pneumokokknakkuse esinemine ja immuunprofülaktika Eestis Tervisekaitseinspektsioon Streptococcus pneumoniae avastatud 1881. aastal (dr.george Miller Sternberg ning keemik ja mikrobioloog Louis Pasteur)

Rohkem

LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on Miks tekib Ravi ja harjutused

LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on Miks tekib Ravi ja harjutused LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on Miks tekib Ravi ja harjutused MIS SEE ON Lateraalne epikondüliit on õlavarreluu välimisele põndale kinnituva kõõluse põletik. Kõõlus jätkub

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Memantine Grindeks, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid Memantiinvesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja

Sotsiaalministri 17. septembri a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis

Rohkem

Mis on tubakas EST 99x210 sept2012

Mis on tubakas EST 99x210 sept2012 Mis on tubakas? Mis on tubakas? Tubakas on taim, mis kasvab enamikus maailmajagudes. Tubakataime kuivatatud lehtedest tehakse sigareid, sigarette, piibutubakat, vesipiibutubakat, närimistubakat, nuusktubakat.

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE (käsimüügiravim*) IMODIUM, 2 mg kõvakapslid Loperamiidvesinikkloriid Lugege infolehte hoolikalt, sest siin on teile vajalikku teavet. Ehkki seda ravimit on võimalik

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Pregnyl, 5000 RÜ/ml süstelahuse pulber ja lahusti Inimese kooriongonadotropiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Rohkem

Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist

Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientide hulgas ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Läkaköha toksiini vastaste IgG tüüpi antikehade tase läkaköhaga patsientidel ning kolme aasta jooksul pärast haiguse põdemist Piia Jõgi 1,2,3, Marje Oona 4, Tanel Kaart 5, Karolin Toompere 4, Tereza Maskina

Rohkem

Kuidas hoida tervist töökohal?

Kuidas hoida tervist töökohal? Kuidas hoida tervist töökohal? Kristjan Port, TLU 25.04.2017 Tööinspektsiooni konverents Kas aeg tapab?. Mis on tervis? Teadmatus võib olla ratsionaalne. On olukordi milles teadmiste hankimise kulud ületavad

Rohkem

LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on? Miks tekib? Ravi ja harjutused

LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on? Miks tekib? Ravi ja harjutused LATERAALNE EPIKONDÜLIIT ehk tennisisti küünarliiges Mis see on? Miks tekib? Ravi ja harjutused MIS SEE ON? Lateraalne epikondüliit on õlavarreluu välimisele põndale kinnituva kõõluse põletik. Kõõlus jätkub

Rohkem

Myofunctional Disorders in Clinical Speech Therapy and Voice Care Setting

Myofunctional Disorders in Clinical Speech Therapy and Voice Care Setting Näo- ja lõualuude piirkonna funktsioonianomaaliad - meeskonnatöö Lagle Lehes SA TÜK Kõrvakliinik OÜ Ortodontiakeskus Tallinn 2016 Mis on müofunktsionaalsed puuded? Suu-näopiirkonna välimiste (miimilised

Rohkem

Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:

Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp: Väljaandja: Vabariigi Valitsus Akti liik: määrus Teksti liik: algtekst-terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 01.06.2002 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 22.06.2002 Avaldamismärge: RT I 2000, 49, 314 Meditsiinilisel

Rohkem

_JAN_EMEA_PATIENT CLL GUIDE_AW0_17 EST A5.indd

_JAN_EMEA_PATIENT CLL GUIDE_AW0_17 EST A5.indd KLL Juhend patsiendile Krooniline lümfotsüütleukeemia Janssen Pharmaceutica NV. 2017 PHEE/IBR/0917/0002 Sissejuhatus Mis on KLL? Tõenäoliselt on ehmatav kuulda esmakordselt oma diagnoosi krooniline lümfotsüütleukeemia

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid Beetahistiindivesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile

Rohkem

Luuravi

Luuravi Luuravi 10.01.2015 Edward Laane Multiipelne müeloom (MM) Pahaloomuline vereloome kasvaja, luuüdis paljunevad klonaalsed pahaloomulised plasmarakud ehk müeloomirakud Hüperkaltseemia (C) Neerupuudulikkus(R)

Rohkem

Slide 1

Slide 1 Taimed ja sünteetiline bioloogia Hannes Kollist Plant Signal Research Group www.ut.ee/plants University of Tartu, Estonia 1. TAIMEDE roll globaalsete probleemide lahendamisel 2. Taimsete signaalide uurimisrühm

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale OFTAQUIX 5 mg/ml silmatilgad, lahus Levofloksatsiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles, et

Rohkem

Iluteenused_A5.indd

Iluteenused_A5.indd Tarbija meelespea KASUTA TARGALT! KOSMEETIKATOODETE kasutamise eesmärk on inimese keha kaitsmine, muutmine, heas seisus hoidmine või lõhnastamine. Enne järjekordse kosmeetikatoote ostmist anname sulle

Rohkem

HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A

HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg A HIV-nakkuse levik Eestis ETTEKANNE KOOLITUSEL INIMKAUBANDUSE ENNETAMINE- KOOLITUS ÕPETAJATELE NOORSOOTÖÖTAJATELE JA KUTSENÕUSTAJATELE Sirle Blumberg AIDS-i Ennetuskeskus HIV-nakkuse olukorra analüüs. Ohustatud

Rohkem

Tobramycin Art 29(4)

Tobramycin Art 29(4) II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 3 Teaduslikud järeldused Tobramycin VVB ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Sissejuhatus UAB VVB esitas 2. mail

Rohkem

ITK ettekande põhi

ITK ettekande põhi Kodade virvendusarütmia antitrombootiline ravi Heli Kaljusaar 2009 NB! Loeng on autori omand ja kaitstud autoriõiguse seadusega. Loengut võite kasutada isiklikukeks vajadusteks. Loengu reprodutseerimisel

Rohkem

Microsoft PowerPoint - BPP_MLHvaade_juuni2012 (2)

Microsoft PowerPoint - BPP_MLHvaade_juuni2012 (2) Balti pakendi protseduur MLH kogemus Iivi Ammon, Ravimitootjate Liit Ravimiameti infopäev 13.06.2012 Eeltöö ja protseduuri algus Päev -30 MLH esindajad kolmes riigis jõuavad arusaamani Balti pakendi protseduuri

Rohkem

(Estonian) DM-RBCS Edasimüüja juhend MAANTEE MTB Rändamine City Touring/ Comfort Bike URBAN SPORT E-BIKE Kasseti ketiratas CS-HG400-9 CS-HG50-8

(Estonian) DM-RBCS Edasimüüja juhend MAANTEE MTB Rändamine City Touring/ Comfort Bike URBAN SPORT E-BIKE Kasseti ketiratas CS-HG400-9 CS-HG50-8 (Estonian) DM-RBCS001-02 Edasimüüja juhend MAANTEE MTB Rändamine City Touring/ Comfort Bike URBAN SPORT E-BIKE Kasseti ketiratas CS-HG400-9 CS-HG50-8 SISUKORD OLULINE MÄRKUS... 3 OHUTUSE TAGAMINE... 4

Rohkem

EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 This document is a preview generated by EVS Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materi

EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 This document is a preview generated by EVS Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materi EESTI STANDARD EVS-EN 1790:1999 Teemärgistusmaterjalid. Kasutusvalmid teekattemärgised Road marking materials - Preformed road markings EESTI STANDARDIKESKUS EESTI STANDARDI EESSÕNA NATIONAL FOREWORD Käesolev

Rohkem

Untitled-2

Untitled-2 Tervise Alkeemia Hiina meditsiin on aastatuhandete vanune tarkus sellest, mis on tervis ning kuidas seda luua ja hoida. Tervise Alkeemia keskuse eesmärgiks on aidata taastada harmoonia ja tasakaal inimese

Rohkem

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc

Microsoft Word - alkohol_K2_SoKo.doc Soovituste koostamise kokkuvõte - SoKo Kliiniline küsimus nr 2 Kas kõigil alkoholi kuritarvitamise ja alkoholisõltuvuse kahtlusega patsientidel tuleb lisaks anamneesile kasutada diagnoosi täpsustamiseks

Rohkem

liigtarvitamine_A5.indd

liigtarvitamine_A5.indd ALKOHOLI LIIGTARVITAMINE MIS SEE ON JA KUST SAAB ABI Hoiad käes vihikut, mis räägib alkoholi liigtarvitamisest. Seda lugedes saad ülevaate sellest, mis on alkoholi liigtarvitamine, mida tähendab alkoholitarvitamise

Rohkem

Tallinna patsient valikute ristmikul

Tallinna patsient valikute ristmikul Tallinna patsient valikute ristmikul Dr. Vassili Novak Konverents õpitud abitus 27 märts 2013 kiirabi 20613 80787 muul viisil saabunud 60174 25,52% 74,48% LV1 LV2 LV3 LV4 EMO saal + isolaatorid IR saal

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS Parofor, 140 mg/ml lahus joogivees, piimas või piimaasendajas manustamiseks sigadele ja vatsaseede eelsel perioodil vasikatele 2. KVALITATIIVNE JA

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale LIDOCAINE GRINDEKS, 20 mg/ml süstelahus Lidokaiinvesinikkloriid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Dopmin 40 mg/ml infusioonilahuse kontsentraat Dopamiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles,

Rohkem

PowerPointi esitlus

PowerPointi esitlus Konverents Terve iga hinna eest, 07.03.2013 Tervis ja haigus muutuvas maailmas Andres Soosaar Mis on meditsiin? Meditsiin on pikka aega olnud ruum, mille koordinaattelgedeks on tervise-haiguse eristus

Rohkem

Kuidas kehtestada N&M

Kuidas kehtestada N&M Kehtestav suhtlemine Kuidas ennast kehtestada, kui Su alluv on naine/mees? Tauri Tallermaa 15. mai 2019 Suhtlemine Kui inimene suhtleb teise inimesega keele vahendusel, leiab aset miski, mida me mujal

Rohkem

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS

Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine hindamine kellele ja milleks? KIRSTI AKKERMANN TÜ PSÜHHOLOOGIA INSTITUUT KOGNITIIVSE JA KÄITUMISTERAAPIA KESKUS Tõenduspõhine praktika 2 Teadlik, läbimõeldud ja mõistlik olemasolevate teaduslikult

Rohkem

EMA_2011_ _ET_TRA

EMA_2011_ _ET_TRA II LISA Euroopa Ravimiameti esitatud teaduslikud järeldused ning positiivse arvamuse alused 1 Teaduslikud järeldused Docetaxel Teva Genrics ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte

Rohkem

Millest mõtleb depressioon (ja kuidas temast aru saada?) Maarja-Liisa Oitsalu kliiniline psühholoog

Millest mõtleb depressioon (ja kuidas temast aru saada?) Maarja-Liisa Oitsalu kliiniline psühholoog Millest mõtleb depressioon (ja kuidas temast aru saada?) Maarja-Liisa Oitsalu kliiniline psühholoog Ma olen mõttetu Jälle ma ebaõnnestusin! See ülesanne ei tulnud mul hästi välja Küll ma olen vahest saamatu!

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale (retseptiravim, plastikpudelis)* Flixonase Aqueous Nasal Spray 50 MCG, 50 mikrogrammi/annuses, ninasprei, suspensioon Flutikasoonpropionaat Enne ravimi kasutamist lugege

Rohkem

MergedFile

MergedFile Hill s kampaaniad, kevad 2019 METABOLIC+URINARY (kaal+kuseteedele) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 2KG -50% hind = 8,29 (aegumine 31.05.19) HILLS PD KOERA TÄISSÖÖT METAB.URINARY 12KG -50% hind =

Rohkem

1

1 IDA-TALLINNA KESKHAIGLA Statsionaarsete patsientide rahulolu uuring 13 13 Sisukord 1. Uuringu läbiviimise metoodika... 2 2. Andmete analüüs... 2 3. Uuringu valim... 3 3.1. Vastanute iseloomustus: sugu,

Rohkem

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Loote kasvupeetuse diagnostika Tiina Angerjas AS ITK Naistekliinik Mis on kasvupeetus (KP)? Loode ei saa saavutada oma geneetiliselt determineeritud potentsiaalset kaalu KP esineb kuni 10% populatsioonist

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE (retseptiravim)* 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS FLIXONASE AQUEOUS NASAL SPRAY 50 MCG, 50 mikrogrammi ninasprei, suspensioon. 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Ninasprei sisaldab

Rohkem

TÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 6 Kuupäev 8. november 2017 Koht Eesti Haigeka

TÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 6 Kuupäev 8. november 2017 Koht Eesti Haigeka TÄISKASVANUTE UNEHÄIRETE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI TÖÖKOOSOLEKU PROTOKOLL nr. 6 Kuupäev 8. november 2017 Koht Eesti Haigekassa, Lastekodu 48, Tallinn Algus Lõpp kl 12.00 kl 16.00

Rohkem

Ppt [Read-Only]

Ppt [Read-Only] EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab varajast koolist väljalangemist ja selle vähendamist EL 2020 strateegia eesmärkidest, mis puudutab madala haridustasemega noorte osakaalu vähendamist Madal

Rohkem

PEAASI.EE MATERJAL KLASSIJUHATAJA TUNNIKS: STIGMA 8-12 klass

PEAASI.EE MATERJAL KLASSIJUHATAJA TUNNIKS: STIGMA 8-12 klass PEAASI.EE MATERJAL KLASSIJUHATAJA TUNNIKS: STIGMA 8-12 klass PEAASI.EE MATERJAL KLASSIJUHATAJA TUNNIKS: STIGMA Üldinfo Tunni teema Stigma ehk häbimärgistav suhtumine vaimse tervise häirete suhtes. Õpilased

Rohkem

HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile

HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile HÜPER IGM SÜNDROOM See brosüür on ette nähtud patsientidele ja nende perekondadele ja ei asenda kliinilise immunoloogi

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Roferon-A, 3 miljonit rahvusvahelist ühikut (RÜ), süstelahus süstlis 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga süstel sisaldab 3 miljonit rahvusvahelist

Rohkem

AFTOVAXPUR DOE -O1 Manisa, O1 BFS, O Taiwan 3/97, A22 Iraq, A24 Cruzeiro, A Turkey 14/98, Asia 1 Shamir

AFTOVAXPUR DOE -O1 Manisa, O1 BFS, O Taiwan 3/97, A22 Iraq, A24 Cruzeiro, A Turkey 14/98, Asia 1 Shamir LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS AFTOVAXPUR DOE süsteemulsioon veistele, lammastele ja sigadele 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga 2 ml doosi emulsiooni sisaldab:

Rohkem

Dr Vahur Valvere - Konverentsi avaettekanne

Dr Vahur Valvere  - Konverentsi avaettekanne HARVA ESINEVAD ONKOLOOGILISED JA HEMATOLOOGILISED KASVAJAD TÄISKASVANUTEL JA LASTEL Vahur Valvere, MD, PhD SA PERH Onkoloogia- ja hematoloogiakliinik Eesti Vähiliit PROGRAMM Eesti Vähiliidu teaduskonverents

Rohkem

Non-pharmacological treatment

Non-pharmacological treatment Kroonilise sageduskontrolli ravim Kliiniline küsimus Kas kroonilise sageduskontrolli strateegia puhul tuleks kodade virvendusarütmia patsientidel esmavalikuna eelistada BBL vs KKB vs muid ravimeid? Olulised

Rohkem

EESTI STANDARD EVS-EN :2000 This document is a preview generated by EVS Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist

EESTI STANDARD EVS-EN :2000 This document is a preview generated by EVS Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist EESTI STANDARD EVS-EN 10223-4:2000 Terastraat ja traattooted piirete valmistamiseks. Osa 4: Terastraadist keevitatud võrkpiire Steel wire and wire products for fences - Part 4: Steel wire welded mesh fencing

Rohkem

Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine

Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine Eriline tänu: Holger Schünemann ja GRADE working group www.gradeworkinggroup.org Kaja-Triin Laisaar TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut kaja-triin.laisaar@ut.ee

Rohkem

Digoksiin

Digoksiin PAKENDI INFOLEHT ON KOOSTATUD TOIMEAINEPÕHISELT Pakendi infoleht: teave kasutajale Digoksiin, süstitav ravimvorm Ravimil ei ole Eesti Vabariigis müügiluba ning seda võib kasutada üksnes arsti soovitusel.

Rohkem

TAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus

TAI programm „Tervem ja kainem Eesti“ SA PERH Psühhiaatriakliinikus Kainem ja tervem Eesti (KTE) programm SA PERH psühhiaatriakliinikus Eerik Kesküla Teenusele pöördumine Saatekirjata Registreerumine tel 6172545 ja e-mail KTE@regionaalhaigla.ee Esmane hindamine 3 tööpäeva

Rohkem

Microsoft PowerPoint - A.Tikerberi.ppt

Microsoft PowerPoint - A.Tikerberi.ppt Lokaalanesteetikute süsteemne toksilisus Artur Tikkerberi ITKH LA toimemehhanism ph 7,1 Rakk Ainult ioniseeritud LA mõjub ioonkanalile Ainult mitteioniseeritud LA läbib raku membraani ph 7,4 Lubatud LA-te

Rohkem

Ohtlike kemikaalide kasutamine töökohal

Ohtlike kemikaalide kasutamine töökohal Ohtlike kemikaalide kasutamine töökohal Ülevaade REACH- ja CLP-määrusega seonduvast osast Leelo Männik leelo.mannik@sm.ee Uuringu taust Uuringu tellija: Sotsiaalministeerium (töövaldkond) Uuringu teostaja:

Rohkem

Pealkiri

Pealkiri Elanike hinnangud arstiabile 2014, peamised arengud ja edasised tegevused Tanel Ross Haigekassa juhatuse esimees Üldised järeldused elanike hinnangutest Hinnangud Eesti tervishoiusüsteemile on püsinud

Rohkem

Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016

Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016 Füsioteraapia trahheostomeeritud patsiendiga MARIA VELGAN, FÜSIOTERAAPIA MSC 2016 Füsioteraapia intensiivravi osakonnas Intensiivravi osakonnas rakendatav füsioteraapia parandab elukvaliteeti ja funktsionaalset

Rohkem

Infektsioonide profülaktika ja ravi siirdatud haigetel

Infektsioonide profülaktika ja ravi siirdatud haigetel Infektsioonide diagnostika ja ravi ning vältimise võimalused Vivika Adamson Infektsioonikontrolli teenistus sügis2017 Sissejuhatus Siirdamisjärgsed infektsioonid Infektsioonide ajajoon Bakteriaalsed infektsioonid

Rohkem

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un

PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid un PROBLEEM Küsimus Kas kasutada unepäevikut või mitte kõigil unetuse kahtlusega patsientidel? SIHTRÜHM: SEKKUMINE: Kõik unetuse kahtlusega patsiendid unepäevikut TAUST: Unepäevikut soovitatakse kasutada

Rohkem

(Microsoft Word - lisa 7_Ps\374\374hika_2008m.doc)

(Microsoft Word - lisa 7_Ps\374\374hika_2008m.doc) Sotsiaalministri 20. detsembri 2007.a määruse nr 92 Tervishoiustatistika ja tervishoiualase majandustegevuse aruannete koostamise nõuded, andmete koosseis ning esitamise kord lisa 7 PSÜÜHIKA- JA KÄITUMISHÄIRED

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale VALOCORDIN DIAZEPAM 10mg/ml suukaudsed tilgad, lahus diasepaam Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht

Rohkem

Kuidas kaitsta taimi ilma mesilasi kahjustamata ehk mesinikud vs taimekasvatajad

Kuidas kaitsta taimi ilma mesilasi kahjustamata ehk mesinikud vs taimekasvatajad Kuidas kaitsta taimi ilma mesilasi kahjustamata ehk mesinikud vs taimekasvatajad Indrek Keres Eesti Maaülikool Eesti Kutseliste Mesinike Ühing Taimekasvatuse konsulent Mida mesinik ootab taimekasvatajalt

Rohkem

AJOVY, INN-fremanezumab

AJOVY, INN-fremanezumab I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Betaserc 8 mg tabletid Betaserc 16 mg tabletid Betaserc 24 mg tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Tablett sisaldab 8, 16 või 24 mg beetahistiindivesinikkloriidi.

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Elevit Pronatal, õhukese polümeerikattega tabletid 12 vitamiini ja 7 mineraalainet ning mikroelementi Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on

Rohkem

Tarvikud _ Puhurid ja vaakumpumbad INW külgkanaliga Air and Vacuum Components in-eco.co.ee

Tarvikud _ Puhurid ja vaakumpumbad INW külgkanaliga Air and Vacuum Components in-eco.co.ee Tarvikud _ Puhurid ja vaakumpumbad INW külgkanaliga Air and Vacuum Components in-eco.co.ee IN-ECO, spol. s r.o. Radlinského 13 T +421 44 4304662 F +421 44 4304663 E info@in-eco.sk Õhufiltrid integreeritud

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Driptane 5 mg tabletid Oksübutüniinvesinikkloriid Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles, et seda

Rohkem

(Microsoft Word - ÜP küsimustiku kokkuvõte kevad 2019)

(Microsoft Word - ÜP küsimustiku kokkuvõte kevad 2019) Ümbrikupalkade küsimustiku kokkuvõte Ülevaade on koostatud alates 2017. aasta kevadest korraldatud küsitluste põhjal, võimalusel on võrdlusesse lisatud ka 2016. aasta küsitluse tulemused, kui vastava aasta

Rohkem

Akadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12

Akadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12 Akadeemilise personali tööstressi ja läbipõlemise ohjamise meetmed (AcadOSI) Tallinna Tehnikaülikool psühholoogia õppetool professor Mare Teichmann 12. veebruar 2009 TÖÖSTRESS on pingeseisund, mille on

Rohkem

Sepsise ravijuhend

Sepsise ravijuhend Ravijuhendi Sepsise ja septilise šoki esmane diagnostika ja ravi koosoleku protokoll nr 3 Kuupäev Koht Osalesid Puudusid Juhataja 12.mai 2017, 12.00-15.00 Tartu, Ravila 19, ruum 1038 Joel Starkopf (juht),

Rohkem

Microsoft Word - Document in Unnamed

Microsoft Word - Document in Unnamed Pakendi infoleht: teave kasutajale Zibor, 2500 RÜ anti-xa/0,2ml süstelahus süstlis Naatriumbemipariin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht

Rohkem

Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp:

Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: Redaktsiooni kehtivuse lõpp: Väljaandja: Keskkonnaminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 0.02.2009 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 3.0.206 Avaldamismärge: Kiirgustegevuses tekkinud radioaktiivsete

Rohkem

Tromboos ja kuidas selle vastu võidelda

Tromboos ja  kuidas selle vastu võidelda Kasvaja Rasedus Geneetiline soodumus jne Endoteeli düsfunktsioon (trauma, ateroom) Op ravi Kateetrid, punktsioonid Rudolph Carl Virchow 1821 1902 Staas Immobilistatsioon Laienenud veenid Kasvaja Ülekaal

Rohkem

Lasteendokrinoloogia aktuaalsed küsimused

Lasteendokrinoloogia aktuaalsed küsimused Haigusjuht nooruki androloogiast lasteendokrinoloogi pilgu läbi Aleksandr Peet SA TÜK Lastekliinik aleksandr.peet@kliinikum.ee Neuroloogi jälgimisel vanuseni 13 a. Esmakordselt visiidil vanuses 7a Elu

Rohkem

Microsoft PowerPoint - Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias2 [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias2 [Compatibility Mode] Inhalatsioonanesteetikud lasteanesteesias Reet Kitus 28 mai 2010 2 osapoolt: Patsient (lapsevanem) Anestesioloog Ohutu Kiire toimega Võimalikult vähe kõrvaltoimeid 1 Lapsevanemate eelistused mida vältida?

Rohkem

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa

Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaa Kuidas, kus ja milleks me kujundame poliitikaid Kuidas mõjutavad meid poliitikad ja instrumendid Euroopa Liidu ja riigi tasandil Heli Laarmann Sotsiaalministeerium Rahvatervise osakond 15.06.2018 Mis on

Rohkem

“MÄLUKAS”

“MÄLUKAS” Hiiumaa Arenguseminar 2016 Mälu ja mõtlemine Juhi tähelepanu Tauri Tallermaa 27.oktoober 2016 Edu 7 tunnust Allikas: Anthony Robbins. Sisemine jõud 1. Vaimustus 2. Usk e veendumus 3. Strateegia 4. Väärtushinnangute

Rohkem

Matemaatilised meetodid loodusteadustes. I Kontrolltöö I järeltöö I variant 1. On antud neli vektorit: a = (2; 1; 0), b = ( 2; 1; 2), c = (1; 0; 2), d

Matemaatilised meetodid loodusteadustes. I Kontrolltöö I järeltöö I variant 1. On antud neli vektorit: a = (2; 1; 0), b = ( 2; 1; 2), c = (1; 0; 2), d Matemaatilised meetodid loodusteadustes I Kontrolltöö I järeltöö I variant On antud neli vektorit: a (; ; ), b ( ; ; ), c (; ; ), d (; ; ) Leida vektorite a ja b vaheline nurk α ning vekoritele a, b ja

Rohkem