I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

Väljavõte

1 I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1

2 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Zonisamide Mylan 25 mg kõvakapslid Zonisamide Mylan 500 mg kõvakapslid Zonisamide Mylan 100 mg kõvakapslid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Zonisamide Mylan 25 mg kõvakapslid Üks kõvakapsel sisaldab 25 mg zonisamiidi. Zonisamide Mylan 50 mg kõvakapslid Üks kõvakapsel sisaldab 50 mg zonisamiidi. Zonisamide Mylan 100 mg kõvakapslid Üks kõvakapsel sisaldab 100 mg zonisamiidi. Abiainete täielik loetelu vt lõik RAVIMVORM Kõvakapsel. Zonisamide Mylan 25 mg kõvakapslid Valge läbipaistmatu kapslikeha ja valge läbipaistmatu kapslikaas, millele on trükitud mustaga Z 25 sisaldab valget või peaaegu valget pulbrit. Üks kõvakapsel on ligikaudu 14,4 mm pikk. Zonisamide Mylan 50 mg kõvakapslid Valge läbipaistmatu kapslikeha ja valge läbipaistmatu kapslikaas, millele on trükitud punasega Z 50 sisaldab valget või peaaegu valget pulbrit. Üks kõvakapsel on ligikaudu 15,8 mm pikk. Zonisamide Mylan 100 mg kõvakapslid Valge läbipaistmatu kapslikeha ja valge läbipaistmatu kapslikaas, millele on trükitud mustaga Z 100 sisaldab valget või peaaegu valget pulbrit. Üks kõvakapsel on ligikaudu 19,3 mm pikk. 4. KLIINILISED ANDMED 4.1 Näidustused Zonisamiid on näidustatud o monoteraapiana esmakordselt diagnoositud epilepsiaga täiskasvanutel, kellel esinevad partsiaalsed epilepsiahood sekundaarse generaliseerumisega või ilma (vt lõik 5.1); o adjuvantravina täiskasvanutel, noorukitel, ning lastel vanuses 6 aastat ja vanemad, kellel esinevad partsiaalsed epilepsiahood sekundaarse generaliseerumisega või ilma. 2

3 4.2 Annustamine ja manustamisviis Annustamine täiskasvanud Annuse eskaleerimine ja säilitav ravi Zonisamide Mylan it võib täiskasvanutel kasutada monoteraapiana või lisada olemasolevale ravile. Annust tiitritakse kliinilise toime põhjal. Soovitatavad eskaleeritavad ja säilitava ravi annused on esitatud tabelis 1. Mõnel patsiendil, eriti neil, kes ei kasuta CYP3A4 indutseerivaid ravimeid, võib tekkida ravivastus ka väiksemate annustega. Ravi lõpetamine Zonisamide Mylan iga ravi lõpetamine peab toimuma järk-järgult (vt lõik 4.4). Kliinilistes uuringutes täiskasvanud patsientidega on annuseid vähendatud 100 mg võrra ühenädalaste intervallidega, korrigeerides samal ajal (vajaduse korral) ka teiste epilepsiaravimite annuseid. Tabel 1. Täiskasvanud annuse eskaleerimise ja säilitava ravi soovitatav raviskeem Raviskeem Tiitrimisetapp Tavaline säilitava ravi annus Monoteraapia äsja diagnoositud täiskasvanud patsiendid nädal nädal nädal 300 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas) Lisaravi - CYP3A4 indutseerivate ainetega (vt lõik 4.5) - ilma CYP3A4 indutseerivate aineteta; või neeruvõi maksafunktsiooni puudulikkuse korral 100 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas) 200 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas) 1. nädal 2. nädal 3. kuni 5. nädal 50 mg 100 mg Suurendada ööpäevas ööpäevas ühenädalaste (jagatuna (jagatuna intervallidega kaheks kaheks 100 mg võrra annuseks) annuseks) nädal nädal 5. kuni 10. nädal 50 mg 100 mg Suurendada ööpäevas ööpäevas kahenädalaste (jagatuna (jagatuna intervallidega kaheks kaheks kuni 100 mg võrra annuseks) annuseks) Zonisamide Mylan i üldised annustamissoovitused patsientide erirühmades Lapsed (6-aastased ja vanemad) 300 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas). Kui vajatakse suuremat annust: suurendada kahenädalaste intervallidega 100 mg võrra kuni maksimaalselt 500 mg-ni. 300 kuni 500 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas või jagatuna kaheks annuseks). 300 kuni 500 mg ööpäevas (üks kord ööpäevas või jagatuna kaheks annuseks). Mõnel patsiendil võib ravivastus tekkida väiksemate annustega. Annuse eskaleerimine ja säilitusannus Zonisamide Mylan tuleb lisada 6-aastaste ja vanemate laste olemasolevale ravile. Annust tuleb tiitrida kliinilise toime põhjal. Soovitatavad eskaleeritud ja säilitavad annused on esitatud tabelis 2. Osal patsientidest, eriti neil, kes ei kasuta CYP3A4-indutseerivaid aineid, võib ravivastus tekkida väiksemate annustega. Arstid peavad juhtima laste ja nende vanemate/hooldajate tähelepanu patsiendi hoiatustele (vt pakendi infolehe lõpus) kuumarabanduse vältimise kohta (vt lõik 4.4 Lapsed ). 3

4 Tabel 2. Lapsed (6-aastased ja vanemad) soovitused annuse eskaleerimiseks ja säilitavaks raviskeemiks Raviskeem Tiitrimisfaas Tavaline säilitusannus Lisaravi - CYP3A4- indutseerivate ainetega (vt lõik 4.5) - ilma CYP3A4- indutseerivate aineteta 1. nädal 2. kuni 8. nädal Patsiendid kehakaaluga 20 kuni 55 kg a 1 mg/kg ööpäevas (üks kord ööpäevas) Suurendada nädalase intervalliga 1 mg/kg kaupa nädal 3. nädal 1 mg/kg Suurendada ööpäevas kahenädalase (üks kord intervalliga ööpäevas) 1 mg/kg kaupa 6 kuni 8 mg/kg ööpäevas (üks kord ööpäevas) 6 kuni 8 mg/kg ööpäevas (üks kord ööpäevas) Patsiendid kehakaaluga > 55 kg mg ööpäevas (üks kord ööpäevas) mg ööpäevas (üks kord ööpäevas) Märkus: a. Raviannuse tagamiseks tuleb jälgida lapse kehakaalu ja kehakaalu muutudes kuni kehakaaluni 55 kg annus üle vaadata. Annustamisskeem on mg/kg ööpäevas maksimaalse annuseni 500 mg ööpäevas. Zonisamiidi ohutus ja efektiivsus lastel vanuses alla 6 aasta või kehakaaluga vähem kui 20 kg ei ole veel tõestatud. Kliiniliste uuringute andmed patsientide kohta kehakaaluga vähem kui 20 kg on piiratud. Seetõttu tuleb olla 6-aastaste ja vanemate ja vähem kui 20 kg kaaluvate laste ravimisel ettevaatlik. Zonisamiidi saadaolevate kapslite tugevuste korral ei ole arvutatud annust alati võimalik täpselt saavutada. Sellistel juhtudel on soovitatav zonisamiidi koguannus ümardada lähima väiksema või suurema annuseni, mida on võimalik saavutada zonisamiidi saadaolevate kapslite tugevustega (25 mg, 50 mg ja 100 mg). Ravi lõpetamine Zonisamiidiga ravi lõpetamine peab toimuma järk-järgult (vt lõik 4.4). Kliinilistes uuringutes lastega toimus annuse allatiitrimine annuse vähendamise teel nädalase intervalliga ligikaudu 2 mg/kg kaupa (s.t tabelis 3 esitatud ajakava järgi). Tabel 3. Lapsed (6-aastased ja vanemad) allatiitrimise soovitatav ajakava Kehakaal Vähendada kord nädalas järgmiste astmete kaupa: kg 25 kuni 50 mg ööpäevas* kg 50 kuni 75 mg ööpäevas* kg 100 mg ööpäevas* > 55 kg 100 mg ööpäevas* Märkus: * Kõik annused võetakse üks kord ööpäevas. Eakad Eakate patsientide ravi alustamisel peab olema ettevaatlik, sest teave zonisamiidi kasutamise kohta neil patsientidel on piiratud. Ravi määramisel tuleb võtta arvesse ka zonisamiidi ohutuse profiili (vt lõik 4.8). Neerukahjustus Neerukahjustusega patsientide ravimisel peab olema ettevaatlik, sest teave ravimi kasutamise kohta neil patsientidel on piiratud ning võib osutuda vajalikuks tiitrida Zonisamide Mylan it aeglasemalt. Kuna zonisamiid ja selle metaboliidid erituvad neerude kaudu, tuleb selle kasutamine katkestada, kui 4

5 patsiendil tekib äge neerupuudulikkus või täheldatakse seerumi kreatiniinitaseme kliiniliselt olulist püsivat tõusu. Neerukahjustusega patsientidel oli zonisamiidi ühekordsete annuste neerukliirens positiivses korrelatsioonis kreatiniini kliirensiga. Patsientidel, kelle kreatiniini kliirens oli < 20 ml/min, suurenes zonisamiidi vereplasma kontsentratsioonikõvera alune pindala 35% võrra. Maksakahjustus Kasutamist maksakahjustusega patsientidel ei ole uuritud. Seepärast ei soovitata ravimit raske maksakahjustusega patsientidel kasutada. Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientide ravimisel peab olema ettevaatlik ja võib osutuda vajalikuks tiitrida Zonisamide Mylan it aeglasemalt. Manustamisviis Zonisamide Mylan kõvakapslid on suukaudseks manustamiseks. Toidu mõju Zonisamide Mylan it võib võtta koos toiduga või ilma (vt lõik 5.2). 4.3 Vastunäidustused Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine või sulfoonamiidide suhtes. 4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel Seletamatu lööve Seoses zonisamiidi raviga esineb tõsiseid lööbeid, sealhulgas Stevensi-Johnsoni sündroomi juhte. Patsientidel, kellel tekib muude põhjustega mitteseletatav lööve, tuleb kaaluda zonisamiidi kasutamise lõpetamist. Kõiki patsiente, kellel tekib zonisamiidi kasutamise ajal lööve, tuleb hoolikalt jälgida, olles eriti ettevaatlik patsientide suhtes, kes kasutavad samal ajal teisi epilepsiavastaseid aineid, mis võivad iseseisvalt nahalöövet põhjustada. Epilepsiahood ravi lõpetamisel Kehtiva kiinilise tava kohaselt tuleb epilepsiahaigete ravi zonisamiidiga lõpetada annuse järkjärgulise vähendamise teel, et vähendada epilepsiahoogude võimalust ravi lõpetamisel. Ei ole piisavalt andmeid samaaegselt kasutatavate täiendavate epilepsiaravimite kasutamise lõpetamise kohta üleminekuks monoteraapiale zonisamiidiga pärast seda, kui epilepsiahood on zonisamiidi kasutamisega kontrolli alla saadud. Seepärast tuleb olla samaaegselt kasutatavate epilepsiaravimite kasutamise lõpetamisel ettevaatlik. Reaktsioonid sulfoonamiididele Zonisamiid on bensisoksasooli derivaat, mis sisaldab sulfoonamiidrühma. Sulfoonamiidrühma sisaldavate ravimpreparaatidega seostatakse muu hulgas järgmisi raskeid immuunsusel põhinevaid kõrvaltoimeid: lööve, allergiline reaktsioon ja olulised hematoloogilised häired nagu aplastiline aneemia, mis väga harva võib lõppeda surmaga. On esinenud agranulotsütoosi, trombotsütopeeniat, leukopeeniat, aplastilist aneemiat, pantsütopeeniat ja leukotsütoosi. Nende nähtude ning annuse ja ravi kestuse vahelise võimaliku seose hindamiseks ei ole piisavalt teavet. Äge müoopia ja sekundaarne kinnise nurga glaukoom Zonisamiidi kasutavatel täiskasvanud ja lapspatsientidel on esinenud sekundaarse kinnise nurga glaukoomiga kaasneva ägeda müoopiana väljenduvat sündroomi. Sümptomiteks on ägedalt algav nägemisteravuse vähenemine ja/või silmavalu. Oftalmoloogilisteks leidudeks võivad olla muu hulgas müoopia, madalaks muutuv eeskamber ja silma hüpereemia (punetus) ning silma siserõhu tõus. Selle sündroomiga võib kaasneda supratsiliaarne efusioon, mis põhjustab läätse ja vikerkesta ettepoole nihkumist, koos sekundaarse kinnise nurga glaukoomiga. Sümptomid võivad tekkida mõne tunni või 5

6 nädalate jooksul pärast ravi alustamist. Ravi hõlmab zonisamiidi kasutamise lõpetamist niipea kui raviarsti otsuse kohaselt võimalik ja sobivaid meetmeid silma siserõhu vähendamiseks. Igasuguse etioloogiaga silmasisese rõhu tõusu ravimata jätmisel võivad olla tõsised tagajärjed, sealhulgas nägemise püsiv kaotus. Zonisamiidi kasutamisel patsientidel, kellel on esinenud silmade kahjustusi, tuleb olla ettevaatlik. Enesetapuga seotud mõtted ja käitumine Epilepsiaravimite kasutamisel ravis mitme näidustuse puhul on patsientidel esinenud enesetapuga seotud mõtteid ja käitumist. Epilepsiaravimite randomiseeritud ja platseebo-kontrolliga uuringute metaanalüüs on samuti näidanud enesetapuga seotud mõtete ja käitumise riski vähest kasvu. Selle riski mehhanism ei ole teada ning kättesaadavate andmete kohaselt ei ole selle riski suurenemise võimalus välistatud ka zonisamiidi kasutamisel. Seepärast tuleb patsiente jälgida enesetapuga seotud mõtete ja käitumise suhtes ning kaaluda sobiva ravi kasutamist. Patsientidele (ja nende hooldajatele) tuleb soovitada pidada enesetapuga seotud mõtete ja käitumise nähtude korral nõu arstiga. Neerukivid Osal patsientidest, eriti neil, kellel on eelsoodumus nefrolitiaasi tekkeks, võib olla suurem risk neerukivide ning nendega seotud nähtude ja sümptomite, näiteks neerukoolikute, neeruvalude või küljevalude tekkimiseks. Nefrolitiaas võib põhjustada kroonilist neerukahjustust. Nefrolitiaasi riskitegurid on muu hulgas neerukivide varasem esinemine, nefrolitiaasi esinemine perekonnas ja hüperkaltsiuuria. Ühegi nimetatud riskiteguri põhjal ei ole võimalik prognoosida neerukivide moodustumist zonisamiidravi ajal. Peale selle võib risk olla suurem patsientidel, kes kasutavad teisi nefrolitiaasiga seotud ravimeid. Kivide moodustumise riski võib aidata vähendada vedelikutarbimise ja uriini eritumise suurendamine, eriti riskiteguritega patsientidel. Metaboolne atsidoos Zonisamiidi raviga on seostatud hüperkloreemilist normaalse anioonide vahega metaboolset atsidoosi (s.t seerumi bikarbonaatide taseme langust alla normaalse vahemiku kroonilise respiratoorse alkaloosi puudumisel). See metaboolne atsidoos on põhjustatud bikarbonaatide renaalsest kaotusest zonisamiidi inhibeeriva toime tõttu süsinikanhüdraasile. Seda elektrolüütide tasakaalu häiret täheldati zonisamiidi kasutamisel platseebo-kontrolliga kliinilistes uuringutes ja turuletulekujärgsel perioodil. Zonisamiidist põhjustatud metaboolne atsidoos tekib tavaliselt ravi alustades varakult, kuid võib tekkida ka kogu ravi kestel. Bikarbonaatide taseme alanemine on tavaliselt vähene kuni mõõdukas (täiskasvanute annuse 300 mg päevas puhul on vähenemine keskmiselt ligikaudu 3,5 meq/l), harva raskekujulisem. Zonisamiidi bikarbonaatide taset vähendavat toimet võivad täiendada seisundid või ravid, mis tekitavad eelsoodumust atsidoosile (nt neeruhaigus, rasked respiratoorsed häired, status epilepticus, diarröa, operatsioon, ketogeenne dieet või ravimid). Zonisamiidi toimel metaboolse atsidoosi tekkimise oht näib olevat sagedam ja raskekujulisem noorematel patsientidel. Seerumi bikarbonaaditasemeid tuleb piisavalt hinnata ja jälgida zonisamiidi kasutavatel patsientidel, kellel on olemasolevaid haigusi, mis võivad atsidoosi riski suurendada, või on suurenenud metaboolse atsidoosi kahjulike tagajärgede risk või on metaboolsele atsidoosile viitavaid sümptomeid. Metaboolse atsidoosi tekkimisel ja püsimisel tuleb kaaluda zonisamiidi annuse vähendamist või kasutamise katkestamist (järkjärgulise lõpetamise või raviannuse vähendamise teel), sest võib tekkida osteopeenia. Kui hoolimata atsidoosi püsimisest otsustatakse patsiendil ravi zonisamiidiga jätkata, tuleb kaaluda leeliselist ravi. Zonisamiidi kasutamisel tuleb olla ettevaatlik täiskasvanud patsientide puhul, kes saavad samaaegset ravi süsiniku anhüdraasi inhibiitoritega, näiteks topiramaadi või atsetasoolamiidiga, sest farmakodünaamilise koostoime välistamiseks ei ole piisavalt andmeid (vt ka lõik 4.4 Lapsed ja lõik 4.5). 6

7 Kuumarabandus Põhiliselt lastel on esinenud higistamise vähenemist ja kehatemperatuuri tõusu (vt hoiatusi lõik 4.4 Lapsed ). Ettevaatlik peab olema zonisamiidi määramisel täiskasvanutele koos teiste ravimpreparaatidega, mis kalduvad tekitama patsientidel kuumusega seotud häireid; nende hulka kuuluvad süsiniku anhüdraasi inhibiitorid ja antikolinergilise toimega ravimpreparaadid (vt ka lõik 4.4 Lapsed ). Pankreatiit Kui zonisamiidi kasutavatel patsientidel tekivad pankreatiidi kliinilised nähud ja sümptomid, on soovitatav jälgida pankrease lipaasi- ja amülaasitaset. Kui pankreatiit on ilmne ja puuduvad teised selged põhjused, on soovitatav kaaluda zonisamiidi kasutamise katkestamist ja sobiva ravi alustamist. Rabdomüolüüs Kui zonisamiidi kasutavatel patsientidel tekib tugev lihasvalu ja/või nõrkus palavikuga või ilma, on soovitatav hinnata lihaskahjustuse markereid, sealhulgas seerumi kreatiinfosfokinaasi ja aldolaasi tasemeid. Kui need on tõusnud ja ei ole muid ilmseid põhjuseid nagu trauma või grand mal epilepsiahood, on soovitatav kaaluda zonisamiidiga ravi katkestamist ja sobiva ravi alustamist. Fertiilses eas naised Fertiilses eas naised peavad kasutama ravi ajal zonisamiidiga ja ühe kuu jooksul pärast ravi lõpetamist efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid (vt lõik 4.6). Fertiilses eas naised, kes ei kasuta efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid, ei tohi zonisamiidi kasutada, välja arvatud, kui see on hädavajalik, ning vaid sel juhul, kui risk lootele on põhjendatav ravist saadava potentsiaalse kasuga. Fertiilses eas naised peavad konsulteerima eriarstiga zonisamiidi võimalike toimete suhtes lootele, ning enne ravi alustamist tuleb patsiendiga arutada neid riske võrreldes ravi kasulikkusega. Rasestuda soovivatel naistel peab eriarst ravi zonisamiidiga ümber hindama ja kaaluma muid ravivõimalusi. Zonisamiidiga patsiente raviv arst peab tagama patsientide täieliku teadlikkuse vajadusest kasutada efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid ning otsustama kliinilise hindamise teel, kas suukaudsed rasestumisvastased vahendid või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite komponentide annused on konkreetse patsiendi kliinilist seisundit arvestades piisavad. Kehakaal Zonisamiid võib põhjustada kehakaalu langust. Kui patsiendi kehakaal hakkab vähenema või ta on selle ravimi kasutamise ajal alakaaluline, võib kaaluda toidulisandi kasutamist või toidukoguste suurendamist. Kehakaalu olulise ebasoovitava vähenemise korral tuleb kaaluda zonisamiidi kasutamise lõpetamist. Kehakaalu langus võib olla tõsisem lastel (vt lõik 4.4 Lapsed ). Lapsed Eespool mainitud hoiatused ja ettevaatusabinõud on kohaldatavad ka noorukite ja laste suhtes. Allpool mainitud hoiatused ja ettevaatusabinõud on asjakohasemad laste ja noorukite puhul. Kuumarabandus ja dehüdratsioon Ülekuumenemise ja dehüdratsiooni vältimine lastel Zonisamiid võib lastel põhjustada higistamise vähenemist ja ülekuumenemist, mis võib lapse ravimata jäämisel põhjustada ajukahjustust ja surma. See risk on kõige suurem lastel, eriti kuuma ilmaga. Zonisamiidi manustamisel lapsele: hoidke lapse keha jahedana, eriti kuuma ilmaga; peab laps hoiduma rasketest kehalistest pingutustest, eriti kuuma ilmaga; peab laps jooma palju külma vett; ei tohi laps võtta järgmisi ravimeid: süsiniku anhüdraasi inhibiitorid (näiteks topiramaat ja atsetasoolamiid) ja antikolinergilised ained (näiteks klomipramiin, hüdroksüsiin, difenhüdramiin, haloperidool, imipramiin ja oksübutüniin). 7

8 JÄRGMISTEL JUHTUDEL VAJAB LAPS KIIRESTI ARSTIABI Kui nahk tundub väga kuum ja laps higistab vähe või ei higista üldse, lapsel tekib segasus, tekivad lihaskrambid või südametegevuse või hingamise kiirenemine: viige laps jahedasse, varjulisse kohta; hoidke lapse nahk veega jahedana; andke lapsele juua külma vett. Põhiliselt lastel on esinenud higistamise vähenemist ja kehatemperatuuri tõusu. Mõnel juhul diagnoositi haiglaravi vajav kuumarabandus. On esinenud kuumarabanduse juhtumeid, mille puhul vajati haiglaravi ja mis lõppesid surmaga. Enamik juhtumeid esines sooja ilmaga perioodidel. Arst peab arutama patsientide ja nende hooldajatega kuumarabanduse võimalikku tõsidust, seda põhjustavaid olukordi ning meetmeid, mida selle nähtude või sümptomite tekkimisel võtta. Patsiente või nende hooldajaid tuleb hoiatada, et nad olenevalt patsiendi seisundist jälgiksid hoolikalt hüdreeritust ja väldiksid viibimist äärmuslikel õhutemperatuuridel ja suuri füüsilisi pingutusi. Ravi määraja peab ka juhtima laste ja nende vanemate/hooldajate tähelepanu nõuannetele, mis on antud pakendi infolehel kuumarabanduse ja ülekuumenemise vältimise kohta lastel. Dehüdratsiooni, oligohüdroosi või kõrgenenud kehatemperatuuri nähtude või sümptomite korral tuleb kaaluda zonisamiidi ravi katkestamist. Zonisamiidi ei tohi kasutada lisaravimina lastel, kellel kasutatakse teisi ravimeid, mis põhjustavad eelsoodumust kuumusega seotud häiretele; need on muu hulgas süsiniku anhüdraasi inhibiitorid ja antikolinergilise toimega ravimid. Kehakaal Üldseisundi halvenemist põhjustanud kehakaalu kaotust ja epilepsiaravimite võtmata jätmist on seostatud ühe surmajuhtumiga (vt lõik 4.8). Zonisamiidi ei soovitata kasutada alakaalulistel (määratletud vanuse suhtes korrigeeritud Maailma Terviseorganisatsiooni kehamassiindeksi kategooriate järgi) või halvenenud söögiisuga lastel. Kehakaalu langust esineb vanuserühmades ühtlaselt (vt lõik 4.8); kuid arvestades kehakaalu languse võimalikku tõsidust lastel, tuleb kehakaalu selles populatsioonis jälgida. Kui patsiendi kehakaal ei suurene kasvutabelite kohaselt, tuleb kaaluda toidulisandi kasutamist või toidukoguste suurendamist, vastasel juhul tuleb zonisamiidi ravi katkestada. Kliiniliste uuringute andmed patsientide kohta kehakaaluga vähem kui 20 kg on piiratud. Seetõttu tuleb olla 6-aastaste ja vanemate ja vähem kui 20 kg kaaluvate laste ravimisel ettevaatlik. Kehakaalu languse pikaajaline mõju laste kasvule ja arengule ei ole teada. Metaboolne atsidoos Zonisamiidist põhjustatud metaboolse atsidoosi tekkimise risk näib olevat sagedam ja raskem lastel ja noorukitel. Neil rühmadel tuleb sobival viisil hinnata ja jälgida seerumi bikarbonaatide tasemeid (täielikku hoiatust vt lõik 4.4 Metaboolne atsidoos ; bikarbonaatide taseme languse esinemissagedust vt lõik 4.8). Bikarbonaatide taseme languse pikaajaline mõju kasvule ja arengule ei ole teada. Zonisamiidi ei tohi kasutada samaaegse ravimina lastel, kes kasutavad muid süsiniku anhüdraasi inhibiitoreid, nagu topiramaat ja atsetasoolamiid (vt lõik 4.5). Neerukivid Lastel on esinenud neerukive (vt hoiatusi lõik 4.4 Neerukivid ). Osal patsientidest, eriti neil, kellel on eelsoodumus nefrolitiaasi tekkeks, võib olla suurem risk neerukivide ning nendega seotud nähtude ja sümptomite, näiteks neerukoolikute, neeruvalude või küljevalude tekkimiseks. Nefrolitiaas võib põhjustada kroonilist neerukahjustust. Nefrolitiaasi riskitegurid on muu hulgas neerukivide varasem esinemine, nefrolitiaasi esinemine perekonnas ja hüperkaltsiuuria. Ühegi nimetatud riskiteguri põhjal ei ole võimalik prognoosida neerukivide moodustumist zonisamiidravi ajal. 8

9 Kivide moodustumise riski võib aidata vähendada vedelikutarbimise ja uriini eritumise suurendamine, eriti riskiteguritega patsientidel. Arst peaks vajaduse korral neerude seisundit ultraheliuuringuga kontrollima. Neerukivide avastamisel tuleb zonisamiidi ravi katkestada. Maksa funktsioonihäire Lastel ja noorukitel on esinenud maksa ja sapi talitluse parameetrite, näiteks alaniini aminotransferaasi (ALAT), aspartaadi aminotransferaasi (ASAT), gamma-glutamüültransferaasi (GGT) ja bilirubiini tasemete tõusu, kuid normaalse taseme ülempiiri ületavate väärtuste osas järjekindlat suundumust ei täheldatud. Maksanähu kahtluse korral tuleb siiski maksa funktsiooni hinnata ja kaaluda zonisamiidi ravi katkestamist. Kognitiivsed häired Epilepsiahaigete kognitiivseid häireid on seostatud olemasoleva patoloogiaga ja/või kasutatavate epilepsiaravimitega. Zonisamiidi platseebokontrollitud uuringus laste ja noorukitega oli kognitiivsete häiretega patsientide osakaal zonisamiidi rühmas arvuliselt suurem kui platseeborühmas. 4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed Zonisamiidi toime tsütokroom P450 ensüümidele In vitro uuringutes inimese maksa mikrosoomidega ei esinenud või esines vähesel määral tsütokroom P450 isosüümide 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 või 3A4 inhibeerimist (<25%) zonisamiidi tasemetel, mis ületasid ligikaudu kaks korda või rohkem kliiniliselt olulisi seondumata seerumikontsentratsioone. Seepärast zonisamiid eeldatavasti ei mõjuta teiste tsütokroom P450 poolt vahendatavate ravimite farmakokineetikat, nagu seda on demonstreeritud karbamasepiini, fenütoiini, etinüülöstradiooli ja desipramiini puhul in vivo. Zonisamiidi võimalik mõju teistele ravimitele Epilepsiaravimid Epilepsiahaigetel ei avaldanud zonisamiidi stabiilsed annused kliiniliselt olulist farmakokineetilist mõju karbamasepiinile, lamotrigiinile, fenütoiinile ega naatriumvalproaadile. Suukaudsed rasestumisvastased vahendid Kliinilistes uuringutes tervetega ei mõjutanud zonisamiidi stabiilsed annused kombinatsioonis suukaudse rasestumisvastase vahendiga etünüülöstradiooli ega noretisterooni kontsentratsioone seerumis. Süsiniku anhüdraasi inhibiitorid Zonisamiidi kasutamisel täiskasvanud patsientidel, keda ravitakse samaaegselt süsiniku anhüdraasi inhibiitorite, näiteks topiramaadi ja atsetasoolamiidiga, peab olema ettevaatlik, sest võimaliku farmakodünaamilise koostoime välistamiseks ei ole piisavalt andmeid (vt lõik 4.4). Zonisamiidi ei tohi kasutada samaaegse ravimina lastel, kes kasutavad muid süsiniku anhüdraasi inhibiitoreid, nagu topiramaat ja atsetasoolamiid (vt lõik 4.4 Lapsed ). P-gp substraat In vitro uuringu kohaselt on zonisamiid nõrk P-gp (MDR1) inhibiitor, mille IC 50 on 267 μmol/l, ning zonisamiid võib teoreetiliselt potentsiaalselt mõjutada selliste ainete farmakokineetikat, mis on P-gp substraadid. Ettevaatlik peab olema zonisamiidiga ravi alustades või lõpetades või zonisamiidi annuste muutmisel patsientidel, kes saavad samal ajal ravimeid, mis on P-gp substraadid (nt digoksiin, kinidiin). Ravimite võimalikud koostoimed zonisamiidiga Kliinilistes uuringutes lamotrigiiniga koos manustamisel ei ilmnenud mõju zonisamiidi farmakokineetikale. Zonisamiidi kasutamisel koos teiste ravimpreparaatidega, mis võivad põhjustada urolitiaasi, võib suureneda neerukivide tekkimise risk; seetõttu tuleks vältida nende ravimpreparaatide samaaegset manustamist. 9

10 Zonisamiidi metaboliseerivad osaliselt CYP3A4 (redutseeriv lõhustamine), samuti N-atsetüültransferaasid ja konjugatsioon glükuroonhappega; seepärast võivad neid ensüüme indutseerivad või inhibeerivad ained zonisamiidi farmakokineetikat mõjutada: - Ensüümide indutseerimine: Epilepsiahaigetel, kes saavad CYP3A4 indutseerivaid ravimeid nagu fenütoiin, karbamasepiin ja fenobarbitoon, on zonisamiidi mõju väiksem. Zonisamiidi lisamisel olemasolevale ravile ei ole need toimed tõenäoliselt kliiniliselt olulised; kuid zonisamiidi kontsentratsiooni võib mõjutada samaaegselt kasutatava CYP3A4 indutseeriva epilepsiaravimi või muu ravimi ärajätmine või kasutusele võtmine või selle annuse korrigeerimine, mistõttu võib osutuda vajalikuks zonisamiidi annuse korrigeerimine. Rifampitsiin on tugev CYP3A4 indutseerija. Kui koosmanustamine on vajalik, tuleb patsienti hoolikalt jälgida ja vajaduse korral zonisamiidi ja teiste CYP3A4 substraatide annuseid korrigeerida. - CYP3A4 inhibeerimine: Kliiniliste andmete põhjal näib, et teadaolevad spetsiifilised või mittespetsiifilised CYP3A4 inhibiitorid ei mõjuta kliiniliselt oluliselt zonisamiidi farmakokineetilisi parameetreid. Nii ketokonasooli (400 mg/ööpäevas) kui ka tsimetidiini (1200 mg/ööpäevas) stabiilsed annused ei avaldanud kliiniliselt olulist mõju zonisamiidi farmakokineetikale tervetel uuringus osalejatel. Seepärast ei peaks olema vajadust muuta zonisamiidi annust selle manustamisel koos teadaolevate CYP3A4 inhibiitoritega. Lapsed Koostoimeid on uuritud ainult täiskasvanutel. 4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine Rasestuda võivad naised Fertiilses eas naised peavad kasutama ravi ajal zonisamiidiga ja ühe kuu jooksul pärast ravi efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid. Fertiilses eas naised, kes ei kasuta efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid, ei tohi zonisamiidi kasutada, välja arvatud, kui see on hädavajalik, ning vaid sel juhul, kui risk lootele on põhjendatav ravist saadava potentsiaalse kasuga. Zonisamiidiga ravitavad fertiilses eas naised peavad konsulteerima eriarstiga. Rasestuda soovivatel naistel peab eriarst ravi zonisamiidiga ümber hindama ja kaaluma muid ravivõimalusi. Nagu teistegi epilepsiaravimite puhul, tuleb vältida zonisamiidravi järsku katkestamist, sest see võib kutsuda esile läbimurde krambihooge, millel võivad olla naisele ja sündimata lapsele tõsised tagajärjed. Epilepsiaravimitega ravitavate emade järglastel on väärarengute tekkimise oht korda suurem. Kõige sagedamini esinevad huulelõhe, südame ja veresoonkonna väärarengud ja neuraaltoru väärareng. Mitme epilepsiaravimi kasutamisel võib väärarengute oht olla suurem kui monoteraapia puhul. Rasedus Andmed zonisamiidi kasutamise kohta rasedatel on piiratud. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Registriuuringu andmete kohaselt suureneb väikese sünnikaaluga, enneaegsete või üsasisese kasvupeetusega imikute osakaal. Need suurenemised on väikese sünnikaalu puhul ligikaudu 5...8%, enneaegsete sünnituste puhul % ja üsasisese kasvupeetuse puhul ligikaudu % kõik võrreldes lamotrigiini monoteraapiat saavate emadega. Zonisamiidi ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik. Seda võib kasutada vaid sel juhul, kui võimalikku kasu peetakse põhjendatuks, arvestades lootel avalduvat riski. Kui raseduse ajal määratakse ravi zonisamiidiga, tuleb patsienti täielikult teavitada võimalikust ohust lootele ning on soovitatav kasutada minimaalset efektiivset annust ja patsienti hoolikalt jälgida. 10

11 Imetamine Zonisamiid eritub inimese rinnapiima; selle kontsentratsioon rinnapiimas sarnaneb kontsentratsiooniga ema vereplasmas. Tuleb otsustada, kas katkestada rinnaga toitmine või katkestada ravi zonisamiidiga või sellest loobuda. Zonisamiidi pikaajalise kehas püsimise tõttu ei tohi ühe kuu jooksul pärast zonisamiidiga ravi lõppu ema last rinnaga toita. Fertiilsus Zonisamiidi toime kohta inimese fertiilsusele kliinilised andmed puuduvad. Loomkatsed on näidanud muutusi fertiilsuse parameetrites (vt lõik 5.3). 4.7 Toime reaktsioonikiirusele Ravimi mõju kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. Mõnel patsiendil võivad siiski tekkida uimasus või keskendumishäired, eriti ravi algul või pärast annuse suurendamist, mistõttu tuleb patsientidel soovitada olla ettevaatlik suurt tähelepanelikkust nõudvates tegevustes, nt autojuhtimisel ja masinate käsitsemisel. 4.8 Kõrvaltoimed Ohutusprofiili kokkuvõte Zonisamiidi on manustatud kliinilistes uuringutes rohkem kui 1200 patsiendile, kellest rohkem kui 400 kasutasid zonisamiidi vähemalt 1 aasta jooksul. Peale selle on omandatud ulatuslikke turuletulekujärgseid kogemusi zonisamiidiga Jaapanis alates aastast ja USA-s alates aastast. Tuleb märkida, et zonisamiid on bensisoksasooli derivaat, mis sisaldab sulfoonamiidrühma. Sulfoonamiidrühma sisaldavate ravimpreparaatidega seostatakse muu hulgas järgmisi raskeid immuunsusel põhinevaid kõrvaltoimeid: lööve, allergiline reaktsioon ja olulised hematoloogilised häired nagu aplastiline aneemia, mis väga harva võib lõppeda surmaga (vt lõik 4.4). Kõige sagedasemad kõrvaltoimed olid kontrollitud lisaraviuuringutes unisus, pearinglus ja anoreksia. Kõige sagedamad kõrvaltoimed randomiseeritud, kontrollitud monoteraapiauuringus, milles võrreldi zonisamiidi kasutamist toimeainet prolongeeritult vabastava karbamasepiiniga, olid bikarbonaadisisalduse langus veres, isu halvenemine ja kehakaalu alanemine. Märgatavalt ebanormaalse seerumi bikarbonaaditaseme languse (vähenemine kuni tasemeni alla 17 meq/l ja rohkem kui 5 meq/l võrra) esinemissagedus oli 3,8%. Kehakaalu märgatava (20% või rohkem) alanemise esinemissagedus oli 0,7%. Kõrvaltoimete tabel Allpool on loetletud zonisamiidiga kliinilistes uuringutes ja müügijärgse järelevalve käigus seostatud kõrvaltoimed. Nende sagedus on esitatud järgmiselt: väga sage 1/10 sage 1/100 kuni < 1/10 aeg-ajalt 1/1000 kuni < 1/100 harv 1/ kuni < 1/1000 väga harv teadmata < 1/ ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel Tabel 4. Zonisamiidiga seostatavad kõrvaltoimed kasutamisel kliinilistes uuringutes lisaravina ja turuletulekujärgselt Organsüsteemi klass (MedDRA terminoloogia) Väga sage Sage Aeg-ajalt Väga harv 11

12 Organsüsteemi klass (MedDRA terminoloogia) Infektsioonid ja infestatsioonid Vere ja lümfisüsteemi häired Immuunsüsteemi häired Ainevahetus- ja toitumishäired Psühhiaatrilised häired Närvisüsteemi häired Silma kahjustused Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Seedetrakti häired Maksa ja sapiteede häired Naha ja nahaaluskoe kahjustused Väga sage Sage Aeg-ajalt Väga harv Ekhümoos Ülitundlikkus Kopsupõletik Kuseteede infektsioon Agranulotsütoos Aplastiline aneemia Leukotsütoos Leukopeenia Lümfadenopaatia Pantsütopeenia Trombotsütopeenia Ravimtekkene ülitundlikkussündroom Ravimist põhjustatud lööve koos eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega Anoreksia Hüpokaleemia Metaboolne atsidoos Renaalne atsidoos Rahutus Afektne Viha Hallutsinatsioonid Ärrituvus labiilsus Agressiivsus Segasusseisund Ärevus Enesetapumõtted Unetus Enesetapukatsed Depressioon Psühhootilised Ataksia Pearinglus Mälu halvenemine Unisus Diploopia häired Bradüfreenia Tähelepanuhäired Nüstagmid Paresteesiad Kõnehäired Treemor Kõhuvalu Kõhukinnisus Diarröa Düspepsia Iiveldus Lööve Kihelus Alopeetsia Krambid Oksendamine Sapipõiepõletik Sapikivitõbi Amneesia Kooma Grand mal epilepsiahood Müasteeniline sündroom Pahaloomuline neuroleptiline sündroom Status epilepticus Kinnise nurga glaukoom Silmavalu Müoopia Nägemise hägustumine Nägemisteravuse vähenemine Düspnoe Aspiratsioonipneumoonia Respiratoorsed häired Allergiline alveoliit Pankreatiit Hepatotsellulaarne kahjustus Higitus Multiformne erüteem Stevensi-Johnsoni sündroom Epidermise toksiline nekrolüüs 12

13 Organsüsteemi klass (MedDRA terminoloogia) Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused Neerude ja kuseteede häired Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Uuringud Vigastus, mürgistus ja protseduuri tüsistused Väga sage Sage Aeg-ajalt Väga harv Bikarbonaad i sisalduse langus veres Rabdomüolüüs Neerukivid Kuseteede kivid Hüdronefroos Neerupuudulikkus Uriini ebanormaalsus Väsimus Gripisarnane haigestumine Püreksia Perifeerne turse Kehakaalu alanemine Vere kreatiinfosfokinaasi sisalduse suurenemine Vere kreatiniinisisalduse suurenemine Vere uureasisalduse suurenemine Maksafunktsiooni näitajate kõrvalekalded Kuumarabandus Peale selle on esinenud zonisamiidi saanud epilepsiahaigete ootamatuid seletamatuid surmajuhte. Tabel 5. Kõrvaltoimed randomiseeritud, kontrollrühmaga monoteraapiauuringus, milles zonisamiidi võrreldi toimeainet prolongeeritult vabastatava zonisamiidiga Organsüsteemi klass Väga sage Sage Aeg-ajalt (MedDRA terminoloogia ) Infektsioonid ja infestatsioonid Kuseteede infektsioon Kopsupõletik Vere ja lümfisüsteemi häired Leukopeenia Trombotsütopeeni a Ainevahetus- ja toitumishäired Isu halvenemine Hüpokaleemia Psühhiaatrilised häired Agitatsioon Depressioon Unetus Meeleolu kõikumised Ärevus Segasusseisund Äge psühhoos Agressiivsus Enesetapumõtted Hallutsinatsioonid Närvisüsteemi häired Silma kahjustused Ataksia Pearinglus Mälu halvenemine Unisus Bradüfreenia Tähelepanuhäired Paresteesiad Diploopia Nüstagmid Kõnehäired Treemor Krambid 13

14 Organsüsteemi klass (MedDRA terminoloogia ) Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Seedetrakti häired Väga sage Sage Aeg-ajalt 14 Kõhukinnisus Diarröa Düspepsia Iiveldus Oksendamine Respiratoorsed häired Kõhuvalu Maksa ja sapiteede häired Äge koletsüstiit Naha ja nahaaluskoe kahjustused Lööve Kihelus Ekhümoos Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Väsimus Püreksia Uuringud MedDRA versioon 13.1 Lisateave eripopulatsioonide kohta Bikarbonaadi sisalduse langus veres Ärrituvus Kehakaalu alanemine Kreatiinfosfokina asi sisalduse suurenemine veres Alaniini aminotransferaasi sisalduse suurenemine veres Aspartaadi aminotransferaasi sisalduse suurenemine veres Uriinianalüüside kõrvalekalded Eakad 95 eaka uuringus osaleja ohutusandmete koondanalüüs näitas perifeerse turse ja kiheluse suhteliselt suuremat esinemissagedust võrreldes täiskasvanute rühmaga. Turuletulekujärgsete andmete ülevaade näitas, et üle 65-aastastel patsientidel esineb üldpopulatsioonist sagedamini järgmisi kõrvaltoimeid: Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS) ja ravimtekkene ülitundlikkussündroom (DIHS). Lapsed Platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes oli zonisamiidi kõrvaltoimete profiil lastel vanuses 6 kuni 17 aastat sarnane täiskasvanutega. Laste ohutusalases andmebaasis oli 465 uuringus osaleja seas (sealhulgas veel 67 uuringus osalejat kontrolliga kliinilise uuringu jätkufaasist) 7 surmajuhtumit (1,5%; 14,6/1000 inimaasta kohta): 2 epileptilise staatuse juhtumit, millest üks oli seotud raske kehakaalu langusega (3 kuu jooksul 10%) alakaalulisel uuringus osalejal ja seejärel ravimite võtmata jätmisega; 1 peavigastuse/hematoomi juhtum ja 4 surmajuhtumit olemasoleva neuroloogilise funktsioonihäirega uuringus osalejatel mitmesugustel põhjustel (2 juhul kopsupõletikust põhjustatud sepsis/elundipuudulikkus, 1 epilepsiahaige ootamatu äkksurm ja 1 peavigastus). Kontrolliga uuringus või selle avatud jätkuuuringus zonisamiidi kasutanud lastest 70,4%-l oli vähemalt ühel korral ravi ajal bikarbonaatide tase alla 22 mmol/l. Madalad bikarbonaatide tasemed püsisid ka kaua (mediaan 188 päeva). Uuringus osalenud 420 lapse (183 uuringus osalejat vanuses 6 kuni 11 aastat ja 237 uuringus osalejat vanuses 12 kuni 16 aastat ravi keskmise kestusega ligikaudu 12 kuud) ohutusandmete koondanalüüs

15 näitas kopsupõletiku, dehüdratsiooni, higistamise vähenemise, maksafunktsiooni analüüside kõrvalekallete, keskkõrvapõletiku, farüngiidi, sinusiidi ja ülemiste hingamisteede infektsioonide, köha, ninaverejooksu ja riniidi, kõhuvalu, oksendamise, lööbe ja ekseemi ning palaviku suhteliselt suuremat esinemissagedust võrreldes täiskasvanute populatsiooniga (eelkõige uuringus osalejatel vanuses kuni 12 aastat) ja vähese esinemissagedusega amneesiat, kreatiniinisisalduse suurenemist, lümfadenopaatiat ja trombotsütopeeniat. Kehakaalu languse 10% või rohkem esinemissagedus oli 10,7% (vt lõik 4.4). Mõnel kehakaalu languse juhul hilines üleminek järgmisse staadiumi Tanneri skaalal ja luustiku küpsemine. Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest riikliku teavitamissüsteemi, mis on loetletud V lisas, kaudu. 4.9 Üleannustamine Sümptomid Täiskasvanutel ja lastel on esinenud tahtmatuid ja tahtlikke üleannustamisi. Mõnel juhul oli üleannustamine asümptoomne, eriti kui kohe järgnes oksendamine või loputus. Teistel juhtudel ilmnesid üleannustamisel sellised sümptomid nagu unisus, iiveldus, gastriit, nüstagm, lihaste äkksundliigutused, kooma, bradükardia, neerufunktsiooni vähenemine, hüpotensioon ja hingamisdepressioon. Ligikaudu 31 tundi pärast zonisamiidi ja klonasepaami üleannuse võtmist registreeriti patsiendil zonisamiidi väga kõrge kontsentratsioon vereplasmas 100,1 μg/ml; patsiendil tekkis kooma ja hingamisdepressioon, kuid ta teadvus taastus viis päeva hiljem ilma järelnähtudeta. Ravi Zonisamiidi üleannusele ei ole spetsiifilisi antidoote. Hiljutise üleannuse kahtluse korral võib olla näidustatud mao tühjendamine maoloputuse teel või oksendamise esilekutsumise teel, rakendades hingamisteede kaitsmiseks tavalisi ettevaatusabinõusid. Näidustatud on üldine toetav ravi, sealhulgas elutähtsate näitajate sage jälgimine ja hoolikas vaatlus. Zonisamiidil on pikk eliminatsiooni poolväärtusaeg, mistõttu selle toimed võivad püsida. Kuigi seda ei ole üleannustamise ravimiseks formaalselt uuritud, vähendas hemodialüüs zonisamiidi kontsentratsioone vähenenud neerufunktsiooniga patsiendi vereplasmas ja seda võib üleannuse raviks kaaluda, kui see on kliiniliselt näidustatud. 5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED 5.1 Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: epilepsiavastased ained, teised epilepsiavastased ained, ATC-kood: N03A X15 Zonisamiid on bensisoksasooli derivaat. See on epilepsiaravim, millel on nõrk süsiniku anhüdraasi aktiivsus in vitro. See ei ole keemiliselt seotud teiste epilepsiaravimitega. Toimemehhanism Zonisamiidi toimemehhanism ei ole täielikult välja selgitatud, kuid see näib toimivat voltaažist sõltuvatele naatriumi- ja kaltsiumikanalitele, katkestades närvirakkude sünkroniseeritud erutumist, vähendades krambihooge põhjustavate laengute levikut ja katkestades sellele järgnevat epileptilist aktiivsust. Zonisamiidil on ka moduleeriv toime GABA poolt vahendatavale neuronite inhibeerimisele. Farmakodünaamilised toimed Zonisamiidi krampidevastast toimet on hinnatud mitmesugustes mudelites, mitmel liigil esilekutsutud või sünnipäraste epilepsiahoogudega, ning zonisamiid näib toimivat neis mudelites laia spektriga epilepsiaravimina. Zonisamiid ennetab maksimaalseid elektrilöögist põhjustatud hooge ja piirab 15

16 hoogude levikut, sealhulgas hoogude levimist peaajukoorest subkortikaalsete struktuurideni, ning supresseerib epileptogeense kolde aktiivsust. Kuid erinevalt fenütoiinist ja karbamasepiinist toimib zonisamiid eelkõige ajukoorest alguse saavatele epilepsiahoogudele. Kliiniline efektiivsus ja ohutus Monoteraapia partsiaalsete epilepsiahoogude korral sekundaarse generaliseerumisega või ilma Zonisamiidi efektiivsust monoteraapiana uuriti topeltpimedas paralleelrühmadega uuringus mittehalvemuse kindlaksmääramiseks võrreldes toimeainet prolongeeritult vabastava karbamasepiiniga 583 täiskasvanud uuringus osalejal, kellel oli äsja diagnoositud partsiaalsete epilepsiahoogude esinemine sekundaarsete generaliseerunud toonilis-klooniliste krambihoogudega või ilma. Uuringus osalejad randomiseeriti karbamasepiini ja zonisamiidi rühma ja said ravi olenevalt ravivastusest kuni 24 kuud. Uuringus osalejate annust suurendati algse sihtannuseni 600 mg karbamasepiini või 300 mg zonisamiidi. Uuringus osalejatel, kellel tekkis krambihoog, suurendati annust järgmise sihtannuseni, s.t 800 mg karbamasepiini või 400 mg zonisamiidi. Uuringus osalejatel, kellel tekkis veel üks krambihoog, suurendati annus maksimaalse sihtannuseni 1200 mg karbamasepiini või 500 mg zonisamiidi. Uuringus osalejad, kes olid sihtannuse tasemel krambihoogudeta 26 nädalat, jätkasid ravi selle annusega veel 26 nädalat. Selle uuringu põhitulemused on esitatud järgmises tabelis: Tabel 6. Efektiivsusega seotud tulemused monoteraapiauuringus 310 Zonisamiid Karbamasepiin Arv (ravikavatsuslik populatsioon) kuud krambihoogudeta Vahe Usaldusvahemik 95% Uuringuplaanile vastav 79,4% 83,7% -4,5% -12,2%; 3,1% populatsioon* Ravikavatsuslik populatsioon 69,4% 74,7% -6,1% -13,6%; 1,4% < 4 krambihoogu 3-kuulisel ravieelsel perioodil > 4 krambihoogu 3-kuulisel ravieelsel perioodil 12 kuud krambihoogudeta 71,7% 75,7% -4,0% -11,7%; 3,7% 52,9% 68,9% -15,9% -37,5%; 5,6% Uuringuplaanile vastav 67,6% 74,7% -7,9% -17,2%; 1,5% populatsioon Ravikavatsuslik populatsioon 55,9% 62,3% -7,7% -16,1%; 0,7% < 4 krambihoogu 3-kuulisel ravieelsel perioodil > 4 krambihoogu 3-kuulisel ravieelsel perioodil 57,4% 64,7% -7,2% -15,7%; 1,3% 44,1% 48,9% -4,8% -26,9%; 17,4% Krambihoogude alatüüp (6 kuud krambihoogudeta uuringuplaanile vastav populatsioon) Kõik partsiaalsed 76,4% 86,0% -9,6% -19,2%; 0,0% Lihtsad partsiaalsed 72,3% 75,0% -2,7% -20,0%; 14,7% Komplekssed partsiaalsed 76,9% 93,0% -16,1% -26,3%; -5,9% 16

17 Kõik generaliseerunud tooniliskloonilised Sekundaarsed tooniliskloonilised Generaliseerunud tooniliskloonilised *Esmane tulemusnäitaja Zonisamiid Karbamasepiin 78,9% 81,6% -2,8-11,5%; 6,0% 77,4% 80,0% -2,6% -12,4%; 7,1% 85,7% 92,0% -6,3% -23,1%; 10,5% Lisaravi täiskasvanutel partsiaalsete epilepsiahoogude korral sekundaarse generaliseerumisega või ilma Zonisamiidi efektiivsust täiskasvanutel on demonstreeritud 4 topeltpimedas platseeboga kontrollitud uuringus kestusega kuni 24 nädalat, kasutades üks või kaks korda päevas manustatavaid annuseid. Need uuringud näitavad, et partsiaalsete epilepsiahoogude mediaanne vähenemine on seotud zonisamiidi annusega, kusjuures püsiv efektiivsus on annustel mg ööpäevas. Lapsed Lisaravi noorukitel ja lastel (6-aastased ja vanemad) partsiaalsete epilepsiahoogude korral sekundaarse generaliseerumisega või ilma Lastel (6-aastased ja vanemad) on zonisamiidi efektiivsust tõestatud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus, milles oli 207 uuringus osalejat ja milles ravi kestis kuni 24 nädalat. 50%-l zonisamiidiga ravitud uuringus osalejatest ja 31%-l platseebot kasutanud patsientidest täheldati krambihoogude esinemissageduse vähenemist 12-nädalasel stabiilse annusega perioodil algtasemega võrreldes 50% või rohkem. Lastel läbi viidud uuringutes esinesid järgmised spetsiifilised ohutusprobleemid: söögiisu vähenemine ja kehakaalu langus, bikarbonaatide taseme langus, neerukivide tekkeriski suurenemine ja dehüdratsioon. Kõik need toimed, eriti kehakaalu langus, võivad kahjustada kasvu ja arengut ja põhjustada tervise üldist halvenemist. Andmed pikaajaliste mõjude kohta kasvule ja arengule on üldiselt piiratud. 5.2 Farmakokineetilised omadused Imendumine Zonisamiid imendub pärast suukaudset manustamist peaaegu täielikult, saavutades maksimaalsed kontsentratsioonid seerumis või vereplasmas tavaliselt 2 kuni 5 tunni jooksul pärast annuse manustamist. Esmane metabolism arvatakse olevat tühine. Absoluutne biosaadavus on hinnangute kohaselt ligikaudu 100%. Toit suukaudset biosaadavust ei mõjuta, kuigi võib edasi lükata maksimaalsete kontsentratsioonide saavutamise seerumis või vereplasmas. Pärast ühekordset annust annusevahemikus mg ja pärast mitut annust annusevahemikus mg üks kord ööpäevas tõusid zonisamiidi kontsentratsioonikõvera aluse pindala (AUC) ja C max väärtused peaaegu lineaarselt. Plasma tasakaalukontsentratsiooni korral oli tõus veidi suurem, kui annuse põhjal võiks eeldada, tõenäoliselt zonisamiidi küllastuva seondumise tõttu erütrotsüütidega. Plasma tasakaalukontsentratsioon saavutati 13 päeva jooksul. Akumulatsioon ühekordse annuse kasutamise suhtes on oodatust veidi suurem. Jaotumine Zonisamiid seondub % ulatuses inimese vereplasma proteiinidega ning in vitro uuringute kohaselt mitmesuguste epilepsiaravimite (s.t fenütoiin, fenobarbitoon, karbamasepiin ja naatriumvalproaat) samaaegne kasutamine seda ei mõjuta. Jaotusruumala on täiskasvanutel ligikaudu 1,1...1,7 l/kg, mis näitab, et zonisamiid jaotub kudedesse ulatuslikult. Erütrotsüütide/plasma suhe on madalate kontsentratsioonide korral ligikaudu 15 ja kõrgemate kontsentratsioonide puhul ligikaudu 3. 17

18 Biotransformatsioon Zonisamiid metaboliseerub eelkõige lähteaine bensisoksasooliringi redutseeriva lõhustamise teel CYP3A4 poolt, mille tulemusena moodustub 2-sulfamoüülatsetüülfenool (SMAP), samuti N-atsetüülimise teel. Lähteaine ja SMAP võivad täiendavalt glükuroniseeruda. Metaboliidid, mida vereplasmas ei leidunud, on ilma krampidevastase toimeta. Ei ole tõendeid selle kohta, et zonisamiid kutsuks esile oma metabolismi. Eritumine Zonisamiidi kliirens plasma tasakaalukontsentratsiooni korral pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 0,70 l/h ja lõplik eliminatsiooni poolväärtusaeg CYP3A4 indutseerijate puudumisel on ligikaudu 60 tundi. Eliminatsiooni poolväärtusaeg ei sõltunud annusest ja korduv manustamine seda ei mõjutanud. Seerumi- ja plasmakontsentratsioonid kõiguvad annustamisvahemikus vähe (< 30%). Zonisamiidi metaboliidid ja muutumatul kujul ravim erituvad põhiliselt uriini kaudu. Muutumatul kujul zonisamiidi neerukliirens on suhteliselt väike (ligikaudu 3,5 ml/min); ligikaudu % annusest elimineerub muutumatul kujul. Lineaarsus/mittelineaarsus Zonisamiidi kontsentratsioon suureneb aja jooksul kuni tasakaalukontsentratsiooni saavutamiseni ligikaudu 8 nädala pärast. Sama annusetaseme võrdlemisel näivad suurema üldise kehakaaluga patsientidel olevat madalamad seerumi tasakaalukontsentratsioonid, kuid see mõju näib olevat suhteliselt tagasihoidlik. Vanus ( 12 aastat) ja sugu ei näi mõjutavat pärast kehakaalu mõju suhtes korrigeerimist epilepsiahaigete zonisamiidi omandamise taset stabiilsete annuste korral. Epilepsiaravimite, sealhulgas CYP3A4 indutseerivate ainete kasutamisel ei ole annuse kohandamine vajalik. Farmakokineetilised/farmakodünaamilised toimed Zonisamiid vähendab epilepsiahoogude keskmist esinemissagedust 28 päeva jooksul ning see vähenemine on zonisamiidi keskmise kontsentratsiooniga proportsionaalne (log-lineaarne). Patsientide erirühmad Neerukahjustus Zonisamiidi ühekordsete annuste neerukliirens on positiivses korrelatsioonis kreatiniini kliirensiga. Zonisamiidi plasmakontsentratsioonikõvera alune pindala suurenes 35% võrra patsientidel, kelle kreatiniini kliirens oli <20 ml/min (vt ka lõik 4.2.). Maksakahjustus Zonisamiidi farmakokineetikat maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel ei ole piisavalt uuritud. Eakad Noorte ( aastased) ja eakate ( aastased) rühmade vahel farmakokineetikas kliiniliselt olulisi erinevusi ei täheldatud. Lapsed ja noorukid ( aastased) Piiratud andmed näitavad, et laste ja noorukite farmakokineetika stabiilsete annustega 1,7 või 12 mg/kg päevas, jagatuna annusteks, sarnaneb pärast kehakaalu suhtes korrigeerimist farmakokineetikaga täiskasvanute puhul. 5.3 Prekliinilised ohutusandmed Kuigi kliinilistes uuringutes selliseid tulemusi ei saadud, esines koertel metabolismi suurenemisega seostatavaid maksa muutusi (suurenemine, värvumine tumepruuniks, hepatotsüütide kerge suurenemine kontsentriliste plaatjate kehade tekkimisega tsütoplasmas ja tsütoplasmaatiline vakuolisatsioon) kliiniliste annustega sarnaste annuste puhul. Zonisamiid ei olnud genotoksiline ja sellel puudub võimalik kantserogeenne toime. 18

19 Zonisamiid põhjustas arenguhäireid hiirtel, rottidel ja koertel ning mõjus ahvide embrüole surmavalt, kui organogeneesi ajal emasloomale manustatud zonisamiidi annused ja ravimi plasmatase olid inimese raviannustega/plasmatasemega võrdsed või neist väiksemad. Suukaudse korduvtoksilisuse uuringus rotipoegadega täheldati neil laste maksimaalse soovitatava annusega saavutatud kontsentratsioonitasemetega sarnastel kontsentratsioonidel kehakaalu langust ja muutusi neerude histopatoloogia ja kliinilise patoloogia parameetrites ja muutusi käitumises. Muutused neerude histopatoloogia ja kliinilise patoloogia parameetrites leiti olevat seotud süsiniku anhüdraasi inhibeerimisega zonisamiidi toimel. Sellel annusetasemel tekkinud toimed olid paranemisperioodil pöörduvad. Suurema annusetaseme korral (2...3-kordne süsteemne kontsentratsioon võrreldes raviannuse kontsentratsiooniga) olid histopatoloogilised toimed neerudele raskemad ja vaid osaliselt pöörduvad. Enamik rotipoegadel täheldatud kõrvaltoimetest olid sarnased zonisamiidi korduvtoksilisuse uuringus täiskasvanud rottidega täheldatud kõrvaltoimetega, kuid neerutuubulite hüaliini tilku ja ülemineku hüperplaasiat täheldati ainult rotipoegade uuringus. Sellel suuremal annusetasemel täheldati rotipoegadel kasvu, õppimisvõime ja arenguparameetrite vähenemist. Need toimed leiti olevat tõenäoliselt seotud kehakaalu vähenemisega ja zonisamiidi tugevnenud farmakoloogiliste toimetega maksimaalse talutava annuse korral. Rottidel täheldati kollaskehade ja implantatsioonikohtade arvu vähenemist kontsentratsioonitasemetel, mis olid samaväärsed inimeste maksimaalse raviannusega saavutatavatega; kolm korda suurematel kontsentratsioonidel täheldati innatsüklite ebaregulaarsust ja elusloodete arvu vähenemist. 6. FARMATSEUTILISED ANDMED 6.1 Abiainete loetelu Zonisamide Mylan 25 mg ja 100 mg kõvakapslid Kapsli sisu Mikrokristalliline tselluloos Naatriumlaurüülsulfaat Hüdrogeenitud taimeõli Kapsli kest Titaandioksiid (E171) Želatiin Trükivärv Šellak Must raudoksiid (E172) Kaaliumhüdroksiid Zonisamide Mylan 50 mg kõvakapslid Kapsli sisu Mikrokristalliline tselluloos Naatriumlaurüülsulfaat Hüdrogeenitud taimeõli Kapsli kest Titaandioksiid (E171) Želatiin Trükivärv Šellak Punane raudoksiid (E172) 19