LENNUÕNNETUSE UURIMISE LÕPPARUANNE

Väljavõte

1 OHUTUSJUURDLUSE KESKUS LENNUÕNNETUSE UURIMISE LÕPPARUANNE LENNUÕNNETUS ÕHUSÕIDUKIGA ES-FCC KARKSIS TALLINN 2015

2 Sisukord Kokkuvõte Faktiline informatsioon Lennu kirjeldus Kehavigastused Õhusõiduki vigastused Muud vigastused Isikute andmed Andmed õhusõiduki kohta Ilm Navigatsiooniseadmed Side Andmed lennuvälja kohta Salvestused Õhusõiduki ja sündmuspaiga ülevaatuse tulemused Meditsiinilised ja patoloogilised andmed Tulekahju Ellujäämise faktorid Katsed ja uuringud Organisatsiooniline ja administreerimistegevus Analüüs Üldist Inimtegurist tingitud põhjused Kokkuvõte (a) Leiud (b) Õnnetuse põhjused Ohutusalased ettepanekud B.R.D Aeronautics-ile: Lennuametile:

3 Kasutatud lühendid ATO Sertifitseeritud koolitusorganisatsioon (inglise k. Approved Training Organisation) EEKI Karksi lennuväli; EETN Tallinna lennuväli; EL Euroopa Liit; HPa Hektopaskal; MPH Miili tunnis, 1 mph = 0,87 sõlme; OJK Ohutusjuurdluse Keskus; PPL Erapiloodi luba (inglise k. Private Pilots License). 2

4 Kuupäev ja kellaaeg: Toimumiskoht: Käitaja: Õhusõiduki tüüp: Registritunnus: 01. august 2015 kell 10:23 kohaliku aja järgi Eesti, Karksi lennuväli EEKI Tackmer Air OÜ Cessna 172M ES-FCC Kokkuvõte 1. augustil 2015.a kell 10:23 (siin ja edaspidi kohaliku aja järgi) sooritas Karksi lennuväljal EEKI, rajal 34, Tackmer Air OÜ poolt käitatav õhusõiduk Cessna 172M maandumist. Õhusõiduki pardal viibisid piloot ja kaks reisijat. Läbijooksul ületas õhusõiduk maandumisraja otsajoone, läbistas piirdeaia ning põrkas tiiva vasaku poolega vastu puud. Juhtunu käigus sai vigastada õhusõiduki tiib, propeller ning spinner. Õhusõidukis viibinud piloot ega kaasreisijad (2) vigastada ei saanud. Tulenevalt õhusõidukile tekitatud ulatuslikest vigastustest klassifitseeris Ohutusjuurdluse Keskus juhtunu õnnetuseks, mille põhjuste selgitamiseks viis läbi juurdluse lähtuvalt ICAO Annex-ile 13 ja EL regulatsioonile 996/2010. Ohutusjuurdluse Keskus tuvastas lennuõnnetuse põhjusena piloodi eksimuse. Pidurdusteekonna hindamisel ei hinnanud piloot õigesti maandumisraja pikkust, maandumiskohta, hõõrdetegurit ning õhusõiduki kiirust. Maandumisel ei kasutanud piloot õhusõiduki tagatiibu maksimaalselt horisontaalkiiruse vähendamiseks. Nimetatud tegurite koosmõju põhjustas õhusõiduki liikumise üle maandumisraja otsajoone, kokkupõrke puuga ning õhusõiduki vigastuste tekke. Olulise faktorina õnnetuse toimumisel hindab OJK piloodi vähest lennukogemust ja ebapiisavat ettevalmistust maandumisarvestuste tegemisel lühikeste radadel maandumisel. 1 Faktiline informatsioon 1.1 Lennu kirjeldus 01. augustil 2015.a kell 09:17 startis Tallinna Lennuväljalt EETN ühe kolbmootoriga õhusõiduk Cessna 172M Karksi lennuvälja EEKI suunas kolme inimesega pardal. Karksi lennuväljale jõudes oli ilm vihmane ning maandumisrada märg. Õhusõiduki piloot sooritas kaks katkestatud lähenemist rajale 34, misjärel otsustas kolmandal katsel, kell 10:23, õhusõidukiga samale rajale maanduda. Piloodi sõnul oli õhusõiduki indikaatorkiirus (edaspidiselt kiirus) maandumise hetkel 80 MPH, tagatiibade asend 30 0, mille asendit läbijooksul piloot ei muutnud. Õhusõiduki rattad puutusid maandumisrada 275m kaugusel rajalävest. Läbijooksul veeres õhusõiduk üle raja otsajoone, läbistas traatvõrgust piirdeaia, mis peatas õhusõiduki mootori. Õhusõiduk põrkus seejärel tiiva vasaku poolega vastu 3

5 puud, parema poolega vastu aiaposti ning pöördus kokkupõrgete tagajärjel 180 kraadi ümber oma telje (fotod 1 ja 3). Pardal viibinud inimesed õnnetuses viga ei saanud, väljusid lennukist omal jõul ning teavitasid juhtunust Ohutusjuurdluse Keskust kell 10:33. Foto nr. 1 Õhusõiduki läbijooksuteekond õhusõiduki rataste kokkupuute kohast rajaga 4

6 Foto nr. 2 Õhusõiduki paiknemine vahetult pärast õnnetust 1.2 Kehavigastused Õnnetuses piloot ega kaasreisijad vigastusi ei saanud 1.3 Õhusõiduki vigastused Õnnetuse käigus sai tõsiseid vigastusi õhusõiduki tiiva vasak pool - deformeerus tiiva tagumine tala, katteplekk, tiiva esiserv ja tagatiib (fotod nr. 3 ja 4). Vigastada sai ka õhusõiduki tiiva parema poole esiserv (foto nr. 5). Väiksemaid kriimustusi said propeller ja spinner. 5

7 Foto nr. 3 Vigastused tiiva vasaku poole esiserval Foto nr. 4 Deformeerunud tiiva vasaku poole tagaserv 6

8 Foto nr. 5 Õhusõiduki tiiva parema poole vigastused 1.4 Muud vigastused Puuduvad. 1.5 Isikute andmed Piloot: Kogemus: kokku: Load ja pädevused: 27 aastane mees. 75 tundi. PPL(A), kehtiv II kategooria tervisetõend. Tüübil C172 Kokku Viimase 90 p jooksul 10h 20min 15h 59min Kokku 13h 26min 75h Koolituse andmed: Piloot oli läbinud piloodikoolituse kursuse PPL(A) B.R.D. Aeronautics lennukoolis ajavahemikul B.R.D. lennukool on Lennuameti poolt tunnustatud koolitusorganisatsioon (ATO) ning PPL(A) koolituskava viimane muudatus enne lennuõnnetuse toimumist kinnitati sama ameti poolt Koolituskava näeb ette lisaks teooriale ka vähemalt 45 lennutundi. Koolituse käigus omandatud lennukogemus kokku oli 45 tundi ja 24 minutit. Kogemust sooritatud maandumiste kohta ei olnud piloodikoolituse kirjete ega piloodi logiraamatu alusel võimalik tuvastada. Samuti ei olnud võimalik koolituskavast tuvastada maandumisarvutustele pühendatud teooriatundide mahtu ja praktilisi õhkutõusu- ja maandumisharjutuste mahtu lühikestel ja murukattega radadel. 7

9 1.6 Andmed õhusõiduki kohta Tootja: Cessna Aircraft Company, USA Mudel: 172M S/N: Tootmisaasta: 1974 Lennutunde: 4692h 52min Mootor: Lycoming O-320-E2D S/N: L A Töötunde: 1662 Propeller: McCauley CTM7553-1C16 S/N: Töötunde: 206 Õhusõidukil oli kehtiv lennukõlblikkuse sertifikaat (välja antud ) ja lennukõlblikkuse kontrolli sertifikaat (kehtiv kuni ). Õhusõiduki viimane korraline hooldus toimus a (50 tunni hooldus) 40 lennutundi enne õnnetust. Õhusõiduki käsiraamat võimaldab maandud mururadadele pikkusega vähemalt 190 meetrit. 1.7 Ilm Tuul 234 o /4,9G14 sõlme; õhurõhk QNH 1012,8 HPa; pilvisus 6/10; õhutemperatuur 14,8 o C. 1.8 Navigatsiooniseadmed Ei oma seost õnnetuse põhjustega. 1.9 Side Ei oma seost õnnetuse põhjustega Andmed lennuvälja kohta Karksi lennuväli on 675m pikkune ja 49 meetri laiune murukattega lennuväli Karksi-Nuia alevikust 2 kilomeetrit loodes Polli külas. Maandumisradadega 16 (161,8 ) ja 34 (341 ) Salvestused Cessna 172M ei ole varustatud pardasalvestitega Õhusõiduki ja sündmuspaiga ülevaatuse tulemused Õhusõiduk paiknes raja otsajoone lähedal asuvas õunapuuaias ninaosaga raja suunas (foto nr. 2). Parempoolne tagatiib oli asendis 0 o ning vasak tagatiib asendis ligikaudu 10 (foto nr. 6). 8

10 Foto nr. 6 Õhusõiduki tagatiibade asend pärast õnnetust Tiiva vasaku poole kate oli tiiva ja kere ühenduskoha juurest märkimisväärselt deformeerunud (foto nr. 4). Puuga kokkupõrkest oli tugevasti muljutud tiiva vasakpoolne esiserv (foto nr. 3) ning kokkupõrke tagajärjel oli muljuda saanud vasaku tagatiiva kerepoolne ots (foto nr 7). Vigastus oli ka tiiva parema poole esiserval (foto nr. 5). Propelleril ja spinneril esines väiksemaid kriime. Foto nr. 7 Muljumisjäljed vasakul tagatiival 9

11 Õhusõiduki telikul ja piduritel visuaalse vaatluse tulemusel vigastused puudusid. Piduriketaste tööpinnal ei olnud märgata oksiidikihti ning pidurite funktsionaalsuse kontrolli tulemused viitasid õhusõiduki pidurisüsteemi korrasolekule. Maandumisrajal selgesti eristuvad lennuki rattajäljed, mis viitavad lennuki teliku kokkupuutumisele maandumisrajaga umbes 275 m kaugusel rajalävest. Pidurdusjälgedel ei olnud märke rataste lohisemisest (foto nr.1) Meditsiinilised ja patoloogilised andmed Ei oma seost õnnetuse põhjustega Tulekahju Tulekahju ei puhkenud Ellujäämise faktorid Ei oma seost õnnetuse põhjustega Katsed ja uuringud Ohutusjuurdluse käigus katseid ja uuringuid läbi ei viidud Organisatsiooniline ja administreerimistegevus Ei oma seost õnnetuse põhjustega. 10

12 2 Analüüs 2.1 Üldist Sündmuspaiga ja õhusõiduki ülevaatus ei viidanud ei ühelegi ilmastiku nähtusele ega tehnilisele rikkele, mis oleks võinud toimunud õnnetuse põhjustada või sellele kaasa aidata. Samuti ei ilmnenud õhusõiduki hooldusdokumentatsioonist ühtegi defekti, kõrvalekallet või edasilükatud defekti/hooldust, mis oleks viidanud mõnele võimalikule tehnilisele probleemile ning ka õhusõiduki piloot ei teavitanud ühestki tehnilisest probleemist õhusõiduki käitamisel. Pärast õnnetust õhusõiduki piduri ja juhtimissüsteemi kontrollimisel ei avastatud ühtegi kõrvalekallet süsteemide funktsioneerimises, mis oleksid võinud põhjustada või kaasa aidata õnnetuse toimumisele. Sellest lähtuvalt keskendus Ohutusjuurdluse Keskus toimunud õnnetuse uurimisel inimtegurist lähtuvatele põhjustele. 2.2 Inimtegurist tingitud põhjused Õhusõiduki tagatiibade suurte seadenurkade kasutamine võimaldab saavutada suuremat tõstejõudu väiksemate kiiruste juures, mis omakorda annab võimaluse vähendada õhusõiduki maandumiskiirust ning pidurdusteekonna pikkust. Lennuki tootja poolt väljastatud Õhusõiduki Käsiraamatu (inglise k. Owner`s Manual) kohaselt peab maandumisel lühikestel maandumisradadel hoidma kiirust 70 MPH ja kasutada tagatiibu asetusega 40. Sellisel juhul on arvestuslik pidurdusteekonna pikkus murukattega väljakul ligikaudu 624 jalga (190m). Ebaõnnestunud lähenemise korral ja kordusringile minnes on soovitatud kasutada tagatiibu vahemikus 10 kuni 20 kraadi kuni on ületatud võimalikud takistused ning seejärel viia tagatiivad asendisse 0. Õhusõiduki piloodi ütluste kohaselt tehti enne maandumist õhusõidukiga kaks ebaõnnestunud lähenemist ning hiljem maanduses rajale 34 (341 ), tuule suuna 234 korral, oli õhusõiduki kiirus 80 MPH ja tagatiibade asend ligikaudu 30. Tutvudes õhusõiduki kerekonstruktsioonile tekkinud vigastustega võib näha muljumisjälge õhusõiduki vasakul tagatiival (foto nr. 7), mille asukoht viitab tagatiibade asendile puuga kokkupõrke hetkel. Ohutusjuurdluse Keskus määras vigastuse asukohas tagatiibade asendiks Ohutusjuurdluse keskus peab tõenäoliseks, et kordusringilt tulles unustas piloot tagatiibade asendit korrigeerida või seadis tagatiivad väiksele nurgale, millest oli tingitud ka suur maandumiskiirus ning suurenenud pidurdusteekond ning kokkupõrke toimumine. Samuti võis suure maandumiskiiruse tekkimisel aidata kaasa nõrk taganttuule komponent. 11

13 Piloodi ütluste kohaselt ei muutnud ta tagatiibade asendit pärast maandumist, kuigi Õhusõiduki Käsiraamatu kohaselt tuleks lühikestel maandumisradadel maandudes kõigi kolme õhusõiduki ratta kokkupuute järel maandumisrajaga koheselt viia tagatiivad asendisse 0. Piloodikoolituse kirjetest ega piloodi logiraamatust ei olnud võimalik tuvastada piloodi kogemust murukattega ning vastava õhusõiduki jaoks lühikestel maandumisradadel maandumises. Arvestades piloodi poolt tehtud eksimusi, nende hulka ning iseloomu, hindab Ohutusjuurdlus Keskus tõenäoliseks, et piloodil puudus vajalik ettevalmistus ja kogemus vastavatel tingimustel maandumise iseseisvaks sooritamiseks. 3 Kokkuvõte (a) Leiud 1. Lennuki piloodil olid kõik vajalikud load ja pädevused lennu sooritamiseks. 2. Piloodi kogemus ja ettevalmistus murukattega maandumisradadel ei olnud tuvastatav. 3. Õhusõiduk oli enne lennu sooritamist ja lennu ajal lennukõlbulik ning kõrvaldamata rikkeid lennukil ei olnud. 4. Õhusõiduki piloot kasutas maandumisel tagatiibade asendit o ning maandumiskiirust 80 MPH. 5. Õhusõiduki piloot ei hinnanud õhusõiduki kiirust, maandumisraja- ning pidurduskonna pikkust õigesti. (b) Õnnetuse põhjused Ohutusjuurdluse Keskus tuvastas õnnetuse põhjusena piloodi eksimuse. Pidurdusteekonna hindamisel ei hinnanud piloot õigesti maandumisraja pikkust, maandumiskohta, hõõrdetegurit ning õhusõiduki kiirust. Maandumisel ei kasutanud piloot õhusõiduki tagatiibu maksimaalselt horisontaalkiiruse vähendamiseks. Nimetatud tegurite koosmõju põhjustas õhusõiduki liikumise üle maandumisraja otsajoone, puuga kokkupõrke ning õhusõiduki kerekonstruktsioonile vigastuste tekke. Olulise faktorina õnnetuse toimumisel hindab OJK piloodi vähest lennukogemust ja ebapiisavat ettevalmistust maandumisarvestuste tegemisel lühikeste radadel maandumisel. 4 Ohutusalased ettepanekud Tulenevalt asjaolust, et erapiloodid sooritavad sageli lende lühikestelt ja murukattega radadelt, on oluline tagada ATO-de PPL koolituse kavadega pilootide piisav teoreetiline ettevalmistus ning praktiline kogemus ka sarnastel radadel õhusõidukite käitamiseks. ATO-de piloodikoolituse 12

14 käsiraamatute, sealhulgas piloodikoolituskirjete heakskiitmisel tagada koolitusprotsessi jälgitavus õpiväljundite saavutamisel nii teoreetiliste kui ka praktiliste harjutuste läbiviimisel ja hindamisel. 4.1 B.R.D Aeronautics-ile: Täiendada PPL(A) koolituse plaani ning suunata lennuõpetajate tähelepanu õpilaste oskuste suurendamisele maandumiskalkulatsioonide tegemisel ning praktiliste harjutuste sooritamisel lühikestelt ja murukattega lennuradadelt. 4.2 Lennuametile: PPL(A) koolituskavade kinnitamisel tagada, et heakskiidetud koolituskava sisaldaks senisest rohkem teoreetilist ja praktilist ettevalmistust lühikestele ja muru või pinnasekattega radadele maandumiseks ning suunata kontrollpilootide tähelepanu sarnastel lennuradadel kontrollharjutuste läbiviimisele. 13